5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

щало даже то, что можно заразиться трупным ядом». летом того же года он вернулся на место убийства — хотелось посмотреть на труп, но не обнаружил его (л. д. 102). при проверке показа­ ний на месте (л. д.106–108) (на кладбище) е. р. в. указал могилу, на которой совершил убийство этой женщины, показал, как ее удушал, как неудачно пытался совершить с ней половой акт, как он покусал ее труп в область груди и половых органов, как закурил и бросил окурок на одежду, которая оставалась на женщине. сообщил, что летом 2002 г. возвращался на это место, но обна­ ружил там лишь выгоревшую землю (л. д.107).

далее е. р. в. подтвердил (л. д. 100–104), что третье убийство он совершил 9 мая 2003 г. перед тем он поругался со своей девушкой, его психическое состояние «было плохим». в тот день он зашел к знакомым, где продолжил употреблять спиртное, от чего даже возникла рвота. там находились трое детей — 2 мальчика и девочка, с которыми подэкспертный разговаривал. мальчик саша к нему «привязался, как к старшему брату», «просил купить ему конфет». когда он пошел в ларек, саша увязался за ним. было темно. у подэкспертного вновь «по телу побе­ жал холодок, возникло желание совершить половой акт с трупом», возникла мысль умертвить ребенка и совершить половой акт с трупом мальчика. тогда он повел ребенка в сторону тер­ риконов. по пути выпил еще полбутылки пива, надеясь, что все пройдет. спускаясь в ложбину, почувствовал, что «желание возникло на сто процентов». тогда он толкнул мальчика. тот упал и стал «слегка дергаться в конвульсиях», что только усилило желание. и тогда подэкспертный уду­ шил и оголил ребенка (л. д.103). при этом от того, «что рядом находится труп, возникло бешеное возбуждение». он попытался совершить с трупом половой акт, но «ничего не получалось из­за сильного алкогольного опьянения». тогда е. р. в. начал кусать труп в область половых органов, живота и паха. после этого допил пиво, закурил сигарету и ушел домой. по дороге встретил родственников мальчика, которые начали спрашивать его, где находится ребенок, избили е. р. в., утверждали, что видели, как мальчик ушел с ним. е. р. в. все отрицал, не думал о том, что они го­ ворят, так как представлял труп убитого им ребенка. затем он участвовал в поисках саши, ездил

сего родственниками в милицию. было желание вернуться на место и попытаться повторно со­ вершить половой акт с трупом, если он остается на том месте (л. д.104). при проверке показаний на месте (л. д. 106–108) е. р. в. показал место, на котором совершил убийство мальчика, на мане­ кене продемонстрировал, как двумя руками удушал ребенка, как потом снимал с него одежду, как затем кусал тело в область паха и половые органы, как бросил окурок сигареты на одежду потерпевшего, как затем бродил некоторое время, потом вернулся назад, как оттаскивал труп мальчика между зданиями на спине лицом вверх так, что одежда потерпевшего обуглилась и истлела. в деле показания е. р. в. подтвердили: его мать е. л.к. (л. д.57–58), которая показала, что 9 мая 2003 г. их семья отмечала праздник, пили пиво, после чего е. р. в., как обычно после выпив­ ки, лег спать. проснувшись в 22 ч. 45 минут, она дома его не обнаружила (л. д. 57). из показаний свидетелей и самого е. р. в. известно, что, проснувшись, он присоединился к соседям, где про­ должил употреблять спиртное. при этом он рассказал щ. а.а. (л. д. 63–64) о том, что в компании друзей он ранее уже выпил «1,5 литра самогона и 1,5 литра пива». от «выпитого ему дважды было плохо». свидетель к. м. в. подтвердила (л. д. 61–62), что 9 мая 2003 г. находилась в гостях по адресу…, куда позже подошел е. р. в. будучи уже выпившим, он продолжил выпивать со всеми пиво и от употребления спиртного ему «было плохо и он ходил в туалет». бабушка пострадавше­ го м. а.с. – в. г. а. показала (л. д. 71–73), что на вечеринке е. р. в. много общался с с., а другие дети

сним не общались, и что мальчик м. рассказывал ей о том, что е. р. в. приглашал с. к себе домой, обещая тому «что­то дать». щ. а.а. (л. д. 63–64) подтвердил, что 2 или 3 раза е. р. в. «отводил в сто­ рону мальчиков с. и м. и о чем­то с ними разговаривал», а затем ушел, а через некоторое время мать д. заметила, что нет с. бабушка м. а. с. – в. г. а. показала (л. д. 71–73), что в 3 часа ночи, когда

они встретили е. р. в., брюки у того были грязными, рубашка — навыпуск.

наркологический анамнез. первые пробы курения табака — в возрасте 4–5 лет. сна­

чала курил «не в затяжку». когда впервые «закурил по­настоящему» (6–7 лет), возникла рвота, кашель. считал, что курение «почетно», поэтому не бросил курить. с 10­летнего возраста курил уже в присутствии родителей — «отец во время рыбалки сам предложил закурить». в тот день выкурил с отцом 3,5 пачки сигарет на двоих, после чего отмечалась тошнота. по инициативе ма­ тери кодировался от курения без результата. с 11–12 лет ощущал себя «зависимым от курения»: без сигарет возникала «какая­то ломка, эмоциональный стресс, сильное желание покурить». с этого возраста выкуривает минимум 20 сигарет в день. первая проба алкоголя (водка) в 12 лет на

731

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

школьнойдискотеке:поинициативесверстниковупотребил50мл.испыталвегето­соматический компонент (жар), «раскрепощение». отмечает, что употребление алкоголя, даже пива, вызывало негативную реакцию, возникала горечь, которая не нравилась. при превышении дозы возника­ ла рвота. первые годы — употребление по механизмам подражания группе. предпочитал пиво, хотя мог употребить и водку. структура употребления была неустойчивая, потребление нерегу­ лярным. дозы колебались, что зависело от ситуации и группы. сам старался употреблять слабые спиртные напитки. в марте­апреле 2000 г. устроился на завод резчиком металла. работая на этом заводе, впервые начал злоупотреблять алкоголем. вначале мог употреблять лишь небольшие дозы (30–50 г водки) — появлялись тошнота, головокружение, «помрачение в голове», «тянуло рвать». прекращал прием спиртного, что вызывало насмешки окружающих. с июня 2000 г. доза спиртного стала постепенно нарастать, мог выпить уже существенно большее количество само­ гона — до полулитра. стало возрастать влечение к приему алкоголя. так, уже в августе 2000 г. «спешил на работу, чтобы скорее выпить». испытывал желание на протяжении дня продолжать прием алкоголя. суточная доза достигла 1 л самогона. изменился характер опьянения: возни­ кало ощущение увеличения работоспособности, прилива сил, активности, появлялись стимулы к деятельности. в этот же период времени начал похмеляться по утрам. похмелье проявлялось сильной головной болью. чтобы похмелиться, самогон брал в долг под зарплату. пил системати­ чески 5 дней в неделю, делая вынужденный перерыв в выходные дни. сохранялась потребность опохмеляться. в эти дни возникали неприятные ощущения в теле по типу «ломки», сильные го­ ловные боли. отмечает, что возникали выпадения из памяти «кусков», которые чередовались с сохраняющимися воспоминаниями. начинал выпивку, устанавливая себе небольшую дозу, но потом не мог удержаться, и употребление алкоголя становилось неконтролируемым. исчезла спонтанная рвота на высоте интоксикации — теперь вызывал ее искусственно, сознательно, чувствуя, что «перебрал». в алкогольном опьянении всегда был вспыльчив, особенно если его «задевают, в чем­то ограничивают, упрекают». временами отмечались «слезливые» формы опья­ нения, когда основным чувством была «жалость к себе». в возрасте 16–17 лет несколько раз покурил анашу. опьянение напоминало «оргазм, похожий на вспышку фотоаппарата, какой­то

неземной силы». прекратил употребление, опасаясь формирования зависимости.

дополнения к сексологическому анамнезу. мастурбации с раннего возраста, возникли по механизмам научения. оволосение на лобке появилось в 10 лет, бреется с 14–15 лет. ночные эрекции и эротические сновидения с 15–16 лет, поллюций никогда не было. мастурбации имели эксцессивный характер — до 10 раз в сутки, до изнеможения. этапов платонической или роман­ тической влюбленности обнаружить не удалось. половая жизнь с 16 лет, как правило, по ини­ циативе партнерши. примерно в половине случаев качество полового акта «неважное» за счет то ли изначальной слабости эрекции, то ли ее ослабления по ходу полового акта, то ли невоз­ можности достижения семяизвержения и оргазма. часто половые акты принимают затяжное (до 1–1,5 часов) течение, становятся дискомфортными для него, болезненными для партнерши. сексуальные реакции стимулируются некрофильными, в том числе замещающими, фантазиями, сексуальными действиями с трупами животных или людей. последние 2 года мастурбация стала постоянным видом деятельности, многоразовая, до изнеможения и исчезновения эрекции, но с

продолжающимися попытками.

соматический статус. нормостенического телосложения, несколько повышенного пи­ тания. кожные покровы обычного цвета, со следами заживших вульгарных прыщей. оволосе­ ние хорошо развито, по смешанному типу. половые органы развиты нормально. половой член сформирован. шрам длиной 2,5–3 см в теменно­затылочной области головы. ногтевые пласти­ ны заметно утолщены; цианоз кончиков пальцев. сальность кожных покровов. татуировка на 3­м пальце правой руки. сердечные тоны несколько приглушены, ритмичны. патологических шумов не выслушивается. артериальное давление 140/80 мм рт. ст, пульс 76 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, с заметной дыхательной аритмией. дефицита пульса нет. в легких везикулярное, несколько ослабленное дыхание. живот мягкий, увеличенный в разме­

рах, болезненный в левом подреберье. симптом поколачивания положителен с двух сторон. неврологический статус. асимметрия лица: левый угол рта слегка опущен, при оска­

ливании зубов левый угол стартует с некоторым опозданием. язык по средней линии. мелкий установочный горизонтальный нистагм. слабость конвергенции. движения глазных яблок в полном объеме. реакции зрачков на свет живые. сухожильные рефлексы равномерно сниже­

732

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ны (D=S), патологических рефлексов нет. гиперестезия кистей рук по типу перчаток. симптом барре отрицателен с двух сторон. пальценосовую пробу выполняет с легкими интенцией и про­ махиванием слева. в позе ромберга (классической и сенсибилизированной) — падение назад,

тремора пальцев нет. розовый дермографизм.

психический статус. сознание ясное. ориентирован в месте, времени, собственной лич­ ности, ситуации, в том числе связанной с уголовным делом и следствием, окружающей обста­ новке, лицах. с экспертами держится свободно, непосредственно, но без фамильярности. одет аккуратно. в беседе активен, на вопросы отвечает подробно. на боковых поверхностях трех пальцев правой руки — следы длительного интенсивного курения сигарет. речь модулирована, несколько ускорена, обстоятелен. мимика и жестикуляция живые, адекватны теме разговора. явно оживляется и с заметным удовольствием говорит на темы, касающиеся его болезненной страсти, подробно рассказывает о своих мыслях, фантазиях, действиях. при этом нередко про­ являет активность, сообщает о таких событиях, которые следствию не могут быть известны, но могут серьезно утяжелить его вину. при этом оживляется, потирает руки, на лице появляется улыбка. довольно откровенно, без тени смущения, рассказывает о своей сексуальной жизни, мастурбации. при сексологическом осмотре без тени смущения оголился, сказав, что не стесня­ ется женщины­эксперта. склонен пространно и долго рассуждать о смерти, об обреченности всего живого («в каждом из нас есть ген смерти, мы запрограммированы умирать»). по ходу рас­ сказа старается подчеркнуть «преступления» других людей. к болезненному расстройству кри­ тичен. считает себя больным, но «… более­менее здравым». хочет услышать четкий план лече­ ния, «понимать, как будут осуществляться и осмысленно выполняться врачебные назначения».

кситуации уголовного дела критичен неполностью, наивен, испытывает надежды на благопри­ ятный исход дела. так, часто рассказывает о нескольких годах лечения и возвращении после них

кжизни, к нормальным взаимоотношениям с окружающими. при этом надеется на отношение к нему как к больному, а не как к преступнику. предполагает, что без лечения болезнь будет про­ грессировать и он может стать «круче чикатило раз в 10». считает, что его болезнь относится к «разделу психической и сексуальной: совершить половой акт с трупом — здесь и психика на­ рушена, и сексуальность». полагает, что «на данный момент болезнь имеет среднюю тяжесть: если раньше она была тяжелая, постоянная, то сейчас периодами — весна и осень». интересует­ ся у экспертов, считают ли они его больным, наслышан об организации принудительного лече­ ния. знает о периодичности комиссионных осмотров. надеется, что назначат принудительное лечение и через 4–5 лет выпишут домой. при этом его больше, чем наказание, беспокоят мысли о том, где ему после принудительного лечения жить, сможет ли он поддерживать нормальные отношения с окружающими, сохранятся ли добрые отношения с родителями. основным при­ знаком болезни считает непреодолимое сексуальное влечение к трупам, что проявляется в поч­ ти постоянных фантазиях, представлениях, воображении, а также в действиях сексуального ха­ рактера с трупами животных и людей. полагает, что болезнь и обусловленные ею желания «при­ сутствовали в нем всегда», «болезнь мною манипулировала, лишала меня свободы, делала сле­ пым котенком — понимаешь, что нельзя, а болезнь заставляет». рассказывает, что всегда был склонен к мечтательности, фантазированию. в фантазиях ранее представлял, как он помогает людям, например, при чрезвычайных ситуациях (землетрясение, терроризм, захват заложни­ ков). в фантазиях все обязательно заканчивалось хорошо, без жертв, без трупов заложников. воображаемые образы легче возникают при открытых глазах. отмечает, что «по степени значи­ мости в жизни для него на первом месте стоит секс с трупами. секс с живыми женщинами при­ носит процентов 30% удовольствия — «как с куском мяса, особо ничего не испытываешь», «… приходилось всегда фантазировать, что женщина — труп. это помогало быстрее кончить; когда фантазировал, то бывали моменты, что хотелось ее укусить, больно схватить». почти по­ стоянно представляет женский труп, фантазирует на эту тему: то воображает, как он случайно находит, а затем прячет такой труп, то фантазирует о том, как в его присутствии умирает человек и он опять же прячет труп затем, чтобы потом совершить с ним половой акт. раньше интересо­ вал труп женщины, теперь пол не имеет значения. отмечает, что аномальные желания возника­ ют непроизвольно. при этом возникает какой­то «холодок», нарастают внутреннее напряжение, раздраженность, мрачность, психический дискомфорт. в этом состоянии ищет уединения на кладбище, интенсивно фантазирует на некрофильные темы, возникает желание сходить в морг и т. п. неоднократно пытался бороться с аномальными фантазиями и желаниями, однако всегда

733

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

неудачно. пытался «заглушить» эти состояния и влечения спиртным, но это также не давало эф­ фекта, иногда, наоборот, обостряло состояние. половой акт с женщиной на какое­то время уменьшал аномальные устремления. рассказал, что влечение к половым актам с трупами резко обостряется весной и осенью, при длительном сексуальном воздержании, а также в полнолуние

— «в полнолуние я становлюсь драконом». потребность в трупе стала столь высокой, что он заявил, что «если нельзя найти труп, то можно его сделать». это влечение оказало существенное влияние на его половую жизнь. болезнь подчинила и нарушила его психосексуальное и сексу­ альное функционирование. говорит, что на 100 половых актов с живыми половой акт был «хоро­ шим» только в 30–35% случаев. в остальных случаях часть половых актов оказались неудачны­ ми из­за плохой эрекции, часть — из­за отсутствия эякуляции. сексуально стимулирует крупная грудь, усилено половое влечение к женщинам азиатской расы. эрекция усиливается при ораль­ ном сексе. привлекали игры с использованием беспомощного состояния, развратный секс, со­ противление. при этом желания доставить боль не было. «развратный секс был лечением этой болезни». когда встречался с девушкой, с которой мог реализовать фантазии, не было такого влечения к трупам. проблемы с эрекцией в 2–3 раза чаще возникали в состоянии алкогольного опьянения. подолгу не может завершить половой акт, если не представляет партнершу мерт­ вой, в качестве трупа. это воображение резко эротизирует, усиливает эрекцию, возникает «нео­ бычайный» оргазм — «как вспышка в голове». половые акты стали затяжными (до 1–1,5 ч), неприятными, приводят к нарушениям партнерских отношений, вызывают реакцию неудоволь­ ствия партнерш, которые злятся из­за этого, допускают обидные комментарии и замечания. по ходу полового акта часто начала ухудшаться или исчезать эрекция. возникала злость и на себя. в камере продолжает мастурбировать. последние 2 года мастурбация стала постоянным видом сексуальной деятельности, приобрела многократный характер, до изнеможения и исчезнове­ ния эрекции, но с продолжающимися попытками. она улучшает психическое и физическое со­ стояние («снимала с души камень»), приводит к релаксации («до оргазма лезли гнусные мысли, мрачность, выраженная раздражительность, жить не хочется, а после оргазма состояние улуч­ шалось, причем с каждым последующим разом все больше и больше»). в камере при мастурба­ ции в фантазиях жертвы не вспоминаются, «так как они мною убиты». воспоминания об убитых и об их трупах блокируют сексуальное влечение («когда представляю трупы жертв, все желания исчезают, но стоит представить другие трупы, желание восстанавливается»). объясняет это тем, что он их убил («они не естественные трупы»). круг интересов резко сужен границами аномаль­ ного влечения. последнее определяет даже содержание его хобби и профессиональных устрем­ лений. так, в течение длительного времени мечтает и почти год пытался устроиться на работу санитаром морга. убежден, что, если бы это получилось, никого бы не убил, так как вступал бы в половые отношения с трупами в рабочее время. вместе с тем сообщил, что «хотел бы стать веду­ щим на телевидении, быть в центре внимания, или стать актером и вести программу. нужна была известность». себя относит к «немного психологам», «склонным всегда анализировать происходящее». считает, что болезнь изменила его характер: стал более злым, агрессивным, возникла потребность в одиночестве, часто не хотелось жить, посещали мысли о самоубийстве. не может создать семью — «она была бы в тягость». появилось безразличие к внешнему виду: стал нерегулярно умываться, бриться, неаккуратен в одежде, что не было характерным для него ранее, когда «одевался с иголочки». первое время в эпизодах реализации аномального влече­ ния неаккуратность исчезала. если знал о наличии трупа животного и планировал совершить с ним действия сексуального характера — «купался, одевался, шел как на свидание». последнее же время и к трупу шел неаккуратно одетым, неряшливым — «стало без разницы». о жертвах вспоминает редко. если вспоминает, то «слезы накрапывают», потому что в гораздо большей степени жалеет себя. объясняет это тем, что с детства имеет психиатрический диагноз, заболел не по своей вине, болезнь не дает жить, психологически тяжело, жалко родителей. отмечает, что будущее страшит — беспокоит мысль о том, сможет ли он вылечиться или нет. утверждает, что убивать его заставила болезнь и что убил он свои жертвы «ни за что». в то же время в душе убий­ цей себя не чувствует, не думал, что все зайдет так далеко, что он сможет убить человека. испы­ тывает страх за родителей, беспокоится, что их убьют родственники третьей жертвы; испытыва­ ет страх от того, что от них отвернутся друзья. появились мысли о самоубийстве, «так как не видел перспективы» («с 10 лет по психиатрическим больницам»). в мыслях перебирал такие спо­ собы и методы самоубийства, которые не травмировали бы родителей, близких (падение под

734

ГЛАВА IV. частная психиатрия

автотранспорт, резаные раны рук). однако пояснил, что ему свойственно угрозой самоубийства добиваться желаемого. считает, что это «в порядке вещей у всех людей». улыбаясь и явно пози­ руя, предлагает напугать конвоиров самоубийством, говорит о том, что так можно решить мно­ гие проблемы. рассказывая о совершенных им убийствах, нередко шутит, улыбается. в период экспертного исследования видел «вещий сон» (в ночь с 23.06 на 24.06.03): будто он одновремен­ но занимается сексом и с живой, и с мертвой девушками. у обеих нет лиц — «голова есть, а черты лица сглажены, невидны». «одновременно», т. е. «видит себя в двух ситуациях сразу, он соверша­ ет половой акт с живой, и рядом он же — с мертвой. мертвая девушка — не труп живой девушки из сна. этот сон сменился другим: он стоит по колено в земле, из него растет дерево. над ним

—чаши весов, на одной написано «здоровье», на другой — «болезнь». чаша «болезни» тяжелее. вновь видится картина одновременного занятия секса с живой и мертвой девушками, и после этого чаша «здоровья» начинает тяжелеть и раздается голос: «не спрашивай, так надо». е. р. в. считает, что этот сон несет особое содержание: «болезнь может отступить, если дать мне воз­ можность заниматься сексом так, как я того хочу». обращает внимание на то, что «ноги в земле

—это корни болезни, которые еще не исследованы и их не лечили». лечение, которое он полу­ чал, называет «бессистемным, недостаточно эффективным». уверен, что болезнь его «поддастся лечению, надо лишь разобраться и действовать правильно». на «провокационные» предложе­ ния эксперта применить брутальные методы воздействия (электросудорожную терапию, хирур­ гическую кастрацию) ответил отказом. отказ от кастрации объяснил тем, что тогда исчезнет воз­ можность заниматься сексом — «лучше застрелите». через несколько секунд нашел иное объ­ яснение: «ведь тогда не будет семьи, детей, а главная цель в жизни — продление рода», «я не смог бы воспитывать чужих детей». секс считает «главной скрепляющей человеческие отноше­ ния силой», для него он составляет «90% значимости, а другие чувства, мораль, привязанность

—только 10%». в каждом из трех убийств проверял, не притворяется ли жертва, обдумывал, мертва ли она уже или еще нет. при этом ссылается на якобы известные ему случаи, когда даже в морге человек вставал с секционного стола перед тем, как его уже собирались вскрывать. при этом голос эмоционально окрашен, улыбается. говорит, что если бы узнал, что его жертва не умерла, а оказалась в реанимации, то суицидировал бы. в процессе беседы шутит об этом. вле­ чение к трупу близкого человека, родственника никогда не было, думает, что мог бы себя кон­ тролировать, если бы умер кто­то из родных. свою девушку не смог бы убить. по ходу беседы, говоря о попытках убийств, рассказывает анекдот. демонстрирует выражение своего лица во

время того, как душил жертву (глаза расширены, руки трясутся).

на вопросы, поставленные перед экспертами психиатрами, наркологами и сексопатологами, ответы следуют в порядке постановки вопросов.

(1)на вопрос: «страдал ли обвиняемый е. р. в. на момент совершения инкриминируемых

ему деяний каким либо психическим расстройством? если да, то каким именно?» эксперты от­ вечают, что на момент совершения инкриминируемых е.р.В. деяний он страдал патологи-

ческим (патосексуальным) развитием личности с возникновением парафилии (полового извращения) в форме некрофилии (патологической потребности в совершении сексуальных действий с трупом) садистского типа (некросадизм). согласно мкб­10, это расстройство относится к «другим расстройствам сексуального предпочтения» (шифр F65.8). об этом

свидетельствует то, что обнаруженные у е. р. в. расстройства соответствуют диагностическим критериям «расстройств полового предпочтения (F65, мкб­10: идк–10 — исследовательские диагностические критерии международной классификации болезней 10­го пересмотра)»: е. р. в. свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные объекты (трупы) и формы (садистские) проявления половой активно­ сти (диагностический критерий G1); е. р. в. поступал в соответствии с возникавшими у него ано­ мальными влечениями и желаниями, которым был не в силах сопротивляться, в том числе в ин­ криминируемых ему деяниях (G2); подобное поведение продолжалось намного дольше, чем требуемые (согласно диагностического критерия G3) 6 месяцев. это расстройство возникло до­ вольно рано и имело своеобразное развитие. на доклиническом этапе (детско­подростковый возраст) можно выделить компоненты предиспозиции (предрасположения): биологические (наследственную отягощенность множественными пороками развития черепа и мозга и ранней детской смертностью всех его братьев, внутриутробную гипоксию и патологию родов, которые привели к врожденной органической патологии головного мозга, проявившиейся легкими при­

735

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

знаками лабильного варианта органического патопсихологического симптомокомплекса), личностно­психологические (истощаемость и инертность психических функций, лабильность интеллектуального и волевых усилий, высокую отвлекаемость и сужение объема активного внимания, наличие колебаний уровня обобщения и абстрагирования по мере нарастания утом­ ления, трудности коммуникации, ранимость, обидчивость, застреваемость на отрицательных эмоциях) и сексуальные (слабая половая конституция, отсутствие романтической стадии в пси­ хосексуальном развитии). ряд тяжелых соматических заболеваний и хирургических операций раннего возраста, а также повторные травмы головы по механизмам патологического синергиз­ ма обострили врожденную патологию мозга, которая является одним из факторов биологиче­ ского (морфо­функционального церебрального) предрасположения к болезненным расстрой­ ствам, выявленным у е. р. в. указанное предрасположение сочеталось с противоречивым непра­ вильным воспитанием. последнее включало гиперопеку со стороны матери («оранжерейное» воспитание, потворствующая гиперопека по типу «кумир семьи») в раннем детском возрасте, приведшую к психическому симбиозу (симбиотическая сцепка с матерью). в последующем оно сменилось скрытым эмоциональным отвержением. воспитание отцом, оттесненным на перифе­ рию воспитательного процесса, имело характер ригидной ханжеской доминирующей гипер­ опеки, что сочеталось с явным эмоциональным отвержением ребенка, жесткостью, часто — же­ стокостью, вплоть до физического и психического насилия (child abuse). ребенок рос в страхе перед отцом, которого не любил. с детства усвоил одну из мотивационных ценностей семьи — утилитарно­гедоническую (основной мотив поведения — удовольствие и выгода) мотивацию и отстаиваемый отцом культ силы. половое воспитание е. р. в. имело черты асексуальности, пури­ танизма, пренебрежительного отношения к женщинам. формировавшийся у е. р. в. характер от­ личался дисгармоничностью и сочетанием таких качеств, как неумение строить неформальные межличностные взаимоотношения, стремление к уединению, аутистичность, склонность к фан­ тазированию с ригидностью, застреванием на отрицательных аффектах, злопамятностью, «взрывчатостью», что позволяет типировать их как сочетание шизоидности и эпилептоидности. после двух черепно­мозговых травм (в 8 и 14 лет) по механизмам патологического синергизма черты эпилептоидности заострились. под влиянием отца одним из компонентов мировоззре­ ния, существенно повлиявших на поведение, стало отношение к насилию как способу разреше­ ния личностных проблем, установления иерархических взаимоотношений в обществе, повыше­ ния самооценки, изменения своего психоэмоционального состояния. дисгармония личности и внутрисемейных отношений привела в раннем пубертатном возрасте к возникновению повтор­ ных затяжных конфликтов и фрустраций, возникновению психосоциальной дезадаптации с тя­ гостными психоэмоциональными переживаниями (с оттенком дисфоричности — злобности), невротического энуреза, детско­подростковых реакций ухода, оппозиции, компенсации. про­ буждение сексуальности произошло рано, ситуационно, по механизмам научения. форма реа­ лизации — мастурбация, приобретшая изначально регулярный характер, усилившая психоэмо­ циональные переживания (эго­дистонический вариант — стеснялся этого, стремился сохранить втайне). переживания заострились в связи с реакцией родителей на его мастурбацию в форме запугивания непоправимыми последствиями. формой патологической (иллюзорной) компенса­ ции признаков психосоциальной дезадаптации по мотивам безличной мести (взрослым как та­ ковым) стали разрушительные действия и жестокое агрессивное обращение с животными. по мере повторения подобных эпизодов жестокость претерпела изменения: наросла ее бруталь­ ность (степень выраженности и жестокости) — агрессия стала проявляться намного более му­ чительными способами и завершаться кровожадными убийствами животных; она приобрела психотропный эффект — способность изменять актуальное психическое состояние е. р. в., пере­ водя его из отрицательного в положительное, успокаивая подростка и временно избавляя от неудовольствия (аддиктивное поведение); появились признаки принудительности реализации аномального влечения, что позволяет трактовать это влечение на тот период как болезненное расстройство — обсессиво­компульсивную садистскую зооцидоманию. сочетаясь с рано про­ будившейся сексуальностью, первично несексуальная жестокая агрессия в последующем при­ обрела эротизирующий характер (способность стимулировать юношескую сексуальность, воз­ буждать), проникла и закрепилась в мастурбационных фантазиях, что свидетельствует о начале формирования парафилии. в последующем аномально формирующаяся сексуальность прояви­ лась эпизодами садистской некрофильной зоофилии (единичные попытки совершения поло­

736

ГЛАВА IV. частная психиатрия

вых актов с мертвыми, а затем убитыми им животными). подобное парафильное поведение (эротизирующие садистские воспоминания, фантазии и садистская зооцидомания) вскоре при­ обрело обсессивно­компульсивный характер, обусловив тем самым такие качества, как непро­ извольность и определенная степень принудительности (возникли признаки зависимого пове­ дения). парафильное поведение начало сопровождаться и иными психотропными эффектами: релаксирующим (расслабляющим, снимающим напряженность), седативным (успокаивающим), эротизирующим (стимулирующим сексуальность). возникли признаки синдрома зависимости: состояние психического дискомфорта вне парафильной ситуации, состояние психического ком­ форта во время эпизода, рост толерантности (нарастание со временем все большей и большей степени отклоняемости поведения), которая прошла путь от зоосадизма (жестокое обращение с животными), до зооцидомании (жестокие убийства животных и манипуляции с их телами), че­ рез элементы пиромании (стремление к поджогам) и прочих разрушительных действий, вплоть до компульсивного вандализма и некрофилии (сексуальное влечение к трупам). при этом если вначале подэкспертный удовлетворялся фантазиями некрофильного и садистского содержа­ ния, созерцанием или манипуляциями (дотрагивания) с трупами умерших женщин, эротически­ ми играми с соответствующей фабулой, стремлением к заместительной профессиональной дея­ тельности (работе в морге), то в последующем этого оказалось недостаточным и е. р. в. перешел на более тяжкие формы поведения — нападения (с его слов) и убийства. при этом убийства, со­ вершенные е. р. в., не являются самоцелью или проявлением садизма (об этом свидетельствует способ убийств — удушение без признаков предсмертного мучения жертв и издевательства над ними). эти убийства лишены характера одного из признаков имеющейся у него парафилии. сле­ дует считать, что убийства, совершенные подэкспертным, являются способом получения трупа лицом, страдающим парафильной некрофилией. убив, подэкспертный совершал ряд действий, которые относятся к проявлениям сексуального поведения: он оголял жертву, разглядывал ее мертвое тело, своеобразно ласкал его, целовал, кусал как в область половых органов, так и близлежащих к ним зон, относящихся к эрогенным, что позволяет оценить эти действия как про­ явления некросадизма (садистские сексуальные действия с трупом). процесс манипуляций с мертвым телом, включая ласки, имел четко эротизирующий характер — он сексуально стимули­ ровал и возбуждал е. р. в., имел тот же, что и ранее, психотропный эффект: релаксирующий (рас­ слабляющий, снимающий напряженность), седативный (успокаивающий), эротизирующий (сти­ мулирующий сексуальность). по мере развития болезни произошло оскудение личности в виде оскудения нравственных качеств, нарастания санитарно­гигиенической запущенности, неряш­ ливости, сужения круга интересов, падения социальной активности, потери интереса ко всему, что выходит за рамки парафильных устремлений, общий стиль жизни стал шаблонно­ стереотипным, отношение к окружающим — недоброжелательное, порой озлобленное. оску­ дела и сексуальность — снизился нормативный эротизм, возникла эректильная дисфункция (слабость эрекции) и аноргазмия (трудности в достижении оргазма), грубо нарушились пар­ тнерские отношения — для сексуального функционирования был вынужден фантазировать в момент полового акта о том, что партнер — труп. исчезла ответственность за сексуальность партнера, заинтересованность в создании семьи. сексуальное поведение приобрело черты ау­ тоэротизма, почти полностью заместилась мастурбационной активностью.

(2) отвечая на вопрос «лишало ли психическое расстройство е. р. в. способности отда­

вать отчет в своих действиях или руководить ими в момент совершения инкриминируемых ему деяний?», эксперты утверждают, что при совершении всех инкриминируемых ему деяний

е.р.В. не в полной мере осознавал фактический характер и общественную опасность своих действий и не в полной мере ими руководил. психопатологической основой этого

является обсессивно­компульсивный характер некрофильного влечения; психологической — эмоциональное возбуждение, существенно ограничивавшее в эти моменты осознаваемость и произвольность инкриминируемых ему деяний. облегченное преодоление этапа борьбы моти­ вов, свойственного для обсессивно­компульсивных влечений, объясняется выраженным алко­ гольным опьянением, в котором е. р. в. находился при совершении всех инкриминируемых ему деяний.

(3) на вопрос «страдал ли е. р. в. каким­либо психическим расстройством на момент про­ изводства следственных действий? если да, то каким и с какого срока? не страдает ли он каким­ либо психическим расстройством на настоящий момент?» эксперты отвечают, что на момент

737

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

производства с ним следственных действий е.р.В. продолжал страдать некрофилией садистского типа (шифр F65,8). Это расстройство возникло у него в подростковом возрасте и не только сохранялось, но и прогрессировало на протяжении всей его последующей жизни, лишь компенсируясь на более-менее длительный срок при интенсивном комплексном постоянном лечении. Это же расстройство сохраняется у е.р.В. и на настоящий момент.

(4) отвечая на вопрос «не препятствует ли психическое состояние е. р. в. проведению с

ним следственных действий?», эксперты высказывают убеждение в том, что ни одно из диагно-

стированных у е.р.В. психических расстройств — ни некрофилия садистского типа (шифр F65,8), ни «недостаточность генитальной реакции (эректильная дисфункция) (F52.2», ни «оргазмическая дисфункция (F52.3)», ни алкоголизм (синдром зависимости от алкоголя, воздержание в особых (в сиЗо) условиях (F10.21) — не препятствует проведению с ним следственных действий. указанные расстройства не лишают его способности понимать проис­

ходящее. он в достаточной степени ориентируется в сложившейся ситуации, в лицах, понимает суть произошедшего, степень тяжести содеянного им, способен вырабатывать и осуществлять личную тактику по ходу следственных действий.

(5) при анализе ответа на вопрос «нуждается ли е. р. в. в принудительном лечении? если да, то в какой форме?» эксперты пришли к заключению, что по поводу некрофилии садистско-

го типа е.р.В. нуждается в принудительном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра как лицо, страдающее болезненным расстройством, принявшим хроническое течение и создающим высокий риск повторного совершения общественно опасных деяний, а также как лицо, не в полной мере осознающее фактический характер и общественную опасность своих действий и не в полной мере руководящее ими во всех инкриминируемых ему деяниях.

(6) отвечая на вопрос «не страдает ли е. р. в. каким­либо половым или психосексуаль­ ным расстройством? если да, то как оно могло отразиться на совершении им инкриминиру­ емых ему деяний и повлиять на способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими?», эксперты отмечают, что у е. р. в. обнаруживается расстройство эрекции, заключающееся в затруднении как возникновения, так и поддержания эрекции, достаточной для осуществления полноценного полового акта — как нормативного гетеросексуального (чаще), так и парафильного (некрофильного). также у е. р. в. имеет место от­ сутствие или выраженная задержка оргазма. оба этих расстройства полностью соответствуют общим диагностическим критериям «половой дисфункции (F52)» (согласно мкб­10: идк­10), а именно: они препятствуют реализации сексуальных желаний (критерий G1); дисфункции про­ являются часто, но в некоторых ситуациях (со слов подэкспертного, примерно в 30–50%) они от­ сутствуют (G2); эти расстройства продолжается дольше требуемых, согласно условиям мкб­10, шести месяцев (G3); дисфункции не объясняются никаким иным ни психическим расстрой­

ством, ни органической, ни соматической патологией (G4). все это позволяет установить е. р. в. диагнозы расстройств: «недостаточность генитальной реакции (эректильная дисфункция) (F52.2» и «оргазмическая дисфункция (F52.3)». в пользу первого говорит соответствие рас­

стройства эрекции дополнительному диагностическому критерию б: при попытке полового сношения е. р. в. часто не удавалось достичь эрекции, достаточной для осуществления полового

акта; у него часто оргазм или отсутствует, или длительно задерживается. диагностированная выше «некрофилия садистского типа» относится к психосексуальным расстройствам, а имен­

но к «расстройствам полового предпочтения (F65)» (к парафилиям). первые два расстройства

«недостаточность генитальной реакции (эректильная дисфункция) (F52.2» и «оргазмическая дисфункция (F52.3)» существенного влияния на совершение е. р. в. инкриминируемых

ему деяний не оказали, также как существенно не повлияли и на способность осознавать фак­

тический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. в то же время «некрофилия садистского типа» оказала существенное влияние на характер осуществления

инкриминируемых ему деяний, так как убийства явились способом получения желаемого им аномального объекта расстроенного полового предпочтения. именно они определили паттерн сексуальной агрессии, пол, возраст, иные характеристики жертвы.

(7) отвечая на вопрос «не страдает ли е. р. в. каким­либо психическим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ? если да, то каким и как это могло отраз­ иться на совершении им инкриминируемых ему деяний и повлиять на способность осозна­

738

ГЛАВА IV. частная психиатрия

вать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими?», эксперты отмечают, что наличие труднопреодолимой тяги к приему спиртного, снижение способности контролировать его прием (начало, окончание, дозу, о чем свидетельствует потребление алкогольных напитков, включая суррогатные — самогон — в больших коли­ чествах и на протяжении периода большего, чем намеревался), состояние абстиненции и похмелья (возникающие после прекращения или уменьшения приема спиртного), использо­ вание спиртного с целью облегчения симптомов отмены, повышение толерантности к алко­ голю (заключающееся в необходимости повышения его дозы для достижения желаемого эф­ фекта), поглощенность употреблением спиртным (которая проявляется в том, что ради этого частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов), продолжающееся употребление спиртного вопреки явным признакам вредных последствий

в соответствии с критериями мкб­10 позволяют установить подэкспертному диагноз алкоголизм первой стадии («синдром зависимости, начальная (первая) стадия» (по мкб-10). в настоящее время — воздержание в особых условиях (в условиях сиЗо) (F10.21). призна­

ков зависимости от иных психоактивных веществ эксперты не усматривают. алкоголизм отра­ зился на совершении инкриминируемых е. р. в. деяниях косвенно. употребление спиртного в значительных количествах, пребывание в состоянии выраженного алкогольного опьянения, имевшее место во всех инкриминируемых ему эпизодах, способствовало облегченному пре­

одолению им этапа борьбы мотивов, свойственного для любого обсессивно­компульсивного влечения, в том числе при некрофилии садистского типа. ни алкоголизм, ни состояние ал-

когольного опьянения существенно не блокировали способность подэкспертного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и возможность ими руководить.

(8) отвечая на вопрос «нуждается ли е. р. в. в применении к нему принудительных мер медицинского характера по поводу алкоголизма или наркомании?», эксперты отвечают, что он как лицо, страдающее алкоголизмом, нуждается в принудительном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра.

Вопросы, обращенные к психологу

(9) отвечая на вопрос «каковы особенности психологического состояния е. р. в., и его личности и как они могли отразиться на совершении им инкриминируемых ему деяний?» экс­ перт провела экспериментально­психологическое исследование. выявлено, что по ходу бе­ сед и самого исследования фон настроения несколько повышен: испытуемый явно наслаж­ дается вниманием экспериментаторов. контактен, охотно вступает в беседу, сам ее иниции­ рует. активный словарь невысок, запас общеобразовательных знаний небольшой. круг инте­ ресов достаточно узок. ориентировка в житейских проблемах соответствует возрасту. к си­ туации психологического обследования относится с интересом. однако экспериментальные задания выполняет неохотно. постоянно отвлекается, вновь инициируя беседу (часто затра­ гивает вопросы, касающиеся сексуальной проблематики). инструкции усваивает легко. реак­ ция на неуспех очень самолюбивая, вплоть до отказа от выполнения задания. в экспериментально­психологическом исследовании обследуемый обнаружил умеренный об­ щий темп психической деятельности. по тесту зрительной ретенции бентона выявляется су­ жение объема активного внимания. при выполнении этой методики е. р. в. допустил 6 так на­ зываемых «органических» ошибок (тенденция к деформации фигур по размерам, пропуск фигур и т. д.), что говорит о наличии отчетливых признаков органической церебральной па­ тологии. отмечаются также признаки истощаемости активного внимания: кривая истощае­ мости по гиперстеническому типу. память сохранна. динамика непосредственного запоми­ нания вербального материала 5–7–9–6–9–9–7, ретенция — 8. полученные данные указывают на истощаемость и инертность мнестических функций. опосредованная память также в нор­ ме (воспроизведение 85%). пиктограммы адекватны, эмоционально насыщены, конкретны, стереотипны, что говорит о среднем уровне развития процессов обобщения и абстрагирова­ ния. уровень доступных обобщений и абстрагирования невысок, хотя соответствует возраст­ ной норме и полученному образованию. по мере нарастания утомления возникают наруше­

ния уровня обобщения и абстрагирования. подсказки принимает легко, что говорит о хоро­ шей обучаемости подэкспертного. таким образом, уровень развития познавательной

739

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

деятельности подэкспертного соответствует возрасту и полученному образованию. к индивидуальным особенностям познавательной деятельности подэкспертного следует отнести: истощаемость и инертность психических функций, лабильность интеллектуального и волевых усилий, высокую отвлекаемость и сужение объема активного внимания, наличие колебаний уровня обобщения и абстрагирования по мере нарастания утомления. Все это является легкими признаками лабильного варианта органического патопсихологического симптомокомплекса. исследование темперамента по

опроснику стреляу показало, что обследуемый имеет низкий уровень возбуждения и тормо­ жения, с некоторым преобладанием последнего (баланс = 0,9), что указывает на слабость нервной системы подэкспертного. аналогичные результаты были получены с помощью опро­ сника айзенка, позволившего диагностировать темперамент е. р.а. как близкий к меланхоли­ ческому (E = 10; N = 20; L = 2). обнаруживаемый в исследовании высокий уровень нейротизма свидетельствует о высокой эмоциональной неустойчивости и наличии склонности к ее си­ туативному повышению, что способствует преимущественной оценке новых ситуаций как негативных, угрожающих и стимулирует проявления агрессивного поведения. по теппинг­ тесту обнаруживается отчетливое доминирование левой руки, хотя в жизни работает правой. со слов е. р. в. выясняется, что он — переученный левша. выявляется промежуточный — средний — тип нервной системы: первые 10–15 секунд темп поддерживается на первона­ чальном уровне, а затем снижается. система отношений испытуемого, исследованная по­

средством модифицированной методики «незаконченные предложения», характеризуется следующими особенностями: (а) отношение к людям носит негативный характер, хотя по­

казатель далек от крайних значений (– 2 балла). из четырех суждений два — декларативные,

связанные с процессом коммуникации (поддержать беседу, выслушать), и еще два имеют от­ четливо выраженную негативную эмоциональную окраску; (б) отношение к друзьям и ближайшему окружению скорее амбивалентно, хотя показатель имеет отрицательное значение

(– 1 балл). с одной стороны, «друг — это важно», и друзья «в целом считают меня хорошим человеком», но «любят часто выпивать» и, «если меня нет, не огорчатся»; (в) отношение к

семье можно охарактеризовать как положительное (+4 балла), хотя так же имеет оттенок ам­

бивалентности. испытуемый достаточно тепло относится к семье, но считает, что семья «об­ ращается со мной как с маленьким ребенком, постоянно поправляя меня»; (г) отношение к

отцу отчетливо негативно (–4 балла), хотя показатель находится на среднем уровне; (д) отношение к матери носит позитивный характер (6 баллов). на один вопрос «я люблю свою

мать, но…» подэкспертный не ответил, что может быть интерпретировано как нежелание критиковать мать; (е) отношение к женщинам в целом положительное (5 баллов). однако

предложения несут отчетливо выраженную сексуальную окраску. например: «считаю, что большинство женщин в сексе должны быть на 100% раскрепощенными, как женщины азии

(китай, япония, гонгонг)». «мне очень не нравится, когда женщины чрезмерно вульгарны и вызывающи»; (ж) отношение к сексуальной партнерше положительное (8 баллов). однако

партнерша в высказываниях подэкспертного выступает не как личность, а скорее как носи­ тель сексуальной функции (сексуально раскрепощена, любит взаимные ласки, ходит в бикини с обнаженной грудью); (з) отношение к сексу (+ 3 балла) отражает аналогичные тенденции: подэкспертный ориентирован скорее на технику секса, нежели на развитие интимных лич­

ностных отношений с партнершей. в то же время подэкспертный написал, что его сексуаль­ ная жизнь «зачастую не была счастливой». таким образом, на фоне негативного отноше-

ния к людям вообще и выраженно негативного отношения к отцу у подэкспертного обнаруживается высокий уровень психоэмоциональной связи с матерью и высокая значимость ценности женщин. однако отношение к женщинам носит преимущественно сексуальный оттенок. причем он не склонен оценивать сексуальных партнерш с точки зрения особенностей их личности или качества взаимоотношений с ними. главной для него является их способность реализовать сексуальную функцию и техника

секса. исследование особенностей самосознания е. р. в. показало, что обследуемый имеет средний уровень самооценки и принятия себя, хотя оба показателя имеют отрицательное значение (соответственно So = — 0,10; Ps = — 0,12). с содержательной стороны в самооценке обнаруживается отчетливый вариант расхождения маскулинной самооценки и фемининной системы ценностей. это проявляется как вариант когнитивного диссонанса «я — мужчина»

740