5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин
.pdf
ГЛАВА IV. частная психиатрия
солдаткин В.а.: уважаемые коллеги! нам предстоит обсудить крайне интересный и непростой клинический случай аутоперсонамнезии (сразу скажу, что именно это обозначение феномена мне ближе и кажется более удачным). оно введено доктором медицинских наук, пред ставителем московской психиатрической школы остроглазовым виктором гавриловичем, кото рого мне приятно представить. виктор гаврилович, несомненно, один из опытнейших в нашей стране специалистов в этой проблеме, мнение которого неизменно вызывает жаркие споры (и, на мой взгляд, это хорошо, поскольку отсутствие дискуссии и консервативная спокойная уве ренность крайне опасны). и я очень рад, что он откликнулся и согласился приехать для участия в клиническом разборе. в течение последних недель в формате телемедицинского общения и обмена мнениями мы конструктивно согласовывали тактику обследования. и его предложение о включении полиграфического метода в первом же телефонном контакте удивительно совпало с нашими планами; результаты мы сегодня обсудим. в связи с этим хочу поблагодарить компа нию мерц и за техническую поддержку этого важного визита, и за понимание того, что конфе ренция не может носить рекламного характера.
случаи аутоперсонамнезии перестали быть казуистикой. я участвовал в обследовании четырех таких больных; перед конференцией подходившие коллеги описывали свои наблюде ния, и мы насчитали не менее 10 больных с проявлениями аутоперсонамнезии только в ростове и ближайших регионах. судьбы их различны; общим же является ореол загадочности и таин ственности их болезни. вне всякого сомнения, проблема еще ждет своего разрешения. пока лишь одно диссертационное исследование доктора а. в. милехиной, выполненное в центре имени в. п. сербского, опубликовано в доступных источниках. паранаучных же спекуляций во круг проблемы хоть отбавляй.
что мы знаем об этих больных? я хотел бы обозначить несколько общих, часто встречаю щихся признаков:
•психопатологическая симптоматика при этом расстройстве проявляется утратой памя ти о собственной личности и событиях прожитой жизни, чаще без других когнитивных наруше ний, при сохранении формального интеллекта, общих знаний и профессиональных навыков;
•возникает у мужчин молодого и среднего возраста;
•в анамнезе часто злоупотребление алкоголем, пав или зависимость от них;
•возникновению расстройства предшествует эпизод опьянения;
•часто в этом опьянении возникает конфликт;
•как правило, есть подозрения на отравление неким токсическим веществом (чаще все го упоминается клофелин);
•период отсутствия пациента, при этом о действиях пациента либо ничего не известно, либо у больного сохраняются отрывочные воспоминания;
•восстановление сознания часто происходит возле автодороги или железнодорожного полотна, и они становятся своеобразными «ориентирами движения»;
•гипотимия (растерянность, тревога, грусть);
•частое отсутствие фиксационной амнезии;
•отмечаемые после опознания родными позитивные изменения пациента по характеру;
•интракраниальные мучительные ощущения (сенестопатии);
•опасения пациента, что он совершил нечто плохое (или по отношению к нему совершили);
•сновидения с образами, которые кажутся знакомыми и позже становятся базой фраг ментарных воспоминаний («видел во сне, это мой сын»);
•слабый эффект традиционных мнемотропных средств;
•у части пациентов динамика благоприятна, с восстановлением памяти (у ряда — после гипнотического транса, но в этом случае часто рецидивируют другие конверсионные симпто мы), у другой части — с изменением состояния, вплоть до психоза параноидной структуры, или появлением четких признаков вялотекущего процесса.
я перечислил, разумеется, далеко не полный перечень признаков феномена расстройства, ориентируясь на клиническую картину обследованных на нашей кафедре больных и публикации.
слово предоставляется врачудокладчику — агафоновой дарье сергеевне. Врач-докладчик: добрый день, уважаемые коллеги! в последние годы в поле зрения
психиатров неоднократно оказывались пациенты, чье состояние характеризовалось тотальным отсутствием в их картине мира представлений о себе и своей прошлой жизни при полной или
771
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
частичной информированности об исторических событиях и событиях, происходящих в стране и мире, современниками которых такие пациенты являются. именно такой случай и послужил предметом сегодняшней конференции. мы заранее благодарны всем коллегам, которые своим участием в профессиональной дискуссии помогут нам определиться с поименованием данного болезненного процесса и выбором тактики терапии.
сложность диагностики у такого пациента заключается в первую очередь в том, что он не может сообщить скольконибудь достоверной информации ни о себе, ни о тех обстоятельствах, которые предшествовали наступлению описываемого состояния. нам пришлось достаточно долго собирать анамнестические сведения как у самого пациента, так и у его близких — матери, жены. в полученных данных имелись явные противоречия, чем и объясняется выбранная нами структура изложения полученного материала. заранее просим бережно отнестись к психоло гическому равновесию данной семейной системы и их межличностным взаимоотношениям и в процессе беседы не указывать членам семьи на имеющиеся противоречия в трактовке событий.
пациент: федор васильевич, 1978 г. р., проживает в ростовской области. поступил в наше
отделение 12.11.2012 г.
анамнеЗ со слоВ пациента
помнит, что стоял на трассе и «голосовал, ждал автобус или какуюнибудь машину», так как собирался ехать домой. затем стало жарко, почувствовал жажду и зашел в ближайшее кафе за водой. в ходе целенаправленного расспроса, далеко не в первый день пребывания, вспом нил, что кафе было одноэтажным, продавец женщина, больше никаких воспоминаний по этому поводу нет. затем наступил «провал в памяти». очнулся ночью около железнодорожных путей. не мог вспомнить, кто он и где находится. почувствовал сильную головную боль, двоилось в глазах. рядом обнаружил сумку и разбросанные вещи, собрал их, не размышляя над тем, при надлежат ли они ему, и отправился вдоль железной дороги, не отдавая себе отчета, куда именно он движется. «решил ночью идти, а днем спать». по дороге встретил женщин, которые дали воды и подсказали, что он движется в сторону ростованадону и москвы. через некоторое время встретил их вновь и помог вытащить из ямы застрявший автомобиль, за это ему помогли пре одолеть часть пути. однажды выходил на автомобильную трассу, но затем вновь вернулся к же лезнодорожному полотну, побоявшись быть сбитым автомобилем. по дороге встретил мужчину, который сказал, что расположенный рядом населенный пункт маленький, в нем только участко вый, и лучше ему дойти до тихорецка, где он сможет обратиться за помощью в отдел милиции. он послушно отправился дальше. по ж/д путям шел до тихорецка, утверждает, что шел 7 дней.
добравшись до станции тихорецкая, обратился за помощью к рабочим станции, которые вызвали скорую помощь. приехавшая бригада смп зафиксировала подъем ад до 190/100 мм рт. ст. был доставлен в приемное отделение. тихорецкой црб. с 20.08.12 по 23.08.12 находился в неврологическом отделении. после осмотра районным психиатром был направлен на стацио нарное лечение и обследование в гбуз спнб краснодарского края.
при поступлении в спнб рассказал лишь о том, как себя обнаружил, и о своем пути до больницы. находясь в отделении, старался по предложению соседей по палате вспомнить какие либо приметы местности, в которой проживал, на память приходил лишь памятник «тачанка», о котором соседи рассказали, что находится он при въезде в ростов. при попытках зафиксиро ваться на желании чтолибо вспомнить возникала мучительная головная боль, а при настоя тельных расспросах постепенно нарастало раздражение и желание избавиться от назойливых расспросов. там же сосед по палате помог вспомнить место жительства, называя поочередно города ростовской области.
вскоре при помощи сотрудников полиции была установлена личность пациента. 30.08.12 состоялось опознание больного женой и матерью. пациент жену и мать не узнал. по сле показанных съемок видеокамерой телефона узнал лишь сына, «потому что он мне снился». позже удалось вспомнить, как водил сына в детский сад, как играл с ним, как сын на велосипеде катался во дворе. из родственников вспомнил самостоятельно еще бабушку, остальных лишь со слов жены. рассказы жены, подкрепленные иллюстрацией фотографий, память не восстано вили, но убедили в принадлежности к этой семье. воспоминания приходили в просоночном со стоянии. удалось из детства вспомнить, что ездил на мотоцикле. вспомнил, что военную службу проходил на флоте в севастополе. иных событий не вспомнил. место жительства, дом также не узнал. к настоящему времени отрицает наличие вновь возникших воспоминаний.
772
ГЛАВА IV. частная психиатрия
анамнеЗ со слоВ матери
наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем у отца пациента (начало зло употребления относится к периоду после рождения пациента), сосудистой патологией со сто роны бабушки по материнской линии, страдавшей также язвой желудка и умершей в возрасте 76 лет после перенесенного 3го инсульта. дед по линии матери умер в возрасте 77 лет от рака печени. мать страдает врожденным пороком сердца. тетка по линии матери — глухонемая от рождения.
об отце известно, что в юности учился плохо, «изпод палки», работал шофером, тракто ристом. по характеру был вспыльчивым, драчливым.
мать родилась в казахстане, через 3 года семья переехала жить в грузию, с 1965 г. по настоящее время проживает в ростовской области. с трудом окончила школу по состоянию здо ровья. далее учиться не смогла, работала швеей. себя характеризует как правдолюбивую, на стойчивую, упрямую, «если сказала — белое, значит, белое!».
дедушка по линии матери был очень общительным, добрым. любил детей, никогда не приходил домой без гостинца. работал трактористом и никогда не отказывал детям в том, чтобы их прокатить, рассказать об устройстве машины, чем всегда привлекал к себе детское внимание; завидев его возвращающимся с работы, дети бежали к нему гурьбой.
бабушка была более сдержанной, по мнению мамы, хотя (первое из противоречий) па циент вспомнил ее первой, вместе со своим маленьким сыном, и утверждает, что у них были теплые отношения: «Бабушка меня очень любила, и я ее тоже, она меня воспитала». по утверж дению матери, воспитанием занимались в равной степени, поскольку проживали вместе и все взрослые члены семьи в тот период работали.
родители в браке не состояли. отец был крайне подвержен влиянию своей матери. мама хотела сделать аборт, но дедушка настоял на рождении внука. во время беременности матери отец проживал у своих родителей, но часто навещал беременную жену. бабушка пациента на стаивала на расставании родителей, так как считала отца пациента несамостоятельным, подвер женным материнскому влиянию и неспособным быть хорошим отцом семейства.
пациент родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом последнего три местра. роды в срок, с долгим безводным периодом. вес при рождении 2900. рост 53 см. за кричал сразу. раннее психофизическое развитие соответствовало возрасту, из особенностей мать отмечает то, что ребенок практически не ползал, сразу пошел. первые слова сказал в 1 год 2 месяца, когда пошел в ясли. с первых дней жизни находился на искусственном вскармлива нии. отец окончательно прекратил отношения с семьей, когда ребенку было 1,5 года (сначала отец пытался общаться, возил в детский сад подарки, но затем мать запретила отцу встречи с сыном, испугавшись, что тот может его украсть). проживал пациент вместе с матерью, дедушкой и бабушкой.
рос спокойным, общительным, добрым, ласковым ребенком. дду посещал с 1 года 2 ме сяцев. адаптировался сразу. с 4х лет оставался в круглосуточном режиме, на воскресенье за бирали домой. из заболеваний мать отмечает орви, бронхит и гастрит с начала школы. в школу пошел с 7 лет. до 2го класса на обиды со стороны сверстников мог реагировать плачем, но затем научился защищать себя. мать отмечает, что всегда «страдал за правду». со сверстниками ладил хорошо. в школьные годы увлекался футболом, рисованием, лепкой, выжиганием по де реву, ремонтировал мотоцикл деда.
когда ему было 8 лет, мать вышла замуж повторно. отношения с отчимом были плохими, так как тот злоупотреблял алкоголем, избивал мать. во время ссор пациент всегда вставал на сторону матери, защищал ее, в том числе и физически. во времена запоев отчима приходилось выходить работать вместо него. учился слабо. дублировал 2 класс: в связи с замужеством мате ри они с сыном переехали в село, где мальчик должен был пойти в 3 класс. мать поссорилась с учительницей, и та отказалась принять мальчика, были вынуждены поместить его классом младше. окончил 7 классов. далее учебу бросил (не захотел учиться), так как считал, что бед ное материальное положение семьи не позволяет ему оставаться иждивенцем. работал дояром. в армию призван в 18 лет. служил в морфлоте в севастополе. через 5 месяцев службы был ко миссован в связи с язвой желудка. после возвращения работал сначала в ростове на стройке, где его обманули и не заплатили, затем грузчиком на рынке, но работа не понравилась. вернулся домой и, окончив курсы трактористов, устроился работать. пациент всегда был непритязателен
773
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
веде и одежде, никогда не упрекал мать за плохое материальное положение. даже зарабатывая самостоятельно, зарплату отдавал матери, не требовал приобретения какихлибо вещей, лишь говорил о своих предпочтениях. мать же старалась прислушиваться, по возможности, к его по желаниям. федор был «очень порядочным, отзывчивым, дружелюбным». мать вспоминает, что их дом всегда был полон гостей, так как она считала, что лучше сын будет находиться у нее на глазах, это не позволит ему попасть в дурную компанию. пациент в компании чувствовал себя уверенно, любил петь песни под гитару, хотя инструментом не владеет, играли друзья. близких друзей было трое, с двумя и по настоящее время поддерживал теплые отношения. один из дру зей погиб в автомобильной катастрофе в 2000 г., пациент тяжело переживал смерть друга, «с кладбища увозили на скорой, сам не мог идти». отношения в рабочем коллективе также всегда складывались хорошие, был исполнительным, уважительно относился к старшим. конфликтные ситуации всегда принимал близко к сердцу, «слишком сильно переживал, ходил пасмурным и грустным», в то же время «никогда не затаивал обиды, был отходчивым».
из вредных привычек отмечает курение с 15 лет. в отношении алкоголя мать подчеркива ет, что «норму знал». в 22–23 года, находясь на работе, выпал из трактора, не мог идти, коллеги под руки доставили его домой, будучи уверенными, что он находится в состоянии опьянения, но дома признался родным, что «так пошутил».
ввозрасте 22 лет стал совместно проживать с девушкой. мать была против этой связи, но пациент настоял на своем, однако через несколько месяцев ушел от подруги, так как она сама и ее семья вели асоциальный образ жизни: девушка и ее мать часто употребляли алкоголь ные напитки, курили. в последующем общался с девушками, но серьезных отношений не имел.
в27 лет в компании друзей познакомился с будущей женой. жена по образованию педагог, в тот период времени работала парикмахером. мать была против этого брака, так как невеста была старше на 6 лет, но мешать не стала, так как видела, что «сын влюбился, ухаживал, дарил цветы, конфеты и подарки». мать считает, что жена всегда была главной в семье, несмотря на то, что
еесын всегда зарабатывал больше, утверждает, что «жена его под каблук подгибала». рожде ние внука было долгожданным событием, так как две предыдущие беременности завершились печально: первая — гибелью плода на большом сроке, вторая — самоабортом на сроке около 3–4х недель беременности.
отношения между женой и матерью, характеризовавшиеся напряженностью, всегда бес покоили пациента. со слов матери, именно недовольство отношением к матери чаще всего про воцировало ссоры в молодой семье. жена сына крайне редко приезжала в гости и не отпускала к бабушке ребенка без своего присутствия. сам же пациент продолжал поддерживать близкие отношения с матерью, звонил ей несколько раз в день, советовался по многим вопросам. в мо менты душевных переживаний мог звонить даже в ночное время. часто навещал мать. она ста ралась поддерживать сына, помогала его семье материально. во время своих приездов невест ку критиковала редко, пытаясь «не влезать» в семейные отношения сына, хотя и высказывала ему время от времени неудовольствие наедине или во время телефонных разговоров.
вдень случившегося около 22:00 матери позвонила жена пациента, сказала, что он про пал. мать утверждает, что накануне ей снился сон, где «федор лежал в темной яме». пока шел розыск, мать гадала на картах и по фотографиям, «узнала, что живой, но больной». уверена, что сына отравили в придорожном кафе.
из беседы с другом пациента, который вместе с ним работал в последнее время, мать узнала, что в день исчезновения пациент поссорился с механиком, потому что он велел фе дору отдать коллеге свою рабочую машину, которую он недавно привел в порядок, а самому пересесть на неисправный трактор и заниматься его ремонтом. в сердцах пациент заявил, что увольняется, собрал свои вещи и покинул расположение бригады. попытки связаться с ним со стороны сослуживцев не увенчались успехом.
впервые увидев сына в больнице, мать заплакала, с ее слов, он «сбросил около 10 кг, выглядел жалким, растерянным, беспрекословно выполнял все команды». голос был тонким, протяжным, «глаза испуганными», из них все время текли слезы. сразу мать больной не узнал. о том, что он ее вспомнил, по телефону сказал позднее лечащий врач. во время госпитализа ции в егорлыкскую пб отмечает, что сын все время был подавленным. долгое время не мог пользоваться мобильным телефоном. с матерью сын поделился, что за время госпитализации
вростгму вспомнил и как бы увидел «спину деда и езду на мотоцикле в детстве, свой двор, сосе
774
ГЛАВА IV. частная психиатрия
да андрея, а также игру с сыном, где сын называл его «коняка» и просил покатать». в настоящее время вновь часто звонит матери, по его приглашению она приехала в ростов и проживает у сестры, чтобы принять участие в нашей конференции.
анамнеЗ со слоВ жены
наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем у отца и матери пациен та (второе противоречие). также по линии матери наследственность отягощена сердечно сосудистой патологией, мать страдает гипертонической болезнью и пороком сердца, бабушка умерла в возрасте 76 лет после перенесенного 3го инсульта. родился от первой беременности, единственный ребенок в семье. родители расстались на 3м месяце беременности матери, с родным отцом пациент не знаком. в свидетельстве о рождении отцом записан родной дядя. рос подвижным ребенком, в дошкольном возрасте перенес бронхит, лечился стационарно. о пе риоде детства жене известно, что изза постоянной смены гражданских мужей матери пациенту приходилось часто менять место жительства и школы. воспитанием больше занимались бабуш ка и дедушка (вновь противоречие). любил животных, помогал дедушке разводить нутрий. в школу пошел в 7 лет, учился слабо, окончил 7 классов. работал с 14 лет сторожем, грузчиком. в 18 лет был призван в армию, служил в морфлоте. после возвращения работал грузчиком.
познакомился с будущей женой в июле 2005 г., когда ему было 27 лет, а жене 33 г., на
стойчиво ухаживал, с 5 октября того же года стали проживать вместе. брак был зарегистриро ван 2 марта 2007 г. 31 марта 2007 г. от второй беременности родился сын, который был очень
желанным, 1я беременность завершилась на сроке 26 недель искусственными родами в связи с внутриутробной гибелью плода. сын перенес пневмонию, в связи с чем на 4м дне жизни был реанимирован. «когда увидел сына в реанимации, потерял сознание». первыми словами сына были «папа» и «оксана», чем пациент очень гордился. помогал в воспитании сына.
в 2006 г. во время работы на мельзаводе перенес зчмт (удар железной трубой по голове), отмечались подъем ад, головокружение, рвота, снижение памяти. лечился стационарно около трех недель с диагнозом «посттравматическая энцефалопатия, ангиоцефалгический синдром».
с октября 2007 г. работал в москве трактористом — вахтовым методом.
жена характеризует пациента как человека стеснительного, «домашнего», трудолюбиво го, но при этом вспыльчивого, несдержанного, обидчивого.
особых интересов и увлечений у пациента не было, любил смотреть по телевизору пере дачу «жди меня», военные фильмы.
известно, что у пациента имелось три близких друга, один из которых умер, будучи сту дентом, второй женат на двоюродной сестре федора, третий проживает в ростове.
из вредных привычек отмечает курение (по 2 пачки в день), а также алкоголь, предпо чтительно пиво и водку. в состоянии легкого алкогольного опьянения становился более об щительным, веселым, но если выпивал много, был агрессивным, «провоцировал скандальные ситуации, бил посуду, кидал тарелки, мог стукнуть в стенку, разбить стекло». на следующее утро чувствовал себя плохо, но не опохмелялся. в 2007 г. в состоянии алкогольного опьянения уча ствовал в драке, в результате которой получил укушенную рану первого пальца правой кисти, есть шрам. в январе 2012 г. в тяжелом алкогольном опьянении угрожал выбросить из окна теле визор, выгнал на улицу жену и ребенка.
известно, что в январе 2012 г. устроился трактористом в краснодарском крае, где и ра ботал до произошедшего. жена рассказала, что до случившегося был достаточно пассивным, «на лице редко появлялась улыбка». в течение последних 3х дней до своего исчезновения упо треблял алкоголь. перед непосредственным выходом на работу пил с друзьями всю ночь. на работе на фоне алкогольного опьянения произошла ссора с механиком, после которой пациент решил уволиться, собрал все вещи и ушел. коллега по работе и механик звонили на его сотовый телефон, хотели вернуть; вначале шли гудки, но никто не отвечал, примерно после 21:30 або нент стал недоступен.
когда в больнице проходило опознание, со слов жены, у больного текли слезы. почти сразу вспомнил сына, говорил, что сын «руки тянул во сне», вспомнил дату своего и его рож дения. через некоторое время самостоятельно вспомнил бабушку, этим воспоминаниям был очень рад. мать самостоятельно вспомнить не мог, после ее представления особых положи тельных эмоций не испытал. во время госпитализации в егорлыкскую пб бабушка скончалась,
775
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
очень переживал, плакал, ездил на похороны. до госпитализации в ростгму ходил в гости к теще и сестре. с родственниками встречаться не хотел, «будут смотреть на меня, а у меня как кол в голове забит». 27.11.12, после разговора с женой по телефону, вспомнил улицу в городе, свето форы, которые, со слов жены, убрали 3 года назад. также попросил привезти куртку, вспомнил, что на ней, несмотря на новизну, есть дырка. вернувшись домой, жена действительно убедилась
в этом.
иЗ медицинской документации
Специализированная психоневрологическая больница Краснодарского края:
находился с 23.08.12 по 06.09.12.
психический статус при поступлении: сознание клинически не помрачено, но про дуктивному вербальному контакту не доступен, на все вопросы, касающиеся времени, места жительства, фамилии, отвечает «не помню», понимает, что находится в больнице. сохранились в памяти события последних 3 дней, и то недостаточно полно. мышление малопродуктивное, ближе к конкретному, симптомов психотического уровня не выявляется. эмоциональный фон спокойный, однообразный. память: выраженное амнестическое состояние, не может расписы
ваться, так как не помнит своей фамилии. к своему состоянию критика формальная. неврологический статус: чмн без изменений, координации удовлетворительные, пато
логических знаков нет.
соматический статус — без особенностей.
психолог от 29.08.12: фрагментарность воспоминаний личностнозначимого характера, легкое ослабление запоминания, неустойчивость, ослабление концентрации внимания, интел лектуальная ограниченность, недостаточная критичность.
рэг от 3.09.12: пульсовой кровоток резко снижен. артериальный гипотонический тип. ээг от 30.08.12: выраженное изменение биоэлектрической активности, отражающее дис
функцию корковоподкорковых взаимоотношений. реактивность коры удовлетворительная. функциональное состояние мозга неустойчивое.
было проведено лечение:
1)дезинтоксикационное — смесь штыревой до 400 в/в;
2)пирацетам до 1000 мг/сут;
3)феназепам до 1,5 мг в/м, сибазон до 20 мг/сут в/в.
выписан 06.09.12 для дальнейшего лечения по м/ж с диагнозом «выраженный амнести ческий синдром неясного генеза на органически неполноценном фоне, F 04.9».
с 10.09.12 по 09.11.12 находился на лечении в Егорлыкском филиале ПНД РО с диагнозом «выраженный амнестический синдром неясного генеза на органически неполноценной почве. сопутствующее заболевание: гб 2 ст., 2 ст., риск 2–3. остеохондроз поясничнокрестцового от
дела позвоночника, с болевым мышечнотоническим синдромом».
соматический статус –– без особенностей.
неврологический статус: зрачки D=S. недостаточность конвергенции. асимметрия но согубной складки слева. сухожильные рефлексы с верхних конечностей D>S, с нижних конечно стей торпидны. пнп выполняет неточно слева. пальпация п/в точек болезненна в поясничном
отделе позвоночника.
психический статус: сознание ясное. ориентировка всех видов сохранена. в беседу вступает свободно. мимика, пантомимика малоэкспрессивны. внешне выглядит угрюмым, рас терянным. мышление конкретное. на вопросы отвечает по существу. вспоминает события из детства, частично армейскую службу. события до потери памяти (работа, сотрудники) амнези рованы. сохранены события примерно с 19.08.12. предъявляет жалобы на головные боли, голо вокружение, частичное выпадение памяти. бред, галлюцинации не выявляет.
к состоянию критика формальная.
Эпи от 19.09.12. выявлены нарушения психических процессов органического типа на фоне сниженного уровня интеллектуального развития, в сочетании с эмоциональной неста бильностью, растерянностью, подавленностью, пессимистической оценкой своих перспектив, субдепрессивным состоянием. данные эксперимента не позволяют в полной мере оценить имеющиеся нарушения психических функций и личностных особенностей в связи с актуальным состоянием испытуемого. для определения патопсихологического регистрсиндрома требуется катамнестическое наблюдение и повторное исследование.
776
ГЛАВА IV. частная психиатрия
было проведено лечение: винпоцетин, пирацетам, витамины в1, в; диклофенак, мидо калм, церебролизин, сибазон, кофеин, витамин е, мексиприм, никотиновая кислота, хлористый кальций, магнезия; ранитидин, эналаприл, глицерин, индап, ацекардол, кетилепт, велаксин, эфе велон, кавинтон, релаксон. выписан без значительного улучшения. сохранялась утрата памяти на события прошлого, частые головные боли, колебания ад, метеочувствительность. сон меди каментозный.
27.09.12, 17.10.12 был консультирован доцентом кафедры психиатрии и наркологии рос тгму а. я. переховым. рекомендовано с целью продолжения диагностического процесса пере вести больного в клинику психотерапии ростгму.
12.11.12 поступил в психотерапевтическое отделение клиники ростгму.
При поступлении: сознание ясное. в месте, времени и собственной личности ориенти рован правильно. сидит в напряженной позе, на предложение сесть поудобнее меняет позу, но продолжает держаться напряженно. говорит тихим голосом, зрительный контакт поддерживает непостоянно. в беседе с врачом сдержан, дистанцию в разговоре с врачом соблюдает, произ водит впечатление человека стеснительного. мимика, пантомимика малоэкспрессивны, но со ответствуют тематике высказываний. внешне выглядит подавленным, несколько растерянным. фон настроения снижен. мышление по содержанию не нарушено, слегка замедлено по темпу. на вопросы отвечает по существу. о событиях примерно с 19.08.2012 г. говорит достаточно уверенно, ссылаясь на собственные воспоминая, остальные события воспроизводит, постоян но упоминая о том, что знает о них со слов матери и жены, подтверждает, что сам все забыл и вспомнить пока ничего не удается. в процессе беседы успокаивается, поза становится более расслабленной. меняется интонация, голос становится немного громче. активная психопато логическая симптоматика в виде бреда, обманов восприятия не выявляется. критичен к своему состоянию. говорит о желании вспомнить события жизни.
предъявляет жалобы на частичную потерю памяти в виде отсутствия воспоминаний о собственной личности и жизненных ситуациях, связанных с ней, головные боли сдавливаю щего характера в затылочной, теменной и лобной областях, двоение в глазах, слабость. при усилении головных болей отмечается частое мигание. при целенаправленном расспросе уда лось выявить, что, помимо перечисленных жалоб, отмечаются суточные колебания настроения (в первой половине дня — выраженная разбитость, слабость, к вечеру данная симптоматика в значительной степени уменьшается).
рассказал, что «устал от многочисленных расспросов», тем более что они не помогают воспоминаниям, а попытки усилием воли припомнить какиелибо события утомляют и вызыва ют головную боль.
на фоне проводимой психотерапии дезактуализировалась идея обязательного воспоми нания всех событий своей жизни, появилась возможность рассуждать о перспективах своей жизни без опоры на собственное воспоминание прошлого пережитого опыта, основываясь на доверии к словам родственников и сохранившихся бытовых и профессиональных навыках. па циент стал более свободно общаться с окружающими, особенно с соседями по палате. стараясь отвлечься от негативных мыслей и переживаний, рассказывает анекдоты, пытается шутить. как отмечает мама, стал чаще звонить ей, в беседе по телефону не проявляя грусти и тревоги, все больше ориентируясь на положительное завершение произошедшей ситуации. охотно согла шается помочь в простых бытовых делах (проводить соседа по палате на консультацию, при нести воды). фон настроения улучшился, однако в ответ на настоятельные просьбы и рекомен дации со стороны окружающих вспомнить чтолибо о своей жизни раздражается, ссылаясь на головные боли, дает протестные реакции на громкие раздражители.
отмечается положительная динамика в нормализации продолжительности и глубины ночного сна. на попытку снижения доз препаратов дает выраженные вегетативные реакции в виде повышения ад и усиления тревоги, которые купируются однократным приемом 0,5 мг ал прозалама в течение 20–30 минут.
в течение 2–3 дней адаптировался в отделении, стал проявлять инициативу в общении с врачом, интересуется назначенными препаратами.
работа в гипносуггестивных техниках позволяет беседовать с пациентом более длитель ное время, встречи продолжительностью более 1 часа не вызывают у пациента прежнего на пряжения и головной боли, однако сохраняется утомляемость.
777
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
за время пребывания в отделении расширился спектр эмоционального реагирования, стал более активным.
получал лечение: психотерапевтическое и лекарственное (велаксин до 300 мг/сут, трит тико до 150 мг, Sol. Relanii 2,0 мл (10 мг) + Sol. NaCl 200 в/в кап. в 20:00, альпразолам до 3 мг/сут,
витамины в1 и в6 2,0 через день).
солдаткин В.а.: пожалуйста, уважаемые коллеги, вопросы по анамнезу. нет? дарья сер
геевна, доложите результаты обследования.
Заключение психолога (Ибрагимова С. В.) 17.11.2012 г.: к экспериментально психологическому исследованию относится формально, без особого энтузиазма, как к вынуж денной необходимости, к чемуто неизбежному. нет личностной включенности, адекватной заинтересованности в достижении положительного результата, сглажена реакция на все оце ночные факторы экспериментальной ситуации. не скрывает отсутствие желания проходить какиелибо диагностические процедуры и отвечать на одни и те же вопросы, объясняя это тем, что расспросы, влекущие за собой попытки заставить себя «думать», неизбежно провоцируют приступы сильной головной боли. кроме того, необходимость общаться с массой специали стов медицинского профиля и являться объектом разнообразных обследований откровенно «надоела», выражает стремление «побыстрей вылечиться», чтобы покинуть стены стационара и вернуться домой. предложенный диагностический материал частично узнает, подтверждает, что проходил аналогичную процедуру в егорлыкском стационаре, однако этот факт никоим об разом не повышает продуктивности выполняемой подэкспертным деятельности (остались вос поминания о форме, а не о сути того, как лучше справляться с экспертными заданиями). предъ являет многочисленные жалобы соматического характера, где жалоба на выраженные по силе головные боли является доминирующей. опрашиваемый поясняет, что голова всегда начинает болеть, если его просят припомнить амнезированный материал, а без провоцирующих момен тов — ближе к вечеру, и только иногда днем. при усилении боли «мутнеет в глазах» или «начина ет двоиться». от наличия или отсутствия головной боли зависит переменчивость фона настрое ния, неуклонно снижающегося при ее появлении. в последнее время отмечает у себя тремор рук, доходящий до того, что «телефон вылетает». изложение беспокоящих симптомов отличает ся обстоятельностью, связанной с ней многоречивостью, конкретностью. вопреки заявленной усталости от аналогичных бесед, вязнет в предложенной теме и не в состоянии самостоятельно переключиться на выполнение стандартизированной процедуры эпи. в силу тугоподвижности мыслительных процессов, еще около 20 минут возвращался к всплывающим в памяти неблаго получиям и, перебивая исследующего, излагающего инструкции к экспертным заданиям, допол нял список ощущениями сдавливания в области сердца, проблемами с письмом («очень долго пишу, буквы забываю или шо?»), с чтением («читать начинаю — глаза болят через 20 минут»), с памятью («бывает, что мне рассказывают, а я не запоминаю»), а также задержкой семяизвер жения во время коитуса с женой и трудностями дефекации, которые были, но уже прошли. на звания и дозировку назначенных лечащим врачом препаратов помнит смутно, в связи с чем по собственной инициативе уточняет по телефону у жены.
помимо перечисления жалоб, по аналогичному механизму, возвращается к рассказу об обстоятельствах, предшествовавших амнестическому эпизоду, а также последовавших за ним. делает акцент на том факте, что «сразу вспомнил сына и бабушку», на вопрос о других членах се мьи отвечает уклончиво: «жену и мать сейчас потихоньку начинаю узнавать». на вопрос: «дей ствительно ли их припоминаете или очень стараетесь припомнить?» — тут же кивает в знак согласия и сообщает: «очень стараюсь». большинство сведений сообщает со слов жены, само стоятельно может сообщить только о том, что поругался с механиком своего трактора, собрался домой, выпил воды в заведении и вышел на дорогу. также акцентирует внимание на том, что семь суток шел вдоль железнодорожного полотна, решив днем спать, а ночью идти, еды не упо треблял, где попить воды вроде как спрашивал у железнодорожных рабочих. на вопрос о том, как он сейчас воспринимает свой выбор спутницы жизни, который сделал когдато, отвечает: «нормально» — и подтверждает, что, встретив сейчас, «наверное», так же женился, демонстри руя непонимание смысла предлагаемых вопросов. открытости при беседе такого рода не про являет, эмоциональное сопровождение практически отсутствует, как отсутствует и стремление к раскрытию глубинных личностных проблем и конфликтов, часто неопределенно «мычит» вме сто ответа, использует неопределенные формулировки типа «не знаю», «может быть», «нормаль
778
ГЛАВА IV. частная психиатрия
но» и «наверное». несколько более внятно изъясняется, давая пояснения к отдельным шкалам самооценки по дембо — рубинштейн: «ум на 3, я так о себе думаю в данный момент. здоровье не очень хорошее, будем считать так, на тройку (повторно перечисляет все жалобы). любой чело век считает себя красивым, на 10 баллов (после настойчивых корректирующих и разъясняющих интервенций с трудом согласился снизить до 8). счастлив в том, что семья нашлась (10 из 10). раньше с женой был плохой, а сейчас, наоборот, сделаем на 5. (жена говорит, что я раньше был вспыльчивым, изза любой мелочи кричал. а сейчас говорит: «оставайся лучше таким». я сказал, что не верю). успех в чем? сын у меня есть, добился я этого, женился, ремонт в доме сделал полностью, жена сказала».
исследование проводилось в два этапа, продолжительность каждого из которых дохо дила до полутора часов, что во многом было обусловлено значительным замедлением темпа умственной работоспособности испытуемого, с признаками быстро формирующейся гиперсте нической истощаемости. в ходе процедуры экспериментальнопсихологического исследования мотивация достижения невысока и недостаточно устойчива. тем не менее, старается удержать ся в рамках предложенных инструкций, соблюсти временной фактор в заданиях на скорость, пытается сделать то, с чем не справился во время прохождения предыдущего эпи, после того как его робкая попытка объяснить, что «в прошлый раз ничего не получилось», не была услы шана экспериментатором. при этом инициативы и старательности не проявляет, больше послу шен, пассивно подчиняем. интерес к пробам откровенно снижен, результатами исследования также не интересуется. реакция на успех и неудачу эмоционально сглажена, фон настроения монотонно ровный, с нерезко выраженной тенденцией к понижению. часто и глубоко вздыха ет, демонстрируя тяжесть от необходимости дальнейшего прохождения проб, однако активно на усталость в течение процедуры не жалуется, лишь на следующий день сообщает, что после окончания болела голова. при второй встрече жалобы на головную боль предъявляет спустя 45 минут активной работы. несмотря на наличие определенного опыта, не всегда быстро и пра вильно усваивает смысл предлагаемых инструкций, требуются повторы, практические приме ры, в отдельных случаях так и не удается добиться положительного результата. особые затруд нения вызвали вербальные варианты методик, стимульный материал к которым обследуемый по нескольку раз читал шепотом по слогам, повторяя как бы про себя ранее прочитанное, без особого успеха. письмо — с довольно многочисленными ошибками правописания, темп при этом крайне медленный. за поддержкой и помощью обращался охотно, но своеобразно, — без молвно подвигая карточки с материалом ближе к исследующему и обращаясь за разъясняющей коррекцией больше пантомимически. в случаях выраженных затруднений либо давал реакцию категорического отказа, либо выполнял задания без соответствия рамкам и эталонам, откро венно ошибочно, не ориентируясь на оценки и реакции собеседника, пока не получал команды остановиться. в пробах на формальнологическое мышление прибегал к тактике избегания по иска правильного решения после указания на ошибку, хватаясь за новые карточки, закрывая рукой (пытаясь убрать из поля активного внимания) неправильно решенные, при этом попытки дополнительной стимуляции успеха не имели. с коррекцией ошибочных суждений активно со глашался, изображая при этом удивление от того, как он мог допустить такой досадный промах. мимически легко снижен, пантомимически адекватен актуальному состоянию. речь в целом логичная, интонационно ровная, негромкая, с использованием низкокультурных выражений, грамматический строй и словарный запас отражают невысокий образовательный и общекуль турный уровень.
исследование умственной работоспособности обнаруживает выраженное замедление и крайнюю неравномерность ее темпа, связанную с быстро формирующейся истощаемостью гиперстенического типа (отсчет по табл. шульте: 47”, 1’03”, 47”, 43”, 1’00”). объем внимания су жен, концентрация недостаточна, темп сенсомоторных реакций умеренно снижен, переключае мость также страдает в степени, близкой к умеренной (красночерную таблицу отсчитывает за 4’41”, допустив 5 ошибок, в том числе грубые ошибки счета, очевидность которых испытуемый так и не смог отследить). данные подтверждаются множеством допущенных ошибок при вы полнении теста зрительной ретенции бентона (семь ошибок и одна неточность в семи предъяв лениях), свидетельствующих о сужении объема восприятия. качественный анализ допущенных ошибок свидетельствует об их специфически органическом характере, так как зафиксировать в активном поле восприятия три геометрические фигуры из семи возможных испытуемому уда
779
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
лось только один раз, во всех остальных периферические фигуры отсутствуют, а к середине за дания из поля восприятия стали исчезать и основные, что свидетельствует о пагубном влиянии истощаемости произвольного внимания на процесс запоминания, а также о сужении полей ак тивного восприятия.
объем механической памяти сужен до семи единиц, нарастает крайне медленно, устойчивость запоминания выраженно снижена (до 20%). динамика непосредственного за поминания вербального материала: 5,5,5,6,7; ретенция — 2. характер кривой запоминания, близкий к так называемому «плато», с низким объемом удержания, что косвенно может сви детельствовать о наличии патогенного влияния недостаточности мотивационной составляю щей на процесс запоминания. имеют место органические повторы, а также воспроизведе ние несуществующих слов в отсроченной попытке, с попыткой опереться на ассоциативные связи между словом и его нагляднообразным представлением, о чем сам подэкспертный умалчивает.
эффективность опосредованного запоминания — 46% (5,5 из 12). ошибочные вос произведения идут по типу близких по смыслу, в ряде случаев — отдаленных ассоциаций на рисунок, а также по типу частичного воспроизведения стимула, что с большой вероятностью можно отнести за счет попытки воспроизведения с опорой на непосредственное запоминание. таким образом, неоднородность данных не позволяет отнести ошибки за счет какогото одного специфического механизма нарушений, однако выявленные особенности можно рассматри вать как тенденцию к затруднению и расплывчатости ассоциативного процесса, особенно ярко проявившуюся при попытке опосредовать понятия, отражающие эмоциональные состояния, а также высокоабстрактные стимулы. на четыре понятия, три из которых не вызывают затруд нений при опосредовании в группе условно здоровых лиц, испытуемый дал реакцию отказа, что не исключает так называемой «шоковой» реакции на эмоционально значимые стимулы, что также подтверждается их негативной эмоциональной окраской: печаль, разлука, обман, вражда. образы для опосредования со значительно сниженным показателем стандартности выбора, в трети своей не вполне адекватны по смыслу, со сниженным семантическим уровнем. пиктограммы предельно лаконичны, формальны, со слабым эмоциональным наполнением, с элементами феномена атипической стереотипии, фигурки людей грубо схематичны, лица не прорисованы, что в совокупности свидетельствует о наличии снижения уровня обобщения и абстрагирования (высоты абстрактного мышления), об эмоциональном снижении, а также наличии актуальных депрессивных тенденций с вероятным затруднением (либо избеганием) контактов.
исследование мышления обнаруживает низкий уровень обобщения и абстрагирования, индивидуальный тип мышления можно охарактеризовать как конкретнообразный, с выражен ной тенденцией к образованию конкретноситуационных, функциональных связей. суждения часто основаны на собственном, конкретном индивидуальном опыте. при нарастании истоще ния поиск ответов формальнологических задач приобретает хаотичный характер, больше на поминающий метод проб и ошибок, с последующим отказом от выполнения одной и попыткой решить другую. испытывает значительные трудности при вербализации принимаемых реше ний, в подборе обобщающих понятий и определений. имеет место недостаточное овладение абстрактными понятиями, высшими формами синтеза, подбор простых аналогий недоступен. объяснение переносного смысла невыполнимо, испытуемый сразу дает реакцию отказа, не в силах самостоятельно вспомнить ни одной пословицы, смысл которой был бы ему известен. не способен улавливать тонких смысловых нюансов и различий. интеллект в пограничной зоне. страдает функция планирования и прогнозирования результатов своих действий. выявляется снижение интеллектуальноволевого контроля, способности к произвольной регуляции соб ственных усилий. кроме того, обнаружены нарушения динамики мыслительной деятельности в виде указанного ранее отчетливого замедления и неравномерности темпа умственной рабо тоспособности, а также выраженной ригидности, тугоподвижности мыслительных операций. отчетливо страдает критичность, самооценка неравномерна и непоследовательна, стремится к противоположным полюсам шкал и отражает недостаточный уровень самопонимания и само представления.
юмористические сюжеты трактует формально, а по сути — морализирует, делая из каждого определенный вывод, например: «поучительный, своими средствами лечиться
780