5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

происходит выраженный регресс личности и поведения, который проявляется в неряшливости, неопрятности, прожорливости, грубо нарушается контроль за своим поведением в обществе.

Разрушение интеллекта достигает такой степени, что больные не могут самостоятельно решать обычные бытовые проблемы и нуждаются в уходе со стороны окружающих даже при выполнении простых видов самообслуживания.

Достаточно характерным для сенильного варианта БА является нарушение ритма «бодрствование — сон». Днем для больных характерно полудремотное состояние, а ночью возникает двигательное беспокойство с псевдоактивностью, суетливостью, типичными сборами в дорогу, переездом, собиранием вещей в узлы и т. д.

Возникновение спутанности и делириозного помрачения сознания может возникать от присоединения каких-либо соматических заболеваний, появление этих расстройств говорит об ухудшении в течении заболевания, ускорении прогредиентности деменции (штернберг Э. Я., 1967). Конечное состояние характеризуется обычно осложнением в виде присоединения соматической патологии (чаще всего пневмонии), резким ухудшением общего состояния, кахексией и летальным исходом.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто БА приходится дифференцировать с сосудистой деменцией. характерными для начальной стадии сосудистого поражения головного мозга являются астения, быстрая утомляемость, тревожность, мнительность, депрессия, эмоциональная лабильность, рассеянность. При этом критика к своему состоянию сохранена полностью. На более выраженных стадиях наблюдаются стойкие нарушения эмоциональной сферы, замедленность, ригидность психических процессов. Обнаруживаются характерологические особенности: многословность, вязкость, «застревание» на деталях, обидчивость и неуживчивость, раздражительность, склонность к конфликтам и слабодушие. Критика к своему состоянию снижается, пациенты перестают замечать свои дефекты и склонны к собственной переоценке. В последующем присоединяются поведенческие расстройства, оказывающие существенное влияние на качество жизни пациента.

В дифференциальной диагностике БА и сосудистой деменции важно,

что:

nу пациентов с БА, вплоть до наиболее поздних стадий, отсутствуют двигательные, чувствительные и тазовые нарушения;

nредко (не более чем в 10% случаев) выявляются легкие экстрапирамидные симптомы: гипокинезия и повышение мышечного тонуса;

591

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

n на стадии тяжелой деменции определяются нарушения походки, связанные с утратой навыка ходьбы (апраксия ходьбы), но не с парезами.

При клинической дифференциальной диагностике между сосудистой деменцией и БА может оказать помощь диагностическая «ишемическая шкала хачински». Однако наиболее достоверным считается подтверждение клинических симптомов сосудистой деменции сочетанием очаговых изменений плотности вещества мозга и нерезко выраженных расширений желудочков и субарахноидальных пространств, обнаруживаемых при КТ и МРТ исследовании.

Псевдодеменция — тяжелое когнитивное снижение, развившееся вследствие психического заболевания, наиболее часто — депрессии или истерии. В дифференциальной диагностике истерической псевдодеменции следует учитывать вычурность и несоразмеренность симптомов, демонстрируемых пациентом. Так, пациент, предъявляющий жалобы на неузнавание предметов, сохраняет функцию рисования и правильно изображает куб и часы. Одним из вариантов тяжелых когнитивных нарушений является истерическая амнезия — утрата памяти на события части или всей жизни с сохранением приобретенных бытовых и профессиональных навыков.

Аффективные расстройства при деменциях встречаются в виде депрессии, маниакальных состояний, повышенной раздражительности, агрессивности, а также апатико-абулических состояний.

чаще всего отмечается появление депрессивной симптоматики, которая, с одной стороны, может утяжелять клинические проявления заболевания: снижение памяти, психической продуктивности, выявлять более грубые нарушения личной гигиены и самообслуживания; с другой стороны, ухудшает отношение больных к проводимому лечению. Это приводит чаще к необходимости в стационарном наблюдении и терапии.

Дифференциальный диагноз депрессивной псевдодеменции и деменции во многих случаях представляет большие трудности. Депрессия является частым, почти обязательным симптомом в дебюте многих форм деменции: деменции альцгеймеровского типа, сосудистой, смешанной (сосудистой и атрофической) деменции и других, реже встречающихся расстройств. Таким образом, снижение настроения не может рассматриваться как дифференциальнодиагностический критерий в этом случае. Для дифференциальной диагностики деменции и депрессивной псевдодеменции может быть полезен анализ результатов нейропсихологического исследования пациента. Пациенты с псевдодеменцией будут демонстрировать лабильный нейропсихологический дефект с изменяющейся выраженностью от грубых нарушений до нормы в течение дня и часто — в течение нейропсихологического исследования. Столь высокая лабильность когнитивного дефекта нетипична для пациентов с деменцией.

592

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Таблица IV.4.3

ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНых РАССТРОйСТВ ПРИ ДЕМЕНЦИИ И ДЕПРЕССИИ

593

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

терапия болезни Альцгеймера

В соответствии с известными патогенетическими механизмами в настоящее время существуют три основных направления в терапии БА:

•холинэргическая терапия;

•глутаматергическая терапия;

•нейротрофическая и нейропротективная терапия.

На основании холинергической гипотезы о роли недостатка ацетилхолина в патогенезе БА с целью повышения концентрации ацетилхолина предложен ряд препаратов — ингибиторов холинестеразы (ИхЭ).

Донепезил (алзепил) — высокоспецифичный обратимый ингибитор АхЭ, обладает высокой биодоступностью, выдающимися показателями безопасности, отсутствует гепатотоксичность. За счет селективного воздействия на ацетилхолинэстеразу препарат оказывает меньше побочных эффектов, чем другие ингибиторы АхЭ (ривастигмин и галантамин). Проведено большое мультицентровое исследование эффективности донепезила при лечении БА с мягкой и умеренной стадиями (Rockwood K. et al., 2001). По полученным результатам установлена высокая эффективность препарата: когнитивные показатели улучшились у 85% больных, улучшение функциональных возможностей отмечалось у 68% пациентов, уменьшение поведенческих нарушений — у 57% больных. Донезепил рекомендуется для лечения пациентов в стадии мягкой, умеренной и тяжелой деменции, имеются также указания на положительное действие при поведенческих и психотических расстройствах. Доза препарата — 5‒10 мг один раз в сутки вечером после еды в течение длительного времени. Наблюдается дозозависимый эффект. Удобна простая схема титрации: 5 мг в сутки в первый месяц терапии и 10 мг в сутки в последующие месяцы.

Ривастигмин (экселон) — ингибирует не только АхЭ, но и бутирилхолинестеразу (БхЭ), которая также расщепляет ацетилхолин и играет важную роль в холинергической трансмиссии, следовательно, препарат оказывает своеобразное двойное действие. В нескольких исследованиях было показано, что ривастигмин вызывает существенные позитивные симптоматические эффекты в виде улучшения когнитивной деятельности и уменьшения поведенческих расстройств, причем не только у больных с мягкой и умеренной стадией БА, но даже у пациентов с умеренно-тяжелой деменцией, находящихся в интернатах. Рекомендуется титрование дозы в течение 3-х недель с повышением от 1,5 до 12 мг/сут.

галантамин (реминил) — холиномиметический препарат, обладающий двойным механизмом действия: обратимо ингибирует АхЭ и увеличивает чувствительность никотиновых ацетилхолиновых рецепторов нейронов, поврежденных нейродегенеративным процессом. Длительные многомесячные (6‒12 месяцев и более) исследования с применением галантамина в дозе 24 мг/сут показали статистически достоверный эффект поддержания когнитив-

594

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ных функций у пациентов с мягкой и умеренной стадией деменции. Начальная доза препарата — 8 мг/сут., терапевтические дозы — 16‒24 мг/сут., отмечается дозозависимый эффект.

Нейромидин (амиридин) — ингибитор ацетилхолинэстеразы (АхЭ) и блокатор калиевых каналов клеточной мембраны. Блокада калиевых каналов вызывает удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне, что, в свою очередь, обеспечивает выход большого количества ацетилхолина в синаптическую щель. Исследования показали хорошую переносимость и безопасность применения нейромидина в дозе 40 и 80 мг/сут. и эффективность применения в указанных дозах. Более отчетливый эффект наблюдался у больных, принимавших препарат в дозе 80 мг/сут., что может говорить о дозозависимом характере действия препарата (Гаврилова С. И. и др., 2003).

Средства, влияющие на синтез и высвобождение ацетилхолина

Стимулирование синтеза ацетилхолина предполагает введение в организм его предшественников. В настоящее время широко применяется холина альфосцерат (глиатилин, церетон) — одно из производных холина. Препарат обладает свойствами центрального холиномиметика, который обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах. Это определяет эффекты с увеличением пластичности нейронных мембран, улучшением передачи нервных импульсов и обеспечением нормализации общего и регионального кровотока (Зуйкова Н. Л., Медведев В. Э., 2011).

Проведенное полугодовое исследование терапии глиатилином больных с мягкой и умеренной стадией деменции альцгеймеровского типа показало эффективность препарата для задержки прогрессирования и даже улучшения показателей когнитивного и повседневного функционирования (Гаврилова С.И., 2007). Дозировка при терапии деменции — 1200 мг/сут., курс — 3–6 месяцев.

глутаматергическая терапия

Одной из значимых патогенетических гипотез развития деменции стала концепция соотношения сигнала и «шума» в синаптической передаче. Обнаружено, что первоначальные стадии БА характеризуются сверхстимуляцией NMDA-рецепторов, которая приводит к дисфункции синаптической пластичности и в последующем к когнитивным нарушениям. Мемантин является неконкурентным низкоаффинным антагонистом NMDA-рецепторов. Он активирует NMDA-рецепторы в процессе нейрональной передачи сигнала и одновременно блокирует обусловленную нейродегенеративным процессом патологическую активацию NMDA-рецепторов.

Акатинола мемантин является потенциалзависимым, неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов. Восстанавливает нарушенную глутаматергиче-

595

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

скую нейротрансмиссию, вызванную токсическим действием глутамата. Тем самым предотвращает гибель нейронов и замедляет прогрессирование деменции.

Акатинол — оригинальный препарат с доказательной базой, отвечающей высочайшим мировым стандартам. Акатинол улучшает общий когнитивный статус и отдельные функции и действия: память, зрительно-пространственное восприятие (Reisberg et al., 2003), мыслительный праксис (Гусев и др., 2007), речь (Ferris et al., 2009).

Важной особенностью Акатинола является доказанный эффект в отношении эмоционально-поведенческой сферы. На фоне применения отмечается регресс поведенческих и психотических расстройств, таких как ажитация, галлюцинации, бред (Wilcock et al., 2008). Назначение Акатинола способствует нормализации поведения в целом, что значительно снижает эмоциональную нагрузку на родственников и облегчает уход за пациентом (Gauthier et al., 2008).

Терапия Акатинолом повышает повседневную активность пациентов. Прием Акатинола достоверно улучшает способность пациента подниматься, принимать душ, одеваться, пользоваться туалетом (Winblad, 1999). Доказано, что терапия Акатинолом улучшает навыки самообслуживания втрое по сравнению с пациентами, не получающими лечения (Rive, 2004).

Акатинол имеет высокий профиль безопасности и отличную переносимость. Безопасность и переносимость Акатинола прошли проверку в клинических исследованиях и были оценены как высокая и очень высокая. Побочные эффекты встречаются достоверно реже, чем при назначении ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Вметаболизме Акатинола не участвует цитохром Р450. Это повышает профиль безопасности препарата, позволяя комбинировать препарат с сопутствующей терапией без риска ингибирования метаболизма этих лекарственных средств.

Врезультате пациенты, принимающие Акатинол, характеризуются самой низкой частотой прерывания лечения среди всех пациентов, страдающих от болезни Альцгеймера (Haider et al., 2014).

Вследствие высокой эффективности и наилучшего профиля безопасности Акатинол обеспечивает более высокую приверженность лечению по сравнению

сингибиторами ацетилхолинэстеразы (Haider et al., 2014).

Рекомендованные дозы: 5 мг 1 раз в сутки утром, в последующем повышение по 5 мг каждые 5–7 дней до 20 мг/сут. (по 10 мг утром и вечером). Курс лечения длительный, в ряде случаев — пожизненный.

Нейротрофическая и нейропротективная терапия

В последние годы получено много доказательств участия нейротрофических факторов в патогенезе БА и других нейродегенеративных заболеваний. В норме нейротрофические факторы защищают нейроны от травматического,

596

ГЛАВА IV. частная психиатрия

гипоксического, ишемического и других повреждений (Гомазков О. А., 2015). Было установлено, что известный препарат церебролизин, представляющий собой комплекс аминокислот (аланин, аргинин, аспартат, лейцин, лизин, метионин и др.) и низкомолекулярных пептидных факторов мозга, обладает нейропротективным действием и тормозит процесс нейроапоптоза. В многочисленных исследованиях показана эффективность применения церебролизина при когнитивных нарушениях, в том числе и при БА (Герасимов Н. П., 2000; Гаврилова С. И., 2007; Левин О. С., 2012). Рекомендуется применение церебролизина в дозе 10‒30 мл в 100 мл физ. раствора внутривенно курсами по 20‒30 процедур 2 раза в год.

лечение психопатологических расстройств

чаще всего при БА приходится иметь дело с тремя группами нарушений: психотические (галлюцинаторные, бредовые) расстройства; депрессивные состояния и поведенческие нарушения (двигательное возбуждение, агрессия и т. д.). В связи с этим при наличии выраженного возбуждения или психотической симптоматики рекомендуется назначение атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол) в небольших дозах, учитывая риск развития экстрапирамидных нарушений. При депрессивных нарушениях показано назначение антидепрессантов, чаще всего СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) в малых и средних дозах. Назначение трициклических антидепрессантов и других препаратов с холинолитическим действием связано с риском нарушения сердечной проводимости, дизурическими явлениями, они могут усилить когнитивные нарушения и т. д.

ЛОБНО-ВИСОчНАЯ ДЕМЕНЦИЯ Лобно-височная деменция (ЛВД) — нейродегенеративное заболевание, про-

являющееся прогрессирующими поведенческими и личностными нарушениями с постепенной утратой эмпатии и способности к продуктивному контакту, в основе которого лежит дегенерация лобных и передних отделов височных долей.

ЛВД является второй по распространенности деменцией пресенильного возраста после БА и составляет 10–20% от всех деменций в этой возрастной группе. Заболеваемость составляет 8,9 случаев на 100 тыс. населения в год (Ferrari R. et al., 2014).

По современным представлениям, ЛВД представляет собой синдром, который проявляется целым рядом заболеваний:

nболезнь Пика, при которой в мозге выявляются тельца Пика (включения тау-протеина), отечные ахроматические нейроны (клетки Пика);

nлобно-височная дегенерация с паркинсонизмом;

nкортико-базальная дегенерация;

nпрогрессирующий надъядерный паралич и ряд других заболеваний.

597

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Воснове этих видов патологии лежит атрофия преимущественно лобных

ипередне-височных отделов мозга, связанная с патологией белка тау-протеина. В 30–50% случаев наблюдается наследственный тип передачи заболевания по аутосомно-доминантному типу (мутация гена тау-протеина на 17-й хромосоме).

Вшироком понимании выделено два основных нарушения при лобновисочной деменции: при первом отмечаются прогрессирующее расстройство социального функционирования и личностные изменения, при втором — постепенный распад речевой функции по типу первичной прогрессирующей афазии.

Диагностика ЛВД предполагает исключение острой психической патологии, сопровождающейся нарушением сознания, а также стойкой резидуальной психотической симптоматики. Отсутствие критики к своему состоянию со стороны пациента, а также относительная сохранность повседневной активности в начале болезни затрудняют диагностику ЛВД.

Клинические проявления при заболеваниях группы ЛВД имеют большое сходство, поэтому диагноз может быть выставлен только после генетического и патоморфологического исследования.

Двигательные нарушения при ЛВД чаще всего проявляются симптоматикой паркинсонизма, которая может протекать в рамках одного из проявлений коморбидного дегенеративного заболевания (например, прогрессирующего надъядерного паралича и кортикобазальной дегенерации, связанных, как и часть случаев ЛВД, с нарушением метаболизма тау-протеина), а также как самостоятельный синдром. Так, в одном из исследований было показано, что синдром паркинсонизма, преимущественно представленный акинетико-ригидной формой, встречается более чем у 25% пациентов с ЛВД, а отдельные паркинсонические симптомы — более чем у 80% пациентов, в том числе гипокинезия — у 84%, нарушение позы/ходьбы — у 71%, ригидность — у 36% (Васенина Е. Е. и др., 2015).

БОЛЕЗНь ПИКА Болезнь Пика — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание го-

ловного мозга, возникающее чаще всего в пресенильном возрасте, начинающееся с постепенно нарастающих изменений личности, проявляющееся оскудением речи, рано наступающей утратой критики и социальной дезадаптацией. Прогрессирующие нарушения высших корковых функций сопровождаются развитием глубокой деменции лобного типа.

Впервые заболевание описано А. Пиком в 1892 г. как деменция с локальной атрофией мозга и прогрессирующей афазией. Патоморфологические изменения проявляются в виде атрофии лобных долей, появлением как в нейронах, так и в глиальных клетках телец Пика и клеток Пика, описанных позже А. Альцгеймером.

598

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Заболевание развивается, как правило, в пресенильном возрасте (45‒65 лет) и составляет от 0,4 до 2% среди больных деменцией (Yellinger K.A. et al., 1994/цит.: Тиганов А. С., 1999).

Диагностические критерии болезни Пика разработаны хуже по сравнению с БА, так в МКБ-10 она квалифицируется как ограниченная атрофия головного мозга (G31.0) и деменция при болезни Пика (F02.0). Для установления диагноза необходимо наличие следующих признаков: прогрессирующая деменция; превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмоциональным побледнением, грубым социальным поведением, расторможенностью, либо апатией, либо беспокойным состоянием; такое поведение обычно предшествует отчетливым нарушениям памяти.

Особенности деменции при болезни Пика с особой отчетливостью раскрываются на ранних этапах ее развития и выражаются в течение длительного времени в глубоких изменениях личности и ослаблении наиболее сложных видов интеллектуальной деятельности. Выделяют два основных варианта развития деменции (штернберг Э. Я., 1967). Первый характеризуется расторможенностью, особенно влечений, со склонностью к гиперсексуальности, нарушением нравственных установок, постепенным исчезновением чувства дистанции, стыда, такта, преобладанием нелепой эйфории, иногда с экспансивностью и импульсивностью и резким снижением критики. Клинически состояние определяется псевдопаралитическим синдромом, в рамках которого отмечаются грубые нарушения понятийного мышления (обобщения, объяснения пословиц, определения различия или сходства), но при отсутствии выраженных нарушений памяти и ориентировки. При втором варианте на первый план выступают проявления вялости, аспонтанности, бездеятельности и аффективной тупости; одновременно быстро прогрессируют оскудение речи, мышления и моторики.

Особенности клинической картины зависят от преимущественной локализации атрофического процесса. При изолированном или преимущественном поражении полюса и выпуклости лобных долей преобладают нарастающая бездеятельность, вялость, апатия и безразличие, аспонтанность, эмоциональное притупление, общее оскудение психической, речевой и двигательной активности. При начале атрофического процесса в орбитальной коре личностные изменения проявляются в утрате чувства дистанции и такта, нарушений нравственного поведения, расторможенности низших влечений, эйфории, снижении критики (псевдопаралитический синдром). При преобладании атрофии в височных отделах или лобно-височной локализации рано выявляются стереотипии в речи в виде стоячих оборотов, поступках и движениях. характерной, по мнению Э. Я. штернберга (1977), следует считать диссоциацию между обеднением спонтанных побуждений и относительной сохранностью их возбудимости извне.

599

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Развитие деменции при болезни Пика происходит в определенной последовательности — от более сложных, тонких и дифференцированных к более простым и автоматизированным формам интеллектуальной деятельности. Нарушается способность к осмысливанию и критической оценке новых, более сложных и тонких ситуаций, утрачивается способность к последовательным суждениям, умозаключениям, обобщению, абстрагированию, и только потом присоединяются нарушения памяти. Это коренным образом отличает деменцию при болезни Пика от развития ее при БА.

Таблица IV.4.4

ДИАГНОСТИчЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ БОЛЕЗНИ ПИКА И БА

600