5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

знания во время игры и депрессии (ρ=0,26 при р=0,008). Направление связи говорит о том, что эти проявления весьма часто сочетались; у пациентов, которые во время игрового эпизода испытывали состояние сужения сознания, чаще в дальнейшем формировалась клиника депрессии. Предположительно объяснить этот факт можно патофизиологическим сродством состояний: и при депрессии, и при трансовых состояниях происходит угнетение функциональной активности коры головного мозга, преимущественно лобных отделов (Невский М. П., 1961; Заика В. Г., 2001); эти изменения преимущественно отражаются в альфа-диапазоне. Между тем у пациентов, страдающих ИЗ, достоверно чаще выявлялся дезорганизованный, с преобладанием альфа-активности тип ЭЭГ, что свидетельствует (по Жирмунской Е. А., 1990; Нягу А. И. и соавт., 1998) о диэнцефально-стволовых нарушениях с раздражением специфических и ассоциативных ядер таламуса, а также угнетением ретикулярной формации ствола мозга и заднего гипоталамуса. Эти нарушения обеспечивают уязвимость, «хрупкость» регуляции корковой активности и могут, таким образом, стать биологической базой как аффективных нарушений, так и состояний суженного сознания. Наличие состояний суженного сознания коррелировало с показателями системы катехоламинов: экскрецией ДОФА (ρ= –0,43 при р=0,03) и дофамина (ρ= –0,57 при р=0,002). Направление связи указывает на то, что у больных с низкими показателями экскреции ДОФА и дофамина состояния суженного сознания развивались чаще. Учитывая выявленное достоверное снижение экскреции ДОФА у больных ИЗ, обнаруженная корреляционная связь представляется неслучайной. Она вскрывает взаимосвязь нейрохимических (дефицит медиаторов систем подкрепления) и электрофизиологических (дисфункция регуляторных систем) патогенетических механизмов расстройства в целом и состояний суженного сознания во время игры в частности.

Еще одним феноменом, отличающим больных ИЗ, является наличие фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие, включающее переход от воспоминаний (повторных переживаний прошлых игр с произвольным характером, образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации) к обсессивным реминисценциям (с исчезновением произвольности воспоминаний, возникновением их принудительности; образность и фотографичность при этом сохраняются, однако пациенты в своем воображении начинают выходить за пределы конкретной игровой ситуации, манипулировать вспоминаемыми объектами и их деталями). Третьим этапом развития является появление фантазий, содержанием которых становятся не столько воспоминания о конкретной ситуации, сколько иная, как бы «придумываемая» пациентом фабула. Пациент приобретает новое качество — становится одновременно «сценаристом, режиссером, актером, зрителем».

ИЗ имеет отчетливо прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: постепенное вытеснение патологической деятель-

751

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ностью иных потребностей (как внутри эпизода, так и вне его — в частности закономерное оскудение сексуальности, сужение круга интересов, угасание хобби; оскудение личности в целом); снижение значимости психологических факторов, игравших ведущую роль в возникновении болезни, по мере ее развития; наличие этапов болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных (постепенное формирование патологического влечения с переходом от обсессивного к компульсивному, состояния психофизического комфорта/дискомфорта, изменение первичного психотропного эффекта, рост толерантности, изменение способов осуществления патологического влечения, исчезновение защитных знаков), но и личностных (негативных) расстройств. Следует отметить, что у страдающих ИЗ выделить психическую зависимость часто представляется затруднительным, быстро происходит формирование зависимости психофизической. Именно поэтому стадийности в традиционном для наркологии плане у больных ИЗ выявить не удается.

Классификация игровой зависимости

ИЗ, в зависимости от типа течения, может быть разделена на 3 варианта:

•перманентный (постепенное развитие ИЗ с неуклонным усложнением, появлением и прогрессированием продуктивных и негативных расстройств, с непродолжительными периодами стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения;

•рецидивирующий (периоды активной, частой, ежедневной игры («шпиль»)

ипродолжительных периодов полного воздержания от нее, без развития игровых эпизодов даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств; с последующим возникновением рецидива, сопровождающегося быстрым возвращением яркой клиники зависимости, после длительного полного воздержания от игры;

•перемежающийся (длительная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов, прерывающаяся развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким «взвинчиванием» ставок, заметным возрастанием продолжительности игры, полным исчезновением количественного контроля и последующим возвращением к прежнему ритму и уровню игры.

ИЗ является расстройством с яркой гендерной спецификой. Для развития ИЗ у женщин необходимо более мощное воздействие провоцирующих факторов, чем у мужчин; если же расстройство запускается, то оно имеет более высокую прогредиентность.

При обследовании больных ИЗ выявляется тесная связь химической и нехимической зависимости. Диагноз «химическая зависимость» можно подтвердить почти у половины пациентов, страдающих ИЗ (т.е. они страдают химической и нехимической зависимостью, что обозначается как комплексный вариант зависимости). Комплексный вариант зависимости имеет более быстрое раз-

752

ГЛАВА IV. частная психиатрия

витие: инициальный период короче в 2 раза. Есть различия в характеристиках игровых эпизодов: при комплексном варианте триггером начала игрового эпизода чаще выступает алкогольное опьянение. При комплексном варианте игровой эпизод длится несколько меньше (2,1±1,1 ч), а внеэпизодный период — короче (5,2±3,1 дня). Объяснить этот факт можно тем, что, по единодушному самоотчету больных, алкогольное опьянение заметно снижает количественный контроль, что приводит к быстрому проигрышу и ситуационному прекращению эпизода. Комплексный вариант зависимости имеет сравнительно большую прогредиентность.

Диагностика ИЗ, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клинического разнообразия вариантов этого расстройства. Проведенное исследование позволяет предложить достаточно обоснованную классификацию ИЗ (схематично она представлена на рис. IV.6.2).

753

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Предиспозиция

Проявления предиспозиции к ИЗ можно условно разделить на 3 компонента: личностный, половой и биологический.

nЛичностный компонент. характеризуется преобладанием экстраверсии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эмпатии. хобби имеют нестойкий и экстравертированный характер, из них наиболее устойчивы обладающие гедоническим содержанием и ассоциированные с азартом. характерна склонность к азартным влечениям и эмоциональному пресыщению. Преобладание истеро-гипертимо-неустойчивого варианта акцентуации.

Следует отметить, что личностный компонент предиспозиции формируется в условиях структурно или функционально неполной семьи, как правило, под воздействием патологического воспитания (по Личко А. Е., 1985); часто патологические стили в одной семье сочетаются, создавая противоречивую систему воспитания. Обращает на себя внимание, что весьма часто отец пациента находится в подчиненном положении, «оттеснен на периферию семьи, его мнение незначимо».

nПоловой компонент. Преобладание мужчин. Слабая и среднеслабая половая конституция. Редукция романтической стадии психосексуального развития.

nБиологический компонент. Высокая степень наследственной отягощенности различными формами зависимости (химической и нехимической), в первую очередь — алкогольной. Большинство пациентов родились от патологично протекавшей беременности, в патологических родах. Для группы характерна высокая частота феномена невропатии.

Биологический компонент предиспозиции нашел отражение в результатах нейровизуализационного, электроэнцефалографического и психологического исследований.

При всем многообразии выявленных с использованием МРТ и проанализированных признаков, свидетельствующих о состоянии головного мозга и черепа пациентов, страдающих ИЗ, их весомость неоднозначна. В соответствии с удельным весом каждого признака (его встречаемости, в %), эти признаки распределяются следующим образом (в порядке убывания значимости):

1.Расширение субарахноидальных пространств, преимущественно соче- танно-ограниченных с локализацией в лобных и в теменных отделах.

2.Сосудистые аномалии.

3.Аномально-патологические признаки боковых желудочков.

4.Дизонтогенетические аномалии черепа.

5.Аномалии лимбической системы.

6.Наличие признаков дизонтогенеза (врожденных кист) в области наружных поверхностей мозга.

754

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Несмотря на разнообразие аномально-патологических структурных признаков поражения мозга, обнаруживаемых у лиц, страдающих ИЗ, они могут быть объединены в две морфо-иерархические группы.

1.Поражения кортикальных и субкортикальных отделов мозга, с преимущественной локализацией в лобной области.

2.Патология лимбической области мозга, локализуемая преимущественно

всептальном регионе.

Обнаружение подобных морфо-иерархических патологических признаков предстает неслучайным не только в связи с их распространенностью у обследованных лиц, статистической достоверностью и значимостью, но и в соответствии с данными литературы (Судаков К. В., 1979; Elhard S., 1974; Flor-Henry P., 1983; Мoney J., 1990; Steeves T. D. L., et al., 2009). Можно достаточно уверенно говорить о том, что обнаруженные аномальные МРТ-признаки, характеризующие состояние головного мозга у больных ИЗ, во всяком случае немалая их часть, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.

Морфологические особенности головного мозга больных ИЗ не могли не отразиться на характеристиках его функционирования. При электрофизиологическом исследовании выявляется высокая частота асимметричного типа ЭЭГ. Этот тип ЭЭГ проявляется выраженной межрегионарной асимметрией и сочетанными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (дизритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, которые становятся заметными при нагрузке, и снижением функциональной активности. На ЭЭГ данного паттерна у всех пациентов определяется дисфункция стволовых структур. Данный тип ЭЭГ свидетельствует либо об отставании в созревании мозговых структур, либо о наличии резидуальноорганического поражения мозга. Без сомнения, высокая частота обнаружения этого типа согласуется, с одной стороны, с анамнестическими данными об особенностях перинатального развития пациентов, с другой — с клинической характеристикой, а именно высокой частотой неустойчивого радикала личности, пресыщаемости, азартности пациентов, с третьей — с результатами нейровизуализационного исследования, что подтверждает ранее высказанную гипотезу о значительной частоте нарушения развития ЦНС больных ИЗ.

Впсихологическом исследовании при анализе графического фактора (методика пиктограмм) обращает на себя внимание, что у больных ИЗ часто выявлялись признаки, отнесенные херсонским Б. Г. (1988) к отражениям органической неполноценности нервной системы: пересекающаяся и дрожащая линия.

Взаметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный факт, касающийся достаточно высокого интеллекта больных ИЗ.

Вобследованной группе уровень интеллекта составил 110,4±3,7 балла, что соответствует уровню высокой нормы.

755

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Описанные три компонента предрасположения находятся в интеграции и в совокупности составляют нефатальную комплексную предиспозицию к ИЗ. Она создает повышенный риск развития расстройства за счет большей уязвимости — личностной и биологической. Эта уязвимость, которая стала причиной большей импринтингодоступности больных, в дальнейшем, при наличии дополнительных условий, облегчила формирование генератора патологически усиленного возбуждения, что можно считать отправной точкой патогенеза страдания.

Результаты психологического исследования

Суммируя психологические данные, необходимо отметить следующее.

1. Общая оценка познавательных функций и аффективно-личностной сферы. чаще всего выявленные нарушения можно типировать как патопсихологический психопатический симптомокомплекс (Кудрявцев И. А., 1982). Об этом

свидетельствует ряд обнаруженных закономерностей:

•выраженная аффективная логика суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем с явлениями парциальной некритичности при оценке своего поведения и ситуации;

•расстройства прогностической и регуляторной функции мышления со своеобразным, эмоционально насыщенным рассуждательством;

•неустойчивость мотивации в процессе общения;

•неадекватный уровень притязаний (как правило, завышенный);

•аффективная обусловленность поведения.

В то же время заметны черты симптомокомплекса психогенной дезорганизации по Кудрявцеву И. А. (1982):

nнеравномерный темп психической деятельности;

nнарушения устойчивости внимания, колебания его тонуса и концентрации, трудности переключения внимания;

nсвоеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования при формально высоких показателях уровня интеллекта;

nзатруднения в понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента;

nдинамические нарушения конструктивного праксиса, привычных навыков, памяти (всех ее видов — оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), нестабильность и неравномерность выполнения заданий.

756

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Отдельно следует отметить наличие у больных ИЗ признаков органической «неполноценности» мозга, отражающейся в наличии органических стигм в тесте зрительной ретенции Бентона, особенностях пиктограмм (минимальные мнестические нарушения). Эти особенности, как правило, не достигают степени завершенности патопсихологического синдрома.

Итак, особенности познавательных функций и аффективно-личностной сферы больных ИЗ типированы как сочетание патопсихологического психопатического симптомокомплекса и комплекса психогенной дезорганизации

(невротического происхождения) по Кудрявцеву И. А. (1982). Полученные данные отражают выявляемые при клиническом обследовании, нарастающие в процессе развития расстройства изменения личности по стереотипу: заострение

— деформация — оскудение. Убедительным доказательством личностной трансформации является появление патопсихологического психопатического симптомокомплекса у лиц, преморбидно признаков психопатии не проявлявших.

2. Анализ аффективно-личностных особенностей больных ИЗ позволяет прийти к выводу о выраженной противоречивости их личности.

Усредненный профиль СМИЛ пациентов отчетливо указывает на заострение черт аффективно-возбудимого типа личности, превышающее уровень акцентуации и достигающее уровня психопатического функционирования. Профиль отражает сочетание в одной личности двух практически взаимоисключающих тенденций в реакции на стресс и жизненные коллизии — невротической

ипсихопатической. Такое сочетание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкурирующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить и, главное, продемонстрировать себе

иокружению результат своих достижений (борьба с тревогой и сниженной самооценкой).

При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученный профиль характеризуется противоречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности. Так, существенными чертами выбора цвета является высокая потребность в достижении, обладании, власти, движении, эмоциональной вовлеченности; эти потребности приоритетны, но не удовлетворены. Профиль выбора, в целом отражая стеничность, указывает на то, что процесс существования и стиль активности пациентов значат для них больше, чем какиелибо конкретные цели; любые формальные рамки тесны, плохо переносятся и вызывают протест, значимый в настоящее время.

3.При использовании методики Майерс-Бриггс, основанной на предложенном Карлом Густавом Юнгом базисе из 4 пар дихотомических признаков, выявлено, что существенное отличие пациентов, страдающих ИЗ, от здоровых лиц обнаруживается по паре антагонистических признаков рациональность/иррациональность. У больных ИЗ заметно преобладает иррациональность.

757

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

4. При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, характеризуются низкой общей интернальностью. Им присуще отрицание связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, способности контролировать их развитие, уверенность, что большинство событий является результатом случая или действия других людей.

Интегрируя полученные данные, можно сделать следующее предположение: больные ИЗ относятся к категории «пограничных личностей» (Masterson J., 1980; Рождественский Д.С., 2006). Ведущим указанием на это является постоянно обнаруживаемая противоречивость психодиагностических данных — при оценке как когнитивных функций, так и эмоционально-личностной сферы. При этом «пограничность» понимается не как болезнь в прямом смысле этого слова, а специфическое, патологическое свойство или структура личности, которые являются «плодотворной почвой» для зарождения в ней самых разных вариантов психопатологии, в частности зависимости. Можно предположить с высокой степенью вероятности, что выявленные личностные особенности зависимых больных являются личностным компонентном предиспозиции к последующему развитию аддикции.

Результаты биохимического исследования

Изучение биохимических показателей — уровня серотонина крови и показателей суточной экскреции катехоламинов — демонстрирует значимые нарушения нейромедиации больных ИЗ. Доказано снижение суточной экскреции катехоламинов, а также снижение уровня серотонина крови. Выявленные нарушения, отражающие дисфункцию важнейших нейромедиаторов мотивациогенных структур головного мозга, имеют патогенетическое значение, что подтверждается обнаруженными корреляционными связями с клиническими характеристиками расстройства. Так, у больных ИЗ выявлена достоверная связь между уровнем серотонина и коэффициентами прогредиентности расстройства. Установлено отсутствие корреляционных связей показателей катехоламиновой и серотониновой систем у зависимых больных, что свидетельствует о разбалансировке важнейших систем нейромедиации и нарушении адаптационных механизмов. Указанные нарушения следует рассматривать как один из патогенетических компонентов развития расстройства.

Результаты электроэнцефалографического исследования

У большинства пациентов, страдающих ИЗ, имеются патологические изменения биоэлектрической активности. Установлено, что для биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ характерны следующие феномены:

n пароксизмальная (43,3%) и непароксизмальная (50,0%) дисфункция стволовых структур и как следствие этого — превалирование дезорганизованного типа ЭЭГ с преобладанием альфа-активности;

758

ГЛАВА IV. частная психиатрия

nвысокая частота асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга;

nвысокая частота обнаружения фокальной пароксизмальной активности (преимущественно в стволе головного мозга);

nдиффузные изменения биоэлектрической активности, чаще — легкой степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга.

Выявленные особенности отражают «сплав» фоновых, преморбидных нейрофункциональных характеристик и признаков, приобретенных в ходе развития расстройства.

Доказано, что условно «специфическая» нагрузка (игра в азартную компьютерную игру — симулятор слота) приводит к существенно отличающимся типам изменения биоэлектрической активности у больных, страдающих ИЗ, и здоровых лиц (следует отметить, что в обеих группах эти изменения касаются в первую очередь функционирования лобных долей). Эти различия наиболее ярко проявляются в следующем.

А. У здоровых испытуемых различия относительного значения мощности до игры и после нее отмечаются в основном в правом полушарии, тогда как у больных ИЗ игровая деятельность видоизменяет функциональное состояние мозга в целом: изменения ОЗМ наблюдаются и в правом, и в левом полушариях. У здоровых лиц изменения ОЗМ количественно достоверно больше, чем у больных ИЗ, и затрагивают все диапазоны, тогда как у больных ИЗ преимущественно изменяется мощность альфа-активности. У здоровых лиц игра приводит к снижению мощности дельта-волн во всех областях мозга, а у больных ИЗ — только в лобных.

Б. Спектральный анализ ЭЭГ показал, что и до игры заметно отличающиеся характеристики ЭЭГ у здоровых лиц и больных ИЗ приобретают после игры еще большие различия, причем наиболее заметен этот процесс в центральнолобных областях.

В. Изучение когерентности как существенной характеристики общего функциональногосостояниямозга,отражающейтонускорыиособенностиинтракортикальных и корково-подкорковых отношений, выявляет следующее. У здоровых лиц после игры происходит выраженное снижение когерентности альфа-активности, с локальным повышением между отдельными отведениями, что отражает реорганизацию характера взаимосвязей структур мозга. У больных ИЗ когерентность повышается в правом полушарии, что отражает существенное возрастание функциональной активности головного мозга, не отмеченное у здоровых лиц. Изменения тета-активности, так же как и бета-активности, наблюдаются у здоровых испытуемых больше в левом полушарии, а у больных ИЗ — в правом.

Объяснить эти различия можно лишь исходя из постулата, что развитие ИЗ привело не только к клиническим, но и нейрофизиологическим изменениям, что сопровождается созданием в головном мозге новых устойчивых связей

759

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

и нарушением физиологических функциональных взаимоотношений. С одной стороны, по многим параметрам в количественном отношении биоэлектрическая активность у больных ИЗ после игры изменяется меньше, чем у здоровых (для которых игровая деятельность является новым функциональным состоянием), с другой — имеют место качественные отличия, отражающие новые, сформированные в процессе болезни характеристики функционирования ЦНС у больных ИЗ.

Представления о патогенезе игровой зависимости и патогенетически ориентированной терапии

Анализ клинико-динамической модели развития ИЗ, в сопоставлении с накопленными параклиническими данными, с высокой степенью уверенности позволяет полагать, что существенным механизмом, обеспечивающим формирование и развитие ИЗ, является механизм патологических интеграций нервной системы (Крыжановский Г. Н., 2009).

Болезнь начинается с возникновения генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), знаменующего запуск самоорганизующейся и саморазвивающейся патологической системы. Причиной возникновения ГПУВ служит реактивный импринтинг или же оперантное научение. Возникновение ГПУВ зависит не только от наличия стрессора, но и от преморбидного морфофункционального состояния мозга и соответствующего ему состояния психики. Эти две составляющие находятся в обратно пропорциональной зависимости: чем выше уровень импринтингодоступности, тем менее значимым может быть воздействие, и наоборот (Бухановский А. О., 2007). Тем самым, возникновение ИЗ связано с предиспозицией (биологической, социальной и психологической) и личностно-значимыми характеристиками импринтинговой ситуации.

Выявленные морфофункциональные особенности ЦНС больных ИЗ опосредованно влияли на характеристики формирования их психической сферы. Под влиянием воспитания (в структурно или функционально неполной семье, в патологических стилях) формировалась истеро-гипертимо-неустойчивая личность, отличающаяся «облегченностью» коммуникации при слабой способности к эмпатии, с нестойкими хобби, из которых наиболее устойчивы имеющие гедонический мотив и ассоциированные с азартом. Для этой личности оказалась характерной склонность к азарту, эмоциональному пресыщению. В этих личностных чертах отражалось существенное проявление преморбидных морфофункциональных особенностей ЦНС больных ИЗ: нарушение баланса между процессами возбуждения и торможения, с преобладанием возбуждения. Именно это явление, с биологической точки зрения, и личностные черты, с психологической точки зрения, обусловили импринтингодоступность больных.

Дебют ИЗ происходил при наличии условий, сутью которых было заметное изменение жизненного уклада пациентов, что изменяло привычные условия жизни,

760