5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

Вид болезни — отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и биполярное аффективное расстройство. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы — к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях — к соматогенным.

Тип заболевания — разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни или особенностям структуры ее ведущего синдрома. В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний — непрерывное и приступообразное. В свою очередь, первое может иметь регредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе — фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход.

Дебют заболевания — это появление его первых признаков. Инициальный период характеризуется наличием неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромокинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь манифестный (психотический) или неманифестный (непсихотический — неврозоподобный, субдепрессивный, гипоманиакальный и т.п.) характер. На этапе стабилизации прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы «застывает» на одном уровне с незначительными колебаниями интенсивности.

Исходом психических заболеваний может быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточной (резидуальной) симптоматикой, стабилизация состояния на одном из уровней психопатологических расстройств, глубокий дефект, смерть.

Нозологическая форма — абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни, при сопоставлении которой с конкретной клинической картиной в процессе формирования индивидуального диагноза неизбежно возникают определенные трудности. Это связано с тем, что индивидуальное несравненно богаче, разнообразнее, изменчивее, нагляднее общего (в данном случае — общепатологического). Клиническая картина зависит не только от общих закономерностей патогенеза болезни, но и от конституциональных особенностей больного, его пола, возраста, социальных условий, действовавших на него в прошлом и существующих в настоящем, и т. д. При методологически правильном формировании индивидуального диагноза учитываются все перечисленные особенности

51

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

заболевания у конкретного больного, т. е. проводится структурно-динамический, психопатологический и клинический анализ случая. Диагностический процесс имеет определенный алгоритм. Важно подчеркнуть, что клинический метод определяет направление и качество диагностического процесса в психиатрии. Все остальное служит дополнением к нему. Правильность и полнота решения задач любого этапа диагностического процесса зависят от того, насколько верно и полно они были решены на предыдущем. Речь идет не о простом суммировании результатов, получаемых на отдельных этапах диагностики. На каждом последующем как бы «в снятом виде» представлены итоги предыдущих. Именно таковы основные закономерности познания феномена болезни. Верно отражающий объективную реальность индивидуальный, методологически полный нозологический диагноз с прогнозом устанавливается при обязательном соблюдении последовательности его этапов.

Диагноз есть отражение наших знаний на данном этапе развития науки. Поэтому остаются справедливыми слова С.П. Боткина: «Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять… Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность». Различают относительно истинный и ошибочный диагноз. Первый не является ошибочным, так как соответствует уровню знаний, достигнутому медициной на конкретный период времени. Второй обусловлен субъективными причинами или условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной из частых причин ошибочной диагностики психических заболеваний является незнание или несоблюдение методологических принципов построения диагностического процесса. Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача. В связи с этим такое важное значение приобретает знание общей психопатологии — «психиатрической азбуки» и профессионального языка психиатров, что является отправной точкой и базисом диагностического процесса.

Методологические подходы, которые привнесла в настоящее время доказательная медицина в клиническую практику, привели к тому, что в привычном взаимодействии «врач — больной» появился посредник — медицинский опросный инструмент (МОИ): психометрическая шкала, структурированное интервью и т.д.

В то же время основными методами клинической психиатрии были и остаются феноменологический и клинико-психопатологический. Пока наука не научится считывать мысли и образы с сознания человека (прерогатива научной фантастики), познать субъективный мир душевных переживаний можно лишь через их словесную передачу и частично по мимике, поступкам, вегетосоматическим реакциям. Наше сопереживание (по механизму эмпатии) основано на восприятии этих же внешних проявлений. хорошо известно, что познать систему, не выходя за ее пределы, невозможно, поэтому клинический метод для познания самого себя не существует. А вот познать чужую психику при помощи

52

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

своей, используя научный клинический метод, безусловно, можно. Недостаточность такого познания объективно присутствует, но точно так же относительно несовершенными надо признать психологические и другие методы, изучающие психическую (душевную) деятельность.

Абсолютизация формализованных подходов, математизация медицины и, в частности, психиатрии, — позиция не бесспорная. Известный специалист по методологии диагноза и выдающийся клиницист А. Ф. Билибин подчеркивал, что «в медицине в принципе не все поддается измерению». То же о науке писал и З. Фрейд: «Признаком научного мышления как раз и является способность довольствоваться лишь приближением к истине и продолжать творческую работу, несмотря на отсутствие окончательных подтверждений». Д. Д. Плетнев считал теоретическую и экспериментальную медицину наукой, а установление индивидуального диагноза больного и поиск способа помочь ему — искусством. Действительно, искусство, отражая духовность человека, вообще не может быть математически «подсчитано». В клинической психиатрии «душевное» частично может быть квантифицировано, но только в изолированном виде, обсчитать все проявления душевной деятельности человека (а психиатрия охватывает еще и соматический, и духовный слои) не представляется возможным.

Клинический метод не является совершенным, он требует массы других дополнительных методов, в первую очередь психологического и психометрического. Тесты, шкалы и опросники широко практикуются в целях объективизации и количественной оценки психических расстройств, в некоторых случаях без них в настоящее время не верифицируется степень расстройства в классификациях (например, коэффициент интеллектуальности для ранжирования степени интеллектуальной недостаточности при олигофрениях). Но они лишь позволяют приблизиться к более полной оценке душевного состояния в силу неизбежности редукционистских ограничений. Психологические и психометрические методы в гораздо большей степени, чем клинический, направлены на объект, а не на субъект исследования. В психиатрии очень часто знание индивидуального, единичного, неповторимого, сугубо личностного может оказаться более важным, чем «объективное и доказательное» знание общего.

Однако в последние годы необходимость объективизации клинических феноменов, симптомов и синдромов привела к существенному пересмотру представлений в психиатрической диагностике. Это было связано, в первую очередь, с требованием доказательности в психофармакологии и инициировалось исследователями, работающими с крупнейшими фармацевтическими компаниями. Во вторую очередь, это связано с глобализацией, быстрым развитием международных контактов психиатров, стимулирующих системы стандартизации диагноза как в описательном, так и в операциональном (критерий времени и критерий течения) плане. Именно это, а также внедрение в медицину методов математи-

53

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ческого анализа и привело к широкому использованию психометрических шкал, которые отражают операциональный принцип.

Как справедливо указывают А. Е. Бобров, Т. В. Довженко, М. А. Кулыгина, этот принцип заключается в необходимости учета только объективированных (т.е. независимых от наблюдателя) критериев аномалий поведения и социального функционирования, а также оценки различных сочетаний (констелляций) этих критериев. Принцип операциональной диагностики в рамках клинико-описательного метода служит задачам повышения надежности категориальной квалификации психопатологических нарушений. Без него была бы невозможной реалистическая квалификация типов и видов психических расстройств, их нозографическое обозначение и постановка валидного и верифицированного психиатрического диагноза. Однако при этом усложняется диагностическая процедура, а на смену клинической интуиции приходит формализованная система учета признаков, которые далеко не всегда вписываются в целостную «психопатологическую картину». Операциональный подход предоставляет возможность дополнить категориальную квалификацию психического состояния больных количественной и степенной оценкой имеющейся у них симптоматики. Такой подход позволяет также давать взвешенную характеристику так называемым психопатологическим «радикалам» и «спектрам» психических расстройств. Это способствует тому, что различные диагностические категории рассматриваются не как самостоятельные дискретные сущности, а как элементы непрерывного континуума клинически и социально значимых свойств и параметров (например, расстройства шизофренического спектра, тревожные расстройства, зависимости, отклоняющееся поведение и т.п.).

Вописательной психопатологии в последние годы наметилась тенденция

кобъединению категориального (феноменологического) и психометрического (операционального) подходов. Особенно ярко это проявляется в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM–V), где психометрическая составляющая стала фактически необходимым компонентом клинико-диагностической квалификации. Однако и такой «мультиаксиальный» подход не лишен серьезных недостатков. Основная методологическая проблема здесь состоит в еще большем усложнении диагностической процедуры, формализации диагноза и снижении его внутренней валидности за счет увеличения потенциально нерелевантных критериев.

Итак, современный этап развития психиатрии характеризуется сосуществованием двух принципиально отличных подходов к диагностике (Крылов В. И., 2015).

Большинство современных научных исследований основывается на мультидименсиональной модели и опирается на операциональные диагностические критерии. Мультидименсиональная модель отрицает наличие четких границ

54

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

между отдельными диагностическими категориями, между нормой и патологией. Оценка психического состояния проводится по отдельным относительно самостоятельным составляющим, или компонентам.

В практической психиатрии доминирует категориальная модель диагностики. Несмотря на требования диагностических указаний международных классификаций болезней, основанных на операциональном принципе, большинство практических психиатров ориентированы на традиционный дескриптивный, или описательный, подход. Категориальная модель предполагает наличие четких границ между отдельными диагностическими категориями, между нормой и патологией. Клинические случаи, соответствующие критериям нескольких диагностических категорий, рассматриваются в качестве переходных форм либо с позиций концепции коморбидности. Не вызывает сомнений, что будущее клинической психиатрии — в объединении на более высоком уровне познания дименсиольнальных и категориальных признаков с преодолением в очередной раз вынужденного редукционизма на клиническую, биологическую и социальную психиатрию.

р е к о м е н д а ц и и

1. Бухановский, А. О. Общая психопатология: атлас к пособию для врачей [Текст] / А. О. Бухановский, Ю. А. Кутявин, М. Е. Литвак. — ростов-н/Д: Изд-во ЛрНц «Феникс», 2013.

—390 с.

2.Власова, О. В. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ. История, мыслители, проблемы [Текст] / О. В. Власова. — М.: Территория будущего, 2010. — 639 с.

3.Давыдовский, И. В. Проблемы причинности в медицине (этиология) [Текст] / И. В. Давыдовский. — М.: МЕДГИЗ, 1962. — 176 с.

4.Клиническая психометрика: учеб. пособие [Текст] / под ред. В. А. Солдаткина. —

ростов-н/Д: Изд-во ГОу ВПО ростГМу, 2015. — 312 с.

5.Мелехов, Д. Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни [Текст] // Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни: сборник памяти доктора медицинских наук, профессора Д. Е. Мелехова. — М.: Свято-Филаретовская Московская высшая православно-христианская школа, 1997. — С. 5–61.

6.Менделевич, В. Д. Психиатрическая пропедевтика [Текст] / В. Д. Менделевич. — М.: ГЭОТАр-Медиа, 2014. — 332 с.

7.Савенко, Ю. С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология [Текст] /

Ю.С. Савенко. — М.: Логос, 2013. — 448 с.

8.Снежневский, А. В. Общая психопатология [Текст] / А. В. Снежневский. — М.: Мед-

пресс, 2009. — 122 с.

9.Тиганов, А. С. Общая психопатология [Текст] / А. С. Тиганов. — М.: Медицина, 2008.

—256 с.

10.Ясперс, К. Общая психопатология [Текст] / К. Ясперс. — М.: Практика, 1997. — 1053 с.

55

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

II.2. ЭтИКА И ДеОНтОлОгИЯ В ПСИхИАтРИИ

Этика (греч. ethika от ethos — обычай, нрав, характер) — термин, принадлежащий древнегреческому философу Аристотелю. Обозначает философскую дисциплину, изучающую вопросы морали и нравственности.

Этика может быть общечеловеческой, национальной, личной, групповой (корпоративной). Составной частью является этика «медицинская» как совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников, внутри же медицинской этики выделяется этика в психиатрии, которая по многим положениям стоит особняком по отношению к этике соматической медицины.

Острота и специфика этических проблем в психиатрии определяются рядом особенностей. У многих психически больных людей нарушены привычные нормы взаимоотношения с социальным окружением. Существующая необходимость защиты самих пациентов амбивалентно и двуедино присутствует с задачами защиты общества от некоторых пациентов с социально опасными формами поведения; проблемными зонами являются необходимость применения недобровольных и принудительных мер к пациентам; проблема стигматизации психически больных, психиатрической службы и психиатрической науки и др.

Деонтология — наука об этических нормах. Деонтологическая этика в философии представлена теориями, придающими особое значение отношениям между долгом и нравственностью в человеческих поступках. Следовательно, деонтология (от греч. deon — долг и logos — наука) основывается на логике и этике.

Впсихиатрической этике, как и в общей, выделяют две теории.

А.Деонтологическая этика утверждает, что основой нравственной жизни есть долг, выполнение которого связывается с внутренним повелением. Нравственность находится вне всякой целесообразности, не служит удовлетворению потребностей человека (И. Кант). Деонтологическая этика формальная, поскольку основной принцип состоит в соответствии любого действия некоторому правилу или закону. Так, христианская этика видит идеальную жизнь человека в повиновении Божественной воле или некоторым позитивным законам, выражающим эту волю. Запрет на аморальное действие содержится в знаменитых Десяти заповедях. Нормы этики, представленные в заповедях, — обязательный и подлежащий преодолению минимум — закон, выше которого благодать. Недостаточен, например, отказ от убийства — нужно «сердце», не принимающее в себя гнева, наполненное любовью. Всеобъемлющим законом нравственности является категорический императив: «Поступай так, чтобы ты всегда относился к человечеству и в своем лице, и в лице всякого другого так же, как к цели, и никогда не относись к нему только как к средству». По Канту, всякая личность есть самоцель и не должна рассматриваться как средство осуществления каких-

56

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

либо задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе. В школе деонтологического интуитивизма (Г. Причард, Д. Росс и др.) акцент ставится на интуитивно постигаемых человеком «самоочевидных» нравственных обязанностях (не совершать зла, делать добро, распределять добро и зло соответственно достоинству людей, говорить правду, выполнять обещания, благодарить за услуги, возмещать причиненный тобой ущерб, самосовершенствоваться и т.п.). В концепции общественного договора (Дж. Роулс) основным критерием нравственности выступает честность, понимаемая как моральное обязательство индивида действовать исходя из общественно принятых норм поведения.

Б. Утилитаристская, или телеологическая, этика считает, что мерой нравственности поступка является его целесообразность. Критерием оценки поступков человека является полезность. В рамках утилитаризма моральное значение поступков устанавливается в зависимости от последствий, к которым они приводят (консеквенциальная этика). Источник нравственности — в естественном стремлении человека испытывать наслаждения и избегать страданий. И. Бентам, основоположник утилитаризма, считал единственной целью моральной деятельности достижение наибольшего количества счастья для наибольшего числа людей. К этому можно прийти путем правильного расчета, посредством «моральной арифметики», с учетом «шкалы удовольствий и страданий». Дж. Ст. Милль, систематизатор утилитаризма, связывал счастье не с количеством, а с качеством удовольствий. Только «высшие» (интеллектуальные) удовольствия соответствуют нравственной природе человека, чувству собственного достоинства. Обе теории присутствуют в реальной жизни, определяя теории, нормы, стандарты в психиатрии, иногда доходя до острейшего диалектического противоречия, например, при оказании помощи душевно больным, совершающим неоднократные тягчайшие преступления (серийные сексуальные убийцы).

Базисные этические ПРИНцИПы в психиатрии: 1. АВТОНОМИЯ.

•Уважение личности пациента.

•Оказание психологической поддержки в затруднительных ситуациях.

•Возможность выбора из альтернативных вариантов.

•Предоставление необходимой информации (о состоянии здоровья и предполагаемых медицинских мерах).

•Самостоятельность принятия решений пациентом.

•Возможность осуществления пациентом контроля за ходом исследования или лечения.

•Вовлеченность пациента в процесс оказания ему помощи («терапевтическое сотрудничество»).

57

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

2. БЛАГОДЕЯНИЕ.

•Лицо, которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серьезного ущерба.

•Психиатр располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба.

•Действия психиатра, скорее всего, предотвратят опасность или ущерб.

•Благо, которое лицо получит в результате действия психиатра, перевешивает ущерб, а сами действия представляют минимальный риск.

•Принцип благодеяния может вступать в противоречие с принципом полезности (для общества).

3.НЕПРИчИНЕНИЕ ВРЕДА.

•То, что мы намереваемся делать, не должно быть безнравственным.

•Предполагаемый риск не должен быть средством для достижения благой цели.

•Нельзя совершать что-либо безнравственное только потому, что за этим может последовать нечто положительное.

•Побочный эффект не может быть специальной целью, а только тем, с чем приходится мириться.

•Для совершения действия, за которым могут наступать негативные последствия, нужны веские основания (благо должно перевешивать риск или потерю).

4.СПРАВЕДЛИВОСТь.

•Распределение ресурсов здравоохранения (и следовательно, доступа к ним членов общества) в соответствии со справедливым стандартом.

Рассмотренные выше этические принципы, применяемые в медицине, являются основой для более конкретных этических НОРМ: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.

Норма ПРИВАТНОСТИ подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной (частной) жизни пациента. Речь идет, во-первых, о недопустимости бесцеремонного вторжения в эту сферу без согласия пациента, что не исключает возможности (а для психиатра и необходимости) деликатного проникновения в мир сугубо интимных отношений; во-вторых, о сохранении за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу. Нарушение приватности, не продиктованное строгой медицинской необходимостью, квалифицируется как неоправданный патернализм.

Норма КОНФИДЕНЦИАЛьНОСТИ — это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Иными словами, информация, предоставляемая пациентом медицинскому работнику или полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим

58

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

лицам без разрешения пациента. Норма конфиденциальности оправдана как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий. Она дает возможность удовлетворить потребность пациента в защите информации от третьих лиц, повышает уровень доверия врачу, способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения. хотя конфиденциальность зафиксирована во всех кодексах медицинской этики, она, к сожалению, нарушается практически повсеместно. К тому же некоторые законы устанавливают пределы конфиденциальности и требуют от врачей сообщения информации о пациентах, независимо от согласия последних (например, органам следствия, суду и т. п.).

Основой для нормы ЛОЯЛьНОСТИ являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность врача, т. е. его верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента, проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, правоохранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих случаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

Норма профессиональной КОМПЕТЕНТНОСТИ заключает в себе адресованное врачу требование овладеть специальными знаниями и искусством врачевания. Без этого условия медицинская деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Кроме того, эта норма призывает врача не выходить за границы своей специальности, оставаясь на твердой почве научных знаний и опыта, которыми располагает клиническая психиатрия.

Норма ПРАВДИВОСТИ предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду. В защиту этой нормы можно привести следующие аргументы. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В медицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основанием стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию. Будучи вовлечен в терапевтические и исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о диагнозе, прогнозе, процедурах и т. п. Точно так же и врач имеет право на получение правдивой информации от пациента. Правдивость в отношениях необходима для успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

Говорить или не говорить пациенту правду о его заболевании, сформулированную в научном медицинском диагнозе? Эта проблема существует не толь-

59

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ко в психиатрии, но и во всей медицине в целом, наиболее часто в онкологии, но в психиатрии она встречается гораздо чаще, затрагивая и правовые, и этические положения. что сказать больному шизофренией о его диагнозе и перспективах жить в дальнейшем без лекарств, больному с начальной формой болезни Альцгеймера о его перспективах сохранения памяти, депрессивному пациенту, интересующемуся возможностью рецидивирования, родителям, которые расспрашивают о перспективах умственного развития ребенка с врожденной церебральной недостаточностью? Перед врачом-психиатром встают две проблемы. С одной стороны, он знает и может назвать нозологический диагноз, при этом он не всегда уверен в том, как заболевание будет протекать в дальнейшем. С другой — он понимает, что от него часто хотят услышать слова успокоения, и возникает тенденция не говорить правды или сообщать небольшую часть правды, предполагая, что точная информация только навредит пациенту, особенно учитывая стигматизированность многих диагнозов. В опросах врачей-психиатров тридцатилетней давности (Телешевская М. В., 1983) 90% опрошенных (!) заявили, что больному не следует сообщать диагноз, говорить ему о трудностях лечения и возможных осложнениях. Но и в сегодняшней России сохраняются, хоть и в меньших размерах, те же взгляды — до 55% врачей считают закрытость информации оправданной (Евтушенко В. Я., 2004; Перехов А. Я., 2007). часто ссылаются при этом на необходимость соблюдения врачебной тайны, что нелепо, поскольку врачебная тайна — это обязанность врача хранить молчание о больном перед другими лицами, а не перед самим пациентом, и это касается не этической проблемы правдивости, а проблемы конфиденциальности. В обыденной жизни большое количество пациентов при выписке из стационаров не получают вообще никакой информации о своем диагнозе, многие — крайне расплывчатую, неточную. Почти никто не имеет на руках выписок из истории болезни, в лучшем случае — информацию для амбулаторного психиатра о диагнозе в виде шифра МКБ-10, что напоминает шпионскую переписку между врачами. При этом в оправдание приводятся резко преувеличенные правовые положения о закрытости информации для тяжелобольных пациентов. часто на самом деле это прикрывает нежелание врача тратить время и силы на написание эпикриза, подробную беседу с больным, аргументацию своего диагноза, а также атавистический страх, задержавшийся со времен тоталитарной власти по принципу «как бы чего не вышло плохого…». В этом проявляется нежелание брать на себя ответственность за морально-этические и правовые проблемы конкретного пациента. Другое объяснение сокрытия диагноза связано с господствующим в российской государственной психиатрии принципом патернализма, когда все психически больные воспринимаются «неразумными детьми» и отношения строятся, как в трансактном анализе Э. Берна по типу «врач — мудрый родитель» и «пациент

— ребенок». Ведь взрослый (врач) лучше знает, как жить его пациенту, на что

60