5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Психотические нарушения при болезни Пика встречаются реже, чем при БА, но они больше производят впечатление именно «психотических» больных (штернберг Э. Я., 1967). чаще всего на ранних этапах этим больным выставляется диагноз шизофрении, так как симптомы слабоумия выражены недостаточно. Только по мере быстро нарастающего распада речи, появления стоячих оборотов, нелепости и однообразия бредовых идей возникают сомнения в выставленном ранее диагнозе.

При болезни Пика, как и при других лобно-височных деменциях, отмечаются экстрапирамидные расстройства, чаще в виде амиостатического синдрома, реже в форме хореоподобных экстрапирамидных гиперкинезов. Появление экстрапирамидных симптомов свидетельствует о переходе дегенеративного процесса на подкорковые образования.

Определенные трудности на ранних этапах заболевания представляет дифференциальная клиническая диагностика с опухолевым процессом и травматическим поражением. При опухолях лобной доли, особенно конвекситальной поверхности левой гемисферы, на первый план выступают аспонтанность

601

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

исвоеобразные речевые расстройства (Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1977). Диапазон проявлений аспонтанности может быть очень широким: от постепенно нарастающей вялости с легким снижением инициативы, речевой активности

ицеленаправленности до исчезновения собственных побуждений к любой форме спонтанной деятельности. Речевые расстройства определяются общей адинамией, результатом которой может быть блокада речевой функции, олигофазия, в некоторых случаях имитирующая афатический синдром. Слова как бы теряют разнообразие своих значений, высказывания становятся аморфными. Речевые построения скудны, ответы скупы, лаконичны, почти отсутствуют развернутые предложения. При базально-лобных опухолях на первое место выступают эйфория, благодушие, дурашливость, многоречивость, сочетающиеся с грубыми изменениями всей психической деятельности и поведения. У больных распадаются привычные формы социального поведения, высшие эмоциональные переживания, морально-этические установки. При оценке психических расстройств необходимо обращать внимание на характер не только указанных выше симптомов, но и на другие нарушения. Так, это могут быть эпилептические припадки, различные галлюцинации, психосенсорные нарушения, приступы страха, тоски, ужаса, внезапно возникающие и быстро преходящие нарушения речи, которые могут указывать на локализацию опухоли.

Вотдаленном периоде черепно-мозговой травмы возможно снижение всей психической деятельности или отдельных ее составляющих. У больных возникает ослабление познавательных, мнестических процессов, обеднение и упрощение эмоциональных и личностных особенностей, возникает благодушие, вплоть до эйфории, снижение критики. Снижение инициативы и общей активности проявляется в побуждении к деятельности, стремлении к достижению конечного результата, оценке результатов своих действий.

Кроме клинических проявлений, прижизненная диагностика болезни Пика основывается на данных нейропсихологического исследования (преобладание дисфункции лобных долей) и нейроинтраскопии (атрофия лобных и височных долей мозга).

лечение лобно-височной деменции, в том числе болезни Пика, представля-

ет более значительные трудности даже по сравнению с БА, поскольку при данной патологии холинергическая система практически не участвует, и поэтому применение ИхЭ малоэффективно. Лишь при преобладающих апатико-абулических нарушениях может быть получен незначительный результат. Вместе с тем применение этих препаратов может усилить расторможенность, импульсивность, дурашливость и речевые нарушения. При применении мемантина указывается в отдельных случаях на уменьшение возбуждения, тревоги. Мемантин продемонстрировал достоверную клиническую эффективность как в отношении поведенческих, так и функциональных нарушений (Boxer A. L. et al., 2013).

602

ГЛАВА IV. частная психиатрия

При психотических нарушениях, агрессии и возбуждении показано применение атипичных нейролептиков: кветиапина, оланзапина, арипипразола, зипразидона. Нужно учитывать повышенную чувствительность к этим препаратам, риск развития экстрапирамидных нарушений, поэтому назначение нейролептиков необходимо начинать с малых доз и медленно их увеличивать. Появление побочных явлений, паркинсонические симптомы являются основанием для назначения леводопы, амантадина, бупропиона. При аффективных нарушениях показано применение антидепрессантов СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам), а также нормотимиков (карбамазепин, вальпроаты, габапентин, ламотриджин).

БОЛЕЗНь ПАРКИНСОНА

Болезнь Паркинсона (G20) — хроническое прогрессирующее системное дегенеративно-атрофическое заболевание центральной нервной системы, клинически проявляющееся преимущественно экстрапирамидными нарушениями, а также различными психическими расстройствами.

Болезнь Паркинсона (БП) впервые описал английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г. в своем «Эссе о дрожательном параличе», в котором обобщил результаты наблюдений за шестью пациентами. Дж. Паркинсон описывал это заболевание как «дрожательный паралич» со следующими характерными проявлениями: «непроизвольные дрожательные движения, ослабление мышечной силы, ограничение активности движений, туловище больного наклонено вперед, ходьба переходит в бег, при этом чувствительность и интеллект больного остаются сохранными». Однако уже вскоре к этому описанию были добавлены и психические нарушения. Большой вклад в изучение этого заболевания внес отечественный ученый К.П. Третьяков (1919), который обнаружил и описал дегенерацию нейронов черной субстанции — ведущее звено в этом патологическом процессе.

БП относится к наследственным заболеваниям, передается по аутосомнодоминантному типу; относится к первичному, или идиопатическому, паркинсонизму. Различают также вторичный паркинсонизм, который может быть обусловлен различными причинами: энцефалитом, приемом лекарственных препаратов (особенно нейролептиков), атеросклерозом сосудов головного мозга. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для БП неврологические нарушения.

Эпидемиология

Распространенность БП колеблется в зависимости от подхода к исследованию: если при тотальном скрининге всего населения выявляются одни показатели (Великобритания — 130, Австралия — 146, Япония — 169 на 100 000), то при выборочном исследовании возрастной группы после 55 лет они значительно

603

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

увеличиваются (Австралия — 776–780, Нидерланды — 970 на 100 000) (шнайдер Н. А. и др., 2010). Средний возраст начала БП — 55 лет. В то же время у 10% больных заболевание дебютирует в молодом возрасте, до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности, социального положения и места проживания.

Предполагается, что с увеличением среднего возраста населения в ближайшие годы распространенность БП в популяции будет увеличиваться.

Этиология и патогенез

Происхождение БП остается до конца не изученным, тем не менее, в качестве причины заболевания рассматривается сочетание нескольких факторов: наследственность, старение, некоторые токсины и вещества.

БП относится к наследственным заболеваниям с невысокой пенетрантностью (25%), передается по аутосомно-доминантному типу. Основной находкой при патоморфологическом исследовании при БП является утрата пигментированных дофаминергических нейронов и наличие телец Леви в черной субстанции. Снижение количества дофаминергических нейронов наблюдается в основном в вентро-латеральном отделе черной субстанции. По современным представлениям (Braak H., 2004), нейродегенеративный процесс первоначально захватывает обонятельную луковицу, переднее ольфакторное ядро, дорсальное ядро вагуса (I стадия), затем распространяется по мозговому стволу и вовлекает голубоватое пятно, ядра шва, зоны, ответственные за REM-сон (II стадия), и только потом он переходит на черную субстанцию (III стадия). В связи с этим обонятельная дисфункция (гипосмия, аносмия) является одним из первых признаков БП. К моменту появления клинических симптомов заболевания происходит уменьшение количества дофаминергических нейронов на 60–80%. Тельца Леви, выявляемые при этом заболевании, являются характерным признаком идиопатической БП.

В патогенезе заболевания основную роль отводят нарушениям в дофаминергических системах прежде всего черной субстанции. Дегенеративный процесс, начинающийся с дисфункции дофаминовой системы и образования телец Леви в стволовых ядрах, постепенно распространяется на вышерасположенные отделы мозга, достигает и ассоциативных зон коры. Возникновение когнитивных нарушений при БП объясняется развитием дисфункции фронтостриарных связей. Дисфункция префронтальной коры может быть вызвана не только недостаточностью нигростриарной системы, но также дисфункцией мезокортикальной дофаминергической системы, а также нарушениями норадренергической, серотонинергической систем и, особенно, холинергической систем. Вовлечение в дегенеративный процесс лобных и височных отделов коры мозга, подтверждаемое нейропсихологическими и нейровизуальными исследованиями, способствует возникновению и нарастанию симптомов деменции.

604

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Клиника

Вначале больные часто жалуются на боли в конечностях или спине, мышечные судороги. Некоторые пациенты ощущают болезненность или чувство сжатия, давления в области плеча или икроножной области. Начальные симптомы БП могут быть неспецифичны и проявляться усталостью, депрессией, нарушениями сна. характерны также вегетативные нарушения: запоры, ортостатическая гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания, нарушения потоотделения, себорейный дерматит. На сегодняшний день специалисты выделяют четыре основных симптома БП.

•Тремор (дрожание). чаще всего начинается с верхних конечностей, характерное начало с одной стороны, хотя может отмечаться и в челюсти, и в ногах. В период сна данное состояние практически не беспокоит пациента. В ряде случаев отмечается тремор покоя, т. е. человек находится в спокойном состоянии, отдыхает, а подергивания заметны. Иногда тремор проявляется после нагрузки, например, после упора рукой в течение нескольких секунд.

•Ригидность. Это еще один признак, который относят к списку симпто-

мов БП. Основной принцип здесь следующий: у здоровых людей все мышцы работают друг с другом поочередно, а у больных с паркинсонизмом они перестают поочередно расслабляться, поэтому у них наблюдается постоянное напряжение в мышцах — ригидность.

•Брадикинезия — это замедление основных действий, а иногда и полный отказ от них. Именно поэтому человек теряет способность к самообслуживанию.

•Постуральная симптоматика — затруднение преодоления инерции

как движения, так и покоя. Больному становится все труднее удерживать центр тяжести, что обусловливает частые падения. Видоизменяется походка и поза человека. чтобы совершить поворот в сторону, человек предварительно топчется на одном месте. Походка становится шаркающей, семенящей.

Дополнительные признаки при БП:

nпсихические расстройства и деменция;

nдепрессии — нередко выходят на первый план в качестве основного симптома;

nнарушение сна (бессонница или сонливость), гипосмия, аносмия и некоторые другие.

Психопатологические расстройства при БП возникают примерно у 50‒60% больных (Тиганов А. С., 1999). Наиболее часто наблюдаются депрессивные состояния различной степени выраженности, обычно неглубокие, нередко психогенно окрашенные. Однако возможны и тяжелые депрессии, в том числе с суицидальными тенденциями. Примерно у 12% больных депрессивные симптомы предшествуют дебюту двигательных нарушений, поэтому выявление депрессии не дает оснований для исключения БП. Этиология депрессивных состояний

605

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

при БП, по современным представлениям, может иметь не только психогенный (нозогенный) характер, но и быть результатом возникновения дефицита моноаминов, прежде всего дофамина, норадреналина и серотонина. Однако последующие наблюдения за пациентами с БП показали, что в клинической картине часто встречаются психические расстройства в виде когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции (Левин О. С., Федорова Н. В., 2006; Starkstein S. E., Merello M., 2002).

Деменция при болезни Паркинсона (F02.3)

частота деменции при БП составляет 15–25%. Клинические проявления деменции у этих больных напоминают расстройства, наблюдаемые при деменции альцгеймеровского типа, но отличаются более выраженными нарушениями узнавания, опосредованного запоминания, вербальной памяти. Описаны даже состояния спутанности, суетливости и амнестической дезориентировки, сходные с так называемым старческим делирием. Однако чаще развиваются менее глубокие расстройства органического снижения психической деятельности, которые характеризуются нарушениями запоминания и репродукции информации, снижением уровня суждений и других видов интеллектуальной деятельности, благодушием и эйфорией (штернберг Э. Я., 1977).

Левин О. С. (2012) выделяет три основных типа деменции при БП.

nПервый тип наиболее характерен для БП, характеризуется преимущественно подкорково-лобным когнитивным дефицитом, развивается более медленно, проявляясь спустя 10 и более лет от появления симптомов паркинсонизма.

nВторой тип характеризуется комбинированным подкорково-корковым дефицитом, включающим более выраженные зрительно-пространственные, речевые и мнестические нарушения, раннее развитие депрессии, психотических и поведенческих нарушений, нарушений сна. Этот тип деменции часто развивается более быстро, чем деменция первого типа, и клинически близок к ДТЛ, но, в отличие от последней, проявляется, как правило, через год и более после появления первых симптомов паркинсонизма, обычно на фоне развернутой клинической картины паркинсонизма.

nтретий тип характеризуется когнитивным дефектом, близким к болезни Альцгеймера (низкий уровень речевой активности, раннее нарушение узнавания

иопосредованного запоминания), более низкой частотой психотических нарушений и нарушений сна, чем при деменции второго типа. Это отражает присутствие выраженных альцгеймеровских изменений в мозге, которые обладают способностью «маскировать» клинические особенности, свойственные дегенерации с тельцами Леви.

Деменцию при БП труднее всего дифференцировать с ДТЛ. Это связано с практически очень близкими по характеру патоморфологическими и нейрохими-

606

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ческими изменениями, происходящими в мозгу больных. И в одном и в другом случае наблюдается образование телец Леви, и только по характеру симптомов, динамике нарастания и структуре когнитивных нарушений можно с достаточной вероятностью поставить клинический диагноз. Для деменции при БП характерным является развитие после появления симптомов паркинсонизма, через год и более. В отличие от этого, при ДТЛ появление признаков деменции опережает развитие симптомов паркинсонизма или развивается параллельно с ними.

лечение болезни Паркинсона

Терапия БП в настоящее время является симптоматической. Задачей лечения является сохранение функциональной активности с учетом двигательных нарушений (тремор, ригидность, брадикинезия), а также психических расстройств (депрессия, когнитивные нарушения). С учетом хронического прогредиентного течения лечение должно планироваться с учетом переносимости препаратов, побочных эффектов и перспективой повышения дозы в связи с прогрессированием заболевания. Согласно рекомендациям, разработанным общей рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ и Европейской секции Общества по изучению двигательных расстройств, больным в возрасте до 70 лет лечение начинают противопаркинсоническими препаратами с потенциально нейропротективными свойствами (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, ингибиторы МАО-В). У пациентов старше 70 лет в качестве стартовой рекомендуется монотерапия леводопой.

Агонисты дофамина (бромкриптин, каберголин, перголид, пирибедил, прамипексол и др.) вызывают стимуляцию Д2-рецепторов холинергических и ГАМК-ергических нейронов стриатума. Нейропротективный эффект этой группы препаратов связывают со стимуляцией пресинаптических Д2-рецепторов дофаминергических нейронов, влияющих на синтез и высвобождение дофамина.

Амантадины за счет блокады NMDA-рецепторов глутамата способствуют увеличению синтеза дофамина, стимулируют его выброс из пресинаптических окончаний, уменьшают обратный захват дофамина. На ранних стадиях заболевания они могут быть рекомендованы в качестве монотерапии, на более поздних — в комбинации с леводопой. Амантадины представлены амантадином-сульфатом (ПК-Мерц) и амантадином гидрохлоридом (мидантан). ПК-Мерц более плавно поддерживает постоянную концентрацию в крови и соответственно влияет на дофаминергическую передачу по сравнению с мидантаном. Кроме этого, он обладает лучшей переносимостью, что позволяет применять более широкий диапазон доз. Длительное применение ПК-Мерц снижает риск развития деменции и увеличивает выживаемость пациентов (Utti R. J., et al., 1996). Препараты из группы ингибиторов МАО-В (селегилин и разагилин), а также антихолинергические препараты тригексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон), три-

607

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

периден (норакин), более известные в психиатрии, применяются реже в связи с выраженными побочными действиями, и чаще всего у сравнительно молодых пациентов.

Препараты леводопы получили широкую распространенность в настоящее время: леводопа + карбидопа (наком, синемет, тидомет); леводопа + бензеразид (мадопар). Рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов с учетом индивидуальной переносимости. Побочные эффекты препаратов леводопы, развивающиеся вследствие чрезмерной стимуляции дофаминовых рецепторов, могут проявляться депрессией, галлюцинациями, возбуждением, бредом, спутанностью сознания. Для купирования указанных явлений рекомендуется применение клозапина, оланзапина, кветиапина, которые в наименьшей мере вызывают симптомы паркинсонизма.

Деменция с тельцами леви

Деменция с тельцами Леви (G31.8) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, проявляющееся когнитивными нарушениями, паркинсонизмом, психотическими и вегетативными расстройствами. В основе этого заболевания лежит патологический процесс, характеризующийся образованием особых внутриклеточных цитоплазматических включений — телец Леви, которые обнаруживаются в нейронах коры, базальных ганглиев, ствола мозга, а также вегетативной нервной системе.

Термин «деменция с тельцами Леви» был предложен в 1995 г. Международным рабочим совещанием экспертов. Раньше заболевание обозначалось как сенильная деменция с тельцами Леви, вариант болезни Альцгеймера с тельцами Леви.

Эозинофильные включения в нейронах базальных ядер переднего мозга

ив моторном ядре блуждающего нерва у больных, страдавших болезнью Паркинсона, были впервые описаны немецким нейроморфологом Ф. Леви в 1912 г. Длительное время считалось, что эти включения характерны только для болезни Паркинсона. Однако развитие иммуноцитохимических методов во второй половине хх столетия позволило обнаружить тельца Леви не только в подкорковых образованиях, но и в различных отделах коры мозга, что привело к пересмотру представления об этом заболевании — была выделена деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Тельца Леви при ДТЛ, в отличие от болезни Паркинсона, при которой они были впервые выявлены, обнаруживаются в значительном количестве не только в стволовых ядрах, но и в структурах лимбической системы

иразличных отделах коры.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что распространенность ДТЛ среди лиц старше 65 лет достигает 0,7%, а старше 85 лет — 5%, при этом гендерных различий не обнаружено. ДТЛ по сравнению с болезнью Альцгеймера

608

ГЛАВА IV. частная психиатрия

развивается в более позднем возрасте. Средний возраст начала заболевания — около 70 лет, но описаны случаи от 50 до 92 лет. частота ДТЛ среди всех причин деменции составляет от 7 до 30% (Robles A. et al., 1995, Левин О. С., 2010).

Этиология ДТЛ до настоящего времени остается малоизученной, считается равновероятным как спорадический, так и наследственный характер возникновения патологии.

Нейродегенеративный процесс при ДТЛ распространяется на все отделы коры головного мозга и подкорковые структуры. Морфологическим проявлением ДТЛ являются тельца Леви, представляющие собой внутринейрональные включения, состоящие из убиквитина и альфа-синуклеина. В некоторых случаях выявляется генетический дефект в гене альфа-синуклеина. Отложение амилоидного белка нетипично для ДТЛ (Яхно Н. Н., Преображенская И. С., 2003), однако, кроме телец Леви, в мозге страдающих деменцией этого типа нередко обнаруживаются сенильные бляшки, характерные для болезни Альцгеймера. Это может указывать на близкие патогенетические процессы, которые связывают различные нейродегенеративные заболевания. Интересным представляется то, что корковые тельца Леви обнаруживаются у 5–25% пациентов с деменцией, у которых прижизненно клинически диагностировали болезнь Альцгеймера. Наиболее вероятной гипотезой является отнесение ДТЛ к мультифакториальным заболеваниям, при которых происходит взаимодействие наследственных и экзогенных факторов.

Клиническая картина

Клиническая картина ДТЛ складывается из деменции, паркинсонизма и зрительных галлюцинаций (Преображенская И. С., 2013). Для этой болезни типично выраженное колебание тяжести когнитивных симптомов, как длительное (в течение нескольких недель), так и кратковременное (в течение дня и т. д.). характерно постепенное развитие когнитивного дефекта с симптомами поражения лобных, теменных и височных отделов коры мозга и другими психическими расстройствами.

Начало заболевания может проявляться неспецифическими когнитивными расстройствами в виде нарушения внимания, ориентировки на незнакомой местности или в крупном торговом центре, затруднения в пространственных соотношениях между предметами. У части пациентов, особенно более молодого возраста, возникают нарушение тонких движений пальцев, шаркающая походка, постуральный тремор, гипомимия.

При нейропсихологическом исследовании пациентов обнаруживаются значительные затруднения при выполнении тестов на зрительно-пространственные функции (копирование рисунков, рисование часов, собирание кубика Коса). Значительно снижаются скорость психических процессов и уровень целенаправленного внимания. Выраженность зрительно-пространственных расстройств также

609

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

крайне высока, о чем свидетельствуют результаты всех тестов со зрительными образами. Происходит истощение психической деятельности: при длительном умственном усилии пациент выполняет задачи все хуже; при высокой степени истощения он может заснуть, выполняя нейропсихологическое исследование

При исследовании памяти может не выявляться выраженных нарушений, хотя больные сами нередко жалуются на нарушения памяти. В отличие от болезни Альцгеймера, при данном виде патологии выявляется не расстройство запоминания, а дефект воспроизведения информации. Это проявляется в достаточно сохранном узнавании предъявляемого ранее материала, тогда как свободное воспроизведение этой информации вызывает затруднения. Указанные нарушения могут объясняться расстройством внимания и дисфункцией лобно-подкорковых взаимоотношений. По мере прогрессирования дегенеративного процесса появляются нарушения, связанные с дисфункцией височных и теменных отделов коры. Это проявляется выраженным снижением слуховой и зрительной памяти, а также признаками афазии и конструктивной апраксии.

Паркинсонизм при данном заболевании отличается преобладанием брадикинезии над ригидностью; тремор обычно выражен слабо или отсутствует. Двигательные нарушения симметричны и более значительны в ногах, в отличие от симптомов при болезни Паркинсона. При ДТЛ постуральные нарушения развиваются раньше, чем при болезни Паркинсона, и обычно возникают в первый год заболевания.

Нарушения ходьбы выражены и определяются как двигательными нарушениями, так и когнитивными нарушениями.

Выделяются следующие отличительные клинические признаки ДТЛ (по Левину О. С., 2012):

nвыраженные колебания (флуктуации) психического статуса с развитием преходящей инактивности и спутанности (эпизоды от нескольких минут до нескольких часов);

nраннее появление зрительных галлюцинаций и/или других психотических расстройств (возможно, индуцированных лекарственными препаратами или соматической патологией);

nповышенная чувствительность к нейролептикам (развитие скованности

сдизартрией и дисфагией — по типу акинетического криза или злокачественного нейролептического синдрома, даже при приеме небольших доз нейролептиков);

nспонтанный (не вызванный нейролептиками) синдром паркинсонизма (развивается параллельно деменции или вслед за ее развитием, реже опережает ее появление, но не более чем на 1 год);

nраннее развитие выраженной вегетативной недостаточности в виде ортостатической гипотензии, гипотензии после приема пищи, синдрома каротидного синуса, обмороков, нейрогенных нарушений мочеиспускания;

610