5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

века и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Определение С. Кратохвила объединяет эти два подхода и представлено следующим образом: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами». Под нарушенной деятельностью понимают нарушение психических процессов, личности или соматических функций. А к психологическим средствам относят язык вербальный и невербальный, эмоциональные отношения, различные виды научения и т. д.

Понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии, но интерпретируется по-разному.

В соответствии с тремя основными направлениями в психотерапии выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Как и каждое направление, соответствующий тип интервенции характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Методы психологической интервенции в психотерапии

Методы клинико-психологической интервенции представляют собой частное множество методов психологической интервенции и являются более широким понятием, чем психотерапия (Перре, Бауманн).

Впсихотерапии любого из направлений всегда существует свой «набор» психологических методов интервенции. Однако у них есть объединяющее сходство: все они направлены на эмоциональную и поведенческую сферу и способны инициировать изменение этих сфер. В свою очередь, индуцированные изменения влияют на функционирование целостного организма, в том числе на соматические и другие психические функции. Психологические средства, воздействуя на организм, способствуют по психофизиологическим механизмам возникновению кратковременных или длительных изменений.

Вотличие от медицинских средств (медикаментозных, физических, хирургических, биологических), психологические средства интервенции обращены к целостному субъективному опыту пациента. Они вызывают непредсказуемый субъективный ответ, который побуждает психотерапевта в динамическом режиме подбирать следующий инструмент в соответствии с проявленным результатом. Это происходит в текущем моменте времени и в контексте целостной системы (эвристический характер методологического подхода). С этим связаны ограничения терапевтических возможностей каждого отдельного из имеющихся психотерапевтических направлений. А поскольку у каждого направления есть

961

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

своя методологически обусловленная процедура и терапевтическая мишень, то и сфера компетентности психотерапевта ограничивается тем уровнем, в котором осуществляется влияние.

В то же время у всех направлений есть ряд общих характеристик.

1.Психологические средства (интервенции) применяются в социальной интеракции между помогающим (психотерапевтом) и тем, кто ищет помощи (беседа, тренинг или межличностные отношения как факторы влияния).

2.Функциональная направленность интервенции определяется сферой

ееприменения, выбор методов и психотехнологий связан с такими цельями, как: а) гигиена («психология здоровья» — методы и стратегии интервенции,

направленные на сохранение и укрепление здоровья); б) профилактика (интервенции направлены на предотвращение разви-

тия расстройств, на снижение показателей заболеваемости, в том числе и кризисная интервенция, направленная на повышение адаптивности в трудных, критических жизненных ситуациях);

в) лечение (собственно терапия расстройств, обладающих характеристиками болезни);

г) реабилитация — направлена на восстановление работоспособности и качества жизни пациента, перенесшего расстройство или болезнь, либо, если имеется физическая или умственная недостаточность, на освоение новых способов адаптации в социуме, а также на предотвращение рецидивов (Badura & Lehmann, 1988).

При всех функциях (гигиена и профилактика, терапия/психотерапия и реабилитация) первоочередной целью воздействия может быть или непосредственно психическая сфера, или, опосредованно, — соматическая. Последнее имеет место, например, тогда, когда посредством профилактической интервенции необходимо улучшить «здоровое поведение», чтобы снизить риск сердечных заболеваний. Влиять при этом можно непосредственно на эмоции и поведение, имея опосредованную цель — снижение риска соматических заболеваний (М. Перре, У. Бауманн).

3.целевая ориентация использования психологических интервенций

—организация процесса изменений. Метод интервенции направлен на конкретные цели, что определяет основу для структурирования ориентированных на цель процессов интервенции. Психологические средства (методы клиникопсихологической интервенции) должны быть четко соотнесены с целями. Существует «пакет» методов для достижения отдаленных целей (макрорезультаты) и для достижения конкретных ближних целей (микрорезультаты) — например, «эмпатия», методы релаксации, «активация опыта достижений», «фокусировка».

4.Выбор методов определяется теоретическим обоснованием в соответствии с концепцией, на которую опирается психотерапевтическая школа (на-

962

ГЛАВА V. Лечение

правление). Именно глобальные отдаленные цели формулируются в различных терапевтических подходах на самых различных уровнях абстракции, определяя различия в подходах и направлениях.

5. Оценка эффективности, проводимая на основании теоретической основы направления (экспериментальная проверка). Методы клиникопсихологической интервенции нуждаются в эмпирически проверенных теориях, объясняющих их эффективность, а интервенции являются этически и научно оправданными лишь в том случае, если проводилась эмпирическая проверка их эффективности. Методы интервенции легитимны даже при недостаточном теоретическом обосновании, но при условии достаточной проверки их эффективности. Субъективная очевидность — еще не доказательство эффективности; необходимы испытанные методы, разработанные в научном исследовании психотерапии и подходящие для этой цели.

6. Профессионализм действий определяется наличием специальной теоретической и практической подготовки специалиста, получившего профессиональную специализацию и обладающего специфической компетентностью. Процессы изменения, которыми занимается психотерапия (вызывая их, сопровождая и оценивая), реализуются специалистами-психотерапевтами в определенных профессиональных рамках, и их профессиональная деятельность должна быть официально легитимной.

Сущность психологической интервенции не в том, чтобы вызвать изменение психических характеристик и процессов, а в том, что влияние на психическое и соматическое состояние пациента производится психологическими средствами (М. Перре, У. Бауманн). Это влияние опосредованное, целостное и системное. Психологические интервенции оказывают влияние не только на феномены и симптомы психологического происхождения, но и на симптомы, обусловленные генетическими и церебральными факторами.

Комбинирование интервенций (клинико-психологических и психофармакологических) может привести к следующим эффектам (Klerman et al., 1994).

•Нет эффекта комбинации: отдельные интервенции эффективны ровно настолько же, насколько и их комбинация.

•Позитивный эффект комбинации: комбинация отдельных интервенций более эффективна, чем каждая из них в отдельности; эффект комбинации может при этом:

а) представлять собой сумму отдельных эффектов (аддитивный эффект); б) быть меньше, чем сумма, но больше, чем самый сильный из отдель-

ных эффектов; в) быть больше, чем сумма отдельных эффектов (потенцирующий эффект).

•Негативный эффект комбинации: комбинация отдельных интервенций менее эффективна, чем каждая интервенция в отдельности.

963

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Важно учитывать, что по окончании терапии результаты могут выглядеть иначе, чем спустя какое-то время в катамнезе. К тому же отдельные интервенции порой преследуют разные цели, и в зависимости от этого вопрос о комбинированном лечении может ставиться по-разному (М. Перре, У. Бауманн).

Психологические интервенции применяются как в психотерапии, так и в консультировании, но существует разграничение их применения, особенно в сфере здравоохранения.

Для консультирования характерно следующее:

1.Средства — передача информации человеку, обратившемуся за консультацией. Воздействие на эмоции и поведение.

2.Функции интервенции — гигиена и профилактика, но иногда речь идет

ио лечении и реабилитации.

3.целевая ориентация — вырабатываются альтернативные способы

решения предложенной проблемы с целью усовершенствования базы для принятия решения или для действий, причем решение или изменение как таковое должен осуществить сам человек, обратившийся за советом, и уже не в рамках консультирования, а самостоятельно. Для клинико-психологической интервенции в психотерапии специалист не только сопровождает пациента в расширении базы для принятия решений и действий, но и, главное, содержанием интервенции является проведение в жизнь планируемых изменений. Насколько активную роль в этом процессе играет специалист, зависит от его теоретической ориентации.

4.Консультирование и психотерапевтическая интервенция не обнаруживают различий в выборе методов, проверке их эффективности и принципе профессионализма. По длительности консультирование отличается от психотерапии меньшим количеством часов (обычно 1–5 сеансов), необходимых для осуществления целей.

5.главный признак, отличающий консультирование от психотерапии,

заключается в том, что в первом случае процесс изменения происходит по окончании самого консультирования, без сопровождения специалистом, а во втором случае сущностью является сопровождение психотерапевтом самого процесса изменения с активным участием в организации специальной психотерапевтической ситуации, инициирующей активную внутреннюю работу пациента.

В практике консультирование и психотерапия часто пересекаются друг с другом.

Выделяют следующие четыре уровня интервенции (М. Перре, У. Бауманн). 1. Уровень психических функций (восприятие, память, научение и т. д.)

или соответственно нарушений этих функций. Целью психологических интервенций в этом уровне является развитие или коррекция психических функций, а не реорганизация личности или ее отношений. Например, интервенции в этом

964

ГЛАВА V. Лечение

уровне направлены на профилактические тренинги памяти для пожилых людей или на развитие речи у детей с задержкой психического развития.

2.Уровень паттернов целостного психического функционирования или соответственно нарушений психической деятельности (уровень синдромальный

инозологический). Интервенции в этом уровне направлены на координирование психических функций. Так, например, человек, страдающий депрессивным расстройством, работает над изменениями в механизмах переработки информации

иорганизацией реализации определенных видов активности. Психотерапевтический процесс организуется интервенциями, способными активизировать и направлять эти изменения.

3.Уровень межличностных систем — интервенции направлены на струк-

туру личности и систему ее отношений, организуя последовательно и взаимосвязанно внутриличностные и межличностные изменения (в диаде, семейной системе или большой социальной группе).

4. Уровень соотношения психического и соматического — элемент целостной трехмерной матрицы, представляющей биопсихосоциальную модель, которая постулирует, что расстройства соматического, психического и социального уровней всегда имеют происхождение из сочетанного действия соматических, психических и социальных факторов. Разные сети обслуживания этих трех ипостасей единства жизнедеятельности человека, во взаимодействии и взаимном влиянии, обеспечивают целостное функционирование, которое проявляется и соматической, и психической, и личностной, и межличностной составляющей.

Клинико-психологические интервенции оптимизируют возможности влияния на организм путем воздействия на эмоции и поведение.

Согласно этой систематике, интервенция в сфере «психологии здоровья» (гигиенические цели сохранения и укрепления здоровья) многократно пересекается с интервенцией в «поведенческой медицине» (направлена на изменение жизненного стиля, например, переработка стресса) в целях предотвращения сердечных заболеваний или с профилактическими интервенциями в социальном уровне: школы, коллектива и т. д.

При этом не важно, что дало повод к интервенции — соматическое заболевание или психическое расстройство (или необходимость их предотвращения), в любом случае точка приложения клинико-психологической интервенции — это поведение и эмоции.

Психотерапия работает в сфере нарушенных паттернов психического функционирования или нарушенных интерперсональных систем в общей программе лечения психических расстройств. Психотерапия активна также при лечении соматических болезней, она занимается сопровождением процесса клиникопсихологической реабилитации, используя соответствующие целесообразные

965

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

интервенции, как организующие процесс изменений, так и направленные на конкретные функциональные, внутриличностные и межличностные паттерны.

Психотерапевтические методы

Психотерапевтическими методами лечения определяют такие методы клинико-психологической интервенции, которые применяются в целях терапевтического влияния на расстройства (М. Перре, У. Бауманн). Расстройства могут локализоваться в интраиндивидуальной плоскости психических функций и паттернов функционирования или в плоскости межличностных систем.

Результатом влияния психотерапевтических методов является изменение в проявлениях расстройства, от уменьшения или прекращения боли (болезненности), связанной с симптомами, до прекращения расстройства, в зависимости от характера расстройства и индивидуального актуального целостного состояния пациента.

Другими признаками психотерапевтических методов являются: использование психологических средств; процесс, ориентированный на определенные цели, теоретически и эмпирически обоснованный психологическими знаниями, осуществляемый специалистами-психотерапевтами в профессиональной среде.

Понятие психотерапии более всего относится к интервенциям при нарушении паттернов функционирования (синдромах) и межличностных систем и менее — к вмешательствам при нарушении психических функций.

Принято различать, в соответствии с целями и задачами, психотерапию, психологию здоровья и поведенческую медицину, которые, тем не менее, объединены общим предназначением — организация процесса изменений, направленного на сохранение здоровья, выздоровление или уменьшение страданий пациента, а также сопровождение его в этом процессе. Это различение позволяет более качественно организовать целостный процесс сопровождения пациента.

Клинико-психологические методы психотерапии — это система правил, служащих для терапевтического воздействия на психические и социальные расстройства, и их практическое применение. Различают методологическую и практическую плоскость клинико-психологических методов. Методологическая плоскость характеризуется наличием системы правил, которыми надлежит пользоваться на практике для организации процесса изменений. Практическое применение этих правил — это другая плоскость, плоскость действий, которая осуществляется с использованием специальных клинико-психологических интервенций.

Общее в психотерапевтических направлениях и школах

Современные психотерапевтические направления и школы, характеризующиеся соответствующими им методами, на первый взгляд представляют собой

966

ГЛАВА V. Лечение

очень разнородное сообщество с бесконечными спорами между ними вокруг методологических принципов. Но, вопреки их разнородности, они обнаруживают общие структурные и процессуальные признаки (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), которые хотя и не могут в полной мере объяснить их воздействие, однако позволяют лучше понять общие характеристики психотерапевтического процесса и конкретных методов. В любом случае психотерапия направлена на сопровождение пациента в процессе его изменений, которые должны произойти, чтобы достичь терапевтических целей. Процесс изменений имеет закономерную динамику и характеризуется последовательными фазами.

А. Фазы изменения у пациента.

Пятифазовая терапевтическая концепция, общая для всех направлений и школ (Prochaska, DiClemente & Norcross).

Психотерапевт, во всех случаях, встречается с пациентом, который приходит из своего мира, из своего окружения, и изменения его личности и поведения (дотерапевтические) начинаются под влиянием и при участии этого окружения. К этому этапу изменений относятся особенно две первые фазы. Однако и в этапе психотерапевтической работы важно учитывать влияние окружения, которое так или иначе может способствовать, искажать или препятствовать изменениям.

1.Фаза предразмышления/«precontemplation stage»/, фаза «без осознания проблемы». Пациент в этой фазе сосредоточен на болезненных для него проявлениях расстройства и поиске способов уменьшить субъективные страдания или избавиться от них. Он не осознает существования и сути своей проблемы, а лишь ее болезненно переживаемые последствия. Проблема пациента часто уже заметна для окружающих, которые побуждают, предлагают или вынуждают пациента обратиться за помощью к психотерапевту, но чаще безуспешно. В этой фазе пациент иногда готов говорить о своих страданиях, но никогда — о своей проблеме, которая для него не существует, не известна и не понятна и которую он чаще всего активно отрицает.

2.Фаза размышления/«contemplation stage»/, фаза осознавания проблемы.

Вэтой фазе пациент замечает, что у него есть проблема, но еще не имеет возможностей принять конкретное решение, что с этим делать. У пациента в этой фазе нет достаточного понимания всей сути его проблемы и чаще нет представлений о том, как это можно изменить. Нет «инструмента» для осуществления изменений. Он еще не готов к тому, чтобы что-либо менять, не готов сделать запрос на терапию, но уже допускает эту возможность. В этой фазе пациент может исследовать, изучать свою проблему, формировать представления о ней, используя для этого информацию из разных доступных, чаще привычных для него источников, в том числе в своем окружении. Для этой фазы характерны болезненные эмоциональные переживания, связанные с реакцией личности на новые представления о себе и проблеме, и возникновение в связи с этим патологических психологи-

967

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ческих защит. В этой фазе пациент может принять помощь психотерапевта как помощь в исследовании своей проблемы.

3.Фаза подготовки/«preparation»/, фаза решения и подготовки. В этой фазе пациент размышляет над решением начать лечение в ближайшем будущем. Решения еще нет, но идет процесс его формирования. Влияние окружения на процессы, происходящие в этой фазе, существенное и может стимулировать противоположные тенденции как в сторону принятия решения лечиться, так и в сторону отказа от лечения. Но в любом случае это влияние уже имеет отличные от первой фазы последствия как в связи с тем, что изменились представления пациента о своей проблеме и фокус его внимания, так и в связи с изменениями, которые неизбежно происходят и с окружением.

4.Фаза действий/«action»/. В этой фазе осуществляется терапевтический процесс. Пациент делает запрос на терапию; проявляет самостоятельную активность; принимает в той или иной степени свою ответственность за осуществление изменений; направляет свои ресурсы (время, деньги, усилия) на достижение изменений; активно включает работу над изменениями в свою жизненную программу. Фаза характеризуется спиралевидной динамикой, с достижениями и возвратами к прошлым ситуациям.

5.Фаза сохранения достигнутых результатов/«maintenance»/. Пациент работает над изменениями, направленными на закрепление полученных результатов, что обеспечивает их устойчивость и возможность дальнейшего развития.

Различают четыре типа течения процесса изменений.

1.Стабильный: пациенты «застывают» в какой-то фазе в течение длительного времени.

2.Прогрессирующий: можно установить линейное движение от одной стадии к другой.

3.регрессивный: пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю.

4.рециркуляция: у пациентов по меньшей мере дважды в течение терапии меняется направленность изменений.

Б. Структурное сходство временной организации психотерапии.

Во всех психотерапевтических направлениях во временной организации психотерапевтического процесса существует структурное сходство. Функциональные элементы терапии осуществляются в определенной последовательности и связаны с присущей ей структурой задач. Huber, 1991; Kanfer, Grimm, Reinecker & Schmelzer, 1991, описали различные фазы психотерапевтического процесса и перспективы пациента.

1. Фаза определения показаний к проведению психотерапии. Определение показаний к клинико-психологическому лечению основывается на данных диагностического процесса, который осуществляется по определенным правилам

968

ГЛАВА V. Лечение

действий (имеющих структуру технологических правил). Диагноз, установленный в результате диагностического процесса, является основанием выбора того или иного терапевтического метода. Диагностический процесс осуществляется не только в начале терапии, но и во всех фазах терапевтического процесса, так как сам терапевтический процесс изменяет с течением времени состояние проблемы (Grawe, 1981). В связи с этим изменяются цели и задачи и соответственно возникает необходимость выбора адекватных методов. Речь идет о необходимости непрерывной адаптации терапевтического воздействия и выборе для этого соответствующего средства. Информация о терапии и получение информированного согласия пациента («informed consent», Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998) также являются частью первой фазы в структуре психотерапии. Средства, используемые в этой фазе: интервью, направленное на сбор анамнеза; личностные и клинические тесты; медицинское обследование.

2.Фаза создания терапевтических отношений — ролевое структурирование и создание терапевтического альянса (Kanfer & Grimm, 1980; Strupp, 1986). Установление терапевтических межличностных отношений между психотерапевтом и пациентом — важнейшая и определяющая часть терапевтического процесса, которая является предпосылкой для формирования основного инструмента клинико-психологического воздействия. В разных психотерапевтических направлениях, в соответствии с их теоретическими и методологическими различиями, очень по-разному формируется этот функциональный альянс, но во всех направлениях существуют сходные цели:

а) ролевое структурирование: пациент знакомится и осваивает свою роль в новой для него системе отношений, правила которой известны психотерапевту, но неизвестны пациенту (в разных психотерапевтических подходах правила и принципы организации этих отношений разные);

б) формирование ожидания позитивных изменений; в) создание доверительных терапевтических отношений, в которых

важную роль играет терапевтическая обстановка: пространственные профессиональные условия и терапевтические правила, формирующие терапевтический контракт между терапевтом и пациентом (врачебная тайна, определение сферы ответственности, прав и обязанностей каждого участника, регламент встреч);

г) работа с пациентом над осознанием и пониманием им глобальной (этиологической) концепции своего расстройства.

3.«Проигрывание» терапевтического научения (Strupp, 1986). Терапевтическое научение — это создание (и соответственно ликвидация) относительно стабильных поведенческих диспозиций, а также новой организации когнитивных структур на основе терапевтического опыта.

969

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Структурные условия организации научения определяются конкретным терапевтическим подходом или методом в рамках этого подхода.

цели научения могут быть более или менее высокой степени сложности (от симптоматических до внутриличностных, связанных с изменением системы установок, определяющих отношение к себе и релевантному окружению). Время терапевтического научения может быть от нескольких часов до нескольких лет.

Организация процесса научения, в зависимости от метода терапевтического направления, характеризуется высокой степенью структурированности (поведенческое направление) или базируется на сложном уникальном процессе самораскрытия в психодинамических и когнитивных подходах (Strupp, 1986). Поведенческая терапия в первой фазе направлена на прояснение проблемы путем анализа поведения, а постановка цели и выбор метода определяют структуру процесса терапевтического научения.

В психоаналитических подходах центральной темой терапевтического научения является анализ переноса, интерпретация опыта отношений, что предполагает значительно больше терапевтического времени. Во всех психотерапевтических направлениях важнейшей частью общего психотерапевтического процесса является приобретение опыта новых отношений, который пациент получает в особых условиях.

Обратная связь со стороны психотерапевта на поведение пациента открывает возможность самоисследования и формирования более реалистичного представления о себе и своих отношениях. Она является одним из основных инструментов, организующих терапевтическое научение в соответствии с поставленными целями, краткосрочными (промежуточными, этапными) или долгосрочными и в разной степени конкретными.

Цели, относящиеся к терапевтическому процессу, всегда конкретны и краткосрочны. Они управляют действиями психотерапевта в динамическом меняющемся процессе непосредственно во время сеанса (например, для проигрывания нового поведения или исследования связи своего поведения с конфликтами в отношениях; повышение самоэксплорации; уменьшение страха при разговоре на табуированные темы; адекватное исполнение своей роли в игре; следование инструкциям при выполнении упражнения и т. д.).

Цели, ориентированные на микрорезультаты, также конкретные и краткосрочные (например, перестать избегать конкретной повседневной ситуации; научиться лучше понимать, с чем связана конкретная социальная ситуация, и т.д.).

Цели, ориентированные на макрорезультаты, глобальные и долгосрочные (например, позитивный образ «Я»; адекватная сила «Я»; адекватное ожидание самоэффективности; улучшение коммуникативной способности; стабильные и ситуативно актуализуемые умения и навыки). Цели, ориентированные на макрорезультаты: в поведенческой терапии — систематическое овладение навыками и

970