5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

умениями; в психоанализе — анализ мотивов поведения и эмоций; в разговорной психотерапии — реструктурирование образа «Я».

Средства фазы терапевтического научения: применение конкретных психотерапевтических техник, непрерывное наблюдение и оценка течения терапии.

4. Оценка и окончание терапевтического научения — систематическое и непрерывное отслеживание и оценка происходящих изменений, коррекция терапевтических действий (либо их прекращение) на основании полученных результатов — важная часть психотерапевтического процесса во всех подходах и школах.

Терапевтический процесс на всем протяжении сопровождается психодиагностическими мероприятиями. Организация и методы непрерывного диагностического процесса в разных психотерапевтических подходах различаются, но функция во всех случаях состоит в том, чтобы контролировать и обеспечивать сопровождение целостного терапевтического процесса (Kanfer & Grimm, 1980). Психодиагностика терапевтического процесса обеспечивает контроль над достижением терапевтических целей, диагностика статуса выявляет выполнение намеченных макрорезультатов. Непрерывная оценка процесса создает предпосылки для адаптации терапевтических действий к индивидуальным особенностям каждого пациента, в то время как окончательная оценка ориентирована на результат и на ее основе принимается решение об окончании терапии. К общим средствам этой фазы относят: беседу, диагностические методы, сокращение числа терапевтических контактов, взаимное соглашение об окончании терапии.

В. Основные механизмы и процессы изменения в психотерапии, общие для всех школ.

В психотерапевтическом научении для всех теорий различают четыре основных психологических механизма, приводящих к терапевтическим изменениям (Grawe, 1997). Психотерапевтические методы направлены на активизирование этих механизмов. Разные методы в разной степени затрагивают или не затрагивают определенные механизмы.

1.«Компетентность в совладании/преодолении»/«mastery/coping»/ — механизм, направленный на способность пациента развивать умения и навыки совладания, что приводит к способности проявлять адекватное поведение в проблемных ситуациях. А это, в свою очередь, приводит к изменению отношения пациента к своим умениям (изменяет «вторичную оценку»), повышает ожидание самоэффективности.

2.«Прояснение и коррекция значений»/«clarification of meaning»/ — второй основной механизм изменений. Он связан со способностью пациента изменять «первичную оценку» (по Лазарусу), т.е. переопределять значение ситуации, факта или явления, придавая им более реалистичное и адекватное значение (напри-

971

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

мер, оценка ситуации как угрожающей лежит в основе переживания страха; терапевтическое воздействие может помочь осознать и прояснить эту связь).

3.Третий механизм — «актуализация проблемы». Он состоит в оживлении, активизации проблемных паттернов эмоций и поведения. В реальном времени и пространстве пациент, одновременно проживая свои эмоции и проявляя свое поведение, способен исследовать его и экспериментировать. Это создает условия для работы с непосредственными проявлениями пациента в реальной ситуации, что делает возможным получение нового опыта с целью создания оптимальных условий научения. Методы психотерапии, направленные на активизацию этого механизма, могут быть по-разному организованы и способствовать привлечению различного инструментария для организации разной структуры процесса. Психодрама, ролевые интерактивные игры, отношения переноса и их переработка обращены к этому механизму (Heigl & Triebel, 1977).

4.«Активация ресурсов» — четвертый механизм, связан с мобилизацией активности и ресурсов со стороны пациента для достижения тех или иных изменений и их стабилизации.

Психотерапия любого направления, базирующаяся на исследовании (Grawe, 1997), имеет набор техник, направленных на активизацию всех основных механизмов изменения, адаптируя их для каждого индивидуального отдельного случая и в соответствии с фазами терапевтического процесса, а также с их этапными целями.

Целостный динамический процесс изменений имеет неоднородную структуру и состоит из десяти взаимосвязанных процессов, общих для всех психотерапевтических направлений и школ (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Процессы изменений — это открытые и скрытые виды деятельности, которые осуществляют индивиды в сопровождении психотерапевта или самостоятельно, с целью изменить свое проблемное поведение (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992).

Если фазы процесса изменений характеризуют актуальное целостное состояние пациента, в том числе и характер его системы отношений в текущий момент его жизни, то процессы — это та деятельность пациента, которую он осуществляет в это же время и которая определяет характер происходящих в связи

сэтим внутренних изменений. Процессы связаны с целями и средствами (методами клинико-психологической интервенции и реализующими их техниками), направленными на определенные механизмы изменений.

Для каждой фазы изменения свойственны определенные процессы и доступны определенные механизмы изменения. В связи с этим инициировать процессы изменений следует с учетом расстройства и фазы, в которой находится пациент (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Постановка терапевтических целей и выбор средств инициации определенных механизмов изменений и их достижения также связаны с характером расстройства и фазой изменений.

972

ГЛАВА V. Лечение

Prochaska, DiClemente & Norcross (авторы общей теории психотерапии для всех направлений и школ) различают две формы терапевтических «несоответствий»междуфазойизменений(вкоторойпребываетпациент)итерапевтическим предложением. Другими словами, психотерапевт (сам пациент или его окружение) применяет метод психологической интервенции, инициирующий процессы, которые не соответствуют фазе пребывания пациента: 1) преждевременно, когда пациент еще не готов к этим действиям; 2) с задержкой, когда пациент уже проживает новую фазу, а метод направлен на процессы, свойственные предыдущим фазам изменений. И та и другая формы терапевтического несоответствия приводят к неблагоприятному течению процесса изменений и к неблагоприятному прогнозу. Например, пациент проживает фазу предразмышления (без осознания проблемы), а психотерапевт (или окружение) инициирует процессы, свойственные фазе действия, к которым он еще не готов, что приводит либо к усилению сопротивления, либо к «провалу», за которым следует углубление расстройства или проблемы. Невозможно осуществлять процессы изменений, свойственные следующей фазе, если не достигнуты цели той фазы, в которой пребывает пациент в текущий момент, — еще один важный вывод, который сделали в результате своих научных исследований авторы единой концепции психотерапии.

Prochaska, DiClemente & Norcross (1992) в предложенной ими общей концепции провели соответствие между десятью процессами изменений (общими для всех школ) и психологическими средствами (методами и техниками), направленными на определенные цели, свойственные инициируемому процессу (табл. V.3.1).

Таблица V.3.1

ПРОЦЕССы ИЗМЕНЕНИй И ИНТЕРВЕНЦИИ (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)

973

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Процессом, лежащим в основе всех психотерапевтических изменений, является научение. В психотерапии процессы изменений происходят в отдельных психических функциях либо захватывают всю биопсихосоциальную систему личности: мотивационные, эмоциональные, когнитивные, моторные, психофизиологические, биохимические и неврологические функции. Различные психотерапевтические подходы акцентируются на разных функциях, но при этом изменение одних функций всегда вызывает соответствующее изменение и других, захватывая всю систему в целом.

Психотерапевтические методы можно описывать и исследовать по механизмам и средствам научения, общим для всех методов и применяемым, по отдельности или комбинированно, любой школой. Grawe, Prochaska, DiClemente & Norcross выделяют 7 типов психологических средств и соответствующие им процессы научения.

1. Формирование стереотипа путем тренировки — использование средств, усиливающих аффективные, когнитивные, моторные, поведенческие диспозиции за счет повторения поведения. Пациенту «предлагаются» упражнения, в которых происходит терапевтическое научение. Применяются различные технологии, — от инструктирования и предъявления модели, в том числе ментальный тренинг с использованием работы с образом представлений (когнитивные средства), до гипнотических средств. Техники релаксации и биологической

974

ГЛАВА V. Лечение

обратной связи, десенсибилизации и экспозиционной терапии, когнитивное переструктурирование, работают по принципу тренировки и используют специальные упражнения.

2. Конфронтация с ситуацией, вызывающей страх, — средства, направленные на редукцию и ослабление аффективных реакций, так как активизируют психологические процессы угашения1, контробусловливания2 или габитуации3, что влияет и на когнитивные изменения.

3. Позитивная или негативная, вербальная или невербальная обратная связь (мотивационная обратная связь) со стороны психотерапевта —

когнитивные средства, активизирующие процессы социального подкрепления в мотивационной плоскости. Здесь психотерапевт исполняет роль социального подкрепления в интерактивном процессе терапевтического взаимодействия. Такое подкрепление проявляется в виде избирательного внимания, обратной связи, других техниках, реализующих конкретные цели научения, но содержащих эксплицитно или имплицитно свойства подкрепления. Терапевтический диалог отличается от обыденного диалога именно тем, что обладает свойствами подкрепления.

4.Психотерапевт в качестве модели. Терапевтические отношения служат реальной моделью адекватных человеческих отношений и адекватных взаимодействий, в которых пациент может осваивать новые способы поведения, ослабляя неэффективные или патологизирующие. Эксплицитно модели как терапевтические средства применяются в поведенческой терапии, а имплицитно они действуют во всех случаях.

5.Когнитивные средства направлены на исследование и изменение когни-

тивных репрезентаций и системы ожиданий пациента. Они работают не с ситуацией, реакцией или поведением пациента, как вышеизложенные средства, а с их предпосылками и основаниями — с личностной референтной моделью. Система представлений и убеждений, верования и ценности, особенности восприятия и формирования понятийной сферы, изменение когнитивных схем, способы переработки информации и формирования ожиданий и т. д. — мишень когнитивных средств, направленных на их изменение. Технологический инструментарий когнитивных средств в разных направлениях различный: разъяснения, убеждение, информационная обратная связь, терапевтические интерпретации и т. д. (чаще всего применяются в форме беседы). Многие гипнотические методы и техники

1 Угашение — постепенное исчезновение привычной реакции или поведения.

2Контробусловливание (англ. counterconditioning) замещение одной реакции на определенный раздражитель на другую.

3Габитуация (лат. habito — оставаться, постоянно находиться) — привыкание к по-

вторяющимся стимулам, происходящее, предположительно, на уровне ретикулярной формации. Например, привыкание к шуму, который после этого как бы не замечается)

975

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

направленно организуются как средства влияния на когнитивные репрезентации и ожидания.

6.Психофизиологически ориентированные методы — средства, основанные на эксплицитном использовании телесных феноменов для активизации механизмов изменений, направленных на работу с функциональными паттернами. Например, при телесной психотерапии или биологической обратной связи. Психофизиологические методы также используют когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция ощущений и т. д.) и тренировку (упражнения).

7.терапевтические отношения как средство терапевтического научения

вразличных видах психотерапии действуют систематически. Их влияние на терапевтический процесс, а также на процесс изменений пациента используется эксплицитно и имплицитно для организации изменений как в сфере реакций и поведения, так и в сфере когнитивных репрезентаций, ожиданий и отношений. Терапевтические отношения как психологическое средство терапевтического научения (изменения) — это модельная микросоциальная ситуация, искусственно создаваемая, а поэтому в определенной степени регулируемая специалистом (психотерапевтом). Она позволяет пациенту исследовать, понять и разобраться в своих переживаниях, поведении, реакциях, способах проживать те или иные ситуации в доверительной безопасной обстановке без страха наказания. Кроме того, такая ситуация дает возможность пережить опыт новой модели партнерских отношений, испытать социальное подкрепление, позволить себе проявить новое поведение, снять табу и т. д. без риска осуждения и отвержения.

Степень дифференциации и структурированной организации отношений в системе «психотерапевт — пациент» в различных психотерапевтических подходах и школах разная и зависит от концептуальных положений. Под влиянием данного обстоятельства акцент делается на соответствующих средствах: анализ переноса (в психоанализе), социальное подкрепление, научение по моделям и т.д.

Разные психотерапевтические методы и отдельные конкретные виды терапии применяют различные средства, делая акценты на определенные процессы, но при этом происходит активизация и других процессов, поскольку во всех случаях формируется целостный системный ответ.

г.Воздействия терапевтических отношений, общие для всех методов.

Терапевтическое научение как основа процесса лечения пациента клиникопсихологическими методами приводит к изменению психических функций, паттернов функционирования (Greenberg, 1986) или паттернов межличностных отношений. Общими для всех психотерапевтических методов факторами воздействия терапевтических отношений/производные интеракций психотерапевтпациент/на процесс терапевтического научения являются:

976

ГЛАВА V. Лечение

1.Относительно процесса. Укрепляются терапевтические отношения, развивается сотрудничество и доверие; у пациента укрепляется ожидание конструктивных изменений и понимание своей роли, способностей и ресурсов в их осуществлении; повышается устойчивость к эмоциональным и влияющим на самооценку ситуациям и отношениям; улучшается способность осознавать, понимать и обнаруживать связи своего поведения и своих отношений с проблемой, способность взаимодействовать с собой (самоэксплорация); формируются условия для получения нового опыта научения.

2.Относительно результата. Orlinsky & Howard (1986) различают микрорезультаты («micro-outcome») и макрорезультаты («macro-outcome»). Небольшие промежуточные изменения, происходящие в отдельных терапевтических сессиях и после них, влияющие на переживания и отношения пациента и приводящие к конкретным новым поведенческим и эмоциональным проявлениям в его повседневной жизни в период между терапевтическими сессиями («postsession outcome»), — микрорезультаты. Например, в какой-то конкретной повторяющейся стрессогенной ситуации пациент начинает замечать свои эмоциональные реакции и поведение, применять новый навык (сделать паузу и понаблюдать за собой) и обнаруживает новое понимание происхождения этих эмоций и поведения. Макрорезультаты складываются из этих краткосрочных мелких изменений, проявляются устойчивыми изменениями на уровне личностных структур (новые установки, ценности, потребности и т. д.) и имеют долгосрочное значение. Изменение в эго-идентичности также относится к макрорезультатам: при успешной терапии происходит усиление ожидания самоэффективности (self-efficacy); возрастание чувства собственной ценности (Bandura, 1987); более интегрированное и приемлемое понимание собственных прежних проблем и собственной истории научения; улучшение качества новой самоинтерпретации и интерпретации окружающих (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Франк (Frank, 1989) указывает на «моральную функцию» («moral-raisingfunction») терапевтических воздействий.

Кмакрорезультатам терапевтических интеракций относят также возникающие новые умения и навыки (например, социальные).

Howard, Lueger, Maling & Martinovich (1992) выделили свойственные всем видам психотерапии три уровня терапевтического воздействия:

1) изменение самочувствия;

2) изменение симптомов;

3) изменение структуры личности.

Их результаты (более 1400 случаев) показали, что изменениям личности, если таковые вообще происходят, как правило, предшествуют изменения субъективного самочувствия и симптоматики.

Несмотря на существование общих направлений воздействия, разные терапевтические подходы проявляются разными терапевтическими эффектами.

977

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Каждый метод обладает своим специфическим эффектом, и разные формы терапии организуют специфические условия относительно организации терапевтического научения (Grawe, 1981). Однако на результаты научения во всех случаях влияют взаимодействующие между собой группы факторов: переменные психотерапевта, переменные пациента как признаки диады и переменные социокультурного контекста.

Переменные психотерапевта, общие для всех методов

характеристики психотерапевта, функционально связанные с переменными процесса и результата со стороны пациента, проявляющиеся соответственно в разной степени выраженности, обозначены как переменные психотерапевта. Beutler, Machado & Neufeldt (1994) предложили порядок описания характеристик психотерапевта. Они различают независимые от терапевтической ситуации объективные и субъективные характеристики, а также объективные и субъективные характеристики, специфические для терапевтической ситуации. Объективные независимые от терапевтической ситуации характеристики психотерапевта: возраст, пол, этническая принадлежность; субъективные независимые: тип личности, вид копинга, эмоциональное самочувствие, ценности и установки. Объективные специфические для терапии характеристики: профессиональный фон, терапевтический стиль, терапевтическая интервенция; субъективные специфические: терапевтические отношения, ожидания, признаки социального влияния.

Возраст, пол и этническая принадлежность — первая объективная переменная психотерапевта, может влиять как положительно, так и отрицательно на терапию, что требует распознавания и работы с теми результатами, которые проявятся в процессе взаимодействия с пациентом. Например, в одних случаях большая разница в возрасте психотерапевта и пациента может послужить позитивным фактором, в других — создать затруднения или даже препятствия для терапевтического процесса.

Терапевтические отношения, ожидания и признаки социального влияния —

характеристики, имеющие значение для всех видов психотерапии, связаны с повышением чувства самоценности у пациентов, что является общим эффектом отношений помощи. Способность устанавливать теплые, уважительные и не вызывающие страх отношения с пациентом — основной фактор переменной психотерапевта как в индивидуальной, так и в групповой терапии, он оказывает основное воздействие на терапевтический процесс в целом. Три переменных Роджерса: «теплота, эмпатия и подлинность» — относятся к этому комплексу переменных, имеющему значение для всех видов психотерапии. Ожидания и установки психотерапевта по отношению к пациенту (Feitkau, 1977) оказывают существенное влияние как на поведение психотерапевта, так и пациента. Наиболее сильное воздействие наблюдается в том случае, если ожидания психотерапевта и

978

ГЛАВА V. Лечение

пациента позитивны (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Роль ожидания психотерапевта и пациента существенна в возникновении эффекта плацебо (Baumann, 1986). Важное значение имеет также влияние негативных ожиданий со стороны психотерапевта, неблагоприятно воздействующих на процесс и результат.

Личностные характеристики психотерапевта — группа переменных, выступающих в качестве модели для пациентов. Воздействием модели обладают такие характеристики психотерапевта, как уверенность в себе, принятие себя, эмоциональная уравновешенность, способность проявлять свои чувства и эмоции, устойчивость к фрустрации, ценностные и общие установки (Wills, 1982).

Переменная опыта (профессиональный фон, терапевтический стиль, терапевтическая интервенция) — фактор, имеющий особую важность как главный для организации специальных терапевтических отношений, связанный с уровнем профессионального образования и опыта психотерапевта. Влияние этой переменной имеет направленность как на процессы терапевтического научения у пациента, так и на изменения самого психотерапевта. Существуют исследования, позволяющие предположить, что психотерапевты обладают большей толерантностью к фрустрации и благодаря своему профессионализму могут лучше упорядочивать и перерабатывать не всегда однозначные процессы, происходящие с пациентом. Психотерапевты приписывают этой переменной большое значение в плане их собственного развития (Margraf & Baumann, 1986).

Переменные пациента, общие для всех методов

Аналогично переменным психотерапевта, характеристики пациента рассматриваются относительно их значения для терапевтического процесса.

«Привлекательность» пациента, как социально-психологический фактор терапии выделил в 1960-е гг. Schofield (1964), предположив, что психотерапевт легче выстраивает позитивные отношения с пациентом, демонстрирующим «привлекательные» для него качества. Однако симпатия как динамическое явление в процессе взаимодействия изменяется и определяется не только сходством партнеров (Herschbach, Kliner & Odefey, 1980), но и комплексом переменных факторов. Влияние этой переменной пациента на психотерапевтический процесс всегда имеет место в отношениях «психотерапевт — пациент» и должно учитываться при их организации.

Терапевтическое ожидание как переменная пациента, общая для всех методов, проявляется разными аспектами: степенью соответствия конкретного терапевтического предложения ожиданиям пациента; ожиданием успеха или неуспеха со стороны пациента. Позитивное ожидание является фактором влияния при всех отношениях помощи (Wills, 1982). Существенным аспектом ожидания является субъективное представление пациента о компетентности психотерапевта и основаниях ему доверять (Sue & Zane, 1987). Garfield (1994) указывает на необхо-

979

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

димость отчетливо дифференцировать определенные виды ожиданий пациента и обязательно учитывать фазу терапии, так как ожидания пациента в разных фазах терапевтического процесса имеют разные значения и разное влияние. Кроме того, ожидания пациента претерпевают изменения в процессе терапевтического научения, подкрепляются или не оправдываются в результате взаимодействия с психотерапевтом.

Мера дефензивности (термин «дефензивный» — защитный, пассивнооборонительный, по своему содержанию противоположен термину «агрессивный») — переменная пациента, общая для всех методов и коррелирующая со смысловой и целевой ориентацией человека. Этот фактор позволяет интерпретировать такие переменные, как «готовность пациента приступить к терапии»/Ambühl & Grawe, 1988/и степень «самоэксплорации» пациента. Степень самоэксплорации (Helm J., 1978) определяет меру, в какой пациент в беседе с психотерапевтом говорит о собственном поведении и своих личных эмоциональных переживаниях, раздумывает над ними или делает из них выводы для себя.

Высокая степень самоэксплорации означает, что пациент подробно излагает свои переживания, формирует новое отношение к проблемам, может воспринимать себя менее искаженно; низкая самоэксплорация проявляется тем, что пациент говорит преимущественно о внешних процессах и других лицах, не упоминая собственных личных эмоциональных переживаний. Так, реактивность, называемую в психоанализе сопротивлением, можно понимать как динамическую концептуализацию защиты. Такие переменные пациента, как возраст, пол, сила «Я», уровень интеллекта, также влияют на успех терапии наряду с интенсивностью и формой расстройства. Переменные психотерапевта и переменные пациента проявляются только в их интериндивидуальном взаимодействии в психотерапевтическом процессе, в диаде «психотерапевт — пациент».

Д. Общие для всех методов признаки диады «психотерапевт — пациент».

Психотерапевтическая система характеризуется через структуру отношений между специалистом и пациентом, организованную целесообразно терапевтическим функциям этой системы в соответствии с фазами процесса. Общие признаки этой системы несводимы к характеристикам одного или другого участника, они относятся к структуре отношений.

Взаимная межличностная привлекательность или симпатия означает, в какой мере два человека имеют по отношению друг к другу позитивные установки, насколько тот и другой представляют ценность друг для друга (Mikula, 1977). Поддержание и прогноз терапевтических отношений определяются этой переменной. Этот признак диады отчетливо позитивно взаимодействует с переменными воздействия (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994).

Соответствие/соразмерность/характеристик психотерапевта и пациен-

980