5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ступов и нормализации ЭЭГ на фоне приема АЭП. Это явление получило название феномена насильственной нормализации Ландольта. Считается, что такая «форсированная нормализация ЭЭГ» приводит к антагонистическим отношениям между припадками и психозом, поэтому часто такие состояния терминологически обозначают как «альтернативный психоз». Особенности клинической картины позволяют называть их шизофреноподобными психозами, «шизоэпилепсией» или «симптоматической шизофренией». В структуре интериктальных психозов на первый план выступают переживания, которые в современной западной психиатрии принято называть симптомами 1-го ранга K. Schneider (1992) для шизофрении. Иными словами, для этих психозов характерны явления воздействия

иоткрытости мыслей, слуховые (вербальные) галлюцинации, идеи преследования

ивоздействия, а также признаки бредового восприятия, что позволяет при отсутствии припадков диагностировать параноидную форму шизофрении. При постановке диагноза в этой связи решающее значение имеет факт заболевания эпилепсией в анамнезе и характер изменения личности после окончания психоза.

Также, в отличие от иктальных и постиктальных психозов, интериктальные психозы могут принимать затяжное и даже почти хроническое течение. Интериктальные психозы при эпилепсии чаще возникают при левостороннем или двустороннем поражении височных долей. Описаны следующие формы хронических эпилептических психозов:

А.Паранойяльные психозы сопровождаются бредом обыденного содержа-

ния с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, бред религиозного содержания и т. д.). Нередко наблюдается систематизированный ипохондрический бред: больные утверждают, что они страдают тем или иным заболеванием, связывают с ним развитие припадков, требуют всестороннего обследования, скрупулезно выполняют назначенные процедуры. В отличие от паранойяльных состояний при шизофрении, больные чаще всего бывают чрезвычайно откровенны, открыто и обстоятельно излагают свои подозрения, употребляют много уменьшительных суффиксов. Паранойяльные состояния часто сопровождаются характерным для эпилепсии тревожно-злобным или экстатическивосторженным оттенком аффекта, что также имеет диагностическое значение.

Б. Галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского — Клерамбо. Отмечается тесная связь бредовых расстройств с содержанием вербальных галлюцинаций. Как правило, вербальные галлюцинации имеют антагонистическую окраску: одни голоса говорят о больном как об убийце, садисте, кровопийце, другие — как о чистой и непорочной личности, сравнивают с «невинным младенцем». Нередко наблюдается императивный галлюциноз: голоса заставляют больного совершать различные поступки, порой противоправные, например, наносить повреждения «врагам» или себе. При хронических эпилептических психозах

641

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

присутствуют бредовые идеи персекуторного содержания, сопровождающиеся вербальными псевдогаллюцинациями, а также все виды психических автоматизмов: идеаторные, сенестопатические и моторные. Сопутствующие аффективные расстройства характеризуются напряженностью и проявляются пониженным настроением с чувством тоски, страха, тревоги. Эти расстройства могут сопровождаться синдромами помрачения сознания.

В. Парафренные психозы представляют из себя галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией и персеверациями. часто парафренные синдромы формируются как результат резидуального бредообразования, характерного для больных эпилепсией, которому способствует литическое разрешение сумеречных состояний с присущими им механизмами «островного припоминания» Молли.

Г. Кататонические психозы, в клинической картине которых преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильнодурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями. В последующем развивается регресс поведения.

Все перечисленные формы эпилептических психозов, как острых, так и хронических, могут наблюдаться либо при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими припадками и психозом), либо при урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом). Кроме этого, выделяют психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не как эпилептические психозы, а как психозы у больных эпилепсией.

Случаи эпилепсии с преобладанием психических приступов, преходящих психических расстройств, острых и хронических психозов, принято относить

кскрытой (маскированной, ларвированной, психической) эпилепсии (epilepsia larvata).

Отдельную группу составляют негативные эпилептические расстройства,

ккоторым относятся личностные расстройства и эпилептическое слабоумие.

• Эпилептические изменения личности. характерные для эпилепсии

изменения личности являются результатом сочетанного влияния различных факторов. Большое значение в формировании изменений личности отводится и биологическим, и социальным факторам. К биологическим патопластическим факторам относятся особенности преморбида, уровень интеллекта и степень зрелости мозга к моменту начала заболевания. Социальным факторам (средовым,

642

ГЛАВА IV. частная психиатрия

микросредовым) отводится не менее важная роль. Для развития характерных для эпилепсии изменений личности наиболее значимы особенности преморбида, природа и выраженность органического поражения, на почве которого развилась эпилепсия, возраст начала болезни, частоты и характера пароксизмальных расстройств, особенности эпилептического процесса, его продолжительности, терапевтических воздействий, компенсаторные возможности организма и средовые факторы (воспитание, труд, отношение общества и др.). В настоящее время существуют следующие гипотезы, объясняющие причины личностных изменений у больных эпилепсией (Киссин М. Я., 2011).

1. Конституциональная гипотеза объясняет особенности личности у больных эпилепсией наследственным предрасположением. Еще в начале XX века отечественный психиатр П. Б. Ганнушкин сформулировал понятие «эпилептоидной психопатии», в основу которого положил три признака:

nкрайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой

ярости;

nприступы расстройства настроения с характером тоски, страха и гнева, возникающих спонтанно или реактивно;

nопределенно выраженные моральные дефекты личности (в последующем это положение было отвергнуто).

В последующем F. Minkowska (1923) на основании всех описаний эпилептоидного типа сформулировала понятие глишроидная личность. Сущность глишроидной личности сводится к формуле «вязкость — стаз — взрыв». Это означает, что вязкая аффективность приводит к запаздыванию реакции личности на окружающую среду, отсюда возникает застой (стаз аффекта), создающий грозовую душную атмосферу, в результате — взрыв, выливающийся в приступы гнева, импульсивные действия. Из этой аффективно-аккумулятивной пропорции F. Minkowska вывела все постоянные качества эпилептоидной личности: педантичная аккуратность, обстоятельность, привязанность к предметам, семье, религиозность, преданность традициям и т. д. Этот тип эпилептоидной личности и получил название «глишроидный или вязкий эпилептоид».

Другим облигатным признаком эпилептоидной личности является эксплозивность, которая проявляется в повышенной возбудимости, нередко приводящей к реакциям «короткого замыкания». В расстройствах настроения преобладают злобное раздражение, гневливость, повышенная готовность к двигательным разрядам (двигательному буйству).

Необходимо отметить, что такие основные качества характера, как вспыльчивость и вязкость, не зависят от продолжительности болезни и ее прогредиентности, доказывая этим свою конституциональную природу.

2. Органическая гипотеза, согласно которой психические изменения у больных эпилепсией обусловлены органическим поражением головного мозга,

643

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

лежащим в основе эпилепсии. Особенно часто нарушения высших психических функций наблюдаются при ранней злокачественной эпилептической энцефалопатии и когнитивной дезинтеграции (Мухин К. Ю., 2004) у детей с манифестацией приступов на первом году жизни, при синдроме Кожевникова — Расмуссена, прогрессирующих формах эпилепсии с миоклонусом, синдроме Веста, Драве. При этих формах характерным является прогредиентное снижение интеллекта, приводящее к тяжелым психическим нарушениям (аутистический регресс, приобретенный эпилептический лобный синдром, алексия, акалькулия, слуховая агнозия, приобретенная эпилептическая зрительная агнозия и др.). Одной из наиболее часто встречающихся когнитивных проблем у больных эпилепсией является нарушение памяти, что также в большей части случаев связано со структурной патологией (например, гиппокампальный склероз и др.). Значимой является в этом отношении и частота больших судорожных пароксизмов. Мозговые травмы, вызванные падениями во время генерализованных припадков, также могут снижать уровень интеллекта.

3.Гипотеза локальной обусловленности. Одна из основных теорий, которая рассматривает специфические изменения личности в зависимости от локализации эпилептического очага. Считается, что при поражении левого полушария головного мозга эпилепсия сопровождается ипохондрическими, депрессивными изменениями личности: обидчивостью, подозрительностью, склонностью

кдлительным эпизодам подавленного настроения. Для случаев эпилептического поражения правого полушария мозга характерны, наоборот, изменения личности агрессивной направленности: повышенная раздражительность, агрессивность, эмоциональная возбудимость, импульсивность, конфликтность в отношениях с окружающими. Наиболее глубокие и типичные изменения личности свойственны больным «лобной» и «височной» эпилепсией со сложными парциальными припадками и отчетливо регистрируемой на ЭЭГ локализацией эпилептического очага в медиобазальных отделах височной доли мозга. Так, у больных с правосторонним височным фокусом наблюдается больше эмоциональных личностных расстройств со стремлением представить свой образ в выгодном свете. У больных с левосторонним височным фокусом больше выражены идеаторные характеристики.

4.Гипотеза зависимости изменений личности от прогредиентности эпилептического процесса. Согласно самой распространенной точке зрения,

эпилептические изменения личности являются результатом утяжеления эпилепсии и возникают спустя много лет (в среднем 10‒15) после манифестации заболевания на фоне отчетливой прогредиентности течения эпилептического процесса, значительного учащения припадков. Первоначально эпилептический процесс не затрагивает ядро личности, но приводит к замедлению психических явлений. Меняется личностная структура: эмоциональная доступность уступает место

644

ГЛАВА IV. частная психиатрия

эгоцентризму, эмпатия — раздражительности и агрессивности, альтруистические тенденции — властолюбию. Существуют исследования, подтверждающие зависимость выраженности изменений личности больных эпилепсией от числа перенесенных припадков, а также количества лет с припадками. Если в течение 10 лет болезни больной перенес более 100 припадков, то изменения личности регистрируются в 94% случаев, тогда как при меньшем количестве припадков — у 17% больных. Установлена и корреляция грубых характерологических изменений с частотой генерализованных судорожных припадков и, особенно, со статусообразным течением эпилептического процесса.

5. Гипотеза зависимости изменений личности от формы эпилепсии.

Согласно этой теории, существуют определенные корреляции между выраженностью изменений личности и характером пароксизмов. Считается, что наиболее глубокие и типичные изменения личности свойственны больным «височной» эпилепсией с психомоторными приступами и отчетливо регистрируемой на ЭЭГ локализацией эпилептического очага в медиобазальных отделах височной доли мозга. Для нее характерны изменения личности в виде эгоцентризма, высокомерия, мелочности на фоне вязкости и тугоподвижности мышления и аффектов, обстоятельности, педантичности, повышенной религиозности. Эти личностные особенности в психиатрической практике получили название «интериктальный поведенческий синдром» или синдром Gastaut — Geshwind (Калинин В. В., 2004). Согласно исследованиям Калинина В. В. (2006), существуют следующие взаимосвязи изменений личности и формы эпилепсии:

•с генерализованной эпилепсией соотносится выраженная впечатлительность, достаточно живой ум, эмоциональная вспыльчивость, отсутствие самоуверенности, пониженная самооценка;

•для «эпилепсии пробуждения» характерны малая общительность, упрямство, отсутствие целеустремленности, небрежность, равнодушие, а также утрата самоконтроля, недисциплинированность, анозогнозия, склонность к употреблению алкоголя, девиантное поведение;

•для эпилепсии сна характерны эгоцентризм и высокомерие, ипохондричность, мелочность, вязкость, тугоподвижность мышления, обстоятельность, педантизм.

В то же время тяжелые характерологические, личностные, когнитивные, интеллектуальные нарушения встречаются у больных с эпилептическими энцефалопатиями, при которых эпилептическая активность сама по себе способствует развитию прогрессирующих расстройств церебральных функций (синдромы Веста, Леннокса — Гасто, Ландау — Клеффнера и др.).

6. Гипотеза лекарственного происхождения изменений личности. Важ-

ная роль в формировании изменений личности придается антиэпилептическим

645

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

препаратам (АЭП). При изучении традиционных АЭП установлено, что фенобарбитал вызывает психомоторную заторможенность, снижает способность к концентрации внимания, нарушает память, уменьшает показатель IQ. Карбамазепин, вальпроаты, фенитоин (дифенин) также приводят к схожим побочным эффектам, хотя выраженность их несколько меньше, чем у фенобарбитала. АЭП новой генерации (вигабатрин, топирамат) в целом не оказывают отрицательного влияния на протекания познавательных процессов, однако также не безвредны и способны провоцировать психические расстройства, в частности, способствуют развитию у больных раздражительности и дисфорических состояний.

7. Гипотеза психогенного происхождения. В соответствии с этой теорией ведущая роль в развитии личностных изменений у больных эпилепсией отводится социальной среде и обществу. Согласно этой гипотезе, изменения личности у больных эпилепсией относятся к реактивным психическим расстройствам. У больных эпилепсией нередко развиваются невротические состояния, связанные с пренебрежительным, а иногда и агрессивным отношением окружающих. Эпилептические изменения личности в этом случае являются результатом «защитного» образа жизни, навязываемого им припадками или несправедливым отношением общества. Риск повторения припадков в одних случаях приводит к заострению гиперсоциальных признаков: чрезвычайной прилежности, педантичности, исполнительности, добросовестности, повышенного чувства справедливости. В других случаях больные становятся робкими, боязливыми, мнительными, ранимыми, обидчивыми (дефензивными). Наконец, у значительной части пациентов превалирующими являются антисоциальные черты: повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость», «взрывчатость, склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих.

Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о глубоком, специфическом для этого заболевания слабоумии.

Основной чертой психики больных эпилепсией является замедленность всех психических процессов (брадипсихия), при этом главные изменения затрагивают интеллектуально-мнестическую и аффективно-личностную сферу. Специфические эпилептические изменения личности включают в себя:

1. Формальные расстройства мышления. Типичное расстройство мышления характеризуется тугоподвижностью, медлительностью («грузность мышления», по выражению П. Б. Ганнушкина), при этом переход от одного круга представлений к другому затруднен (трудность переключения). В разговоре выявляется обстоятельность, многословность, склонность к детализации, застрева-

646

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ние на несущественном, невозможность выделить главное. Больные жалуются на заторможенность мыслей, невозможность сосредоточить свое внимание, снижение работоспособности. Словарный запас беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления), характерно употребление шаблонных витиеватых оборотов. У некоторых больных эпилепсией появляется склонность к использованию в своей речи уменьшительно-ласкательных суффиксов («глазоньки», «рученьки», «докторочек»), определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»), а также слов и выражений религиозного характера (так называемая божественная номенклатура). часто у больных эпилепсией наблюдается резонерство, которое носит характер своеобразного компенсаторного «рассуждательства». Его особенности проявляются в поучительном тоне высказываний, некоторой патетичности, переоценке своего жизненного опыта. Эти высказывания неглубокие по содержанию, содержат банальные ассоциации, поэтому больные часто выступают в роли «неприятных узких моралистов». Резонерство у больных эпилепсией, в отличие от шизофренического, всегда приурочено к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.

2. Нарушения эмоциональной сферы. Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аффекта в виде сочетания торпидности, аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивности, «взрывчатости» — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в сочетании таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностей, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность (эксплозивные черты). При этом отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости, доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относят утрированную любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении в сочетании с повышенной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью (дефензивные черты). При таком сосуществовании полярных (дефензивных и эксплозивных) черт становится невозможным предугадать поведение больного, на что указывает старое образное выражение: «С молитвой на устах и с камнем за пазухой». Внутренняя холодность к окружающим довольно часто маскируется показной нежностью и любезностью. Настроение больных также подвержено частым колебаниям — от угрюмо-пониженного с чувством раздражения, неприязни и безнадежности до повышенно-беспечного или просто несколько возбужденного без заметной веселости. Такая своеобразная полюсность проявляется легким переходом от одной крайности к другой. Больные

647

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы, то, наоборот, необыкновенно злобны, недоброжелательны и агрессивны. Одну из самых ярких эмоциональных черт составляет склонность к внезапно наступающим без всяких поводов бурным приступам гневливости, сопровождающихся аффектом ярости с садистическими включениями.

3. Характерологические изменения. Эпилептическая пропорция характера выражается в сочетании торпидности, вязкости со «взрывчатостью», эксплозивностью. Эти компоненты представлены у разных больных неодинаково, нередко преобладает один из них. характерной чертой личности больных эпилепсией является подчеркнутый эгоцентризм с концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях. Собственное «Я» всегда остается в центре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность — одно из основных качеств эпилептического характера. Для больных характерным является стремление к гиперсоциальности, проявляющейся в виде добросовестности, исполнительности, прилежности, основательности. Они являются сторонниками порядка, особенно когда это касается повседневных мелочей. часто отмечается чрезмерное стремление к правдолюбию, при этом они объявляют себя непримиримыми поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне, увлечены вопросами соблюдения прав, любят морализировать, склонны к банальным и назидательным поучениям. Больным свойствен подчеркнутый карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку в доме, на своем рабочем месте, а также в выполнении назначений врача. Больные ведут тщательную регистрацию всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, относящихся к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому припадку, многих других деталей. Отмеченные характерологические особенности больных эпилепсией часто приводят к формированию паранойяльных черт с характерными идеями отношения, чрезмерной подозрительностью, недоверчивостью, бескомпромиссностью, косностью убеждений, установок, суждений,

атакже ипохондрическим реакциям в виде особого сверхценного отношения к болезни, осознания своей исключительности. Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм. Он выражается незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества, чрезмерной привязанностью, «прилипчивостью» к людям, ситуациям, предметам, животным,

атакже свойственной некоторым больным эпилепсией религиозностью. Еще в старые времена религиозность относили чуть ли не к патогномоничным свойствам эпилептической психики. В настоящее время эпилептическую религиозность объясняют не столько самой болезнью, сколько фанатической привер-

648

ГЛАВА IV. частная психиатрия

женностью больных к той системе взглядов, в которой они воспитывались, что вообще свойственно инфантильным людям. часто больным свойственен «эпилептический оптимизм», когда даже многолетнее хождение к врачам не может надломить веры в возможность полного излечения. Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержаны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции очень бедны. Нередко бросается в глаза особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом чижа). Кроме описанных изменений личности, у больных эпилепсией возможны истерические и астенические расстройства. Истерические расстройства могут проявляться как в отдельных истерических чертах, так и в истерических припадках, эпизодически возникающих наряду с типичными эпилептическими пароксизмами. Это могут быть и истерические разряды со швырянием, разбиванием посуды, громкими выкриками брани, что сопровождается гневными мимическими реакциями, «сотрясением мышц всего тела», пронзительным визгом. Астенические расстройства проявляются у больных эпилепсией в виде симптомов общей гиперестезии, повышенной возбудимости, быстрой истощаемости, нарушениями сна, головными болями, которые наблюдаются приблизительно у половины больных эпилепсией. В части случаев астенические расстройства могут быть связаны с повторными черепно-мозговыми травмами при падении больных во время припадков или с хронической интоксикацией как барбитуратами, так и более современными противосудорожными препаратами.

• Эпилептическое слабоумие. Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Все это способствует развитию специфического эпилептического слабоумия. Для эпилепсии характерно прогредиентное течение ослабоумливающего процесса. Степень выраженности эпилептического слабоумия определяет течение заболевания. Принято считать, что эпилептическое слабоумие развивается при неблагоприятном течении болезни. По мнению Stauder, эпилептическое слабоумие возникает примерно при десятилетней давности заболевания, после 200 судорожных припадков. В формировании эпилептического слабоумия существенную роль играет преморбидный интеллектуальный уровень. Слабоумие оказывается более значительным и быстрее прогрессирует у больных с невысоким интеллектуальным уровнем до заболевания, особенно в тех случаях, когда эпилептический процесс наслаивается на олигофрению или органическое поражение головного мозга. В то же время у больных с премор-

649

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

бидно высоким интеллектом слабоумие выявляется в меньшей степени, позже и лучше компенсируется.

Известна и роль возраста больного при начале заболевания в формировании эпилептического слабоумия. Обычно указывается, что чем раньше проявилась эпилепсия, тем более выражено слабоумие. Однако при начале заболевания в возрасте до 3–4 лет у детей могут отсутствовать типичные для эпилепсии изменения интеллектуальной деятельности и характера, а в клинической картине на первый план выступают симптомы грубой органической церебральной патологии: двигательное беспокойство, общая расторможенность, неустойчивость внимания, раздражительная слабость, повышенная психическая утомляемость.

Типология эпилептического слабоумия разработана недостаточно. Наиболее часто характерные изменения описываются как простое эпилептическое слабоумие, реже выделяют параноидный тип деменции (Казаковцев Б.А.,2015; O. Dogu et al.,1997). Одним из основных симптомов эпилептического слабоумия является замедление темпа психических процессов (брадипсихия), нередко сочетающееся с общей брадикинезией. Уже на начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности основных нервных процессов, инертность психической деятельности. Брадикинезия и инертность протекания психических процессов отчетливо характеризуют тугоподвижное, вязкое мышление пациентов. Наблюдаемый иногда в клинике достаточно быстрый темп речи больных эпилепсией зависит от стереотипного характера психической деятельности, речь больных изобилует шаблонами. Большая скорость речи здесь обусловлена тем, что больные как бы избирают путь наименьшего сопротивления. Тугоподвижность мышления больных эпилепсией находит отражение в их произвольной речи, больные «топчутся на месте», не могут отвлечься от второстепенных деталей. При этом цель высказывания не теряется. В обычной беседе у больных эпилепсией обнаруживается склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или пересказе текста. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно ярко склонность к детализации проявляется при исследовании с помощью методики установления последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) детально, с множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающееся при формировании слабоумия снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследовании с помощью методики исключения больные обстоятельно характеризуют каждый из четырех изображен-

650