5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

— «мужчина — плохой». в качестве протестной реакции, разрешающей этот внутренний конфликт, выступает гипермаскулинное поведение, демонстрируемое е. р. в. причем высо­ кая значимость сексуальности, как в системе ценностей, так и в системе самооценок (и в том и в другом случае она находится на втором месте), определяет проявление этого варианта поведения именно в сексуальной сфере. как правило, такой тип поведения и самосознания связан с особенностями становления половой идентичности на фоне выраженной психоэмо­ циональной связи с матерью и отсутствия и/или эмоционального отвержения отцом. показа­ тель социальной адаптации значительно ниже нормы (42,9%), что свидетельствует о неадап­ тивности поведения обследуемого. обнаруживается значительное число эго­защитных тен­ денций (ED = 39,58), что свидетельствует о неадекватности, незрелости «я», нуждающегося в постоянной защите. в то же время выявляется большой процент экстрапунитивных реакций. причем 50% из них связаны с прямым обвинением других и проявлением открытой агрессии. в ответах обследуемого низок процент безобвинительных тенденций, отсутствуют реакции поиска положительных сторон в возникающих проблемах. обнаруживается также низкий

для мужчины соответствующего возраста уровень самостоятельности в решении проблем (i/e = 0,9), что говорит об определенном инфантилизме подэкспертного. таким образом,

изучение особенностей реагирования обследуемого в конфликтных и фрустрирующих ситуациях показало, что обследуемый имеет низкую фрустрационную толерантность, склонность к агрессивным и обвинительным реакциям в трудных ситуациях, отмечается стремление перекладывать ответственность за возникновение проблем на окружающих и ожидание прежде всего от них действий по их разрешению. исследование

личностных особенностей с помощью опросника MMPI выявило размах профиля далеко за пределами нормы. код профиля — 87**1246*3”9’; 7:16:7. повышение по шкале лжи до 60 бал­ лов выявляет тенденцию подэкспертного представить себя в возможно более выгодном све­ те. такие показатели характерны для лиц примитивного психического склада с недостаточ­ ным самопониманием и низкими адаптивными возможностями. демонстрирует снисходи­ тельное отношение к недостаткам своего характера, недостаточно критичное отношение к себе. высокие показатели по шкале F (80 т­баллов) означают склонность подэкспертного к аффективным реакциям, отражают высокий уровень эмоциональной напряженности, что мо­ жет быть связано с выраженным стрессом. личностные особенности: выраженная аффектив­ ная насыщенность переживаний с неустойчивостью аффекта, преобладает гиперстенический тип реагирования, ослаблен самоконтроль. активно­агрессивная позиция. субъективно­ иррациональная мотивация. пренебрежение к общепринятым нормам поведения, отсут­ ствие опоры на морально­нравственные критерии. низкая степень совместимости с окруже­ нием, конфликтность, соперничающий стиль межличностного общения. негативная установ­ ка на воспитательно­корригирующие воздействия со стороны окружающих. отрицание авто­ ритетов. иррационально­непредсказуемый стиль поведения. резкое выплескивание враж­ дебных чувств с обвинением других в недоброжелательности (проекция своей агрессивно­ сти и враждебности на окружение). декларация супермаскулинного варианта полоролевого поведения, характеризуемого жесткостью, отсутствием сентиментальности, нарциссизмом. неадекватная самооценка, вытеснение из сознания негативной информации о себе. про­ шлый опыт не обучает. другим механизмом защиты является трактовка себя больным, что свидетельствует об эмоционально­личностной незрелости. таким образом подэкспертный снижает уровень личностной тревожности. постепенно это перерастает в устойчивый некон­ структивный стиль поведения с последующим самооправданием себя как больного. в ситуа­ циях дезадаптации — паранойяльные тенденции, возможны взрывные реакции (эксплозив­ ность), склонность к экстатическим переживаниям. повышенная потребность в авторитар­

ной позиции, выраженное негативное отношение ко всему, что не соответствует его соб­ ственным стандартам, как это должно быть. таким образом, личность подэкспертного

может быть охарактеризована как психопатическая по возбудимому типу с агрессивноантисоциальным поведением. следующие индивидуально­психологические особенности

подэкспертного могли оказать существенное влияние на его осознание и поведение в кри­ минальной ситуации: мировоззренческое низведение женщины из ранга партнера на уро­

вень функционального придатка, предназначенного для сексуального удовлетворения муж­ чины; личностные особенности с преобладанием черт возбудимости; низкая фрустрацион-

741

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ная толерантность, склонность к агрессивным и обвинительным реакциям в трудных ситуациях, стремление перекладывать ответственность за возникновение проблем на окружающих и ожидание прежде всего именно от них действий по их разрешению;

внешнеобвиняющий тип реагирования с преобладанием агрессии; гипермаскулинный вари­ ант поведения, сформировавшийся как компенсаторная реакция на несоответствие маску­ линной самооценки фемининной системе ценностей; доминирование в сознании аффектив­ но заряженной идеи (аномального влечения), касающейся сексуальной сферы.

(10) при ответе на вопрос «не находился ли е. р. в. в момент совершения инкриминиру­

емых ему деяний в состоянии физиологического аффекта?» на основании проведенного анали­ за эксперты пришли к заключению, что на момент совершения инкриминируемых деяний подэкспертный е. р. В. в состоянии физиологического аффекта не находился. психологи­

ческий анализ поведения е. р. в. во время инкриминируемых ему агрессивно­насильственных преступлений позволяет обратить внимание на следующее: (1) поведение подэкспертного, эмоциональное состояние и реакции во всех трех случаях были стереотипными. (2) во всех трех случаях отсутствовала конфликтная аффектогенная ситуация. у подэкспертного не име­ лось ни внешних, ни внутренних противоречий и столкновений с жертвами. (3) ситуации, в которых происходили агрессивно­насильственные действия, не имели для подэкспертного признаков внезапности и экстремальности. подэкспертный четко осознавал, что избранное им для преступления место является наиболее подходящим для совершения инкриминиру­ емых деяний: помехи отсутствуют (кладбище, заброшенные терриконы), что исключало де­ фицит времени для совершения деликтов. (4) поведение подэкспертного не имело никаких признаков дезорганизованности. он ясно осознавал свои цели (убить жертву, совершить с трупом сексуальные действия), на всех этапах развития деликта контролировал свои дей­ ствия, проверял, наступила ли смерть жертвы. тем самым поведение е. р. в. может быть оха­ рактеризовано как целенаправленное. (5) моторная активность также характеризуется целе­ направленностью, отсутствием хаотичности. (6) состояние после совершения инкриминиру­ емых деяний характеризуется отсутствием глубокого психического и физического истощения, в эмоциональной сфере отсутствуют апатия, безучастность и безразличие к окружающему и содеянному. наоборот, во всех трех случаях подэкспертный отмечает нарастание возбужде­ ния, легкости, ощущения, будто его «пронзает током», радости от того, что «труп рядом и никто не мешает». (7) подэкспертный отчетливо помнит подробности инкриминируемых деяний и дает подробное описание места, деталей и обстоятельств происшедшего. то есть отсутствует аффективная дезорганизация памяти. эмоциональное состояние и реакции подэкспертного по своим проявлениям не могут быть квалифицированы как аффект, но нарушения эмоцио­ нальной сферы сами по себе являлись причиной ограничения регулятивных возможностей подэкспертного в инкриминируемых ему ситуациях. так, под воздействием фрустрации сек­ суальной потребности у него возникало эмоциональное напряжение. сексуальные действия партнеров не вызывали эрекции, в силу чего эмоциональное напряжение нарастало. попытки достичь сексуального возбуждения с помощью аномальных фантазий (представлял партне­ ра в виде трупа) также не приводили к эрекции. эмоциональное напряжение усиливалось и приобретало характер эмоционального возбуждения с яростью и гневом. через 1–2 мину­ ты подэкспертный совершал агрессивно­насильственные действия и убивал партнера. под воздействием состояния фрустрации у него происходило частичное свертывание структуры деятельности, выбор средств и способов действия крайне суживался и стереотипизировался, определяясь внешними предметными условиями актуальной ситуации. уровень контроля и прогноза на фоне эмоционального возбуждения снижался. криминальное поведение е. р. в. носило свернутый редуцированный характер за счет деформации в звене целеполагания при относительной сохранности целедостижения. после этого появлялось сексуальное возбуж­ дение и подэкспертный пытался совершить половой акт с трупом. эрекции вновь не насту­ пало (во всех трех случаях), и подэкспертный вновь фрустрировался, на что он реагировал второй волной эмоционального возбуждения. именно в этом состоянии — в гневе, ярости, злости — он кусал и разрывал зубами трупы в области гениталий и груди. постепенно воз­

буждение ослабевало, появлялось чувство удовлетворенности и комфорта, как если бы сек­ суальная потребность была удовлетворена. таким образом, состояние подэкспертного на

момент совершения инкриминируемых ему деяний расценивается как эмоциональное

742

ГЛАВА IV. частная психиатрия

возбуждение, существенно ограничивавшее осознаваемость и произвольность инкриминируемых ему деяний — он не в полной мере их осознавал и не в полной мере ими руководил.

Вопрос для психиатроВ и психолога (11) отвечая на вопрос «не склонен ли е. р.в к фантазированию, лжи и самооговорам?

если да, то может ли это повлиять на результаты следственных действий и в какой степени?», эксперты отмечают, что фантазирование и мечтательность были свойственны е. р. в. с раннего детства. однако в последующем, по мере возникновения и развития у него болезни, фантази­ рование приобрело болезненный характер — стало одной из форм проявления парафилии, носившей то защитно­компенсаторный характер, то заместительный, проявляясь в ситуациях, в которых актуализированная потребность не могла быть адекватно удовлетворена. фантази­ рование, как и доминирование мыслей на тему его патологического влечения, облегченный контакт и разговоры подобного содержания, в том числе с рассказами о реально имевших место событиях, неизвестных следствию и явно отягчающих его судебную перспективу, от­ ражают одно из основных проявлений его болезни — психическую зависимость, свойствен­ ную парафилиям вообще и садистской некрофилии в частности. низкого интеллектуального и/или культурного уровня, как и/или незрелости и слабой дифференцированности личности, которые явились бы причиной самооговоров, в частности в результате фантазирования, у под­ экспертного не обнаружено, как не выявлено и признаков повышенной лживости или склон­ ности к псевдологии и самооговорам. ложь подэкспертного мотивирована ситуацией и носит защитный характер.

ВыВоды

1.на момент совершения инкриминируемых е. р. в. деяний он страдал патологическим (патосексуальным) развитием личности с возникновением парафилии (полового извращения)

вформе некрофилии (патологической потребности в совершении сексуальных действий с тру­ пом) садистского типа (некросадизм). согласно мкб­10, это расстройство относится к «другим расстройствам сексуального предпочтения» (шифр F65.8).

2.в силу некрофилии садистского типа при совершении всех инкриминируемых ему дея­ ний е. р. в. не в полной мере осознавал фактический характер и общественную опасность своих действий и не в полной мере ими руководил.

3.на момент производства с ним следственных действий е. р. в. продолжал страдать некрофилией садистского типа (шифр F65.8). это расстройство возникло у него в подростковом возрасте и не только сохранялось, но и прогрессировало на протяжении всей его последующей жизни, лишь компенсируясь на более­менее длительный срок при интенсивном комплексном постоянном лечении. это же расстройство сохраняется у е. р. в. и в настоящее время.

4.ни одно из диагностированных у е. р. в. психических расстройств — ни некрофилия са­ дистского типа (шифр F65,8), ни «недостаточность генитальной реакции (эректильная дисфунк­ ция) (F52.2)», ни «оргазмическая дисфункция (F52.3)», ни алкоголизм («синдром зависимости от алкоголя, воздержание в особых (в сизо) условиях (F10.21)») — не препятствует проведению с ним следственных действий. указанные расстройства не лишают его способности понимать происходящее. он в достаточной степени ориентируется в сложившейся ситуации, в лицах, понимает суть произошедшего, степень тяжести содеянного им, способен вырабатывать и осу­ ществлять личную тактику по ходу следственных действий.

5.по поводу некрофилии садистского типа е. р. в. нуждается в принудительном амбула­ торном наблюдении и лечении у психиатра.

6.е. р. в. страдает половым расстройством в виде «недостаточности генитальной реакции (эректильная дисфункция) (F52.2)» и «оргазмической дисфункции (F52.3)». эти расстройства су­ щественного влияния на совершение е. р. в. инкриминируемых ему деяний не оказали, также как существенно не повлияли и на его способность осознавать фактический характер и обществен­ ную опасность своих действий и руководить ими. «некрофилия садистского типа», являющаяся психосексуальным расстройством, оказала существенное влияние на характер осуществления инкриминируемых ему деяний, так как убийства явились способом получения желаемого им аномального объекта расстроенного полового предпочтения. именно некрофилия определила

743

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

паттерн сексуальной агрессии, пол, возраст, иные характеристики жертв и повлияла на способ­ ность е. р. в. осознавать характер своих действий и руководить ими.

7.на момент инкриминируемых ему деяний и в настоящее время е. р. в. страдал алкого­ лизмом первой стадии — «синдром зависимости, начальная (первая) стадия» (мкб­10). в настоя­ щее время — воздержание в особых условиях (в условиях сизо) (F10.21). ни алкоголизм, ни состояние алкогольного опьянения существенно не блокировали способность подэкспертно­ го осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. в силу этого он, в соответствии с некрофилией садистского типа, не в полной мере осо­ знавал фактический характер и общественную опасность своих действий и не в полной мере ими руководил. острая алкогольная интоксикация, в которой е. р. в. совершил все инкримини­ руемые ему деяния, лишь облегчала преодоление им этапа борьбы мотивов при обсессивно­ компульсивном парафильном (некрофильном) влечении.

8.как лицо, страдающее алкоголизмом, е. р. в. нуждается в принудительном амбулатор­ ном наблюдении и лечении у психиатра.

9.к индивидуально­психологическим особенностям е. р. в. относятся: (а) такие особенно­ сти познавательной деятельности подэкспертного, как истощаемость и инертность психических функций, лабильность интеллектуального и волевых усилий, высокая отвлекаемость и сужение объема активного внимания, наличие колебаний уровня обобщения и абстрагирования по мере нарастания утомления, что является проявлением лабильного варианта органического патопси­ хологического симптомокомплекса; негативное отношение к людям вообще и выраженно нега­ тивное отношение к отцу, на фоне чего обнаруживается высокий уровень психоэмоциональной связи с матерью и высокая значимость ценности женщин, однако отношение к женщинам носит преимущественно сексуальный оттенок, подэкспертный не склонен оценивать сексуальных партнерш с точки зрения особенностей их личности или качества взаимоотношений с ними, главным для него является их способность реализовать сексуальную функцию и техника секса; низкая фрустрационная толерантность, склонность к агрессивным и обвинительным реакциям

втрудных ситуациях, стремление перекладывать ответственность за возникновение проблем на окружающих и ожидание прежде всего от них действий по их разрешению. существенное влияние на его поведение в криминальной ситуации оказали: мировоззренческое низведение женщины из ранга партнера на уровень функционального придатка, предназначенного для сексуального удовлетворения мужчины; личностные особенности с преобладанием черт возбу­ димости; низкая фрустрационная толерантность, склонность к агрессивным и обвинительным реакциям в трудных ситуациях, стремление перекладывать ответственность за возникновение проблем на окружающих и ожидание прежде всего именно от них действий по их разрешению; внешнеобвиняющий тип реагирования с преобладанием агрессии; гипермаскулинный вариант поведения, сформировавшийся как компенсаторная реакция на несоответствие маскулинной самооценки фемининной системе ценностей; доминирование в сознании аффективно заряжен­ ной идеи (аномального влечения), касающейся сексуальной сферы.

10.на момент совершения инкриминируемых ему деяний е. р. в. в состоянии физиоло­ гического аффекта не находился. на момент совершения инкриминируемых ему деяний со­ стояние е. р. в. расценивается как эмоциональное возбуждение, существенно ограничивавшее осознаваемость и произвольность инкриминируемых ему деяний — он не в полной мере их осознавал и не в полной мере ими руководил.

11.психиатрических расстройств или индивидуально­психологических качеств, кото­

рые привели бы е. р. в. к самооговорам, в частности в результате фантазирования, склонности к лжи, псевдологии, у него не обнаружено. наблюдаемое у него фантазирование имеет болез­ ненный характер и является одной из форм проявления парафилии (некрофилии). оно носит то защитно­компенсаторный характер, то заместительный, проявляясь в ситуациях, в которых актуализированная потребность в аномальном половом акте не может быть соответствующим образом удовлетворена. фантазирование, как и доминирование мыслей на тему его патологи­ ческого влечения, облегченный контакт и стремление к разговорам подобного содержания, в том числе с рассказами о реально имевших место событиях, в том числе неизвестных следствию и явно отягчающих его судебную перспективу, отражают одно из основных проявлений его бо­ лезни — некрофилии садистского типа — психическую зависимость, свойственную парафили­ ям вообще и садистской некрофилии в частности.

744

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Игровая зависимость (по результатам исследования Солдаткина В.А., 2010)

Клинико-феноменологическое описание расстройства

Клинико-психопатологический анализ проведен по двум компонентам азартной игры: игровой эпизод и внеэпизодный период.

Под игровым эпизодом понимаются действия (азартная игра), ограниченные во времени (от начала игры до ее завершения) и месте, имеющие единый стереотип развитияисопровождающиесязатруднениемконтролянадповедением.Структурнодинамический анализ развития игрового эпизода позволяет выделить следующие этапы его развития: возникновения, развития, апогея, редукции и выхода.

Выявленные в клинике эпизода симптомы имеют патогенетическую взаимосвязь. Придавая появлению патологической потребности в азартной игре, с потерей контроля над действиями и приобретением ими характера непроизвольности, основополагающую в развитии эпизода роль, мы выделили в качестве ведущего симптома патологическое влечение к азартной игре. Этот симптом может проявляться на двух уровнях — компульсивном (преобладающем) и обсессивном. К обязательным симптомам отнесены: эмоциональные расстройства (выраженное и стойкое эмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, гипертимия (благодушие, эйфория, экстаз), гневливость, дисфории); полная фиксация душевной деятельности на азартной игре; вытеснение иных мотивов (доминирование азартной игры в сознании); общая психическая мобилизация; соматовегетативный комплекс (с клиникой симпатикотонии); состояние психофизического комфорта; исчезновение «защитных знаков»; потеря количественного контроля. К дополнительным симптомам отнесено сужение сознания.

Изучение игровых эпизодов позволяет систематизировать их:

1. По условиям возникновения:

А. Спровоцированные — возникающие при наличии триггера:

•специфического, т.е. стимула, относящегося к игровой деятельности: нахождение рядом с игровым залом или казино; встреча с другим игроком; разговор, просмотр фильма, чтение книги на темы игры; получение некоторой денежной суммы, необходимой и достаточной, по мнению пациента, для начала игры;

•неспецифического — алкогольное опьянение, психогения, резерв свободного времени, сексуальная депривация, метеотропные факторы, в частности полнолуние).

Б. Неспровоцированные (аутохтонные) — обусловленные спонтанным возникновением влечения.

Спровоцированные и неспровоцированные эпизоды имеют клинические отличия, которые проявляются на этапе возникновения: в спровоцированных эпизодах этап возникновения заметно короче, что придает эпизоду черты, напоминающие пароксизмальность. Если в рамках неспровоцированного эпизода

745

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

на этапе возникновения проходит постепенная трансформация патологического влечения от обсессивного к компульсивному, то для спровоцированного эпизода характерно стремительное развитие компульсии.

2. По динамике развития:

А.Близкое к пароксизмальному развитие эпизода (острое, мощное возрастание компульсивного влечения).

Б. Постепенное развитие эпизода с нарастанием силы обсессивного влечения, подготовкой к игре, постепенной трансформацией обсессивного влечения в компульсию.

3. По виду завершения:

А.С ситуационным завершением: завершение эпизода вследствие возникновения препятствий (израсходование денег, закрытие салона и др.), при сохранении компульсивного влечения.

Б. С аутохтонным завершением (самопроизвольное исчезновение желания продолжать игру).

Под внеэпизодным периодом понимается период, ограниченный во времени (от момента завершения игрового эпизода до момента начала следующего), характеризующийся воздержанием от реализации патологической потребности

вазартной игре.

Выявленные при анализе внеэпизодного периода симптомы имеют патогенетическую взаимосвязь. В качестве ведущего симптома мы выделяем новую, дезадаптирующую потребность — потребность в азартной игре, которая проявляется патологическим к ней влечением. Этот симптом во внеэпизодном периоде проявляется на обсессивном уровне. К обязательным симптомам относятся: эмоциональные расстройства (эмоциональное напряжение; гипотимия, гневливость, дисфории); состояние психофизического дискомфорта; фиксация душевной деятельности на азартной игре; симптом фантазий игрового содержания; снижение работоспособности; соматовегетативный комплекс.

Проявления эпизода и внеэпизодного периода комплементарны и находятся в патогенетической взаимосвязи. Они представляет собой единый синдром

— синдром зависимости от азартной игры.

Динамика игровой зависимости (Из)

Синдромокинез

Описанный психопатологический синдром не был статичным, «застывшим» образованием. По мере развития ИЗ его проявления подвергались трансформации, закономерности которой состоят в следующем:

1. Игровой эпизод.

1 А. В процессе развития расстройства у пациентов происходит заметное увеличение ставок (в среднем, в 5,7 раз), что в сочетании с описанным выше сни-

746

ГЛАВА IV. частная психиатрия

жением контроля приводит к росту проигрышей и накоплению «финансового бремени» азартной игры.

1Б. Синергичным росту ставок является учащение и увеличение максимальной продолжительности игровых эпизодов: от 30–90 минут в начале расстройства к 24–48 ч в его расцвете.

Описанные проявления (рост ставок и времени азартной игры) являются проявлением роста толерантности.

1В. Объяснением этому служил тот факт, что азартная игра в прежнем виде уже не доставляет пациентам прежних ощущений: угасает первичный психотропный эффект азартной игры. Эмоциональное напряжение, эйфория при выигрыше становятся более «тусклыми», что сопровождается трансформацией игры (увеличение доли риска) для достижения прежнего состояния.

1Г. У больных ИЗ в процессе развития расстройства изменяется частота, мотивация и поводы азартной игры. частота развития игровых эпизодов заметно возрастает. Изменение мотивации состоит в том, что от доминирующей в период знакомства с игрой мотивации «выигрыша, легких денег» все большее количество пациентов со временем переходит на мотив «получение удовольствия, адреналина, драйва», «уход от серости и скуки жизни». Если первоначальными поводами являлись «резерв свободного времени», «случайная встреча с другом» и игра практически всегда носила групповой характер, то в последующем внешние поводы исчезают и происходит переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Иными словами, поведение явно «уходит» от изначальных социально-психологических условий и все более диктуется законами болезни. Если на ранних этапах игровое поведение было представлено отдельными эпизодами, то с течением времени они учащаются и могут приобретать характер серий эпизодов или «игрового запоя». Эта часть феномена типирована нами как симптом «изменение форм исполнения азартной игры» по аналогии с описанным Портновым А. А., Пятницкой И. Н. (1973) симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ».

1Д. Исчезновение «пресыщения» игрой, возможности «наиграться», отсутствие усталости даже после крайне продолжительной игры, по сути, является симптомом исчезновения «защитных знаков».

2. Внеэпизодный период.

2А. Рост толерантности проявляется не только непосредственно в игровом эпизоде, но и во внеэпизодном периоде, в интрапсихической активности пациентов. Это отражается в этапном развитии фантазий специфического содержания: от произвольных воспоминаний к обсессивным реминисценциям и затем к обсессивным фантазиям.

В целом, выявляемые как в игровом эпизоде, так и во внеэпизодном периоде симптомы угасания первичного эффекта азартной игры, роста толерантности,

747

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

изменения форм исполнения азартной игры и исчезновения «защитных знаков» имеют патогенетическую общность и могут быть объединены в синдром измененной реактивности, который имеет структурное сходство (при ряде отличий) с описанным в наркологии.

Все описанные выше проявления расстройства имеют продуктивный характер (плюс симптомы по Снежневскому А. В., 1983). В то же время в процессе развития расстройства возникают и проявления выпадения, ущерба ряда психических, в первую очередь личностных, качеств (негативные симптомы). Развитие этих проявлений имеет этапность:

А. В начале расстройства обнаруживается заострение преморбидных личностных качеств, чаще всего — неустойчивости и истероидности. Почти в половине случаев заострение достигает той степени, которую можно квалифицировать как психопатизация, что проявляется тотальностью грубых личностных изменений (их сохранением во всех ситуациях, безотносительно азартной игры), стабильностью и появлением выраженной социальной дезадаптации.

Б. При дальнейшем развитии расстройства формируется деформация личности, состоящая в заметном изменении личности, появлении новых ее качеств. В первую очередь, это касается нарастания возбудимости и редукции гипертимного радикала.

В. Однонаправленным с предыдущими процессом, часто заметном уже в начале расстройства, но приобретавшим особое звучание на развернутой стадии, является оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием»). Оскудение личности происходит, в первую очередь, за счет нравственных категорий. Возникают и усиливаются бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность, чувство долга. Пациенты начинают пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходит сужение круга интересов, падает жизненная активность. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращается духовный и социальный рост.

Таким образом, развитие расстройства определяется появлением синдромов измененной реактивности и изменений личности.

Структурно-динамическая модель развития ИЗ.

Нозограмма отражена в рис. IV.6.1.

В развитии расстройства выделяются два этапа: инициальный и этап развернутой клинической картины.

Развитие расстройства начинается с инициализации (приобщение к азартной игре). Формы инициализации: информирование (игра вследствие возникновения интереса, сформированного в результате рассказов членов группы, которые до того уже были заядлыми игроками); привлечение (начало игры под впечатлением от яркой рекламы заведения, заинтересованного вида играющих,

748

ГЛАВА IV. частная психиатрия

«атмосферы праздника и успеха»); производственная деятельность (приобретение опыта игры во время работы в игорных заведениях).

Рис. IV.6.1. Нозограмма ИЗ

У трети больных первый опыт игры сопряжен с выигрышем, оставившим яркие ощущения «праздника», «победы», «адреналина», «азарта» и «легких денег». Эта победа остается самым ярким, наиболее запомнившимся событием всего игрового поведения, что позволяет описанную ситуацию рассматривать как реактивный импринтинг. У большей части группы приобщение к игре носит характер оперантного научения, т. е. формирования и закрепления модели поведения путем частого повторного воздействия.

Условием начала развития ИЗ чаще всего является заметное изменение жизненного уклада у большинства пациентов: резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких; острый, тяжелый, крайне значимый интраили интерперсональный конфликт; прекращение злоупотребления психоактивными веществами; карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и отсутствии планов по применению денег, т.е. имеют значение условия развития расстройства.

После дебюта ИЗ (в форме оперантного научения или реактивного импринтинга) начинается инициальный этап болезни, проявляющийся постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок. Происходящее,

749

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

впрочем, не приводит к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (1,4 ± 0,5 ч), однократны на протяжении дня, все они имеют спровоцированный (ситуационный) характер, аутохтонных эпизодов не возникает. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается количественный и ситуационный контроль, и незапланированные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречаются нечасто. Напротив, сохранность контроля позволяет остановиться после выигрыша, забрать деньги; приобретенные деньги тратятся на «продолжение праздника». Иными словами, инициальный этап развития ИЗ не только не сопровождается заметными финансовыми потерями, но и зачастую связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R. L., 1989). Это сохраняет за игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с другими вариантами досуга. У пациентов возникают воспоминания (повторные переживания) прошлых игр. Они имеют произвольный характер, обладают образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации. Учитывая дальнейшее динамическое развитие этого феномена, можно говорить о появлении на инициальном этапе интрапсихических форм азартной игры. Предпочтение азартной игры постепенно приводит к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность, возможность отсроченной гратификации. В результате, ближе к завершению этапа, начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении (пациент переходит в разряд так называемых «проблемных игроков»).

Продолжительность инициального этапа — 1,2±0,4 года. При варианте инициализации с реактивным импринтингом инициальный период в 2 раза короче, чем при варианте с оперантным научением (0,7±0,3 и 1,4±0,5 года соответственно, р<0,05).

Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства ознаменован формированием синдрома зависимости от азартной игры. Этот переход чаще всего имеет постепенный характер, реже развивается относительно остро.

У больных ИЗ на этапе развернутой клинической картины выявлен характерный феномен: высокая частота состояний измененного сознания. Больше половины обследованных пациентов отмечали, что во время игры они испытывали состояние «отрешенности, исчезновения всего окружающего мира, единение с игровым автоматом, необыкновенную остроту звуков, которыми сопровождалась его работа». Учитывая, что почти у всех пациентов имела место тахихрония, у многих — нарушения памяти на некоторые события и обстоятельства игры и событий, которые происходили вокруг в этот период, состояние сознания во время игры у пациентов квалифицировано как аффективно суженное. В ходе корреляционного анализа выявлена связь наличия в клинике состояний суженного со-

750