5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

Механизм действия. Производные бензодиазепина обладают высокоспецифичным механизмом действия, взаимодействуя лишь c так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, которые расположены только в одной из нейротрансмиттерных систем — ГАМК-ергической (как с пре-, так и с постсинаптическими ГАМК-ергическими нейронами). Вследствие того что ГАМК-ергические синапсы морфологически однородны и распространены в самых разных отделах ЦНС (кора головного мозга, мозжечок, лимбическая система, базальные ганглии, мозолистое тело и др.), бензодиазепины могут влиять на большую часть функциональных образований головного мозга. ТР, взаимодействуя с рецепторами:

•лимбической области — вызывают анксиолитическое действие;

•ствола и коры — противосудорожный эффект;

•вестибулярного аппарата и мозжечка — атаксические нарушения;

•спинного мозга — миорелаксирующий эффект.

Метаболизм производных бензодиазепина осуществляется преимущественно в печени.

По периоду полувыведения препарата бензодиазепины разделяют на три категории:

1)длительного действия (период полужизни более 20 часов) — элениум, диазепам, транксен, мезапам, празепам, рудотель;

2)короткого действия (период полужизни менее 5 часов) — триазолам;

3)средней длительности (период полужизни — 5–20 часов) — феназепам, лоразепам, тазепам, альпразолам, бромазепам.

Препараты, которые имеют активные метаболиты, обладают более длительным периодом элиминации, т. е. более длительно выводятся, следовательно, могут вызвать явления кумуляции.

Фармакокинетика производных бензодиазепина претерпевает значительные изменения в зависимости от состояния печени и связывания с протеинами, возраста, пола и других факторов (курение и пр.). Например, период полувыведения диазепама увеличивается по мере взросления примерно на 1 час с каждым годом жизни. Это проявляется в повышении частоты и выраженности токсических эффектов со стороны ЦНС у пожилых больных.

У больных циррозом печени период полувыведения производных бензодиазепина значительно удлиняется, а клиренс снижается у бензодиазепинов, имеющих выраженный печеночный метаболизм (хлордиазепоксид, диазепам); клиренс препаратов, не подвергающихся значительным изменениям в печени, не меняется (оксазепам, лоразепам, бромазепам, темазепам). Последние препараты более безопасны для больных циррозом печени.

Бензодиазепины относятся к высоколипофильным соединениям. За счет высокой липофильности они практически полностью всасываются при приеме внутрь. При внутримышечном введении транквилизаторы всасываются мед-

871

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

леннее, чем при приеме внутрь, и не создают высоких пиковых концентраций в крови. Это необходимо учитывать при лечении острых состояний тревоги, в случаях, когда необходим быстрый эффект. Исключение составляют лоразепам и мидазолам, которые при внутримышечном введении всасываются быстро и обеспечивают надежные концентрации в крови. После внутривенного введения или приема внутрь быстровсасывающихся препаратов наблюдается их быстрое проникновение в мозговую ткань и спинной мозг, после этого начинается фаза перераспределения в мышцы и жировую ткань. Диазепам и элениум лучше всасываются и проникают в мозг при приеме внутрь, чем внутримышечно.

Основным критерием для решения вопроса о применении ТР являются степень выраженности тревожной компоненты, невротической симптоматики и утрата больным способности произвольно преодолевать стоящие перед ним проблемы. При подборе адекватной дозы ТР следует помнить правило минимальной достаточности — подбор такой дозы, которая обеспечивала бы нормальный режим функционирования пациента (контроль тревоги) при минимуме побочных эффектов.

Показания к применению ТР бензодиазепинового ряда охватывают как преклинические (субклинические), так и психопатологически завершенные состояния.

К преклиническим относятся: эпизодические нарушения, возникающие как в связи с психогениями, стрессовыми ситуациями (смена часовых поясов, межличностные конфликты и пр.) и/или изменениями соматического статуса, так и беспричинно и проявляющиеся психопатологически незавершенными клиническими феноменами. Это: соматоформные расстройства, транзиторные нарушения сна и адаптации (кратковременные реакции на стресс). Применяются небольшие дозы в виде коротких курсов (не более 2 недель). При этом бензодиазепины выступают как адаптогены для повышения устойчивости к повседневным стрессам.

Принимать транквилизаторы могут и здоровые люди с целью лучшей адаптации к той или иной трудной ситуации; можно рекомендовать лишь эпизодический прием, в предвидении или при наступлении исключительных дезадаптирующих обстоятельств.

К психопатологическим завершенным состояниям (четко очерченные синдромы) относят тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства, ПТСР.

Известно, что наиболее выраженный терапевтический эффект бензодиазепинов отмечается при лечении пациентов с паническими атаками (ПА), не сопровождающимися стойким избеганием ситуаций, в которых провоцируются панические приступы (агорафобия), а также изолированными ипохондрическими фобиями (кардиофобия, инсультофобия и др.). При лечении ПА и изолирован-

872

ГЛАВА V. Лечение

ных фобий быстрое наступление противотревожного эффекта позволяет полностью купировать панический приступ или предотвратить его в случае приема препарата непосредственно перед тем, как пациент окажется в ситуации, провоцирующей панические атаки, или при появлении первых симптомов тревоги. В результате пациент, имеющий при себе бензодиазепиновый транквилизатор, успешно преодолевает страх перед очередным приступом, что сопровождается значительной редукцией избегающего поведения.

Социальная фобия — еще одна форма тревожно-фобических расстройств, при которой показано назначение бензодиазепиновых ТР. Наибольший эффект монотерапии бензодиазепиновыми ТР (в первую очередь так называемыми высокопотенциальными бензодиазепинами — клоназепамом, альпразоламом) отмечается при изолированных социальных фобиях, ограничивающихся отдельными и строго определенными ситуациями (например, страх выполнения каких-либо привычных действий на людях, страх публичных выступлений, эрейтофобия и др.). Вне указанных ситуаций пациенты, как правило, не испытывают тревоги или смущения. В таких случаях прием производных бензодиазепина способствует редукции симптомов тревоги, что позволяет больным успешно преодолевать страх и смущение. При более тяжелых формах социальных фобий, осложненных выраженным и массивным избегающим поведением (вплоть до полного отказа от любых форм общения и пребывания на людях), сензитивными идеями отношения, бензодиазепины рекомендуется использовать в составе комбинированной терапии (в сочетании с антидепрессантами и/или нейролептиками).

При терапии обсессивно-компульсивного расстройства транквилизаторы показаны в качестве монотерапии только в случаях нетяжелых изолированных обсессий (навязчивые сомнения в выполнении привычных действий, навязчивый счет) и компульсий (расположение предметов в определенном порядке и др.).

Производные бензодиазепина способствуют редукции вегетативных нарушений (сердцебиение, тахикардия, чувство нехватки воздуха, повышенная потливость, тремор и т. д.). Наиболее отчетливый лечебный эффект наблюдается при пароксизмальных, внезапно возникающих расстройствах. Вегетативные расстройства лучше редуцируются при наличии сложной структуры состояний с полиморфными висцеро-вегетативными компонентами и яркими эмоциональными проявлениями. В этих случаях в равной степени купируются как симпатоадреналовые, так и вагоинсулярные нарушения. Внутримышечное введение диазепама, лоразепама, клоназепама на высоте состояния может полностью купировать все проявления; в результате курсового лечения течение приступов приобретает абортивный характер, и они быстро регрессируют по частоте и тяжести. При вегетативных нарушениях затяжного (постоянного) характера терапевтическое действие ТР бывает не столь четким и выраженным.

873

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Транквилизаторы влияют на проявления повышенной раздражительности и истощаемости. В результате лечения ТР у большинства больных снижается раздражительность. Уже в первые дни, а иногда и часы после начала лечения пациенты отмечают появившуюся возможность сдерживаться, более спокойно переносить психотравмирующие ситуации. Сравнительно менее выраженное действие оказывают ТР на симптомы, характерные для раздражительной слабости (повышенной истощаемости). При их преобладании над проявлениями повышенной раздражительности эффективность терапии оказывается не столь значительной. В этих случаях обычно не наблюдается полного исчезновения ощущения слабости, вялости, нарушений активного внимания, невозможности длительного напряжения, быстрой истощаемости при вспышках раздражения и других расстройств, характерных для астении. Сопоставление терапевтической динамики состояний повышенной раздражительности и истощаемости показывает преимущественное влияние на симптоматику повышенной раздражительности транквилизаторов-седатиков, а на симптоматику повышенной истощаемости — транквилизаторов-активаторов.

ТР используются и при лечении инсомнии. Как правило, используются бензодиазепиновые гипнотики с коротким периодом полувыведения, быстродействующие, применение которых не сопряжено с постсомническими проблемами, что делает их более безопасными у людей, продолжающих работать.

ТР (особенно наиболее мощные их них — диазепам, феназепам, лоразепам, клоназепам) используют совместно с нейролептиками и солями лития для купирования психомоторного возбуждения у маниакальных и психотических больных, а также для купирования или снижения выраженности психотической тревоги, ажитации.

Терапия тревоги в структуре психозов. При эндогенных психозах тревога чаще возникает как реакция на нарастающие нарушения психической деятельности, обусловленные развитием психического заболевания (впрочем, ряд авторов отводят аффективным нарушениям в составе психоза более существенную роль, см. выше концепцию эмоциотропного действия препаратов). Терапия препаратами с сильным анксиолитическим действием, как правило, не может «оборвать» развитие эндогенного психического расстройства, но купирует психотическую симптоматику при острых приступах и уменьшает их длительность.

Общепризнанна роль тревоги в возникновении деперсонализации и дереализации, которая появляется либо после острых и тяжелых психотравмирующих событий, либо на высоте тревоги при различных психотических состояниях: тяжелого тревожно-депрессивного синдрома, острых приступов шизофрении, шизоаффективных и органических психозов и др.

Тревога может быть первичным пусковым механизмом психического расстройства при деперсонализации и некоторых депрессивных состояниях. В этих случаях терапия анксиолитиками имеет хорошие шансы на успех.

874

ГЛАВА V. Лечение

Некоторые производные бензодиазепина обладают выраженной противосудорожной активностью. Наибольшее применение при лечении эпилепсии находят клоназепам, а также диазепам, феназепам и некоторые иные препараты бензодиазепинового ряда. Они показаны для купирования как эпиприпадков, так и эпистатусов и серий. Внутривенное введение клоназепама и диазепама показано при купировании эпилептического статуса.

Бензодиазепины (клоназепам, диазепам) используются при лечении отдельных форм абсансов, вегетативных и диэнцефальных пароксизмов, миоклонических припадков. Наряду с этим производные бензодиазепина показаны при дисфориях, психопатоподобных («взрывчатость», возбудимость, раздражительность) и неврозоподобных состояниях. Когда достигается лишь частичный терапевтический эффект, бензодиазепины назначают в комбинации с антиэпилептическими препаратами.

ТР применяются для коррекции экстрапирамидных расстройств (акатизии, тахикинезии, мышечной ригидности).

Показаниями к применению ТР является абстинентный синдром и делириозные расстройства у больных с алкоголизмом.

Применяются ТР в анестезиологии (в качестве премедикации).

ТР широко применяются в психосоматике. БД используют в комбинированном лечении такой патологии жКТ, как язвенная болезнь (уменьшают желудочковую секрецию, снижают содержание в желудочковом соке пепсина и соляной кислоты за счет как антихолинергического действия, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта). ТР получили широкое применение в кардиологии (уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков при острой ишемии). Применение бензодиазепиновых производных в гинекологической практике связано с лечением синдрома «предменструального напряжения» (дисфорические расстройства, сопряженные с соматизированными проявлениями, возникающие за несколько дней до начала менструаций). Показано, что бензодиазепины даже более эффективны в отношении указанного расстройства, чем гормональная терапия — общепринятый способ лечения таких состояний.

Обычно ТР назначается на 1–2 недели для снятия остроты состояния и для возобновления контроля за своим самочувствием и внешней средой. Всегда желательна постепенная отмена препарата.

Основные побочные эффекты транквилизаторов

1. Явления гиперседации — субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и др.

875

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

2.Миорелаксация — общая слабость, слабость в различных группах мышц.

3.«Поведенческая токсичность» — объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков.

4.«Парадоксальные» реакции — усиление ажитации и агрессивности, нарушения сна (обычно проходят спонтанно или при снижении дозы).

5.Психическая и физическая зависимость — возникает при длительном применении (6–12 месяцев непрерывного приема) и проявляется феноменами, схожими с невротической тревогой.

6.Синдром отмены.

Все производные бензодиазепина в той или иной степени могут вызывать синдром отмены. Это патологическое состояние протекает, как правило, в виде различных вегетативных проявлений. В ряде случаев при резкой отмене возможно развитие тяжелой депрессии или психотического состояния (делирий). Синдром отмены развивается редко, если период приема ТР не превышал 4 недель.

чтобы избежать синдрома отмены бензодиазепинов, важно следовать следующим основным рекомендациям (из «Национального руководства по психиатрии»).

•Разработать четкую схему терапевтического применения препарата с целью избежать злоупотребления им.

•Правильно учитывать соотношение пользы и возможных отрицательных моментов лечения.

•Постепенно уменьшать дозу, тщательно контролировать появление возможных симптомов отмены.

•Решить вопрос альтернативного лечения (психотерапия, поведенческая терапия или медикаментозные назначения).

•Необходимо поддерживать дух сотрудничества в отношении с больным для укрепления комплаенса.

Общая рекомендация по редукции суточной дозы производных бензодиазепина для исключения появления синдрома отмены — возможность достаточно быстрого снижения на 50% от принимаемой больным дозировки; однако последующее снижение надо проводить медленнее (на 10–20% новой дозировки каждые 4–5 дней).

Наиболее частым побочным эффектом, наблюдающимся во время использования транквилизаторов, являются вялость и сонливость — примерно у 10% пациентов (H. Kaplan и соавт., 1994). Более серьезные побочные реакции могут проявляться при сочетанном использовании транквилизаторов и алкоголя: выраженная сонливость, психомоторная заторможенность и даже угнетение дыхания.

Все перечисленные нежелательные эффекты применения транквилизаторов относятся в первую очередь к бензодиазепинам. Поэтому зачастую внимание больше обращено к небензодиазепиновым транквилизаторам.

876

ГЛАВА V. Лечение

Этифоксин (Стрезам) — оригинальный дневной небензодиазепиновый анксиолитик. Эффективен при тревожных расстройствах различного спектра. Препарат характеризуется двойным механизмом действия: доказано прямое воздействие на ГАМК-рецептор посредством связывания с бета-субъединицей и опосредованное влияние на ГАМК-рецептор, достигаемое путем стимуляции продукции нейростероидов. Благодаря нейростероидныму механизму действия этифоксин ускоряет регенерацию нервных волокон, восстанавливает их функционирование, улучшает моторную координацию и сенсорные функции. Лишен недостатков классических анксиолитиков — таких, как влияние на психомоторные и когнитивные функции, седация, миорелаксация; не вызывает зависимости и привыкания.

Афобазол — отечественный фармакологический препарат из группы анксиолитиков, первое в мире селективное противотревожное лекарственное средство небендиазепинового ряда. Афобазол лишен побочных эффектов производных бензодиазепина: гипноседативного действия, миорелаксирующего эффекта, расстройств памяти и др. Препарат обладает анксиолитическим действием с активирующим компонентом, не сопровождающимся гипноседативными эффектами. Отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания; не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены. Максимальный эффект наступает к концу 4 недели лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде в среднем 1–2 недели.

Препарат показан для применения в терапии невротических расстройств. Особенно целесообразно назначение афобазола лицам с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям.

Афобазол применяют внутрь после еды. Оптимальные разовые дозы препарата — 10 мг, суточные — 30 мг, распределенные на 3 приема в течение суток. Длительность курсового применения препарата составляет 2–4 нед. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 60 мг/сут.

Бензоклидин угнетает активность корковых нейронов и ретикулярной формации ствола мозга, снижает возбудимость сосудодвигательного центра, улучшает мозговое кровообращение. Этот препарат применяют для лечения тревожных расстройств, в том числе тревожно-депрессивных состояний (особенно нерезко выраженных и связанных с недостаточностью мозгового кровообращения). Кроме того, бензоклидин назначают больным пожилого возраста при наличии атеросклероза с церебральными нарушениями, артериальной гипертензии, пароксизмальной тахикардии.

гидроксизин — блокатор центральных М-холинорецепторов и гистаминовых рецепторов. Выраженное седативное и умеренное анксиолитическое действие связано с угнетением активности некоторых субкортикальных структур

877

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ЦНС. Для гидроксизина характерно достаточно быстрое развитие анксиолитического действия (в течение первой недели лечения), отсутствие амнестического эффекта. В отличие от бензодиазепинов, при длительном применении гидроксизин не вызывает привыкания и зависимости, не отмечено также синдрома отмены. Помимо применения при лечении тревожных расстройств, в том числе при психосоматических заболеваниях, его используют для премедикации, купирования абстинентного алкогольного синдрома, а также при зудящих дерматозах.

Буспирон (Спитомин) — анксиолитик нового класса с уникальным нейромодулирующим механизмом действия. частичный агонист серотониновых рецепторов, обладает высокой аффинностью к серотониновым 5-НТ1 а-рецепторам. Препарат изменяет активность серотонинергических нейронов, в том числе в дорсальном ядре шва. Кроме того, он селективно блокирует пре- и постсинаптические D2-дофаминовые рецепторы и повышает скорость возбуждения дофаминовых нейронов среднего мозга. Некоторые данные свидетельствуют о наличии у буспирона влияния на другие нейромедиаторные системы. Анксиолитический эффект к четвертой неделе терапии сопоставим с эффектом бензодиазепинов. Препарат усиливает антидепрессивное действие и уменьшает побочные эффекты антидепрессантов групп СИОЗС и СИОЗСН. Спитомин не обладает отрицательным влиянием на психомоторные функции, не вызывает зависимости, синдрома «отмены». Длительность курса лечения не ограничена. Эффективен при лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний, панических расстройств и др. Анксиолитический эффект развивается постепенно, проявляется через 7‒14 дней

идостигает максимума через 4 недели. В отличие от бензодиазепинов, буспирон не оказывает седативного действия, отрицательного влияния на психомоторные функции, не вызывает толерантности, лекарственной зависимости и симптомов отмены, не потенцирует действие алкоголя.

Помимо лекарственных средств, относящихся к группе анксиолитиков, в той или иной степени противотревожное действие оказывают препараты других фармакологических групп: некоторые адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, ацебутолол, тимолол и др.), адреномиметики (клонидин). Так, пропранолол эффективен при лечении состояний тревоги, связанных с гиперреактивностью симпатической нервной системы и сопровождаемых выраженными соматическими

ивегетативными симптомами, клонидин обладает способностью уменьшать соматовегетативные проявления при абстинентном синдроме опийной наркомании.

Внастоящее время продолжают интенсивный поиск новых препаратов, обладающих анксиолитическим действием и вместе с тем более безопасных и эффективных, чем существующие лекарственные средства. Скрининг бензодиазепиновых производных направлен на выявление наиболее селективно действующих препаратов с максимально выраженным анксиолитическим действием при минимуме побочных эффектов. Поиск проводят также среди веществ, влияющих

878

ГЛАВА V. Лечение

на серотонинергическую передачу, антагонистов возбуждающих аминокислот (аспартат) и др.

V.1.6. гипнотики

Инсомния — повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида.

Диагностика инсомнии базируется на:

1)оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека («сова» или «жаворонок», коротко или долго спящий);

2)учете культуральных особенностей (например, сиеста — послеполуденный сон в странах с жарким климатом) и профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты);

3)оценке клинической картины;

4)результатах психологического исследования;

5)результатах полисомнографического исследования;

6)оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

Терапия инсомний включает два подхода.

А. Первый подход заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром.

Б. Второй подход включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; при развернутых и достаточно длительных инсомниях — соче-

тание обоих подходов; при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.

Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов. Это достигается рекомендациями по организации труда и отдыха, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение существующих заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног».

Гигиена сна — неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний. Вполне может быть единственным и самостоятельным методом лечения. Является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов. включает в себя следующие правила.

1. Ложиться спать и вставать в одно и то же время.

2. Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

3. Не употреблять на ночь чай, кофе, алкоголь.

879

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

4.Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 часа до сна.

5.Регулярно использовать водные процедуры перед сном: прохладный (лучше) или теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

6.Последний прием пищи — за 2–3 часа до сна.

7.чистое и комфортное постельное белье.

8.Уменьшить количество выпиваемой вечером жидкости.

9.В комнате должно быть тихо и проветрено.

10.Никакой напряженной интеллектуальной активности в конце дня.

11.Никаких отрицательных эмоций на ночь: не смотреть телепрограммы с неприятными новостями, не ругаться с близкими.

12.Не включать свет во время пробуждения ночью.

Второй подход к терапии инсомнии включает нефармакологические методы лечения и фармакотерапию. Нелекарственные методы:

nпсихотерапия;

nфототерапия;

nэнцефалофония («Музыка Мозга»);

nиглорефлексотерапия;

nбиологическая обратная связь;

nфизиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум («морского прибоя»), тепловое воздействие на область носа;

nгомеопатия.

что касается фармакологических средств, то они должны применяться только в комплексе и при недостаточной эффективности всех предпринятых лечебных усилий.

История фармакотерапии началась в 1826 г. (соли брома). Был период, когда главную роль в борьбе с инсомнией играл хлоралгидрат (1869). В начале XX века (1903) появились и до настоящего времени никак не могут уйти барбитураты. В середине прошлого века печальную страницу гипнотиков написал талидомид (множественные пороки развития у детей, матери которых принимали препарат во время беременности). В начале 1960-х гг. началась эра бензодиазепиновых гипнотиков, в начале 1980-х конкуренцию им составили антигистаминные препараты (этаноламины). С 1987 г. лидерами группы являются короткоживущие бензодиагепины (Z-препараты: зопиклон, золпидем, залеплон). В середине 1990-х гг. к ним присоединился мелатонин.

Не являются снотворными, но упорно используются в качестве таковых (и по предписанию врача, и самостоятельно): хлордиазепоксид (элениум), диа-

880