5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

лекарства. Есть и другие взгляды. К примеру, стоит упомянуть элегантную концепцию первичного эмоциотропного действия всех психотропных препаратов. Ее суть состоит в утверждении, что препараты адресуются прежде всего к патологически измененному аффекту, первично воздействуя на эмоциональную сферу. Психофармакологическая блокада аффекта вызывает последовательную цепь вторичных антипсихотических эффектов. В зависимости от остроты состояния

иуровня реактивности организма происходит обрыв психоза или постепенная редукция симптоматики. Кроме того, в процессе реконвалесценции включаются заблокированные ранее аффектом компенсаторные и защитные личностные механизмы. При этом выделяются следующие основные компоненты действия психотропных препаратов.

1.Быстрое непосредственное седативное или тимоаналептическое действие, суммарным результатом которого является уменьшение аффективной насыщенности психотических расстройств.

2.Медленное непосредственное действие, приводящее к перестройке клинических проявлений и изменению форм течения.

3.Опосредованные непрямые эффекты, возникающие сразу же за прямыми эффектами и выражающиеся в ослаблении психопатологических симптомов, расслоении, фрагментации, а затем и в их исчезновении.

В рамках рассматриваемой концепции утверждается, что прямой эффект от приема препарата является преимущественно симптоматическим и адресуется к первичному патологическому аффекту, вслед за редукцией которого устраняется и другая сопутствующая продуктивная симптоматика. При этом чем больше эмоциональные возможности психики больного, что обнаруживается в остроте

ияркости аффективных переживаний, тем выраженнее фармакотерапевтический эффект и в отношении вторичных продуктивных расстройств (например, галлюцинаторно-бредовых). В случае ослабленных эмоциональных реакций (например, вследствие эмоционального уплощения у больных шизофренией) и снижения напряженности аффекта перспективы психофармакотерапии хуже. В целом, застывшие, малоподвижные формы психических расстройств плохо поддаются терапии. Этот хорошо известный клиницистам факт находит внятное объяснение в рамках концепции первичного эмоциотропного действия.

Современная ситуация в российской психофармакотерапии (по С.Н. Мосолову, с дополнениями)

1. Во многом благодаря успехам психофармакотерапии лечение психических заболеваний в настоящее время, включая тяжелые и хронические формы, оказалось возможным во внебольничных условиях, а перенос центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику (деинституционализация) позволил более успешно сочетать фармакотерапию с социореабилитационными

831

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

и психотерапевтическими методами воздействия, обеспечивая тем самым единство биологического и психосоциального подходов в лечении и не нарушая привычных для больного межперсональных связей.

2.Перенос центра тяжести лечения психических расстройств из стационара в амбулаторную сеть закономерно привел к сокращению коечного фонда. Как часто это бывает, разрушение чего-либо происходит быстрее созидания нового. Возник «перекос», когда лекарственное обеспечение стационаров стало гораздо лучше снабжения амбулаторного звена, что значимо нарушает принцип преемственности ведения больного.

3.Массовость применения. Психотропные средства уверенно перешагнули порог психиатрических клиник и амбулаторий и стали активно применяться врачами общесоматической сети. По данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты.

4.Существенно видоизменились клиника и течение психических заболеваний. Появилось большое число атипичных, стертых и скрытых форм с подострым затяжным или часто рецидивирующим течением, которые бывает нелегко распознать, чтобы назначить адекватную терапию.

5.Происходят (и должны происходить регулярно) изменения в систематике психических расстройств. Изменения номенклатуры неизбежно приводят к появлению новых рекомендаций по терапии.

6.Научный прогресс, условия фармацевтического рынка привели к появлению большого количества новых, малоизвестных врачам препаратов, рекламные проспекты (иногда от них трудно отличить статьи в медицинских журналах) которых сообщают об очень высокой или почти универсальной их эффективности. Недостаток необходимой объективной сравнительной информации вызвал определенную растерянность у врачей перед обилием предлагаемых на рынке психотропных средств и многообразием показаний к применению. Понятный консерватизм заставляет врачей избегать применения малознакомых препаратов. В целом следует отметить, что обилие препаратов обусловлено как появлением принципиально новых средств (например, арипипразол в ряду нейролептиков, прегабалин в группе антиконвульсантов, варениклин в ряду средств лечения табачной зависимости), так и обилием дженериков.

7.У ряда старых препаратов обнаружены новые показания. Например, антиконвульсанты (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) стали средством профилактики рецидивов аффективных психозов, атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин) заняли свою нишу в психосоматике.

8.Значимым партнером психофармакологии стали фармацевтические компании. Существенная доля научного прогресса стала возможной благодаря их спонсорскому участию. Без него не обходится ни издание научных журналов,

832

ГЛАВА V. Лечение

ни организация конференций. Этот деликатный аспект взаимодействия требует совершенствования законодательного регулирования.

9.чертой современной амбулаторной практики является массовая полипрагмазия, т. е. широкое использование комбинированной терапии. По статистическим данным, полифармакотерапия используется у 80% амбулаторных больных. К сожалению, комбинированная терапия нередко назначается без достаточных оснований и возможность развития серьезных эффективных лекарственных взаимодействий недоучитывается (все это ставит серьезные организационные вопросы обеспеченности психиатрических клиник клиническими фармакологами).

10.Назревшая необходимость упорядочить отпуск лекарственных препаратов — и одновременно встречаемые негодованием общественности шаги в этом направлении. Очевидно, что сохранять status quo со свободной продажей кодеинсодержащих препаратов, барбитуратов, ряда других психотропных препаратов дальше невозможно; с другой стороны, попытка решить эту проблему постоянными (с частотой раз в квартал) изменениями утвержденной формы рецепторного бланка едва ли имеет шансы на успех.

11.Трендом развития психофармакотерапии в России является восстановление некогда заметно пострадавшего сотрудничества с психотерапевтами

иклиническими психологами. Следует признать несоответствующей реалиям модель психиатрической помощи, основанной исключительно на лекарственном воздействии (ее частью являлось формальное обозначение присутствия «психотерапевтов» в кабинетах районных поликлиник — под этими табличками, как правило, работали психиатры, оказывая психофармакологическую помощь). Существует отчетливый спрос на функционирование реальных полипрофессиональных бригад.

12.Отсутствие доказательных работ в детской психофармакологии. Впрочем, отсутствие самой специальности «детская психиатрия» делает эту проблему сюрреалистичной.

13.Заметно увеличение числа больных, которым не помогает проводимая фармакотерапия, что требует применения специальных противорезистентных мероприятий. Несмотря на многообразие имеющихся на рынке психотропных средств и декларируемую высокую их эффективность по различным показаниям, почти каждый третий больной, что называется, «не идет» на терапии.

Это говорит о том, что проблема терапевтической резистентности в последнее время приобретает все большее значение.

Вместе с тем, как показывают проведенные исследования (Мосолов С.Н., 2000), около 50% случаев неэффективности лечения преждевременно относят к резистентным — они обусловлены неадекватностью проводимой терапии. Эту резистентность следует считать ложной. У большинства таких больных рези-

833

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

стентность формируется постепенно вследствие шаблонной терапии и развития феномена адаптации.

Истинная резистентность, обусловленная формой течения заболевания, особой индивидуальной нечувствительностью больного к фармакотерапии (положительная резистентность) или, наоборот, непереносимостью и невозможностью добиться эффекта вследствие выраженности побочных явлений или парадоксальных реакций (отрицательная резистентность), встречается достаточно редко. У некоторых больных она может быть вызвана генетически детерминированной невосприимчивостью к той или иной группе психотропных средств, связанной, например, с низкой или высокой активностью цитохромов Р450.

Среди наиболее частых факторов, предрасполагающих к резистентности, следует упомянуть такие, как:

1)поздний возраст;

2)особенности преморбидной личности;

3)неблагоприятное социальное и семейное положение и неразрешающаяся психотравмирующая ситуация;

4)интеркуррентные соматические и неврологические заболевания;

5)коморбидные психические расстройства;

6)ятрогенные факторы:

•госпитализм;

•неадекватность терапии;

•неоправданное сочетание психотропов;

•несвоевременное начало и преждевременная отмена терапии;

•отсутствие психотерапевтической поддержки со стороны врача и персо-

нала;

7)наличие органической почвы;

8)снижение физиологической толерантности;

9)несоблюдение больными режима терапии.

Последняя причина является достаточно частой. Доказано, что большинство пациентов нарушают рекомендованный режим терапии (25–50% амбулаторных больных нарушают режим настолько, что это существенно отражается на эффективности лечения). Наиболее частыми ошибками являются преждевременное прекращение приема препаратов, а также пропуск дневной дозы и дополнительный прием ее вечером.

После выяснения значимости ятрогенной резистентности важным является обсуждение ее профилактики. В этом отношении следует руководствоваться определенными правилами:

А. Правильное определение базового класса препаратов. Базовый класс можно определять:

834

ГЛАВА V. Лечение

n По нозологии.

Отечественная психиатрия основана на крепелиновском (нозологическом) подходе, что имеет большое значение в прогностическом отношении. Так, при:

•шизофрении упор следует делать на нейролептическую терапию;

•аффективных расстройствах — на антидепрессанты и нормотимики;

•эпилепсии — на противосудорожные средства;

•экзогенно-органических заболеваниях — на препараты нейрометаболического действия.

Это правило не абсолютно. Практика показывает, что далеко не все первичные больные шизофренией реагируют на нейролептическую терапию и не все депрессивные больные поддаются лечению антидепрессантами.

n По регистру поражения психической деятельности в понимании К. Ясперса.

Нейролептики адресуются в основном к психотическому уровню, антидепрессанты и нормотимики — к аффективному, транквилизаторы — к невротическому (редуцируют тревожную и неврозоподобную симптоматику в различных нозологических рамках), ноотропы — преимущественно к органическому регистру.

n По синдрому.

Решающим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств в настоящее время является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома. Эффективность психофармакотерапии выше при ярких, монолитных, четко очерченных синдромах. Атипичные картины, полиморфные состояния, как правило, хуже поддаются терапии.

Б. Правильный выбор конкретного препарата.

Выбрав класс препаратов, конкретный препарат выбирают с обязательным учетом следующих факторов:

•эндогенные факторы (физиологические, эндокринные, биохимические

идр.);

•экзогенные факторы (социальные, стрессовые и др.) (в совокупности дают 25–30% вероятности успешного выбора препарата);

•фактор нозологии (синдром, синдромотаксис, характеристики течения расстройства, факторы предиспозиции) — 40–50%;

•неучтенные факторы (15–30%).

При этом становится очевидным, что все клинические факторы способны давать удовлетворительный прогноз эффективности психофармакотерапии только в 40–50% случаев. Различные эндогенные и внешние (социальные, стрессовые, экономические и др.) факторы позволяют повысить точность прогноза до

835

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

70–85%. Тем не менее, от 15 до 30% (в зависимости от нозологии) всего разнообразия оценок эффективности терапии приходится на неизвестные или неучтенные факторы. Эти данные свидетельствуют о том, что почти у трети больных, несмотря на адекватный подбор терапии в соответствии с точной клинической квалификацией и учетом других факторов, первый курс психофармакотерапии может оказаться неэффективным.

В. Выбор дозы препарата. Существует ряд правил:

1. Следование задаче. По С. Н. Мосолову (1996), можно выделить 4 основныt задачи:

•быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики;

•полное устранение психопатологической симптоматики, стабилизация состояния и достижение ремиссии;

•восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации (психотерапевтическая и социальная реабилитация);

•предотвращение или снижение риска развития обострения или нового

эпизода.

В целом, подбор адекватной дозы является творческой задачей, но направляющим правилом служит принцип минимальной достаточности, который, однако, не должен переходить в шаблонную терапию, часто приводящую к затягиванию и формированию терапевтической резистентности.

Вэтих случаях для достижения обрыва симптоматики необходимо руководствоваться альтернативным принципом интенсивной терапии. Он подразумевает:

n резкое взвинчивание доз до максимально переносимых; n переход к парентеральному введению;

n применение полипсихофармакотерапии.

Принципы соотносятся с задачами: первые две задачи решаются принципом интенсивной терапии, третья и четвертая — в соответствии с принципом минимальной достаточности.

2. Динамичность. После начала лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного и в соответствии с его изменением производить смену препаратов или их дозировку. Даже после полной редукции состояния больной должен наблюдаться до окончания лечения.

Г. Прекращение терапии.

Является достаточно трудной задачей. В любом случае препараты следует отменять постепенно, плавно снижая дозу. Это позволяет избежать появления симптомов «отмены» при применении транквилизаторов и антидепрессантов, а также предотвратить развитие раннего рецидива при эндогенных психозах. Необходимо иметь в виду, что рецидив, возникший на этапе отмены терапии,

836

ГЛАВА V. Лечение

необязательно поддается лечению прежней схемой. Рекомендуется оценивать состояние пациента еще как минимум 6 недель после полного окончания терапии, так как некоторое количество многих препаратов, особенно при применении депонированных форм, может долгое время присутствовать в организме и препятствовать развитию рецидива.

V.1.2. Антидепрессанты

Положение о терапии антидепрессантами lege artis включает на текущем этапе развития психиатрии следующие постулаты (клинические рекомендации терапии депрессивного расстройства, см. сайт Российского общества психиатров).

1.Целесообразным является сочетание терапии антидепрессантами с психотерапией (сравним: раньше был неоспорим тезис о терапии лекарствами эндогенной депрессии и психотерапии при депрессивном неврозе, невротическом развитии).

2.Наиболее обоснованной методикой назначения тимоаналептиков является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением до оптимальных терапевтических.

3.Дозы подбираются индивидуально, но обычно соответствуют дозам, рекомендуемым производителями препаратов (при этом возникает вопрос: у кого поднимется рука назначать не исследованные или неодобренные производителем дозы препарата?).

4.При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3–4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия.

5.Пациентам, у которых после 6‒8 недель лечения реакция остается лишь частичной, следует назначить более высокие дозы препарата, либо назначить препараты, усиливающие эффект антидепрессантов (технология аугментации), либо провести замену антидепрессанта.

6.В ситуации негативного ответа на терапию или неэффективности лечения продолжение лечения в режиме монотерапии антидепрессантами нецелесообразно — необходимо применение комбинированной терапии (присоединение второго антидепрессанта, использование комбинации антидепрессант + транквилизатор/антипсихотик).

7.Комбинированная терапия целесообразна также при наличии коморбидных депрессии расстройств: при депрессии с навязчивостями, истерическими расстройствами к антидепрессантам присоединяются транквилизаторы;

вслучаях тревожной депрессии, ипохондрической депрессии, депрессии с бредом — антипсихотики.

837

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

8.При выявлении признаков резистентности или при наличии жизненных показаний (высокий суицидальный риск и др.) используется ЭСТ.

9.Поддерживающая терапия.

Неадекватная терапия или ее отсутствие в течение первых 6 месяцев ремиссии приводит к повторной депрессии у 50% больных (для сравнения: показатель рецидива у пациентов, получающих адекватную поддерживающую терапию, составляет 20%).

Доза поддерживающей терапии должна быть той же или близкой к терапевтической (раньше практиковалось снижение дозы или отмена препарата через 3 месяца).

10. Профилактическая терапия.

Не следует уменьшать дозы антидепрессантов при поддерживающей или профилактической терапии, они должны полностью соответствовать диапазону терапевтических доз. Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. Главный индикатор готовности пациента к прекращению профилактической терапии — клинический (сохранение устойчивой ремиссии при постепенной отмене антидепрессанта).

Классификация антидепрессантов

1.Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (классические трициклические и тетрациклические антидепрессанты): амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин.

2.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флувоксамин.

3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин, милнаципран, дулоксетин.

4.Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД): бупропион (на момент издания первой редакции учебника в РФ не зарегистрирован, хотя в одобренные клинические рекомендации включен).

5.Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): моклобемид, пирлиндол.

6.Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА): миансерин, миртазапин.

7.Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА): тразодон.

8.Мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.

Обилие препаратов делает крайне актуальным вопрос выбора. Пожалуй, основная борьба развернулась между первой и третьей группой (неселективные ингибиторы обратного захвата), с одной стороны, и второй группой (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — с другой. Доказательный подход позволяет отметить следующее (рис. V.1.2.1):

838

Relative effect size (95% CI)

Рис.V.1.2.1. Метаанализ успешности применения ТцА и СИОЗС (Ian M. Anderson Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability // Journal of Affective Disorders, April 2000, vol. 58 (1): 19‒36)

В приведенном рисунке видно, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) в целом лидируют, особенно в госпитальной практике. Однако если брать в расчет только современные, доказательные, плацебо-контролируемые исследования, то приоритет принадлежит СИОЗС; они отчетливо лидируют в амбулаторной практике, у пожилых пациентов.

Приведенные данные позволяют уловить некие закономерности, но не ответить на вопрос о том, как выбрать препарат для конкретного больного. Можно вспомнить старое правило «раннего ответа», однако оно будет омрачено соображениями о том, что такой ответ часто является плацебо-реакцией. Можно порассуждать об ЭЭГ-коррелятах успешности применения антидепрессантов или помечтать о массовой доступности функционального МРТ головного мозга — это не отменит вывод о том, что на сегодня уменьшить вероятность неверной «первой пробы» можно? только сопоставляя клинические особенности случая с характери-

839

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

стиками класса антидепрессанта и конкретных его представителей. При этом явно необходимо исследовать и освещать в литературе сравнительные характеристики препаратов, чего в настоящее время практически не делается. Поэтому мы не можем привести в настоящем разделе данных с опорой на доказательные исследования, что, впрочем, не мешает авторам суммировать собственный опыт, с желанием вызвать дискуссию и дополнить раздел в последующих переизданиях учебника.

В нашем понимании, наиболее уместно, эффективно и безопасно применение разрешенных в РФ классов антидепрессантов в следующих клинических ситуациях (табл. V.1.2.1).

840