5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ных на рисунке предметов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью, но не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением очков, часов, весов и термометра, больной дает им детальную характеристику и утверждает, что не видит между ними ничего общего. Больные с эпилептическим слабоумием классифицируют предметы по конкретно-ситуационному признаку.

Эпилептическое слабоумие находит свое отражение в специфических симптомах расстройств речи: замедлении ее темпа, употреблении уменьшительных форм слов и речевых штампов, олигофазии. Иногда в речи отмечаются витиеватость, стремление приукрасить речь, склонность к примитивному рифмованию.

Развитие ослабоумливающего процесса при эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Показательна длительная сохранность у больных эпилепсией ассоциативной памяти, заметные нарушения ее свидетельствуют о глубоком слабоумии.

Cущественную роль в развитие ослабоумливающего процесса вносит и психопатология, характерная для течения эпилептического процесса. Рано появившиеся аффективные нарушения, склонность к сверхценным образованиям и реакциям паранойяльного типа, эпилептоидные изменения личности по типу глишроидии углубляются по мере течения болезни и способствуют быстрому снижению социально-трудовой адаптации даже при изначально высоком уровне профессиональной подготовки.

Эпилептическое слабоумие определяют как концентрическое или вязкоапатическое (Морозов В. М., 1968): наряду с тугоподвижностью психических процессов у больных отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность. Мышление при этом становится все более конкретноописательным, трафаретно-шаблонным с применением стандартных выражений, утрачивается способность отделять главное от второстепенного, больной вязнет в мелочах и деталях. Непродуктивное мышление больных эпилепсией в ряде случаев называют «лабиринтным». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастают олигофазия, персеверации. Больной, как правило, оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примиренностью с болезнью, утрачивается аффект напряженности, злобности, но могут сохраняться черты угодливости, льстивости, ханжества. В исходных состояниях больные лежат ко всему безразличные, у них «высыхают чувства» (В. Гризингер). Собственное здоровье, мелочные интересы, эгоцентризм — это то, что выступает на передний план в конечной стадии болезни.

651

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Приведенные данные литературы, а также повседневный клинический опыт психиатров наглядно свидетельствуют о том, что наличие специфических изменений личности, возникающих при эпилепсии, — это клиническая реальность и принципиально важный критерий диагностики эпилепсии.

Клиническая конференция кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета (11.11.2015 г.)

Сопредседатели конференции: профессор, д. м.н. Крылов В. И., доцент, д. м.н. Солдаткин В. А.

Присутствуют: коллективы кафедр психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, психиатрии РостГМУ, 107 врачей-психиатров, наркологов, психотерапевтов Ростовской области, психологи.

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, начнем работу. мне приятно сообщить вам, что в работе нашей сегодняшней конференции примет участие почетный гость — крылов владимир иванович, профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсом медицинской психологии санкт­петербургского государственного медицинского университета им. акад. и. п. павлова. ра­ боты профессора крылова неизменно вызывают на дону глубокое уважение, и я очень рад, что владимир иванович согласился посетить наш город, нашел время для участия в конференции. хочу поблагодарить компанию эббот и за техническую поддержку этого визита, и за понимание того, что конференция не может носить рекламного характера.

слово предоставляется врачу­докладчику карнаух ксении александровне.

карнаух к.а.: уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется клинический слу­ чай: пациент кирилл б., 17 лет (11.01.1998 г. р.), проживает в г. ростове­на­дону, в этом году окон­ чил среднюю школу, не учится, не работает.

наследственность психопатологически не отягощена. по материнской линии:

•дедушка — погиб в 31 год в результате несчастного случая на рыбалке; по характеру был спокойный, уравновешенный; хронических заболеваний не было;

•бабушка — (62 года) по характеру активная, общительная; страдает артериальной ги­ пертензий;

•мать — тревожная, мнительная; хронических заболеваний не имеет.

по отцовской линии:

nбабушка — (70 лет) по характеру эмоциональная, вспыльчивая, властная; болеет арте­ риальной гипертензией, гипертиреозом;

nдедушка — (69 лет) по характеру эмоциональный, требовательный; заболевания — ибс;

nотец — вспыльчивый, эмоциональный, быстро отходчивый; хронических заболеваний не выявлено.

пациент родился от первой беременности, матери на момент беременности — 22, отцу

—25. старший из двоих детей, сестра младше на 5,5 лет. со слов матери, был переношен на 10 дней от установленного срока. беременность протекала без осложнения, роды естественным путем, закричал сразу. из родильного дома выписан на пятые сутки. рос и развивался в соот­ ветствии возрасту. прививки — в соответствии с календарем, переносил нормально. в детстве болел простудными заболеваниями в среднем один раз в год, примерно по одной неделе, без осложнений. воспитывался в стиле гиперопеки со стороны матери (контролировала во время прогулок, длительное время встречала из школы, не отпускала на спортивные соревнования в другой город). дду посещал с 2,5 лет, адаптировался успешно, в коллективе был общительным, участвовал в утренниках. с 6,5 лет в течение года занимался подготовкой к школе с соседкой, которая была учительницей начальных классов, с ее помощью научился читать, писать, считать, освоил таблицу умножения. в школу пошел в 7,5 лет и был сразу зачислен во второй класс, так

652

ГЛАВА IV. частная психиатрия

как был хорошо подготовлен. в школьном коллективе адаптировался успешно, с программой обучения справлялся хорошо (до 4 класса отличник, в последующем учился преимущественно на «4 и 5»), проявлял интерес к гуманитарным наукам. семья несколько раз переезжала, в связи с чем менялись образовательные учреждения (перед 5 и 8 классами), в новом коллективе бы­ стро осваивался, заводил друзей среди одноклассников. посещал секции по футболу и дартсу, выступал на соревнованиях, занимал призовые места. в старших классах стал делать упор на точные науки, так как планировал, как отец, заниматься информатикой, хотел поступить в дгту на специальность «информатика и вычислительная техника».

вноябре 2014 г. (16 лет) одного из близких друзей убили (обстоятельства неизвестны), отреагировал в рамках общепринятых культуральных норм.

2 февраля 2015 г. (17 лет) проведена вакцинация живой паротитной культурой мо608 по настоянию медицинского работника школы, несмотря на то что по календарю прививок был вакцинирован ранее (первая вакцинация проведена 24.07.2000 г. в 1,5 года и при поступле­ нии в школу в 7,5 лет). во время инъекции, со слов пациента, закружилась голова, потерял со­ знание. когда очнулся, чувствовал резкий запах нашатырного спирта. болела голова, ощущал озноб, слабость. на следующий день почувствовал себя лучше и вскоре забыл о прививке. од­ нако родители стали замечать снижение работоспособности у сына (стал дольше выполнять домашнюю работы), потерю аппетита (съедал меньше обычного, похудел на 4–5 кг в течение 3 недель), быстро уставал. пациент активно жалоб не предъявлял, и поэтому родители списы­ вали эти явления на загруженность в течение дня (школа и подготовительные курсы). в этот же период мать стала замечать по утрам у сына засохшую слюну на щеке и подбородке, хотя раньше такого никогда не было. с середины февраля на правом верхнем веке правого глаза у пациента появились гиперемия и отечность, но он не придал этому значения, к офтальмологу не обращался. в ночь со 2 на 3 марта (28­й день после прививки) примерно в 3 часа ночи роди­ тели проснулись от протяжного мычания, доносящегося из комнаты детей; вбежав в детскую, увидели, что у сына все мышцы напряжены, руки вытянуты и приподняты над туловищем, че­ люсти плотно сжаты, через насколько секунд начались судорожные подергивания. родители перевернули его на бок, пытались говорить с ним, но пациент не реагировал на обращенную

кнему речь, приступ продолжался около двух минут (по словам родителей). после приступа уснул, спал непродолжительно, был разбужен в связи с приездом скорой помощи, которой был доставлен в приемное отделение цгб. там был осмотрен дежурным неврологом: внешне выгля­ дел сонливым и вялым, при расспросе о приступе не помнил, после консультации был отпущен домой с рекомендацией обследования у невропатолога. приехав домой, уснул. проснувшись утром, чувствовал слабость в теле.

7 марта отмечался повторный генерализованный приступ с выключением сознания вскоре после пробуждения, когда в ванной комнате чистил зубы. мать услышала звук падения, вбежав в ванную комнату, увидела, что сын лежал на боку, подергивал головой, вытянув впе­ ред руки и ноги, крепко сжимал зубы, глаза были полузакрыты, тело напряжено. приступ про­ должался около 2­х минут. после пробуждения о приступе ничего не помнил, только ощущал слабость в теле.

впоследующем периодически стал жаловаться на внезапно появляющееся чувство жара, при этом становился беспокойным, тревожным, метался по комнатам, просил открыть все окна. это чувство жара сопровождалось подъемом давления до 140/90 мм рт. ст., учащением дыхания, повышением температуры до субфебрильных значений. обращались к врачу­терапевту, состоя­ ние расценено как вегето­сосудистая дистония, назначен папазол.

с 04.03.15 по 12.03.15 проходил обследование в окдц. после обследования был установ­ лен диагноз: «идиопатическая генерализованная эпилепсия с изолированными генерализован­ ными клонико­тоническими приступами», назначен депакин­хроносфера в дозе 500 мг 2 раза в день, было рекомендовано проведение мрт.

втечение последующего месяца на фоне лечения отмечались повторные генерализован­ ные приступы, преимущественно в ночное время с кратностью 5–7 дней. в это время пациент продолжал посещать школу, пропускал день занятий только после приступа, продолжал зани­ маться с репетиторами, так как готовился к поступлению в дгту. родители обратили внимание также на то, что после приступа правое веко становилось отечным и гиперемированным силь­ нее обычного, гиперемирована была и конъюнктива глаз. 25 марта 2015 г. обратились к офталь­

653

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

мологу с жалобами на постоянную отечность и гиперемию в области правого века, установлен диагноз: «острый инфекционно­аллергический конъюнктивит обоих глаз, ангиопатия сосудов сетчатки». была назначена терапия: промывание глаза фурациллином, макситрол 2 капли 4 раза в день, дексагентамициновая мазь. интенсивное лечение антибиотиками и кортикостероида­ ми продолжалось в течение 2 месяцев (до 25 мая), однако после каждого приступа отечность верхнего века правого глаза и конъюнктивальная инъекция обоих глаз усиливались, иногда от­ мечалось гнойное отделяемое из правого глаза. пациент до настоящего времени капает в глаз антибактериальные препараты из­за выраженной конъюнктивальной инфекции.

6 апреля 2015 г. амбулаторно обратились к эпилептологу коваленко в. с., которой был установлен диагноз: «эпилепсия криптогенная (предположительно симптоматическая, лобная). вторично­генерализованные судорожные приступы в цикле сна». рекомендовано продолжить прием депакин­хроно, повысив его дозу до 1500 мг/сут (500 мг утром, 1000 мг на ночь). про­ межутки между приступами стали увеличиваться, а с 13 апреля их не стало вовсе. в этот период пациент регулярно посещал школу, активно готовился к егэ, занимался с репетиторами. само­ чувствие при этом было хорошим, полностью справлялся со школьной программой и подгото­ вительными курсами, никаких жалоб не предъявлял.

28 мая 2015 г. успешно сдал экзамен по русскому языку, набрал высокий балл, чувствовал себя практически здоровым. однако с 31 мая приступы возобновились, более того, приняли серийный характер. так, в ночь с 31.05 по 01.06 отмечалась серия из 5 приступов (в интервале с 22:30 до 4:00). неоднократно вызывалась сп, по приезду которой фиксировалось повышенное ад до 140/90, делалась инъекция магнезии. самочувствие после возобновления приступов рез­ ко ухудшилось, стал вялым, заторможенным, снизилась работоспособность, начал испытывать затруднения при интеллектуальной деятельности.

4 июня 2015 г. на егэ по математике уже с трудом набирает баллы, соответствующие «3», а 15 июня на экзамене по информатике не смог набрать даже проходной балл, хотя до болезни этот предмет знал лучше других. в этот период (с 01.06 по 20.06.) отмечается регулярное повто­ рение генерализованных приступов с кратностью 4–5 дней, преимущественно в ночное время, а с 20.06.15 приступы вновь принимают серийный характер. в течение суток (20.06.15.) отмечалось пять генерализованных приступов. между приступами возникли и стали нарастать нарушения психических функций: появилась тревога, суетливость, растерянность, не мог понять, где находит­ ся, стремился куда­то бежать из дома, контакту был доступен частично. отец, стараясь его успоко­ ить, задавал вопросы на арифметические действия, при этом пациент давал правильные ответы. родители обратились за помощью к коваленко в.с. (заочно), был рекомендован дополнительный прием топамакса и при ухудшении состояния — госпитализация в психиатрический стационар. ночью (21.06.15) практически не засыпал, спрашивал у бабушки, которая всю ночь провела с ним: «где мои родные, что вы с ними сделали? мне нужно их спасти». не узнавал бабушку, называл ее мамой, при этом выглядел сонливым, заторможенным. 22 июня в 6:00 психическое состояние по­ сле очередного судорожного приступа: отрешен, контакту не доступен, родных не узнает, речь спонтанная, просит, чтобы его вернули в реальный мир, спрашивает, что за расплывчатые тени стоят за родителями. отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, резко вскакивал, от­ талкивал родных: «я хочу выбраться в реальный мир… хочу к своим реальным родителям…»

родителями была вызвана бригада психиатрической сп, с диагнозом: «делириозное по­ мрачнение сознания» госпитализирован в психиатрический стационар (аф гкуз пнд ро).

24.06.15. в отделении: правильно ориентирован в собственной личности, во времени и месте ориентирован приблизительно. указывает, что находится в больнице, но профиль назвать затрудняется, месяц и год сообщает правильно, но текущую дату называет ошибочно. внешне напряжен, тревожен, суетлив. на вопросы отвечает формально, не всегда в плане заданного, в переживаниях раскрывается не до конца. речь несколько замедленная по темпу, тихая, мало­ модулированная. мимика и пантомимика маловыразительные. эмоциональный фон снижен. обманы восприятия на момент осмотра отрицает. критика формальна. синдром: сумеречное помрачение сознания. проведено лечение: физ. раствор 200,0 + реланиум 2,0 в/в кап. №5, рела­ ниум 2,0 в/м на ночь, мексидол до 5 мл/сут, витамины группы в, депакин­хроносфера. на фоне лечения состояние улучшилось, генерализованные приступы за время пребывания в стацио­ наре не зафиксированы. в психическом статусе при выписке: ориентирован во всех сферах правильно, поведение упорядочено, в разговор вступает охотно, на вопросы отвечает в плане

654

ГЛАВА IV. частная психиатрия

заданного, в переживаниях раскрывается до конца. речь в обычном темпе, логически и грам­ матически правильная, мимика и пантомимика соответствуют тематике беседы. сообщает, что происходившее накануне госпитализации не помнит. эмоциональный фон ровный. мышление

вобычном темпе, интеллектуально­мнестически сохранен.

03.07.15был выписан в сопровождении родных, даны рекомендации о лечении и наблю­ дении у эпилептолога.

с 04.07.15 эпилептологом коваленко в. с. назначен топамакс с постепенным титрованием дозы до 75 мг/сут.

с 17 июля 2015 г. отмечено возобновление генерализованных приступов. при этом приступы возникают и в ночное и в дневное время, в связи с чем пациент госпитализируется

вневрологическое отделение цгб. с 18.07.15–21.07.15 находится на стационарном лечении в неврологическом отделении цгб с диагнозом: «криптогенная эпилепсия с частыми полиморф­ ными судорожными приступами. состояние после серии эпиприступов». учитывая нарастание частоты приступов на фоне проводимой антиконвульсивной терапии, пациент 21.07.15 пере­ водится в неврологическую клинику ростгму для дополнительного обследования и подбора противосудорожной терапии. за время пребывания в клинике в течение четырех дней было зарегистрировано шесть генерализованных судорожных тонико­клонических приступов, на фоне которых отмечались подъемы температуры до субфебрильных цифр. вместе с этим кли­ ническая картина стала приобретать иной характер. так, 25.07.15, проснувшись утром, пациент «внезапно увидел, что окружающий мир изменился, стал необычным, стены и потолок палаты наклонились, висящее в палате зеркало стало менять форму, искривляться, окантовка его стала яркой, все находящиеся предметы окрасились в оранжевый цвет; подумал, что я умер, оказался

вдругом мире, не мог понять, где нахожусь, испытал леденящий страх». пациент быстро выбе­ жал в коридор, и «внезапно мир стал прежним… ощутил, что я жив». однако вскоре состояние повторилось, мир снова стал оранжевым, на потолке видел серые пятна, окружающие люди с красными лицами смотрели на него «как на ненормального». испытывал тревогу, страх, каза­ лось, что окружающие люди могут ему навредить, поэтому неистово стал просить прощения у окружающих. в последующем так объяснял свое поведение: «пятна проходили, когда я просил прощения, от этого становилось легче». такое состояние продолжалось в течение пяти дней.

вте моменты, когда пациент «возвращался в реальный мир», он подходил к зеркалу, ощупывал его, сравнивал размеры со всех сторон. вместе с тем оставался тревожным, настороженным.

вмомент приступов тревога усиливалась, окружающий мир становился непонятным, нес в себе какую­то угрозу, менял краски, все становилось необычно ярким, пациент прислушивался ко всем шорохам: «все стало громче… не по себе было от всех звуков…» при этом становился на колени, просил прощения у окружающих, плакал. ночью почти не спал, испуганно заглядывал под кровать, просил соседей по палате оставить дверь открытой, медицинскую сестру посидеть

сним, так как «было очень страшно», был возбужден, подбегал к окну, заявлял, что за ним долж­ ны прийти. при этом тяжело учащенно дышал, отмечалась тахикардия, повышение артериаль­ ного давления. 26 июля во время беседы с врачом «увидел» каких­то людей, спросил: «что за люди у вас за спиной? они, наверное, пришли меня убить?» был консультирован психиатром. учитывая возникновение психических расстройств в связи с эпилептическими приступами, ре­ комендована коррекция противосудорожной терапии.

27 июля зафиксировано два генерализованных судорожных приступа, при этом отмече­ но усиление психических нарушений: пациент растерян, дезориентирован в окружающей об­ становке, заявляет, что окружающие предметы стали чрезмерно яркими, цвета насыщенными, при этом испытывает страх, считает, что может умереть, просит прощения у окружающих. с по­ дозрением на фокальный статус был выполненен ээг­мониторинг. с 28.07.15 пациент перево­ дится на прием препарата кеппра, однако состояние остается прежним.

28.07.15с целью исключения воспалительной этиологии приступов (энцефалита) выпол­ нена люмбальная пункция.

29.07.15на фоне усиления тревоги, страха, появления отрывочных идей персикуторного содержания, нарушения поведения повторно осмотрен психиатром. рекомендована госпитали­ зация в психиатрический стационар.

госпитализирован в аф гбу ро «пнд» по сп 29.07.15, где был осмотрен дежурным врачом: в собственной личности, во времени и месте ориентирован приблизительно. на во­

655

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

просы отвечает формально, не всегда в плане заданного, в переживаниях раскрывается не до конца. речь замедленная по темпу, тихая, маломодулированная. мимика и пантомимика маловыразительные. говорит: «не совсем понимаю, где я… перед глазами расплываются желтые круги…» жалуется на изменение цвета предметов, периодически озирается, слышит «крики за стеной». предварительный диагноз: «сумеречное расстройство сознания в связи с эпилепсией».

на фоне проводимой седативной терапии (реланиум 2,0 в/м 2 р/д №3, в последующем реланиум 2,0 в/м на ночь №3) с состояние улучшилось. психическое состояние от 03.08.15: со­ знание ясное, достаточно ориентирован в месте, времени и собственной личности. на вопросы отвечает в плане заданного, в переживаниях раскрывается до конца. речь в обычном темпе, ми­ мика и пантомимика соответствуют тематике беседы. эмоциональный фон ровный. отрывочно описывает свои переживания в период нахождения в клинике неврологии ростгму. генерали­ зованных эпилептических приступов в отделении с момента поступления не зафиксировано. пациент готовился к выписке на 07.08.15, но в ночь с 6 на 7 августа внезапно, «как от толчка», проснулся около 2 часов ночи (сам посмотрел на часы и запомнил время), при этом отмеча­ лась выраженная тревога. понимал, что находится в психиатрическом стационаре, но «стало очень страшно». подошел к дежурной медсестре, попросил оставить его в сестринской, так как окружающие по палате больные несли какую­то угрозу, боялся оставаться с ними. после уго­ воров отправился в свою палату, лег в кровать, задремал. повторно проснулся около 5:30 утра, вновь почувствовал сильную тревогу, выйдя в коридор, ощутил «неприятные» взгляды других пациентов, «один мне показал, что я скоро умру», при этом дал конфету, которая была «отравле­ на». боялся находиться в палате, часто подходил к медицинскому персоналу с вопросами, когда придут врачи, можно ли позвонить родителям, просил медсестер посидеть у них, сторонился других пациентов. с началом рабочего дня настойчиво порывался на беседу с лечащим вра­ чом, был возбужден, считал, что у него передозировка противосудорожными препаратами и вскоре он должен умереть. во время беседы с врачом: в собственной личности ориентирован правильно, точно называет текущую дату, месяц, год, знает, что находится в психиатрическом стационаре. сообщил, что внезапно проснулся в два часа ночи в состоянии сильной тревоги, чувствовал какую­то угрозу, исходящую от окружающих, стало страшно за свою жизнь, искал медсестру, но был отправлен ею обратно в палату и уложен в постель. боялся уснуть, лежал, на­ стороженно прислушиваясь к шорохам, звукам, потом задремал. утром тревога стала сильнее, заметил, что другие пациенты «как­то необычно ходят вокруг меня… что­то замышляют… об­ щаются друг с другом знаками… многозначительно смотрят на меня… показывают, что я скоро умру…» при целенаправленном расспросе о причине возможной скорой смерти заявил: «я в се­ мье единственный сын, наследник семьи… врачи все в заговоре, мне назначили большие дозы препарата для передозировки… это все спланировано, об этом все знают, даже пациенты… это спланировала эпилептолог, она всем управляет… врачи и больные действуют по ее указке». речь ускорена по темпу, тревожен, напряжен, испытывает страх за свою жизнь, считает, что в больнице ему находиться опасно, просит выписать его. критика к своим высказываниям отсут­ ствует. был комиссионно осмотрен в отделении, учитывая внезапное развитие острой психоти­ ческой симптоматики параноидной структуры, состояние расценено как рецидив эпилептиче­ ского психоза. рекомендовано повышение дозы реланиума и добавление в терапию атипичных нейролептических средств (зипрекса 10 мг/сут) на острый период. состояние купировалось на протяжении 5 дней, после чего зипрекса была отменена. психическое состояние от 12.08.15: со­ знание ясное, ориентирован во всех сферах правильно. поведение упорядочено. речь в обыч­ ном темпе, мимика и пантомимика соответствуют тематике беседы. фон настроения ровный. на вопросы отвечает по существу, в плане заданного, о переживаниях помнит, подробно о них рассказывает, критичен. в дальнейшем состояние без изменения. выписан 15 августа 2015 г. в сопровождении родителей, рекомендовано дальнейшее лечение у эпилептолога.

с25 августа 2015 г. находится на лечении у главного эпилептолога области ямина м. а., была откорректирована терапия депакин–хроносфера 1750 мг/сутки, кеппра 1000 мг/сутки.

в августе по набранным баллам и аттестату был зачислен на бюджетную учебу в колледж по специальности «безопасность информационных систем». но с сентября занятия не посещал

всвязи с приступами и частыми госпитализациями в неврологическое отделение.

с28 августа вновь участились генерализованные судорожные приступы, стали ежеднев­

656

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ными, протекали в ночное время, и родители настояли на госпитализации в неврологическое отделение цгб.

с 30.08 по 14.09.15 находился на лечении в неврологическом отделении цгб, диагноз: «криптогенная лобная эпилепсия в виде вторично­генерализованных тонико­клонических при­ падков». за время нахождения в стационаре зафиксировано 5 приступов, последний — 08.09 в 8:00. с 31.08.15. доза кеппры повышена до 1250 мг/сут.

на следующий день после выписки из стационара, 15.09.15, в вечернее время вновь от­ мечался приступ с выключением сознания. с 16.09 по 28.09 был повторно госпитализирован в неврологическое отделение цгб. за время пребывания в отделении 23.09.15 был зафиксирован один приступ с выключением сознания, генерализованными тонико­клоническими судорогами. на протяжении 5 дней припадков не было. 28.09.15 был выписан. с 05.10.15 доза кеппры увели­ чена до 2500 мг/сут.

09.10.15в 8:10 дома вновь развился генерализованный судорожный припадок с выклю­ чением сознания. после приступа с помощью родителей был отведен в спальню, где внезапно присел на корточки, потом резко встал на кровати и стал крутиться вокруг своей оси, при этом взгляд был отрешен, контакту не доступен. состояние длилось 1–1,5 мин, по прошествии все амнезировал. вновь был госпитализирован в неврологическое отделение цгб, где находился до

12.10.15.диагноз без изменения. рекомендован прием релиума в связи с частыми регоспитали­ зациями. на следующий день мать обратилась в поликлинику по месту жительства, чтобы вы­ писать рецепт на релиум. изучив историю болезни, невропатолог рекомендовал оформление инвалидности. с 15.10.15 регулярно получает на фоне терапии: депакин хроносфера 750 мг–0– 1000 мг, кеппра 1250–0–1250 мг, релиум 2 таб. на ночь.

21.10.15признан инвалидом детства.

солдаткин В.а.: спасибо, ксения александровна. коллеги, есть ли вопросы к докладчи­ ку? если нет, пожалуйста, статусы.

карнаух к.а.: психический статус: сознание ясное. ориентирован в месте, времени и собственной личности. зрительный контакт поддерживает непродолжительно, взгляд преиму­ щественно опущен. внешне вялый, сонливый, во время ответов на вопросы напряжен. в раз­ говор вступает, на вопросы отвечает в плане заданного после непродолжительной паузы, в переживаниях раскрывается до конца. речь незначительно замедленная по темпу, тихая, мало­ модулированная, логически и грамматически правильная. мышление без грубых структурных нарушений. эмоциональный фон снижен. мимика и пантомимика маловыразительные. само­ стоятельно жалобы не предъявляет. при целенаправленном расспросе сообщает, что его бес­ покоят только приступы: «начинаются без причины… бывают ночью, когда я сплю или утром, когда умываюсь…» сообщает, что сами приступы не помнит, «ощущаю только слабость во всем теле… мне родители рассказывают о приступе…» о психических проявлениях помнит частич­ но, описал психопатологические переживания в неврологической клинике ростгму и психиа­ трической больнице. указывает, что стал забывать многие текущие события, «порой тяжело вспомнить, что было вчера…». критичен к своему состоянию.

соматический статус: нормостенического телосложения. кожные покровы бледные, ви­ димые слизистые обычной окраски. правое веко имеет выраженную отечность и покраснение. в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. сердечные тоны ясные ритмичные, ад 120/70 мм рт. ст., температура 36,7 °C. живот мягкий, при пальпации безболезненный. физиологические отправления в норме.

неврологический статус: чмн в норме. объем активных движений не ограничен. сухо­ жильные рефлексы D=S, диффузно оживлены. мышечный тонус не изменен. чувствительность не нарушена. координационная сфера: в позе ромберга неустойчив без сторонности. пнп, кпп

— без интенции с двух сторон. внд — астенизирован, снижена память. походка обычная. веге­ тативная сфера без особенностей. тазовые функции не нарушены.

Эксперементально-психологическое исследование, проведенное психологом Шопиной е.г.

интеллектуально­мнестическая сфера: объективно установлено — работоспособность ниже нормальной. темп сенсомоторных реакций, темп деятельности замедлен, в большей части заданий отмечается период замедленной врабатываемости.

657

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

внимание — объем внимания в норме. таблица шульте — 39, 49, 50, 35, 38. отмечаются признаки тугоподвижности, нарушение распределения внимания. счет по крепелину выполнил неравномерно, часто ошибался, но замечал ошибки, исправлял их.

память — слухоречевая проба на заучивание 10 слов: 6, 6, 7, 8, 8, в ретенции 5. запо­ минание краткосрочное, долговременная память снижена. зрительная память неудовлетвори­ тельна.

«тест зрительной реакции бентона» — правильно выполнил 7 фигур из 10, в остальных наблюдались органические ошибки. опосредованная память снижена на 50%, образы в тесте «пиктограмма» конкретны, адекватны, не смог нарисовать образ на слово «обман».

аналитико­синтетическая деятельность неравномерна. тест «классификация предметов»

— выделил 35 групп, разделил все картинки по принципу «черно­белое и цветное», выделил несколько одноименных групп, затруднялся назвать обобщающие понятия, было много групп по 1 карточке. обобщение на 3­м уровне провел по принципу: 1 — «живое», 2 — «черно­белое», 3 — «то, что можно есть». таким образом, выявлено снижение уровня обобщения, искажение по слабым признакам, наличие конкретно­ситуационного типа мышления.

эмоционально­волевая сфера: старателен, переживает, волнуется из­за возможных оши­ бок или выхода за пределы нормы. активно интересуется результатами. признаки утомления и истощения внешне никак не проявляются, но косвенно отмечаются признаки эмоционального переутомления.

таким образом, по результатам эпи выявлены легкие нарушения когнитивно­ познавательной сферы: снижение темпа деятельности, неравномерность концентрации внимания, наличие конкретно-ситуационного типа мышления, снижение памяти.

анализ крови

анализ ликвора от 28.07.15

анализ мочи: в рамках нормы. концентрация вальпроевой кислоты в крови:

•02.07.15–78,1 мкмоль/л (норма 44–111 мкмоль/л);

•31.07.15–135,96 мкмоль/л;

•25.08.15–111,0 мкмоль/л.

концентрация торамакса в крови 31.07.15–1.61 мкг/мл (2,4–8,0 мкг/мл).

серологическое исследование крови 27.07.15 на эпид. паротит: не обнаружен (числовой показатель не указан).

серологическое исследование крови 02.09.15 на эпид. паротит: более 1:100 (положительный). серологическое исследование крови 27.07.15 на корь: IgG 4,2.

серологическое исследование крови 28.07.15:

1)цитомегаловирус: не обнаружено;

2)вирус простого герпеса (1, 2 типа): не обнаружено;

3)вирус эпштейна­барр: не обнаружено.

658

ГЛАВА IV. частная психиатрия

инструментальные исследования:

nэкг от 25.06.15: правильный синусовый ритм. чсс 66 в мин. эос не отклонена. вариант

нормы.

nэкг от 01.09.15: вариант нормы.

nэкг от 18.09.15: вариант нормы.

nмрт головного мозга (22.03.15) (ооо «умная клиника»): мр картина очага глиоза в ле­ вой ножке мозга, более вероятно резидуального генеза. минимальная асимметрия гиппокам­ пальных извилин.

nмрт от 24.07.15 (ростгму): мр­признаки единичного очага в ножке мозга слева, измене­ ния не соответствует определенной патологии.

nээг от 05.03.15 окдц: умеренные изменения биоэлектрической активности коры го­ ловного мозга регуляторного характера. эпилептиформная активность в виде диффузных раз­ рядов комплексов острая — медленная волна, пик­волновая активность.

nээг­мониторинг от 27.07.15 окдц: типичная эпилептиформная активность не зареги­ стрирована.

nээг от 25.08.15 окдц: общемозговые изменения биоэлектрической активности голов­ ного мозга. зарегистрирована эпилептиформная активность в виде региональных пик­волновых разрядов в лобно­церебральной области и диффузных пик­даблпик­волновых разрядов.

nээг от 18.09.15 окдц: на фоне значительных диффузных изменений биоэлектрической активности мозга резидуально­органического характера регистрируется эпилептиформная активность в виде комплексов пик­медленные волны с фокусом в правой центрально­лобно­ передневисочной области.

консультации

офтальмолог:

•25.03.15: острый инфекционно­аллергический коньюктивит обоих глаз, ангиопатия со­ судов сетчатки.

•22.04.15: острый инфекционно­аллергический коньюктивит обоих глаз, ангиопатия со­ судов сетчатки.

•14.05.15: острый инфекционно­аллергический коньюктивит обоих глаз, ангиопатия со­ судов сетчатки.

•27.07.15: блефарит правого глаза, ангиопатия сетчатки обоих глаз.

•30.09.15: хронический блефарит (чешуйчатый) обоих глаз.

инфекционист:

n 11.09.15: патологии не выявлено.

беседа с пациентом солдаткин В.а.: кирилл, как сейчас со здоровьем, как дела? — После последнего присту-

па у меня все нормально со здоровьем. — тебя сейчас вообще ничего не беспокоит? — Сейчас нет. — а если попридираться? — С памятью у меня начались проблемы. Если раньше, до приступов, у меня была шикарная память, я мог все помнить, то сейчас, например, могу забыть то, что кушал вчера и даже сегодня. — ты даже то, что сегодня было, не можешь вспомнить? — Приходится долго думать. — это касается памяти на далекие события, на то, что было год, два, три назад или только на свежие, на то, что происходило пару часов назад? — Нет, я могу вспомнить старое. — только новое плохо запоминается? — И новое я могу запомнить, это периодически, может быть, а может и не быть. — ты во времени хорошо ориентируешься? если ты помнишь событие, оно было день назад, неделю или месяц? — Это я помню. — получается из жалоб, у тебя память стала не очень. что еще? — Со зрением все нормально, кушаю нормально, больше ничего. — мышление твое обычное? — Писать стал после приступов медленнее. — намного?

—Не очень сильно, но заметно, думать стал хуже. — медленнее или некачественнее? — Некачественнее. — то есть тебе трудно сообразить, прийти к какому­то выводу, что­то осмыслить?

—Да. — ориентировочно на сколько процентов хуже мышление и память? — Где-то на 20–25%.

—еще может быть что­то, слабость, утомляемость? — Утомляемости нет. — настроение какое у тебя? — Всегда хорошее. — у тебя нет уныния, пессимизма? — Нет. — мама, светлана Вячеславовна: — Перепады настроения я замечаю. — а как они выглядят, опишите нам. — Когда что-

то не по его, он просто замыкается в себе. — то есть это не вспышка? — Нет, он просто ничего

659

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

не хочет: «Это мне не надо, это я не буду». Если предлагаешь ему то, что он любит, он отказывается: «Мне это сейчас не надо, я потом тебе скажу, когда я этого захочу». Он замыкается в себе, и видно по лицу, что он расстроен. — а раньше, до начала всех этих неприятностей, такое бывало? — И раньше, конечно, такое бывало, перепады настроения бывали, как у каждого нормального человека. — это ежедневные перепады? — Нет. — примерно какая частота? — Раз в неделю может быть. — все остальные дни он в ровном настроении? — Да, но сейчас это состояние может длиться до начала следующего дня, в прошлом заканчивалось пораньше. — сей­

час он стал медленнее отходить? — Да. — он как­то погружается и зависает в этом состоянии?

— Да. — солдаткин В.а. обращается к кириллу: — ты сам понимаешь, о чем сейчас говорит мама, что это такое? что на душе: обида или грусть? — Грусть. — что может вызвать у тебя грусть? это бытовое какое­то событие или ни с того ни с сего? — Может сама возникнуть. — ты не стал более сердитым, более гневливым? — Могу поругаться. — но ты и раньше мог? — Сей-

час чаще стал, после приступов. — а еще что в тебе изменилось? — Если на меня начали ругаться, то и я могу в ответ начать ругаться и еще становлюсь сердитее. солдаткин В.а. обращается к маме: — кроме того, что вы описали, еще какие­то перемены заметили в кирилле

за этот год? — Он медленнее стал думать и что-то делать, какой-то неуклюжий стал, там что-то заденет, тут что-то заденет. — эта неуклюжесть, на ваш взгляд, связана с болезнью или с лекарством? — думаю, что с лекарством. — вы замечали какую­то связь с увеличением дозы лекарств и появлением большей неуклюжести, или замедленности, или сонливости? — Я

вижу по нему, что он поправился на тех препаратах, которые он принимает, вижу сонливость его, потому что раньше он никогда не шел спать в 10 часов вечера, а сейчас самостоятельно идет и ложится спать. И утром, когда просыпаемся, а у нас режим по лекарствам, Кирилл про-

сыпается в 7 часов утра, и его трудно разбудить, хотя спит 9–9,5 часов. — сколько по времени уже нет приступов? — кирилл: — От 29 до 31 дня. мама: — 9 октября был последний приступ.

—что это были за приступы, как ты к этому относишься? — кирилл: — Последний приступ — это когда я встал, пошел чистить зубы, все нормально было. Я открыл дверь, чтобы мама слышала, если будет приступ и я упаду, чтобы мама помогла. Я начал чистить зубы и упал, но этого я ничего не помню, только со слов мамы. Потом вижу, что я лежу на своем диване, вижу врачей.

—и так было всегда, все приступы были так, что ты терял сознание, а когда приходил в себя, все уже закончилось? — Да, когда просыпаюсь, вижу перед собой врачей и понимаю, что был приступ. — кроме приступов, у тебя было еще необычное состояние, и это даже два раза потребо­ вало психиатрической помощи. что ты помнишь? — Фотогаллюцинации, было изменено состояние, все было в разных цветах. Я проснулся посередине ночи и увидел, что зеркало желтого цвета, закрыл глаза на несколько секунд и подумал, что мне показалось, открыл снова глаза — оно еще желтее стало. Смотрю на людей — у них лица красные. Я подумал, что со мной что-то произошло, я умер. — ты подумал, что ты умер и попал в загробный мир? — Да, почему-то. — страшно было? — Очень. Я начал просить прощения, я даже не думал, что это люди, потому что они с красными лицами. — но ты очень четко ориентировался в этом загробном мире, ты шел четко в сестринскую и именно у медсестер просил помощи. — Я абсолютно у всех людей просил прощения, кого видел, у всех просил. Потом на 2–3 секунды это все пропало, я увидел стеклянную арку и понял, что не умер, потому что я видел эту арку, когда меня привозили в мединститут. И потом эта фотогаллюцинация опять началась. — ты говоришь, внезапно все это началось? у тебя много за этот год было внезапного или чаще это постепенное изменение само­ чувствия? — Оно резко возникало. — почему это возникло, как ты думаешь? — Я даже сам понять не могу. — это болезнь? — Нет, это не болезнь. — ты побывал в загробном мире? — Нет,

ясам уже осмыслил, этого не может быть. — тогда что это? — Получается что у меня что-то с

головой не так. — болезнь получается? — Получается, да. Я думаю, прошла эта болезнь. — ты во всем разобрался? — Уже да. — солдаткин В.а. обращается к маме. — в вашем понимании

это была болезнь или у вас есть своя трактовка или версия? — Моя версия — это то, что перед этими состояниями у Кирилла были многочисленные приступы, либо это воздействие этих приступов, либо это воздействие препарата топамакс. Перед этой фотогаллюцинацией мы вышли на дозу 100 мг в сутки, и к вечеру у Кирилла начались такие яркие вспышки цветов. — это когда второй эпизод был? — Да. — а первый? — А первый раз поспособствовало то, что у Кирилла было 7 приступов в день. — тогда не было изменений в лекарственной схеме, ничего но­ вого не вводили? — Тогда нам увеличили дозу депакина-хроно, за три дня я как раз успела под-

660