5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

зепам, феназепам, нозепам, димедрол, пипольфен. Нелепо (но популярно) применение в качестве снотворных средств нейролептиков (клозамин, тиоридазин и т. д.).

Фармакотерапия инсомнии базируется на следующих принципах:

1.Начинать лечение предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина (создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем).

2.Преимущественно использовать короткоживущие препараты (типа залеплона, зопиклона, золпидема).

3.Длительность назначения снотворных не должна превышать 3 недель — это время, за которое врач должен разобраться в причинах инсомнии.

4.Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную суточную дозировку снотворных препаратов.

5.В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации можно использовать только доксиламин и мелатонин.

Следует помнить, что инсомния при синдроме «апноэ во сне» сочетается с: • храпом;

• ожирением;

• императивной дневной сонливостью;

• артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастоли-

ческой);

• утренними головными болями.

частые ночные пробуждения у этих больных являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Именно поэтому пациентам, страдающим «апноэ во сне», нежелательно назначение гипнотиков. Проблему надо решать другими методами (снижением массы тела, использованием специальных приборов ночью, ЛОР-операцией и т. д.).

6.Если при субъективной неудовлетворенности сном объективно зарегистрированная длительность сна более 6 часов (псевдоинсомния), назначение снотворных препаратов неэффективно, следует применять психотерапию.

7.Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы».

8.Применение снотворных препаратов — только по потребности, нельзя назначать и поддерживать длительный непрерывный или даже курсовой прием.

Наименования и краткая характеристика гипнотиков приведены в таблице V.1.6.1.

881

ГЛАВА V. Лечение

nвлияние на нейромедиаторные процессы (оптимизация);

nрегуляция тока ионов калия (обеспечивает мнемотропное действие);

nэлектрофизиологическое (оптимизация биоэлектрической активности глубоких отделов мозга);

nантигипоксическое и иммуномодулирующее действие.

Клиническая классификация ноотропов:

А. Препараты с выраженным психоэнергезирующим компонентом. Эффективны при экзогенно-органических поражениях головного мозга (пирацетам, пиридол, пантогам).

Б. Препараты, увеличивающие содержание ацетилхолина. Эффективны при дегенеративных заболеваниях (ингибиторы ацетилхолинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин; донаторы ацетилхолина: глиатилин, нейромидин, церебролизин).

В. Вазоактивные препараты. Эффективны при сосудистом поражении (ницерголин, кавинтон, пентоксифиллин, галидор, циннаризин).

Сферы применения ноотропов (указанные ниже положения и дозы относятся к пирацетаму, который считается классическим представителем группы ноотропов. Остальные препараты тоже могут быть использованы в названных разделах работы, с большей или меньшей вероятностью успеха):

•психоорганический синдром любого генеза, но преимущественно сосудистого, токсического и травматического (оптимальная доза — выше 1,5 г/сут);

•шизофрения на органической почве (2–3 г/сут);

•депрессия на органической почве (2–3 г/сут);

•эндогенные заболевания без органической почвы;

•преодоление резистентности к терапии нейролептиками и антидепрессантами (не менее 3 г/сут, не менее 3 недель);

•использование в методике одномоментной отмены (препарат назначается за неделю до одномоментной отмены, сохраняется весь период отмены и неделю после возобновления психофармакотерапии);

•лечение мнестических нарушений;

•геронтопсихиатрия (особенно депрессии позднего возраста);

•детская практика (от детской шизофрении и олигофрении до лечения энуреза);

•наркология (абстиненция, делирий);

•все критические состояния (комы любого происхождения. ИКТ);

•неврозы;

•профилактическое назначение у здоровых лиц, находящихся в условиях чрезмерных интеллектуальных, физических, эмоциональных нагрузок.

Некоторые особенности ноотропных препаратов, значимые для их выбора, представлены в таблице V.1.7.1.

883

884

Отдельно стоит упомянуть такой завоевавший доверие препарат, как Кортексин. Препарат останавливает развитие цереброваскулярных заболеваний, благодаря уникальной тканеспецифичности и запуску эндогенных механизмов компенсации. Отмечен длительный эффект короткого курса: эффекты нарастают и сохраняются длительное время после окончания курса терапии.

Механизмы действия препарата: нейротрофическое действие, запуск процессов регенерации, увеличение количества глиальных элементов, дендритов, увеличение функциональных связей между клетками; повышение содержания АТФ в нейронах, снижение уровня апоптоза нейронов в зонах гипоксии и ишемии; значительное замедление развития отсроченной кальциевой дизрегуляции при действии глутамата, сохранение митохондриального потенциала, предотвращение гибели клетки; снижение процессов перекисного окисления липидов в клетках головного мозга, уменьшение образования свободных радикалов, предотвращение эндотелиального повреждения. Накоплен большой опыт применения Кортексина, доказаны многочисленные клинические эффекты препарата.

Терапию ноотропами желательно сочетать с их предшественниками — витаминами — и с вазоактивными препаратами.

ре к о м е н д а ц и и

1.Авруцкий, Г. Я. Лечение психически больных [Текст]: руководство для врачей / Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува. — М.: Медицина, 1981. — 496 с.

2.Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике [Текст]: монография / под общ. ред. А.М. Вейна, С.Н. Мосолова. — М.: Мед.информ. агенство, 1994. — 336 с.

3. Мосолов, С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов [Текст] /

С.Н. Мосолов. — СПб.: МИА, 1995. — 568 с.

4.Мосолов, С. Н. Основы психофармакотерапии [Текст] / С. Н. Мосолов. — М.: Медицина. 1996. — 288 с.

5.Шацберг, А. Ф. руководство по клинической психофармакологии [Текст] / А. Ф. Шац-

берг, Д. О. Коул, Ч. Д. Батисита; пер. с англ; под общ. ред. А. Б. Смулевича., С. В. Иванова. — М.: МЕДпресс информ, 2013. — 608 с.

6.Яничак, Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии [Текст] / Ф.Дж. Яничак, Дж. М. Дэвис, Ш. х. Прескорн, Ф.Дж. Айд; пер с англ. — Киев: Ника-центр, 1999. — 728 с.

885