5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

генерализацию болезненного процесса), выраженностью позитивных и негативных расстройств. К менее генерализованным А. В. Снежневский относил синдромы паранойяльный, сенестопатически-ипохондрический, синдром вербального галлюциноза. Клиническим выражением значительной генерализации процесса служат полиморфные психопатологические состояния в рамках сложных синдромов (аффективно-бредовые с галлюцинаторными расстройствами, галлюцинаторно-параноидные и галлюцинаторно-парафренные с синдромом психического автоматизма, кататоно-параноидные, кататоно-галлюцинаторные

идр.). При этом чем больше степень генерализации, тем более сходным бывает влияние различных нейролептиков на психопатологическую симптоматику. У больных с незначительной генерализацией выявляется избирательность действия нейролептиков. При этом элективность действия нейролептиков зависит

иот выраженности негативных изменений.

КЛИНИчЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НЕйРОЛЕПТИКОВ Главными показаниями для применения нейролептиков являются:

•острые и хронические психозы различной этиологии (преимущественно в рамках шизофрении, но и органические, и интоксикационные психозы);

•синдромы психомоторного возбуждения (все виды);

•шизофрения — в целях постоянного подавления продуктивной симптоматики, профилактики обострений, сдерживания прогредиентности, а также для коррекции негативных расстройств;

•синдром Жилля де ля Туретта и другие гиперкинетические двигательные расстройства;

•психосоматические расстройства. В этой сфере себя отлично зарекомендовали такие препараты, как сульпирид (особенно в сфере гастроэнтерологии) и тералиджен.

Тералиджен за счет комплексного действия на рецепторы ЦНС оказывает ряд эффектов: анксиолитический, седативный, снотворный, антидепрессивный и антипсихотический (перечислены по убыванию силы). Эффекты имеют дозозависимый характер. Ввиду хорошей переносимости препарат зарекомендовал себя для применения у пожилых пациентов, в детстве (разрешен с 7 лет). «Быстрая» фармакокинетика (период полувыведения 3–4 часа) позволяет применять Тералиджен как для курсового лечения (с 3-кратным приемом), так

и«по требованию». У препарата слабо выражены холинолитические эффекты, что является одной из причин благоприятного профиля переносимости. Очень широк терапевтический интервал доз (5–400 мг). Препарат характеризуется быстрым развитием эффекта: через 15–20 минут после приема. Отсутствуют ограничения по длительности приема. Тералиджен входит в стандарты лечения соматоформных расстройств.

851

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ОБычНОЕ, СТАНДАРТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НЕйРОЛЕПТИКОВ

При отсутствии ургентных показаний (острый психоз, сильное возбуждение) дозу нейролептика обычно повышают постепенно, до достижения терапевтического результата. Поскольку период полувыведения большинства нейролептиков составляет в среднем от 8 до 20 ч, то суточную дозу обычно назначают в 2–3 приема. Если не преследуется цель достижения дезингибирующего эффекта, то большая часть дозы назначается на ночь. Адекватная доза обычно подбирается эмпирическим путем. Психомоторное возбуждение уходит, как правило, в первые дни терапии. Устойчивый антипсихотический эффект обычно развивается через 3–6 недель лечения.

Для купирования психомоторного возбуждения могут быть использованы нейролептики.

1.«Традиционная комбинация»: галоперидол и аминазин, вместе, внутримышечно. Цель — влиять на аффективную заряженность (аминазином) и идеаторную составляющую (галоперидолом). Соотношение выбирают в зависимости от характеристик статуса. Иногда в этот же шприц добавляют димедрол, что пролонгирует медикаментозную седацию.

2.Метод «быстрой нейролептизации». При этом нейролептик (обычно галоперидол) вводится внутримышечно или внутривенно капельно по 10 мг каждый час до 100 мг в сутки. При этом эффект в большинстве случаев развивается

втечение первых 3–4 дней, а общая седация — уже через несколько часов. После начала редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики переходят на пероральный прием. Метод требует качественно собранного лекарственного анамнеза и четкого мониторинга соматического состояния пациента во время осуществления.

3.Альтернативным подходом в острых случаях моторного возбуждения может быть применение дроперидола — препарата, применяемого в основном при нейролептанальгезии в анестезиологической практике. Внутримышечное или внутривенное введение препарата в дозе 10–60 мг\сут дает успокоение в течение нескольких часов в 80% случаев. Дроперидол быстро выводится из организма (период полураспада составляет 4–6 часов) и поэтому используется только как средство первичной седации.

4.Еще одним полезным средством для купирования острого психотического возбуждения является клопиксол-акуфаз. После инъекции быстро, мощно нарастает антипсихотический эффект, которого хватает на 2–3 дня.

5.Быстрорастворимые таблетки (рисполепт квиклет, зипрекса зидис и др.): применение основано на быстром проникновении препарата в кровь, минуя печень, при этом растворение достигается за несколько секунд, что заметно облегчает контроль за выполнением назначения.

852

ГЛАВА V. Лечение

терапия маниакальных, маниакально-бредовых, маниакально-гебефренных состояний

В повседневной практике наибольшое распространение получило сочетанное применение нормотимиков (солей лития и вальпроатов) с нейролептиками. При этом, как правило, преследуются 3 цели:

•быстрое купирование возбуждения, что позволяет дождаться более медленно развивающегося эффекта нормотимиков;

•одновременное и, следовательно, более полноценное воздействие на галлюцинаторно-бредовой и аффективный компоненты статуса;

•после купирования состояния более быстрый и плавный переход на профилактическую терапию одними нормотимиками.

Пролонги

Применение пролонгированных форм значительно облегчает проведение длительной амбулаторной терапии. Преимущества пролонгов:

1)максимальная непрерывность терапевтического воздействия;

2)надежный контроль за приемом нейролептика;

3)более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови, с чем, вероятно, связана меньшая выраженность побочных явлений;

4)более удобный для работающих больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам.

Наиболее частые показания:

1)наличие резидуальной постприступной симптоматики;

2)профилактика рецидива;

3)коррекция негативной симптоматики;

4)несоблюдение больным режима приема таблетированных средств;

5)резистентность к пероральной терапии.

Следует обратить внимание на то, что в перечне показаний отсутствует приступ шизофрении. У пролонгированных препаратов инцизивное действие заметно меньше, чем у традиционных форм, и это делает крайне сомнительной перспективу обрыва ими приступа болезни. Иллюзия сглаженности психопатологической симптоматики позже перерастает в уверенность в лекарственном патоморфозе — рекуррентной шизофрении в шубообразную, а шубообразной в непрерывную. Пролонги следует применять исключительно по показаниям.

Выбор пролонга зависит от особенностей состояния и течения заболевания, от спектра активности нейролептика. Закономерности (по Мосолову С. Н., 1996; информация о расположении в указанных рядах позже появившихся пролонгов — Конста и Ксеплион — в доступной литературе отсутствует):

853

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

n избирательная антибредовая и антигаллюцинаторная активность уменьшается в ряду: клопиксол-депо — пипортил L4 — галоперидол-деканоат — модитен-депо — флуанксол-депо;

•сила дезингибирующего влияния уменьшается в ряду: флуанксол-депо

—клопиксол-депо — модитен-депо — пиппортил L4 — галоперидол-деканоат;

•побочные эффекты наиболее часто возникают при терапии модитендепо и галоперидолом-деканоатом.

Атипичные антипсихотики

Отчетливое антинегативное и антидепрессивное влияние, бережность в плане лекарственно индуцированной экстрапирамидной неврологической симптоматики при немалом потенциале вызывать метаболический синдром — характерные черты атипичных антипсихотиков. Некоторые аспекты применения отдельных препаратов этой группы приведены в таблице V.1.2.3.

Таблица V.1.3.2

854

Большое значение в выборе препарата имеет возможный диапазон нежелательных явлений (НЯ). Следует отметить, что нейролептики второй генерации (атипики) достоверно реже вызывают экстрапирамидные НЯ, однако обладают высоким потенциалом индуцировать разнообразные метаболические нарушения. Кроме того, необходимо помнить, что целью назначения нейролептика с патогенетической точки зрения является блокада 60–80% дофаминовых рецепторов. В настоящее время условно считается, что блокада меньшего количества рецепторов не приведет к клиническому эффекту (хотя НЯ, связанные с блокадой рецепторов — и экстрапирамидные, и метаболические, — уже появятся). Блокада более 80% рецепторов не сопровождается улучшением клинического эффекта, зато чревата стремительным нарастанием выраженности НЯ. Исходя из этого нецелесообразно одновременное стартовое назначение нейролептика с корректорами, поскольку это «закамуфлирует» избыточную дозу нейролептика.

Наиболее частые НЯ представлены в таблице V.1.2.3.

855

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

856

ГЛАВА V. Лечение

857

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

V.1.4. Нормотимики

Нормотимики, или тимоизолептики, — препараты, способные нивелировать колебания настроения и при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики.

Профилактика рецидивов аффективной и шизоаффективной структуры при фазнопротекающих психозах остается важнейшей задачей современной терапии психических заболеваний, поскольку речь идет о существенном сокращении числа повторных обострений и, следовательно, удержании высокого уровня социально-трудовой адаптации у наиболее сохранной части больных эндогенными психозами.

Подобные превентивные свойства усилиями датских ученых P. Baastrup и M. Schouбыливсередине1960-хгодоввпервыеобнаруженыусолейлития.М. Schou для обозначения этого уникального эффекта лития предложил термин «нормотимический», т.е. выравнивающий настроение (в отличие от нейролептиков и антидепрессантов). Этим подчеркивалась бимодальность действия: препарат, одновременно подавляя развитие симптоматики обоих полюсов и прежде всего маниакального, не вызывает инверсии фазы, а как бы «замораживает», фиксирует состояние больных на некоем ровном, т.е. близком к эутимному, уровне.

Энтузиазму в плане клинического применения солей лития способствовали крупные исследования, демонстрировавшие, что в местностях, где почва содержит большие концентрации лития (или его уровень выше в реке, протекающей

858

ГЛАВА V. Лечение

по этой местности), ниже распространенность и депрессивных расстройств, и суицидов.

Накопленный клинический опыт широкого применения солей лития со временем привел к определенному разочарованию его итогами и выявил ряд узких мест. Оказалось, что от 20 до 50% больных, по данным разных авторов, остаются резистентными к профилактической терапии литием. Не менее важным было обнаружение разнообразных побочных явлений и осложнений, прежде всего почечных, иногда возникающих при многолетнем непрерывном приеме солей лития.

Эти обстоятельства привели в конце 1970-х — начале 1980-х гг. к определенному пересмотру показаний к профилактическому применению лития и стимулировали поиск альтернативных лекарственных средств, обладающих сходной нормотимической активностью. Подобные свойства были обнаружены у некоторых антиконвульсантов. В дальнейшем число изучаемых при аффективных психозах антиконвульсантов росло, что постепенно привело к выделению нового класса психотропных средств под общим названием «нормотимики». В последние годы тимостабилизирующий эффект был обнаружен также у атипичных нейролептиков.

В настоящее время к препаратам нормотимического действия относятся:

1)соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты лития);

2)производные карбазепина:

а) карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин); б) окскарбазепин (трилептал);

3)производные вальпроевой кислоты:

а) соли вальпроевой кислоты:

–натриевая (депакин, конвулекс, апилепсин);

–кальциевая (конвульсофин);

–магниевая (дипромал);

б) дипропилацетамид (депамид); в) дивальпроекс натрия (депакот);

4)атипичные нейролептики (кветиапин);

5)современные антиэпилептические средства (ламотриджин).

Попытки выяснения патогенетических механизмов действия нормотимических препаратов как на нейрофизиологическом, так и на биохимическом уровнях не привели к четким результатам. Наиболее часто в последнее время нормотимический эффект связывают с воздействием на ГАМК-ергическую систему. Было высказано предположение, что эти препараты прерывают нейрональную передачу за счет подавления натрий-проводимости на уровне клеточной мембраны и регулирования переноса через нее моновалентных катионов. Помимо активного влияния на основные нейромедиаторные системы, центральное действие связано также с влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.

859

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Основываясь на известной общности нормотимического и противосудорожного эффектов антиконвульсантов, J. P. Ballenger, R. M. Post (1983) распространили теоретическую модель амигдалярного киндлинга («зажигания»), описанную при развитии экспериментального судорожного синдрома, на возникновение аффективных нарушений. Этот феномен объясняет развитие пароксизмальных проявлений существованием длительных, строго периодичных, подпороговых, неспецифических раздражений мозговых структур, которые в конце концов приводят к понижению судорожного порога и запуску саморазвивающейся в дальнейшем пароксизмальной активности. Действие антиконвульсантов выражается в блокаде этого механизма. При аффективных психозах подобные явления развиваются вследствие неспецифических раздражений (в том числе в виде «бытового стресса») в лимбических структурах и миндалевидном комплексе мозга, что в конечном итоге истощает ингибирующий потенциал ГАМК-ергической системы.

Главной особенностью применения лекарственных средств для вторичной профилактики рецидивов при фазнопротекающих психозах и одновременно условием успеха является их непрерывный многолетний прием, что требует, конечно, повышенной ответственности и внимания врача. Отмена терапии, даже при полном благополучии, существенно повышает риск развития рецидива и может способствовать усилению неблагоприятных тенденций течения болезни.

Соли лития. Лечебное действие солей лития обусловлено постоянным присутствием определенного количества лития в организме. Однократный прием терапевтического эффекта не дает, поэтому в крови должна поддерживаться необходимая концентрация лития. Она определяется через 8–12 часов после приема последней дозы лития, чаще утром, натощак, до первого приема.

Для эффективной терапии солями лития чрезвычайно большое значение имеет правильно подобранная доза, которая рассчитывается так, чтобы концентрация лития в плазме крови была не ниже 0,5 и не выше 1,2 ммоль/л. При более низких концентрациях как лечебное, так и профилактическое действие лития, как правило, не проявляется, при более высоких могут проявляться начальные симптомы литиевой интоксикации.

Оптимальный интервал для достижения антиманиакального терапевтического эффекта составляет 0,8–1,2 ммоль/л, для профилактического — 0,4– 0,8 ммоль/л. Возраст, вес и, главное, способность к выведению лития из организма значительно варьируют у отдельных больных, в связи с чем существенно различаются индивидуальные дозы, обеспечивающие необходимую концентрацию. Так, пожилым больным, в связи с общим снижением уровня клубочковой фильтрации для поддержания адекватной концентрации лития, требуются дозы значительно меньшие, чем молодым больным. Например, больному в возрасте 65 лет необходимо назначать дозу на треть меньшую, чем больному в возрасте 25 лет.

860