5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

берется информированное согласие на госпитализацию и лечение согласно статье 11 закона «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» (далее — закон «О психиатрической помощи»). Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего

ввозрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего

ввозрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель. В отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, согласие выражает его законный представитель.

Если же пациент отказывается от лечения в добровольном порядке либо его состояние не позволяет принять осознанное решение о госпитализации, то

висторию болезни вносится запись о недобровольности данной госпитализации и указывается пункт статьи 29 закона «О психиатрической помощи». Запись дежурного врача начинается с указания даты и времени освидетельствования пациента, а также фамилии, имени и отчества врача, проводящего освидетельствование. Затем дежурный врач указывает жалобы больного (если он их предъявляет), собирает также, если это возможно, анамнез заболевания (часто со слов врача скорой помощи либо родственников пациента); описывает психический статус при поступлении, типирует синдром заболевания и выставляет предварительный диагноз. Дополнительно в осмотре дежурного врача должна быть указана информация, которая позволит правильно и своевременно начать терапию пациенту. Прежде всего — это информация о возможных аллергических реакциях на медикаменты (выносится на титульный лист истории болезни), о наличии хронических соматических и неврологических заболеваний; описывается соматический и неврологический статусы. Тщательно описываются телесные повреждения, если таковые имеются. Назначенные лекарства фиксируются в листе назначения и отражаются в записи дежурного (лечащего) врача в истории болезни.

Всоответствии со статьей 22 Конституции Российской Федерации гражданин может быть подвергнут задержанию до решения суда не более чем на 48 часов, поэтому лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, должно быть осмотрено комиссией врачей-психиатров в эти сроки (согласно статье 32 закона «О психиатрической помощи»), и если недобровольная госпитализация признана обоснованной, то заявление и заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов подаются в суд по месту нахождения медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, для решения дальнейшего пребывания лица в ней. Принимая заявление врачебной комиссии и мотивированное обоснование на пребывание в психиатрическом стационаре, судья санкционирует нахождение гражданина в указанном медицинском учреждении на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление мо-

71

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

жет рассматриваться судьей до 5 суток с момента принятия. Гражданину должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном разбирательстве (если состояние здоровья не позволяет присутствовать в суде, то заявление о недобровольной госпитализации рассматривается судьей в медицинской организации). При рассмотрении заявления обязательно присутствие прокурора, представителя медицинской организации, ходатайствующей о недобровольной госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о недобровольной госпитализации. Постановление судьи об удовлетворении заявления остается в истории болезни и является основанием для дальнейшего содержания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. Продолжение лечения в недобровольном порядке будет продолжаться, пока это соответствует критериям закона «О психиатрической помощи». В течение первых шести месяцев, не реже одного раза в месяц, пациент подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров указанной медицинской организации для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев. На основании статьи 36 закона «О психиатрической помощи», по истечении шести месяцев с момента госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях в недобровольном порядке, заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется в суд. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33–35 закона «О психиатрической помощи», постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно. Все эти действия должны иметь отражение в истории болезни. Если же основания для недобровольной госпитализации потеряли актуальность, то пациент может продолжить терапию в добровольном порядке, о чем с него берется информированное согласие на госпитализацию и лечение, либо пациент может отказаться от продолжения терапии, что также должно иметь отражение в истории болезни. Оформляется письменный отказ от лечения пациента. Если же пациент не пожелал сделать письменный отказ от госпитализации, то лечащий врач оформляет это дневниковой записью, заверенной заведующим отделением, либо, в выходные дни она фиксируется дополнительно подписью медицинской сестры. В этом случае в дневниковой записи указывается, что пациент предупрежден о возможных последствиях отказа.

Следует отметить, что 15.09.2015 г. был введен в действие Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации (КАС РФ). Он вывел дела о недобровольном психиатрическом освидетельствовании и недобровольной го-

72

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

спитализации из сферы действия Гражданского процессуального кодекса России (ГПК РФ) и перевел их в разряд административных дел. Новый Кодекс упорядочил процедуру судебного контроля недобровольной госпитализации, конкретизировал перечень и содержание представляемых в суд документов, восполнив тем самым пробелы, существовавшие в законе «О психиатрической помощи»и ГПК РФ. Соответственно этому значительно вырос круг обязанностей психиатрического стационара и судебных органов.

Можно отметить нововведения:

•Заключение комиссии о необходимости пребывания лица в психиатрическом стационаре призвано стать более емким и доказательным. Помимо диагноза и описания состояния лица, оно должно содержать критерии, по которым было установлено психическое расстройство, изложение конкретных особенностей поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости недобровольной госпитализации.

•При поступлении административного искового заявления о недобровольной госпитализации судья должен незамедлительно вынести определение о принятии его к производству и о продлении пребывания лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления.

•При отсутствии у гражданина, в отношении которого решается вопрос

огоспитализации в недобровольном порядке, представителя, суд назначает ему адвоката в качестве представителя.

•Впервые в законодательство, регулирующее рассмотрение дел данной категории, введена норма, предусматривающая обстоятельства, которые необходимо выяснить суду при рассмотрении дела (их четыре, они перечислены в ч. 1 ст. 278 КАС РФ).

•Мотивированное решение суда должно быть изготовлено в день принятия решения, копии решения суда вручаются под расписку лицам, участвующим в деле, в том числе пациенту, и их представителям или направляются им незамедлительно после изготовления решения.

•Процедура подачи документов в суд и рассмотрения дел о недобровольной госпитализации и о продлении ее сроков теперь едина.

•КАС РФ устранил имевшееся противоречие между ч. 3 ст. 35 закона «О психиатрической помощи» и положениями ГПК РФ, которые устанавливали соответственно 10-дневный и 30-дневный срок подачи апелляционной жалобы на принятое судом решение по делу о недобровольной госпитализации. КАС РФ (ч. 6 ст. 298) «принял сторону» закона «О психиатрической помощи».

•Возникло противоречие между нормами закона «О психиатрической помощи» и КАС в отношении личного участия пациента в судебном заседании. Закон «О психиатрической помощи» не позволяет рассматривать дело о недобровольной госпитализации заочно, если только сам пациент не выступит с за-

73

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

явлением о рассмотрении дела в его отсутствие. Личное участие пациента в деле, согласно закону «О психиатрической помощи», не зависит от состояния его здоровья и обеспечено возможностью проведения выездного заседания суда непосредственно в лечебном учреждении. Нормы КАС позволяют провести заочное рассмотрение дела.

•Закон «О психиатрической помощи» предусматривает обязательное участие прокурора в рассмотрении дела о недобровольной госпитализации, в то время как КАС говорит о том, что отсутствие надлежащим образом извещенного прокурора не является препятствием к рассмотрению дела.

•Согласно КАС, резолютивная часть судебного решения должна содержать указание на порядок и срок исполнения решения суда, на немедленное исполнение решения суда, если оно обращено судом к немедленному исполнению. Однако КАС наделяет правом просить суд обратить решение к немедленному исполнению только административного истца, т.е. больницу, пациент такого права лишен.

Руководитель юридической службы НПА России Ю. Н. Аргунова рекомендует при разрешении коллизий между законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и КАС РФ, в том числе в отношении права пациента лично участвовать в судебном заседании, руководствоваться позицией Конституционного суда РФ, сформулированной им в Определении от 8 ноября 2005 г. №439-О: «Разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществляться исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объем прав и свобод граждан и устанавливает более широкие их гарантии».

Работа с историей болезни начинается с титульного листа, все графы которого должны быть заполнены в процессе госпитализации. Начинается заполнение медицинской сестрой приемного покоя. На титульном листе медицинская сестра делает запись о результатах осмотра пациента на педикулез, отмечается температура тела, артериальное давление, рост и масса тела пациента. Указываются время и дата поступления пациента в отделение. Необходимо заполнить графу, в какое отделение и какую палату поступает пациент. В графе 1 заполняются паспортные данные больного, подтверждающиеся гражданским паспортом пациента. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. №152 ФЗ «О персональных данных» у пациента, поступающего в добровольном порядке, берется информированное согласие на обработку персональных данных. Без документов пациент принимается в отделение лишь по неотложным показаниям. На титульном листе указывается, что личность пациента не установлена. О таких пациентах в течение суток должна подаваться информация в территориальные отделения внутренних дел, с точным описанием внешности, а лучше с фотографией пациента. В графе 2 титульного листа указывается пол, в графе 3 — возраст, в графе 4 — постоянное место

74

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

жительства, в графе 5 — место работы, профессия и должность. На основании статьи 94 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в истории болезни должна находиться информация

ономере, серии паспорта, дате и месте рождения, месте постоянного жительства и регистрации, номере полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования пациента. Так как в существующем бланке истории болезни нет соответствующих граф, целесообразно данную информацию скопировать и вклеить. В графах 6, 7 указывается, кем направлен пациент, госпитализирован ли по экстренным показаниям или в плановом порядке. Здесь указывается пункт статьи 29 закона «О психиатрической помощи»

онедобровольной госпитализации. Начиная с графы 8, информация заполняется дежурным и/или лечащим врачом. Также дежурный и/или лечащий врач заполняет графы группы крови и резус-фактора. Если они не определяются при поступлении, то это и указывается в этих графах. В обязанности дежурного и/или лечащего врача входит заполнение раздела, касающегося побочных действий и непереносимости лекарственных препаратов.

Ведение истории болезни возлагается на лечащего врача. Назначает лечащего врача заведующий отделением с учетом квалификации и текущей нагрузки на специалиста (информация об этом выносится на титульный лист истории болезни). Однако пациент может высказать пожелание о выборе или замене лечащего врача, также и врач может отказаться от ведения конкретного пациента по согласованию с заведующим отделением, если это не угрожает жизни и здоровью пациента и окружающих (статья 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Лечащий врач начинает с первичного осмотра.

Первичный осмотр включает в себя несколько разделов. Начинается

первичный осмотр с жалоб пациента. В дальнейшем лечащий врач описывает несколько разделов анамнеза. Информацию при сборе анамнеза лечащий врач должен получать из многих источников. Прежде всего это субъективный анамнез со слов пациента, затем информацию можно получать от близких родственников, сослуживцев, знакомых пациента (с условием соблюдения правил врачебной тайны). Наиболее объективной зачастую является информация, полученная из имеющейся медицинской документации, различных документов (например, трудовая книжка, имеющиеся характеристики с работы, награды и т.п.), в некоторых случаях — фотографии и видеоматериалы в различные возрастные периоды (например, при заболеваниях, связанных с расстройством пищевого поведения, либо спорных половых состояниях). Анамнез заболевания в первичном осмотре должен включать основные данные развития заболевания, которые позволят провести предварительный диагностический процесс.

75

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Анамнез жизни пациента содержит данные о перенесенных заболеваниях и их терапии в течение жизни (если есть возможность, необходимо ознакомиться с медицинской документацией). Анамнез жизни должен содержать биографические данные, которые позволяют прямо или косвенно оценить личностные характеристики пациента. Важно, чтобы у врача не осталось незаданных вопросов. Не на все вопросы врач может получить ответы, но важно, чтобы он попытался выяснить, насколько это возможно, все жизненные события, которые могут иметь отношение к диагностическому процессу. В этой связи важна информация об увлечениях, вредных привычках, образовании, профессии, семье пациента. Весьма важным является сбор наследственного анамнеза. Желательно, чтобы он был отражен в графическом варианте (составление генеалогического древа). Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли заболеваемость психическими расстройствами (в том числе наркологическая отягощенность либо злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем, что зачастую может маскировать течение психических заболеваний). Также важна информация о личностных характеристиках близких родственников, их социальных проблемах (суицидах, судимостях). Анамнестические сведения желательно выстраивать в хронологической последовательности, обозначая годы и возраст пациента в период ключевых событий его жизни (если это возможно). В первичный осмотр также включаются еще ряд разделов анамнеза.

Так, в аллергологическом анамнезе указываются все случаи аллергии либо подозрение на нее в течение жизни пациента. В эпидемиологическом анамнезе собирается информация о контакте с инфекционными больными, о пребывании в эндемичных очагах перед госпитализацией, о выездах за границу в течение предшествующих 6 месяцев, о тяжелых инфекционных заболеваниях (туберкулез, вирусные гепатиты). У женщин описывается гинекологический анамнез, включающий информацию о начале, течении и завершении менструального цикла, о количестве беременностей, родов, медицинских и непроизвольных абортах, об оперативном вмешательстве. Отдельно описывается экспертный анамнез, в котором указывается степень трудоспособности пациента до госпитализации, наличие инвалидности, место работы (учебы), профессия и должность, состояние на учете в центре занятости, наличие (количество дней нетрудоспособности на момент госпитализации, открыт или закрыт листок нетрудоспособности) или отсутствие листка нетрудоспособности на момент госпитализации, необходимость открытия листка нетрудоспособности в период госпитализации либо информация о необходимости выдачи справки (для учащихся) о пребывании в стационаре. Необходимо, чтобы пациент собственноручно, если это возможно, указал в истории болезни правильное написание его места работы, должности и заверил это подписью. В фармакологическом анамнезе указывается терапия пациента по поводу заболевания, ставшего причиной госпитализации. Желательно

76

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

изначально определиться с эффективностью и переносимостью отдельных медикаментов и групп препаратов, чтобы в дальнейшем, исходя из этого, оптимизировать предстоящую терапию.

В первичном осмотре лечащий врач подробно описывает соматический, неврологический и психический статусы. При этом вносить информацию необходимо о патологии. Нет нужды перегружать статусы описанием нормативности в тех или иных органах, системах, сферах психики.

Соматический статус. Начинается описание статуса с оценки телосложения пациента, состояния питания (особенно при расстройствах пищевого поведения), кожного покрова и слизистой. При необходимости оценивается костномышечная система, железы; сердечно-сосудистая система: пульс на лучевой артерии, кровяное давление, тоны сердечного ритма; система внешнего дыхания: тип, ритм и частота, характер дыхательных шумов; система пищеварения: пальпация живота, деятельность кишечника (стул); мочевыделительная система, болезненность в области почек и мочевого пузыря, характер мочеиспускания.

Неврологический статус. Обычно неврологический статус начинается с оценки координаторных проб, затем описывается симметрия лица, реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация, состояние черепно-мозговых нервов, корнеальные сухожильные, надкостничные, поверхностные (брюшные, кремастерные), патологические рефлексы. Производится описание чувствительности, менингеальных симптомов, вазомоторных расстройств, дермографизма.

Психический статус. Существенное клиническое значение в диагностическом процессе имеет правильное описание психического статуса. Психический статус пишется в настоящем времени, и в нем нельзя использовать психиатрическую квалификацию симптомов и синдромов. Психический статус составляется в описательном виде. В тексте можно использовать терминологию больного, но оформляться она должна в виде прямой речи в кавычках. Психический статус имеет определенную структуру, но требует творческого подхода, чтобы после ознакомления с ним любой врач смог составить объективное представление о психическом состоянии пациента. Работа над психическим статусом может продолжаться несколько дней, пока идет знакомство с пациентом в процессе сбора анамнеза и наблюдения за ним.

Обычно начинается описание психического статуса с определения уровня сохранности сознания. Далее необходимо описать внешний вид и поведение больного: мимику и пантомимику, походку, степень активности во время общения с врачом, медицинским персоналом и другими пациентами, насколько опрятен больной (особенности одежды, возможная эксцентричность наряда, ухоженность, использование макияжа и т. п.). Отмечается поведение пациента в отделении (соблюдение режима, участие в жизни отделения, проведение досуга). Весьма информативным является описание манеры речи (темп речи, грамматический строй, словарный запас, громкость, тембр, модулированность и экспрес-

77

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

сивность, особенности артикуляции). Если высказывания пациента являются клинически важной иллюстрацией психопатологического симптома либо дают яркое описание синдромальной принадлежности, необходимо их цитировать в психическом статусе (неологизмы, например). Главное внимание необходимо уделить симптомам, которые в клинической картине являются ведущими. Описываются симптомы психопатологии сознания, восприятия, мышления, памяти, эмоций и воли, оценка интеллектуальной сферы.

Описывая состояние сознания пациента, необходимо ориентироваться на результаты беседы с ним и косвенные признаки его поведения. Необходимо понять, насколько он ориентирован в собственной личности, окружающей обстановке, времени, месте. При этом важно оценить, что нарушает его ориентировку

— измененное сознание либо, например, нарушение памяти. Правильно оцененная и описанная продуктивность контакта пациента с окружающими позволит верно квалифицировать расстройство сознания.

В расстройствах восприятия выявляют и описывают иллюзии, фотопсии, сенестопатии, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. п., а также истинные или ложные). Отмечается характер галлюцинаторных переживаний (комментирующие, ругающие, императивные).

Патология мышления описывается по содержанию и структуре. В расстройстве содержательной стороны мышления необходимо типировать навязчивые, сверхценные, бредовые нарушения. Бредовые высказывания зачастую сопровождаются бредовым поведением. Необходимо помнить также о возможности диссимуляции пациента, особенно когда речь идет о персекуторном бреде либо о бреде ревности. Врач-психиатр должен владеть навыками выстраивания беседы

сбредовым больным, чтобы получить объективную информацию о его переживаниях. Для этого психиатр должен развивать в себе определенные личностные характеристики (эмпатийность, синтонность, иметь соответствующий эмоциональный резонанс). С одной стороны, нецелесообразно лицемерно во всем соглашаться с больным, с другой — активно возражать ему. Важно тонко удерживать нить диалога, продолжая выявлять психопатологическую симптоматику, вместе

стем склоняя больного к мысли о необходимости продолжения терапевтического взаимодействия. Структурные нарушения мышления лучше всего выявляются именно в диалоге с пациентом (резонерство, аморфность, разноплановость, торпидность, ригидность, обстоятельность).

Исследование памяти производится уже в процессе беседы с пациентом (необходимо внимательно оценивать информацию, которую пациент сообщает о себе, например, ориентируется ли он в датах произошедших событий, насколько четко рассказывает о приеме медикаментов, их дозировках и т. п.). Это позволяет оценить как среднесрочную, так и долговременную память. С помощью стандартного тестирования возможна проверка кратковременной памяти. Для

78

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

ее оценки может предлагаться для запоминания ряд слов или цифр с последующим их воспроизведением после беседы на другие темы. Оценивать варианты и степень мнестических нарушений возможно также на основании данных среднего медицинского персонала в процессе наблюдения за пациентом в отделении.

Внекоторых случаях необходимо оценить степень интеллектуального развития пациента. В этой связи следует подробно описать общий, образовательный и культурный уровень развития пациента, преобладающие интересы, профессиональную компетенцию.

При описании эмоциональной сферы прежде всего следует обращать внимание на фон настроения больного (в момент беседы, в течение дня в разных ситуациях). Важно указать глубину, длительность и интенсивность эмоциональных переживаний, их соответствие поведению пациента. В этой части психического статуса описывают антивитальные мысли и суицидальные тенденции.

Расстройства волевой сферы типируются преимущественно в части описания поведения пациента: гипербулия, гипобулия, парабулии, а также разнообразная кататоническая симптоматика (ступор, возбуждение, негативизм, амбитендентность, речевые стереотипии).

Впсихическом статусе возможно описание жалоб пациента либо их отсутствие. Это позволит оценить осознание пациентом своего состояния, насколько сформировано представление о течении заболевания. Таким образом оценивается критичность больного, что, в свою очередь, может служить критерием оценки тяжести психического расстройства. Завершается составление психического статуса типированием синдрома заболевания.

Затем в первичном осмотре выставляется предварительный диагноз. Иногда он может быть временным синдромальным либо выставляться под вопросом.

Далее указывается режим пребывания в психиатрическом стационаре:

n наблюдение (описание состояния и поведения пациента с возможно-

стью больного перемещаться свободно по стационару и выходить из него, ставя в известность медперсонал);

nнадзор (постоянный контроль за поведением пациента);

nстрогий надзор (режим усиленного наблюдения, связанный с тяжестью психического состояния, обусловленного, например, высоким риском суицидального поведения, агрессии, помраченным сознанием, кататоническим возбуждением).

Помимо истории болезни, режим указывается в листе назначения.

В круглосуточном стационаре назначается определенный вид диеты (Приказ МЗ от 26.04.2006 №316):

— основной стандартный вид диеты — ОВД (общий вид диеты);

— варианты диеты с механическим и химическим щажением — щД (щадящая диета);

79

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

—вариант диеты с повышенным количеством белка — ВБД (высокобелковая диета);

—вариант диеты с пониженным количеством белка — НБД (низкобелковая диета);

—вариант диеты с пониженной калорийностью — НКД (низкокаллорийная диета).

Затем составляется план обследования и лечения. В настоящее время при составлении данного плана врач должен руководствоваться Стандартами медицинской помощи при психических расстройствах, утвержденными Приказами Министерства Здравоохранения РФ, созданными на основании Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Приказ МЗСР РФ от 17 мая 2012 года №566-н). Необходимо отметить, что стандарты носят рекомендательный характер и не являются абсолютной рекомендацией к действию. Подходя к процессу творчески, врач, тем не менее, должен соотносить свои назначения с существующими рекомендациями. Если его назначения будут отличаться от стандартов, то он должен обоснованно отразить эти отклонения в медицинской документации.

Целесообразно в рамках добровольной госпитализации взять подпись у пациента о том, что он ознакомлен с планом обследования и лечения.

Диагностический процесс написанием первичного осмотра не завершается. Одна из основных задач госпитализации — это установление основного развернутого клинического диагноза. Сроки его постановки строго не регламентиро-

ваны. Вместе с тем желательно уложиться в срок от 3 до 10 суток. К этому времени должны быть проведены необходимые параклинические обследования, собран подробный анамнез, описан психический статус. Ответственность за установление клинического диагноза лежит на лечащем враче. Решение его должно быть независимым и может не совпадать с мнением врача-руководителя или статусного консультанта, так как лечащий врач несет юридическую ответственность за лечебно-диагностический процесс. Клинический диагноз должен быть обоснованным, о чем делается запись в истории болезни. В обосновании клинического диагноза врач пользуется клинико-психопатологическим методом, используя данные жалоб пациента, анамнестических сведений, психического статуса, параклинических исследований. Обоснование диагноза носит квалификационный характер. Врач должен продемонстрировать свои клинические знания, опираясь на полученную ранее информацию. Необходимо отметить, что в процессе госпитализации клинический диагноз может быть пересмотрен, если будут выявлены новые клинические или параклинические данные, что также должно быть отражено в истории болезни. Диагностика должна проводиться в соответствии с критериями существующей классификации (в настоящее время — МКБ-10). Клинический диагноз выносится на титульный лист истории болезни в графе 10.

80