5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Предполагается, что отложения амилоида в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают нейротоксичностью, приводят к накоплению внутриклеточного кальция и усилению процессов перекисного окисления липидов в нейрональных мембранах. Сравнительно недавно было установлено, что бета-амилоид образуется при физиологическом старении у всех людей. Однако только вызванная мутациями в βАРР гене гиперпродукция бета-амилоида или удлинение его молекулы за счет присоединения дополнительных аминокислот приводит к патологическому процессу, поскольку удлиненные пептиды агрегируют значительно чаще, чем более короткие их формы, следствием является образование нерастворимых отложений амилоида.

В настоящее время идентифицирован только один генетический фактор — ε4 изоморфный вариант АроЕ гена, подтвержденный как фактор риска для ранних и поздних форм БА (Коровайцева Г. И. и соавт., 2001). Доказана взаимосвязь между генотипом АроЕ и холинергическим дефицитом при БА, а также снижением активности ацетилхолинтрансферазы в гиппокампе и височной коре.

Другим, возможно, более значимым патологическим процессом, вызывающим гибель нейронов и развитие деменции, является не аномальный амилоидогенез, а накопление гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина и убиквина, которые составляют основу парноскрученных филамент (нитей), образующих нейрофибриллярные клубки. Распространение нейрофибриллярной патологии от нижне-медиальных височных отделов аллокортекса на лимбические образования и далее на ассоциативные зоны коры больших полушарий соответствует последовательным переходам в развитии болезни от инициальных доклинических симптомов к «мягкой» и далее к умеренной и тяжелой деменции (Braak H., Braak E., 1996).

Установлено, что при физиологическом старении снижается скорость обмена глюкозы и образования аденозинтрифосфата (АТФ), который является важнейшим энергетическим соединением в нейронах, участвующим в синтезе ацетилхолина, глутамата, аспартата, ГАМК, глицина и других нейромедиаторов. Исследования с помощью ПЭТ показали, что у пациентов с сенильной деменцией альцгеймеровского типа обмен глюкозы и энергетическое обеспечение мозга значительно снижены, причем степень этого снижения коррелирует со степенью тяжести деменции (цит. А. С. Тиганов, 1999).

В последние годы разработана концепция глутаматопосредованной эксайтотоксичности и получены экспериментальные и нейропатологические данные, подтверждающие участие этого механизма в процессе нейродегенерации альцгеймеровского типа. Доказательствами вовлечения глутаматергической системы в этиопатогенез БА служат следующие факты: именно глутамат является широко распространенным быстрым нейротрансмиттером в церебральных структурах, обеспечивающих механизмы памяти и обучения в коре больших полушарий и гиппокампе. Глутаматергическая система принимает непосредственное участие

581

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

в нарушении обмена кальция и развитии эксайтотоксичности, с последующим развитием нейродегенерации (Гаврилова С. И., 2007).

Среди патохимических реакций, ведущих к развитию нейродегенеративных расстройств, важное место принадлежит процессам, связанным с пониженной перфузией церебральных сосудов. Концепция «критического порога церебральной гипоперфузии» рассматривает недостаточность мозгового кровообращения в качестве исходного фактора деменции альцгеймеровского типа. Региональные расстройства церебральной микрогемодинамики влекут функциональные изменения эндотелия с нарушением синтеза и высвобождения важного продукта — оксида азота. Нарушение биохимических процессов васкулярного и нейронального партнерства оказывается существенным для нейрогенеза, образования ростовых нейротрофических факторов, компенсаторного образования нейронов при патологии, а также молекул сигнальных каскадов и систем апоптоза (Гомазков О.А., 2015).

Другие факторы риска, такие как сахарный диабет, инсульт, болезни сердца, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, увеличивают риск развития БА и сосудистой деменции. Депрессия, а часто хроническая, в пожилом возрасте является также вероятным фактором риска развития деменции.

Диагностика болезни Альцгеймера

В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, и в соответствии с утвержденной ВОЗ МКБ-10 прижизненный диагноз БА основан на присутствии нескольких облигатных признаков (Психиатрия: национальное руководство, 2009).

Облигатные прижизненные диагностические признаки БА:

1.Синдром деменции.

2.Множественный дефицит познавательных (когнитивных) функций — сочетание расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и/или воспроизведение ранее усвоенной информации) и признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:

n афазии (нарушение речевой функции);

n апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной актив-

ности, несмотря на сохранные двигательные функции);

nагнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное чувственное восприятие);

nнарушения собственно интеллектуальной деятельности (ее планирования и программирования, абстрагирования, установления причинноследственных связей и др.).

3.Снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем вследствие нарушения памяти и когнитивных функций.

582

ГЛАВА IV. частная психиатрия

4.Малозаметное начало и неуклонное прогрессирование заболевания.

5.При клиническом исследовании необходимо исключить другие заболевания ЦНС (например, заболевания сосудов головного мозга, болезнь Паркинсона или Пика, хорею Гентингтона, субдуральную гематому, гидроцефалию и др.) или иные заболевания, которые могут вызывать синдром деменции (например,

гипотиреоз, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИч-инфекция, тяжелая органная патология и др.), а также интоксикацию, в том числе медикаментозную.

6.Признаки вышеперечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.

7.Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

Нарушения функциональной активности больных

1. Нарушения в инструментальных видах деятельности:

•профессиональная деятельность;

•финансы;

•ведение хозяйства;

•обращение с корреспонденцией;

•самостоятельные путешествия (поездки);

•использование бытовой техники;

•хобби (игра в карты, шахматы и др.). 2. Нарушения в самообслуживании:

n выбор подходящей одежды и украшений; n надевание одежды;

n гигиенические процедуры (туалет, прическа, бритье и др.).

Психопатологические и поведенческие расстройства при БА

1. Психопатологические расстройства:

•аффективные расстройства (чаще депрессивные);

•галлюцинации и бред;

•тревога и страхи;

•состояние амнестической спутанности.

2. Поведенческие нарушения:

nаспонтанность;

nнеряшливость;

nагрессивность;

nрасторможенность влечений;

nвозбудимость;

583

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

nблуждание;

nнарушение ритма «бодрствование — сон».

Применение вышеуказанных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики БА до 90 ‒ 95%. Только применение исследования, основанного на количественной оценке нейроморфологических изменений, позволяет достоверно подтвердить диагноз. Так, численность сенильных (нейритических) бляшек (при одновременном присутствии и нейрофибриллярных клубков) в любом из регионов неокортекса должна составлять в возрасте до 50 лет не менее 2–5/мм2, в 50–65 лет 8/мм2, в 66–75 лет > 10/мм2 и для лиц старше 75 лет 15/мм2. Введение данных морфологических признаков связано с тем, что сходные нейроморфологические изменения могут обнаруживаться не только при деменции альцгеймеровского типа, но и у пожилых людей, не имевших признаков деменции, а также при некоторых других формах патологии головного мозга (Гаврилова С. И., 2007).

По данным функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), процессы дегенерации затрагивают первичную обонятельную кору, гиппокамп, таламус и гипоталамус. Возможно определение вероятности развития БА у молодых людей с высоким генетическим риском (носителей гена ApoEε4) с помощью метода обонятельных вызванных потенциалов (Морозова С. В. и др., 2014). Метод позволяет очень точно различить носителей аллели ε4 от не носителей и демонстрирует функциональные нарушения в нейронах обонятельных областей головного мозга на очень ранних стадиях БА (Kowalewski J. et al., 2012).

584

ГЛАВА IV. частная психиатрия

апракто-агностическая деменция)

Пресенильный тип болезни Альцгеймера

Заболевание начинается в возрасте 45–65 лет в большинстве случаев, средняя продолжительность составляет 8–15 лет. В течении выделяют три основных этапа: инициальную, этапы умеренной и тяжелой деменции (штернберг Э. Я., 1967).

Инициальный этап характеризуется начальными проявлениями нарушений памяти, в виде повышенной забывчивости, фрагментарном воспроизведении событий, нарушении их последовательности. Появляются затруднения при выполнении новых видов профессиональной или социальной деятельности, возможно появление растерянности, проблем с планированием деятельности. Однако чаще всего на этой стадии ослабоумливающего процесса больным удается скрыть свою несостоятельность. Появление признаков корковой дисфункции (нарушения экспрессивной речи, оптико-пространственной деятельности или выполнение сложных произвольных действий) указывает на возникновение так называемой мягкой деменции. Особенно часто легкие или более выраженные нарушения проявляются в повседневной деятельности (выбор одежды, украшений, оплата счетов, подготовка семейных торжественных мероприятий). Инициальный этап пресенильного типа БА, кроме дефицитарной симптоматики, нередко сопровождается аффективными расстройствами в виде субдепрессивных состояний с тревогой, истероформными и ипохондрическими нарушениями. Примерно у четверти больных отмечаются бредовые идеи ущерба, воровства, отношения и преследования.

Этап умеренной деменции проявляется формированием синдрома афато- апракто-агностических расстройств, характерных для классической БА. Выраженные нарушения памяти обнаруживаются как при усвоении новой информации, так и при воспроизведении старых знаний и навыков. Распад памяти происходит по закономерностям прогрессирующей амнезии: от более сложных и позднее приобретенных знаний и навыков к более простым, ранее полученным, но прочнее закрепленным знаниям. Пациент начинает путать очередность фактов из своей жизни и биографии, время, когда они происходили. Наруша-

585

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ется узнавание окружающей обстановки, лиц и событий, периодически возникают ложные узнавания. В результате снижающейся способности к фиксации внешней информации, а также воспроизведению ранее приобретенных знаний страдает ориентировка, в итоге развивается амнестическая дезориентировка во времени, окружающих и обстановке. Разрушение памяти наряду с нарушениями коммуникативной функции речи и расстройствами интеллекта лишают больных возможности выполнять не только профессиональную и общественную работу, но и затрудняют их адаптацию даже в быту. Пациенты могут выполнять простую работу по дому, могут испытывать трудности при соблюдении личной гигиены, одевании, не могут без посторонних выходить за пределы своего жилья. Нарастают симптомы апраксии, которые проявляются в нарушении не только сложных видов деятельности, но и обычных простых бытовых (готовить, шить, убирать и т. д.).

Нарушения речи уже достаточно выраженные и проявляются как амнестической афазией, так и нарушениями экспрессивной речи. Распад экспрессивной речи выражается в нарастающем оскудении, обеднении словарного запаса, упрощении фраз, а позже в нарушении произношения отдельных слов, появлении дизартрии, логоклонии. Нарушения импрессивной речи развиваются от нарушения понимания логических грамматических конструкций при сохранности понимания слов к формированию в последующем тотальной афазии. Нарушения корковых функций обнаруживаются при исследовании чтения, письма и счета. Установлено раннее развитие расстройства письменной речи, которое выражается в том, что больной не может сохранить размер букв, правильность их написания, теряет строку, пишет слитно слова, переходит на непонятные каракули. Акалькулия проявляется вначале в нарушении выполнения операций деления и умножения, позже страдают вычитание и сложение. При глубоких нарушениях пациенты не могут считать даже на пальцах.

Несмотря на выраженность когнитивных нарушений, у больных с пресенильным типом заболевания длительное время сохраняются основные личностные особенности (понимание собственной несостоятельности, адекватная реакция на болезнь). Аффективные и бредовые расстройства теряют свою остроту и актуальность, становятся более фрагментарными. На этом этапе возможны эпизоды галлюцинаторной и делириозной спутанности и возбуждения. Появляются различные неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, эпилептические припадки, паркинсоноподобные и хореоподобные нарушения (акинетически-гипертонические, амиостатические, миоклонические и хореоподобные гиперкинезы, нарушения походки).

тяжелая деменция характеризуется грубым распадом всей психической деятельности. На первый план выступает тотальное нарушение памяти и интеллекта. Нарушается ориентировка и в собственной личности. Больные забывают

586

ГЛАВА IV. частная психиатрия

свой возраст, фамилию, семейное положение, наличие детей, позже наступает еще более тяжелое разрушение памяти, при котором почти вся память, кроме раннего детства, исчезает. Агнозия достигает тяжелой степени, ложные узнавания распространяются даже на собственное изображение, больные не узнают себя в зеркале, принимают свое изображение за постороннего человека или родственника («симптом зеркала»), разговаривают и спорят с ним как с другим человеком (штернберг Э. Я., 1967). Апраксия на этом этапе проявляется упрощением и однообразностью действий, которые нередко приобретают монотонный, ритмический характер. Больные постоянно что-то трут, теребят, качаются, поглаживают, однако не могут совершить даже простые целенаправленные действия: сесть на предложенный стул, поднять руку, подать предмет, нарушается походка. Пациенты не могут начать акт ходьбы, переминаются с ноги на ногу. Речевые расстройства определяются тяжелой амнестической афазией, наличием логоклоний (ритмическое повторение слогов в устной или письменной речи), эхолалии, палилалии (неоднократное повторение отдельных слов или звуков), невнятного бормотания. Указанные нарушения речи часто сопровождаются двигательными автоматизмами в виде насильственного плача или смеха, а также оральных и хватательных рефлексов.

Сенильный тип болезни Альцгеймера

В течении заболевания также выделяются три основные этапа: инициальный этап (доклинические проявления или мягкое когнитивное снижение и мягкая деменция); умеренная деменция; тяжелая деменция.

Инициальный этап отличается возникновением небольших затруднений в социальной и профессиональной деятельности, повышенной забывчивостью и рассеянностью, нарушением целостного и детального воспроизведения событий, иногда легкой дезориентировкой в незнакомой обстановке. Эти проявления могут маскироваться возникновением суетливости, чрезмерной говорливости и деловитости. На этом этапе больным удается чаще всего скрывать свою несостоятельность. С целью выделения промежуточной стадии между возрастной нормой и деменцией была предложена концепция «мягкого когнитивного снижения», которое имеет повышенный риск перехода в деменцию в течение ближайших 3–5 лет. При мягком когнитивном снижении наблюдаются более выраженные нарушения памяти, а также снижение сообразительности, прогностического планирования, затруднения в понимании юмора. Пациент может заблудиться, выйдя из гостиницы в незнакомом городе, а вербальную помощь прохожих не может использовать в полной мере, поэтому неоднократно переспрашивает и уточняет полученную информацию. Больные плохо запоминают не только саму новую информацию, а прежде всего контекст, последовательность событий. На работе сослуживцы начинают замечать, что сотрудник избегает сложных видов

587

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

профессиональной деятельности, перекладывает эту работу на других, а если выполняет, то совершает ошибки, которые ранее не совершал. Возникают затруднения при освоении новой техники на работе или в быту. Таким образом, на первый план выступают не только нарушения памяти, но и затруднения в мыслительных процессах, особенно сравнение, обобщение, абстрагирование. Однако, несмотря на необходимость более раннего выявления признаков БА, синдром мягкого когнитивного снижения только от 20 до 47% прогрессировал до деменции за 4 года наблюдения (цит. Гаврилова С. И., 2007). В большинстве случаев имела место гипердиагностика, обусловленная депрессией, тревожным расстройством, соматогенной астенией, медикаментозной интоксикацией или стрессовым состоянием.

При сенильном типе развития заболевания на первый план выступают более выраженные амнестические расстройства на текущие события, при этом возможен феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого. характерна также перестройка структуры личности с заострением характерологических особенностей (сенильноподобный характерологический сдвиг), которые проявляются резким усилением эгоцентризма, грубости, подозрительности, скупости. Кроме этого, нередко возникает снижение морально-этических установок личности, которое проявляется утратой чувства такта, стыдливости, сексуальной расторможенностью, склонностью к бродяжничеству и собиранию хлама, пренебрежением к гигиеническим нормам.

Следующей стадией нарастающих когнитивных нарушений является развитие так называемой мягкой деменции. На этапе мягкой деменции отчетливо выявляются и становятся заметными нарушения репродуктивной памяти, воспроизведения информации. На этапе мягкой деменции часто развиваются продуктивные расстройства в виде несистематизированных бредовых идей воровства, ущерба, притеснения, чаще всего направленные на родственников или лиц, с которыми больные проживают.

Стадия умеренно выраженной деменции характеризуется прогрессирующим распадом всей психической деятельности, наблюдаются выраженные проявления фиксационной амнезии. Усвоение какой-либо новой информации становится невозможным, у больных нарушается ориентировка во времени, в обстановке, даже в пределах собственной квартиры. Нарушение ориентировки в окружающем приводит к тому, что больные как будто не ориентируются в пространстве вообще, путают направления, расположение предметов, комнат, расстояния. Нередко амнестическая дезориентировка сопровождается феноменом «сдвига ситуации в прошлое», при котором усиливаются воспоминания событий детства, молодости. При этом больные путают реальных окружающих, в том числе и родственников, с лицами из своего прошлого. Могут нарушаться представления о настоящей жизни пациента: возраст, род занятий, семейное положение, место жительства называются соответственно тому периоду жизни, в который

588

ГЛАВА IV. частная психиатрия

происходит сдвиг. Ложные узнавания больше выражены при сенильном типе БА по сравнению с пресенильным.

Наиболее выраженным проявлением подобных расстройств является так называемый старческий делирий. Старческий делирий представляет собой расстройство, сопровождающееся длительной или постоянной амнестической дезориентировкой со сдвигом окружающей обстановки в прошлое и ложными узнаваниями. С. Г. Жислин (1965) говорил о «ложном делирии» в связи с тем, что в отличие от истинного делирия, при котором фальсификация действительности происходит из-за восприятия галлюцинаторных образов, при этом состоянии имеется дефектность восприятия. Опустошение памяти неразрывно связано с нарастающим нарушением восприятия окружающего мира, зрительная, слуховая и другая информация становятся все более фрагментарными, нарушаются связи между событиями и последовательность во времени.

Вотличие от пресенильного типа, при сенильной деменции долго сохраняются темп, живость и выразительность речи, повышенная речевая готовность, наблюдается длительная сохранность моторного компонента праксиса при нарушении конструктивного. При умеренной деменции часто обнаруживаются признаки амнестической афазии, лицевая дисгнозия, нарушения праксиса в виде нарушения последовательности в привычных действиях. Например, больной не способен составить определенную фигуру из спичек, расположить предметы в определенном порядке, разрезать ножницами бумагу и т. д.

Поведение больных отличается, с одной стороны, повышенной активностью, стремлением к псевдодеятельности, а с другой — отражает их дефектные, ложные, сдвинутые в прошлое представления о себе и окружающей ситуации.

Эмоциональное состояние может характеризоваться угрюмо-мрачной подавленностью, гневливостью, озлобленностью и агрессивностью, не зависящими от окружающей обстановки.

Подозрительность и конфликтность, наблюдавшиеся у пациентов на раннем этапе, часто перерастают в малоразработанные и несистематизированные бредовые идеи, чаще направленные против лиц из ближайшего окружения больного: бред воровства, ущерба, мелкого притеснения. Подобные нарушения выявляются на этапе умеренной деменции у более 50% больных (штернберг

Э.Я., 1983).

Взависимости от разной представленности в структуре синдрома слабоумия на стадии умеренной деменции различных симптомов когнитивного снижения, а также продуктивных психопатологических расстройств выделяются 4 основные клинические формы сенильной деменции альцгеймеровского типа (Калын Я. Б., 1989):

1) простая форма, характеризующаяся явным преобладанием деструктивных проявлений, т. е. признаков распада психической деятельности;

589

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

2)параноическая форма, при которой, помимо прогрессирующего синдрома когнитивного снижения, у больных наблюдается постоянная готовность к бредообразованию и ложным воспоминаниям, а позднее с интенсивной конфабуляторной продукцией;

3)пресбиофренная форма, отличающаяся сочетанием прогрессирующего распада мнестико-интеллектуальных функций с повышенной речедвигательной активностью и эмоциональной живостью, приподнятым или значительно реже — сниженным аффектом и постоянной готовностью к конфабулированию;

4)сенильная деменция с альцгеймеризацией, при которой нарушения высших корковых функций достигают степени выраженных корковых очаговых расстройств и структура синдрома приближается к афато-апракто-агностической деменции, характерной для БА.

тяжелая деменция отличается еще более грубыми нарушениями памяти,

полной фиксационной амнезией и амнестической дезориентировкой не только во времени и окружающем, но и в собственной личности. Проявлением выраженной аутопсихической дезориентировки является появление ложного узнавания, когда собственное изображение в зеркале воспринимается как другой человек, с которым пациент может общаться.

Апраксия на этой стадии проявляется в самых различных видах привычных действий. В некоторых случаях человек не может осуществить даже самое простое действие, такое как хлопанье в ладоши, поворот или приседание. Происходит разрушение мнестического и конструктивного компонентов практической деятельности, однако существенных нарушений двигательной активности при сенильной деменции, в отличие от пресенильного типа заболевания, не происходит.

При сенильной форме деменции только в тяжелой стадии появляются выраженные проявления сенсорной и амнестической афазии. Несмотря на внешнюю живость, иногда с выраженным речевым напором, интонационную сохранность речи, ее смысловое содержание значительно утрачивается в связи с обилием междометий, стереотипных фраз, частиц и т. д. Нарушается коммуникативная роль речи, но она при сенильной деменции, как правило, не достигает степени тотальной афазии, полного распада экспрессивной речи, в отличие от пресенильной деменции.

На стадии тяжелой деменции появляется подкорковая неврологическая симптоматика в виде сенильного тремора, семенящей и шаркающей походки. В отличие от пресенильного, при сенильном типе заболевания нехарактерно появление хватательных и оральных рефлексов, а также гиперкинезов.

Эмоциональное состояние чаще характеризуется благодушием, эйфорией, а на конечном этапе полным эмоциональным опустошением. У больных

590