5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

логической и психопатологической симптоматики. Для ее предотвращения рекомендуется в первые 3 суток лечения введение преднизолона внутримышечно, однократно утром, до введения антибиотика, в дозе 90 мг — 60 мг — 30 мг соответственно.

Если реакция обострения Яриша — Герксгеймера развивается, то дозу преднизолона увеличивают до 120 мг/сут и, постепенно ее снижая, вводят на протяжении 7–8 дней.

По окончании лечения показан клинико-серологический контроль длительностью не менее 3 лет, включая и исследование цереброспинальной жидкости, 1 раз в 6 месяцев, который должен проводиться и после санации ликвора, так как возможны рецидивы заболевания.

Результаты лечения: полная ремиссия формируется в 20% (процент выше при раннем начале терапии). У остальных больных значительно снижается смертность, заметно улучшается неврологическая симптоматика, но у 50% больных сохраняется выраженная психопатология.

Клиническая конференция кафедры психиатрии и наркологии ФПК Ростовского государственного медицинского университета (09.04.2014 г.)

Сопредседатели конференции: заведующий кафедрой, д. м.н. Солдаткин В. А.; заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ФПК РостГМУ, к. м.н., доцент Черникова И. В.; д. м.н., профессор кафедры дерматовенерологии ФПК РостГМУ Волошин Р. Н.

Присутствуют: коллективы кафедр психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, неврологии и нейрохирургии ФПК РостГМУ, 96 врачей-психиатров, наркологов, психотерапевтов, неврологов Ростовской области, психологи.

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, наша конференция сегодня представит собой рас­ ширенный консилиум; я благодарен ирине владимировне и руслану николаевичу за согласие совместно, комплексно обсудить клинический случай.

слово предоставляется врачу­докладчику — интерну чижикову юрию алексеевичу. чижиков ю.а.: уважаемый президиум, уважаемые коллеги, вашему вниманию пред­

ставляется клинический случай. пациентка галина владимировна, 1969 г. р. анамнез собран со слов младшего сына владимира, свекрови от первого брака — анны алексеевны, медицинской документации, в меньшей мере — со слов самой пациентки.

достоверных сведений о наследственности нет. со слов свекрови, наследственность пси­ хопатологически не отягощена. родилась первым и единственным ребенком в семье. отец ра­ ботал электриком, мать была работником горгаза. до четырехлетнего возраста воспитывалась

ижила у родной бабушки по линии матери в г. ростове­на­дону. по характеру была послуш­ ным, спокойным, уравновешенным ребенком. посещала детский сад, адаптировалась хорошо. в 1973 г. трагически погиб отец пациентки в результате удара электрическим током. после гибе­ ли отца жила с матерью. стала более капризной, непослушной. мать пациентки сдала комнату одинокой женщине, которая, по словам свекрови, «заразила их каким­то венерическим забо­ леванием, вроде бы гонореей». в возрасте четырех лет пациентка со своей матерью были го­ спитализированы в кожно­венерологический диспансер. анамнестических сведений о точном диагнозе, проведенной терапии, длительности лечения нет (в архиве хранятся истории болезни

иамбулаторные карты больных с 90­х гг. прошлого столетия).

561

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

вшколу пошла с 7 лет, училась хорошо. менархе в 13 лет, цикл установился сразу, без особенностей. окончив 10 классов, поступила в торговое училище. с ноября 1987 г. по сентябрь 1988 г. работала санитаркой в детской поликлинике. в возрасте восемнадцати лет была госпи­ тализирована в отделение гинекологии городской больницы по поводу воспаления яичников, лечилась консервативно.

вавгусте 1989 г. вышла замуж за курсанта рау. на момент свадьбы находилась на 4­м ме­ сяце беременности. свекровь, познакомившись с невесткой лишь на свадьбе, не была удовлет­ ворена выбором сына. девушка ей показалась «замкнутой, малообщительной, вступающей в ди­ алог только с матерью, возможно, из­за своей стеснительности». но, несмотря на беременность

иробкие черты характера, по словам свекрови, «галине это не помешало выпить несколько рю­ мок водки, и только после замечаний со стороны родственников она перестала пить алкоголь». в январе 1990 г. пациентка родила сына. в этом же году муж окончил рау, и семья переехала в саратовскую область. через год в феврале 1991 г. пациентка родила второго сына. во время обе­ их беременностей свекровь отмечала частые перепады настроения пациентки без существен­ ного повода. в 1992 г. вследствие онкологического заболевания умерла мать пациентки. галина

ссемьей вернулась на постоянное жительство в г. ростов­на­дону, поселилась в доме своей по­ койной матери.

за время супружеской жизни свекровь отзывается о невестке как о «ленивой, безответ­ ственной хозяйке: в доме не всегда было чисто, еда не приготовлена, грязная посуда в раковине, вещи разбросаны по комнате». утро начиналось с нескольких чашек кофе и сигарет. детей на длительное время, чаще летом, пациентка отправляла к свекрови, была предоставлена сама себе. в дом часто приглашались подруги, беспорядочно употреблялся алкоголь, причем это не всегда были праздники или выходные дни, а такие застолья могли проводиться с утра в будний день. о детях не скучала, особой заботы о них не проявляла. с мая по июнь 1994 г. работала помощником воспитателя в детском саду. с 01.07.1994 г. работала заведующей секцией продовольственных то­ варов в тоо. 29.12.1998 г. уволилась по собственному желанию, так как, по словам свекрови, была невнимательной, рассеянной, вследствие чего возникали недостачи, работала себе в убыток.

в1999 г. муж без официального расторжения брака ушел из семьи, потому что «больше не мог терпеть пьянок жены как дома, так и в гостях у подруг». старший сын на 2 и 3 класс школы переехал к бабушке в кишинев. пациентка продала дом, оставила младшего сына на воспитание у своей тети и в 2000 г. уехала в израиль. жила 3 года в тель­авиве, работала официанткой, за­ работанные деньги перечисляла тете на содержание детей.

в2003 г. пациентка вернулась на родину, дети продолжали жить у тети, сама же пациентка проживала у подруги, с которой вместе торговала на рынке. в 2004 г. произошло расторжение брака между пациенткой и ее первым мужем владиславом. на рынке пациентка познакомилась

сбудущим вторым мужем — игорем. по словам свекрови, «игорь — выпускник физмата, радио­ техник, положительный мужчина, хозяйственный, помогал с детьми». в апреле 2006 г. они поже­ нились, жили вдвоем в коммунальной квартире, затем сняли дом. муж обучил пациентку работе на компьютере, и в 2006 г. она устроилась работать на почту оператором по судебным письмам. сын вспоминает: «отношения в семье были теплыми, без скандалов. игорь алкоголь не употре­ блял, лишь изредка мог выпить 1 стакан пива, а мать, напротив, пила каждый вечер после рабо­ ты по 2,5 литра пива. по выходным алкоголь не употребляла, занималась домашними делами: готовила, стирала, наводила порядок в доме. по характеру была спокойной, уравновешенной, ругала нас только по поводу, следила за собой, всегда хорошо выглядела». в 2010 г. внезапно во сне умер муж пациентки, с ее слов, «от инфаркта миокарда». сын рассказал: «мать тяжело пере­ несла этот удар, так как очень любила игоря. две недели плакала, заливала горе водкой, сначала в компании подруг, а после пила сама в одиночестве. так продолжалось около двух месяцев, пока я не стал забирать водку и выливать ее в раковину. мать с водкой завязала и вернулась к повседневному употреблению пива по 2,5 литра вечером после работы. но работу не прогу­ ливала, с утра не похмелялась. за медицинской помощью к наркологу не обращалась, не капа­ лась с похмелья и не кодировалась». после похорон пациентка с детьми переехала в дом к тете. в марте 2011 г. тетя умерла, после чего пациентка с детьми продолжали жить в доме втроем. на смерть тети пациентка ярко не отреагировала, алкогольного запоя не случилось.

весной 2012 г. пациентка с младшим сыном затеяли дома ремонт, делать который им по­ могал гражданин таджикистана, 35 лет. у пациентки с ним завязались отношения, неоднократно

562

ГЛАВА IV. частная психиатрия

имела место интимная близость. в этот период сын стал замечать изменения в поведении мате­ ри: «перестала за собой следить, небрежно одевалась, изредка принимала душ, не причесыва­ лась, не убирала в доме и не готовила». на работе перестала справляться со своими привычными обязанностями и начала вести себя крайне странно: «выходила на улицу, выбрасывала письма, собирала окурки и докуривала их». спустя 3 месяца была уволена. дома практически все вре­ мя смотрела телевизор, эмоционально реагировала на различные передачи, плакала при про­ смотре мелодрам, сосредоточенно смотрела триллеры («как будто она в кадре»). сразу после фильма хотела поделиться сюжетом, но не могла подобрать слов и лишь произносила «класс­ ный фильм», а спустя время и вовсе забывала, что она смотрела. возвращаясь домой с дневной прогулки, приносила мусор, старые вещи, найденные в мусорных баках. выходя на улицу, часто падала, несколько раз домой приходила с разбитыми коленями, рассеченной кожей головы. по словам сына, «она не заметила бордюр и, споткнувшись о него, не просто упала, а покатилась кубарем». однажды на улице разбила себе нос, сказала, что ее ударил какой­то мужчина, но во дворе никого не было. после этого сын перестал выпускать мать на улицу. состояние пациентки ухудшалось: не узнавала близких подруг, забывала есть (с 2012 г. по 2014 г. похудела на 30 кг), не пользовалась уборной («ходила под себя»), беспричинно плакала или смеялась, речь стала нечеткой, сын заметил разный диаметр зрачков. при этом пациентка ни на что не жаловалась (лишь изредка — на головные боли).

в начале лета 2013 г. по инициативе сына обратились в поликлинику по месту житель­ ства, где при сдаче анализа крови была выявлена реакция RW+. пациентка направлена в кожно­ венерологический диспансер, где 27.06.2013 г. был подтвержден сифилис (ифа: ат к Treponema pallidum (сум.)­ положит. т. 1/160, микрореакция положительная т. 1/8). дальнейшее обследова­ ние пациентка и родственники игнорировали и на прием к врачу­венерологу не приходили. па­ циентка самостоятельно не лечилась, продолжала жить дома под присмотром сына, который старался не выпускать ее на улицу.

03.02.2014 г. пациентка в сопровождении свекрови обратилась в поликлинику к участ­ ковому врачу­психиатру. после консультации была направлена в пнд с диагнозом «депрессив­ ный эпизод средней степени тяжести». обоснование направления: значительное ухудшение состояния (психического и соматического), отказ от пищи, значительное снижение эмоцио­ нального фона. 05.02.2014 г. пациентка поступила в пнд женское отделение. госпитализация

добровольная.

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, есть ли вопросы? если нет, пожалуйста, статусы. соматический статус: резко пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор сни­

жен. температура 36,6 ос. язык суховат. гемодинамика относительно стабильна со склонностью к гипотензии, ад 100/60 мм рт. ст., чсс=78 уд. в мин, сердечные тоны приглушены. в легких дыха­ ние везикулярное, равномерно с обеих сторон, единичные сухие хрипы. живот мягкий, безбо­ лезненный. печень не пальпируется. перистальтика выслушивается. физиологические отправ­

ления не контролирует (в памперсе). периферических отеков нет.

неврологический статус (уточнен на консультации невролога высшей категории, к. м. н. коргановой и. н.).

чмн: слух, зрение, обоняние, вкус не нарушены. лицо симметрично. глазные щели D=S, зрачки S>D. реакция на конвергенцию сохранена. реакция на свет прямая и содружественная снижены, больше слева. глазодвижение в полном объеме. язык с легкой девиацией вправо. гло­ тание, фонации не нарушены. сила в конечностях достаточна, объем и темп движений не на­ рушены. сухожильные рефлексы с рук высокие D=S, коленные не вызываются, ахилловы ожив­ лены D=S. чувствительность четко оценить не представляется возможным из­за нарушений внд. глубокая чувствительность не нарушена. координаторные пробы: пнп выполняет с легкой интенцией больше слева, кпп выполняет с умеренной интенцией больше слева. установочный горизонтальный нистагм влево. брюшные рефлексы практически не вызываются, за исключени­ ем правого верхнего. менингеальные знаки не вызываются. патологические стопные знаки: на­ мечный непостоянный симптом бабинского с двух сторон. тазовые функции нарушены по типу

недержания. симптомы натяжения отрицательные. походка атактическая.

Заключение: у больной имеет место вестибуло­атактический синдром и синдром дву­ сторонней пирамидной недостаточности, укладывающиеся в рамках энцефалопатии сложного генеза.

563

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

психический статус

на беседу приходит по приглашению врача. в кабинет входит неторопливо, сутулясь. шаг короткий, походка шаткая, неуверенная. садится на предложенный стул, руки держит на коле­ нях, кисти скрещены, отмечается тремор пальцев. одета неряшливо, лицо одутловато, маскоо­ бразно. волосы нечесанные, жирные, сальные. от больной исходит запах мочи, неопрятность мочой и калом категорически отрицает. резкий запах изо рта, стойкий желтый налет на зубах, ногти грязные, неухоженные.

сознание формально ясное. ориентируется в собственной личности и окружающих ли­ цах правильно.

вместе, времени и ситуации ориентируется частично. в датах путается, год и месяц на­ зывает верно, число и день недели — с подсказкой. профиль стационара не осмысляет, считает, что ей «лечат сердце».

вбеседу вступает охотно. смотрит прямо в глаза, врача узнает, имя и отчество назвать не может. на лице благодушная улыбка, вопросов врача не ждет, говорит монологом, сообщая

осебе элементарные анамнестические сведения. речь громкая, олигофазичная, дизартрич­ ная, с нечетким произношением слов. затрудняется при произношении сложных слов­тестов, проговаривает их нечетко, невнятно, проглатывая часть слова, повторяя слоги. пантомимика маскообразная с выражением благодушия, беспечности, застывшей улыбкой. жалоб не предъ­ являет. бреда и галлюцинаций не выявляет. мышление в замедленном темпе, на поставленный конкретно вопрос отвечает пространно, внимание отвлекаемо с ненужной детализацией, пере­ ходит на другие темы. мышление конкретно, суждения крайне примитивны, не понимает, не может объяснить и изложить переносный смысл пословиц и поговорок. легко истощаема.

память снижена, не может вспомнить даты эмоционально окрашенных событий (даты рождения детей). имеются элементы фиксационной амнезии. фон настроения благодушно­ беспечный, но неустойчивый, эмоционально лабильный. может легко всплакнуть, вспоминая развод, смерть мужа. эмоционально обеднена, эмоции скудны, однотипны, однообразны.

вотделении пассивна, безучастна, бездеятельна. чаще сидит на кушетке в коридоре или на своей постели. неопрятна мочой и калом, стягивает с себя памперс. громко кричит и сопро­ тивляется при попытке надеть на нее памперс. на вопрос о неопрятном поведении поясняет, что носит памперс, и с легкостью его демонстрирует врачам мужчинам. безынициативна, аспон­ танна. себя обслуживает по требованию и под контролем персонала, выполняет одноразовые поручения: заправить постель, умыться. ест самостоятельно, небрежно, неаккуратно, быстро и много. охотно и назойливо ухаживает за некоторыми пациентами в палате.

вобщении использует командный тон, дает советы, дистанцию в общении не соблюдает. отмечается грубое снижение личности и интеллекта с утратой индивидуальных черт и

нарастанием паралитической деменции, приобретающей тотальный характер.

в целом ситуации не осмысляет, профиль стационара и причины своей госпитализации объяснить не может, обстановкой не тяготится, некритична. просится домой, в то же время ле­ чится охотно, выпиской не интересуется.

при прохождении теста MMSE называет число и день недели лишь с подсказкой, пра­ вильно повторяет два слова из трех, через минуту дает идентичный ответ, от 100 отнимает 7 вер­ но, дальше ошибочно, не может повторить фразу, лист бумаги берет правой рукой, не складывая его пополам, кладет себе на колени, пересечение пятиугольников рисует правильно, но лишь с третьей попытки. результативность 19 баллов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности.

при тестировании на лобную дисфункцию категориально не обобщает предметы, на­ зывает только одно слово на букву «с». проба озерецкого на динамический праксис выявляет нарушение взаимодействия лба и мозжечка. копирует ритм врача при выстукивании, хвататель­ ный рефлекс отсутствует. сумма баллов характерна для деменции лобного типа.

Заключение психолога (ибрагимова с. в., 05.04.14).

пато­ и нейропсихологическое исследование проводилось в четыре этапа по причине быстро нарастающей гипостенической истощаемости больной. признаки утомления проявля­ ются уже после первых 10–15 минут работы и практически не редуцируются. вероятно, в силу положительного влияния специфической медикаментозной терапии, на фоне которой прово­

564

ГЛАВА IV. частная психиатрия

дился пролонгированный эксперимент, в результатах тестовых проб выявляется определенная положительная динамика. так, при первичной встрече испытуемая не была в состоянии целе­ направленно и последовательно выполнять деятельность, требующую произвольной само­ регуляции. к завершающей же части эксперимента, с той или иной степенью продуктивности, но смогла справиться с подавляющим большинством классических нейропсихологических за­ дач. следует также отметить, что для относительно успешного выполнения тестовых заданий требовалась регулярная организующая и корректирующая помощь со стороны исследующего, однако на первых этапах она фактически не приносила желаемого результата, а на последних вмешательство извне легко, но заметно повышало продуктивность. например, проходя бата­ рею лобной дисфункции, при попытке исследовать беглость речи с помощью пробы на при­ поминание и воспроизведение слов, начинающихся на букву «с» в течение минуты, больная не смогла назвать ни одного (кроме обрывков фраз: «с мобильного», «с городского»); повторное выполнение через трое суток выявило способность назвать четыре единицы удовлетворяющих требования инструкции слов. кроме того, следует отметить, что уровень работоспособности и общей успешности испытуемой в ходе эксперимента зависел от времени дня и был достоверно выше с утра, в дообеденное время.

контакт с больной во многом формальный, слабопродуктивный. шаблонно сообщает свою фамилию, имя и отчество, правильно указывает дату рождения, как и количество полных лет. в монологичном режиме, не дожидаясь вопросов со стороны исследующего, продолжает изложение основных жизненных событий, быстро сбиваясь с хронологической последователь­ ности на конкретное, обстоятельное описание отдельных малозначимых эпизодов и теряя об­ щую нить рассуждений. в течение последующих двух встреч все так же стереотипно пытается повторять все те же анамнестические сведения, включающие брак с «бонарем», рождение де­ тей, периоды трудовой активности (в магазине и на почте), отъезд в израиль, а также отдельные эпизоды совместной жизни со вторым мужем («игорем»). согласно этому же штампу «беседует» с лечащим врачом и прочими специалистами, вовлеченными в диагностический процесс. от­ дельно взятые факты и жизненные события, в целом, соответствуют реальным данным, однако структура повествования хаотична, бестолкова, лишена необходимой системы, последователь­ ности, стройности, должной взаимосвязи, в силу чего представить относительно полную карти­ ну удается только при помощи опроса третьих лиц (родственников). уже на этом этапе выявля­ ется отчетливое снижение уровня доступного обобщения и отвлечения испытуемой.

память на важные жизненные события страдает частично, эти нарушения в основном касаются ориентировки во времени. например, сообщая число и месяц рождения своих сыно­ вей, больная затрудняется назвать год их рождения, как и возраст на сегодняшний момент. не в состоянии припомнить даты кончины близких родственников, когда выходила замуж и раз­ водилась, как долго работала на том или ином месте, в каких временных рамках трудилась в тель­авиве и прочее. попытка переформулировать вопрос и выяснить, сколько лет назад случи­ лось то или иное событие, как и связать основные вехи автобиографии с возрастом испытуемой («сколько вам было лет, когда…»), не приносят желаемого результата. на момент проведения обследования во времени ориентирована частично, правильно указывая текущий год и месяц. при этом не может логически связать месяц и сезон, отвечая на вопрос «какое сейчас время года?» следующим образом: «уже тепло, теплое время». вероятнее всего, адекватное представ­ ление о времени года практически утеряно, оскуднено до двух составляющих: тепло и холодно. например, попытки больной припомнить, когда она госпитализировалась в стационар, в том числе и касательно ранней госпитализации совместно с матерью, вроде как по поводу lues, свя­ зывает с ношением теплой одежды и соответственно «холодным временем».

в месте ориентирована формально правильно, однако профиль стационара сообщить затрудняется, утверждает, что находится в «хорошей больнице», где ей «лечат сердце». указыва­ ет на крыши хозяйственных построек, доступных обозрению из окна кабинета, и сообщает, что в «этих больницах» она тоже «лежала». путает город и район проживания (формально правильно называя и то и другое), верно указывает фактический адрес места жительства, но как туда до­ браться, сообщить не может.

критика к своему состоянию отсутствует. налицо признаки утери независимости. как указывалось ранее, проявляются признаки умственной недостаточности, больная зачастую не способна осмыслить смысл простых инструкций, быстро их «теряет», требуется регулярное по­

565

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

вторение сути требований. столь же быстро забывает текущие события. исследующего узнает, но не может запомнить его имени, а также смысла или повода регулярных встреч («да, помню, мы виделись недавно…»). помимо нарушений памяти, выявляется бездеятельность, исчезнове­ ние интереса к окружающему, признаки утраты приобретенных ранее навыков. указанные на­ рушения появляются на фоне преобладания благодушного отношения к окружающему. перио­ дически на фоне эйфории беспечного настроения у обследуемой возникают кратковременные приступы слезливости, слабодушия, чаще на фоне быстро наступающего переутомления.

как таковой мотив экспертизы не актуализируется. больная пассивно­подчиняема, без­ ынициативна, не осмысляя в должной мере суть происходящего, ограничивается простым вы­ полнением элементарных задач, суть которых постоянно повторяется исследующим с целью преодолеть элементы феномена фиксационной амнезии, а также грубое нарушение функции планирования, прогнозирования, процесса саморегуляции познавательной деятельности, интеллектуально­волевого контроля в целом. реакция на похвалу и неодобрение эмоциональ­ но практически нивелирована, аффект отчетливо уплощен. поведенческих нарушений в ходе исследования не отмечалось. на вопросы отвечает грубо функционально, с обязательным ука­ занием назначения всех фигурирующих предметов. по существу же пояснения скупы, малоин­ формативны, излишне конкретны. испытуемая постоянно отвлекается от непосредственного хода выполнения задач и пускается в изложение воспоминаний, ассоциативно навеянных сти­ мульным материалом. остановить поток благодушно­умильных деталей совместной жизни со вторым мужем, а также перечисление добрых дел приятельниц и младшего сына, направлен­ ных вроде как на улучшение санитарно­гигиенического статуса обследуемой, удается с трудом. часто стереотипно повторяет, что «вова» (младший сын) ее «заберет», но внятного стремления покинуть стационар не выражает и даже объективно сложным времяпровождением в кабинете психолога не тяготится, когда происходящее закончится, не проясняет, на предложение продол­ жить «упражнения» в следующий раз отвечает согласием.

пантомимически снижена, лицо маскообразно, выражение благодушия, эйфоричности с нарастанием утомления сменяется на амимичность, невыразительность. отмечаются призна­ ки неряшливости, потери стыдливости, волосы сальные, свалявшиеся, на зубах многодневный стойкий налет, об отсутствии стремления соблюдать элементарные навыки личной гигиены свидетельствует резкий, стойкий, неприятный запах. неопрятность больной относится к про­ явлениям лобной апраксии. функции органов таза нарушены по типу недержания, больная находится в памперсе, однако на стуле стабильно остаются следы его протекания. походка и поза свидетельствуют о снижении мышечной силы и тонуса и нарушении координационных движений.

без специальных проб очевиден ряд неврологических симптомов, среди которых вы­ деляется анизокория (неравномерность зрачков), а также снижение реакции зрачка на свет. несмотря на более чем достаточное питание в стационаре и хороший аппетит обследуемой, от­ мечаются признаки истощения. важным признаком является наблюдающаяся дизартрия: боль­ ная не в состоянии чисто артикулировать отдельные слова и фразы, проговаривает их невнятно, периодически «спотыкается». выявляется обеднение речи в виде недостаточного запаса слов и упрощения грамматической структуры речи (олигофазия), что является вполне характерным для картины энцефалопатии. речь интонационно сглаженная, выявляются частые эхолалии как вариант встречающихся признаков эхопраксии; например, при предъявлении материала для непосредственного запоминания испытуемая при каждом предъявлении повторяла каждое стимульное слово за экспертом, что только мешало выполнению задачи и дополнительно сни­ жало и без того крайне невысокую продуктивность работы подэкспертной.

обнаруженные в ходе эксперимента нарушения лишены ярко выраженных особенно­ стей (низкая специфичность симптоматики), они аналогичны расстройствам, выявляемым при сосудистых, опухолевых, атрофических процессах, с симптоматикой, характерной для диффуз­ ного многоочагового поражения цнс, и включают органическое изменение личности, эмоцио­ нальное оскудение и признаки слабоумия. психоэмоциональные нарушения носят характер эн­ цефалопатии с преобладанием неспецифической симптоматики и большей степенью снижения когнитивного статуса.

в ходе эксперимента общий темп психической деятельности медленный, с ярко выра­ женными признаками истощаемости, имеющей тенденцию к неуклонному нарастанию.

566

ГЛАВА IV. частная психиатрия

данные исследования аттенционной функции свидетельствуют также о наличии сужения объема восприятия, неустойчивом характере внимания, чрезвычайном снижении способно­ сти к переключению внимания, способности к выполнению произвольной последовательной деятельности в целом (отсчет по табл. шульте: 1’53”,1’16”,1’36”,1’05”). испытуемая пропускала от одной до четырех очередных цифр ближе к концу отсчета каждой таблицы, не отслеживая до­ пущенных ошибок и соответственно не пытаясь их исправить без команды извне. ни одно из за­ даний, исследующих способность к распределению активного внимания, не оказалось доступ­ ным для выполнения, испытуемая соглашалась лишь на поочередное выполнение субтестов: «давайте сначала одно, а потом другое?»

втесте зрительной ретенции бентона — множественные ошибки по органическому типу (13 ошибок в семи предъявлениях, один раз полное опущение стимульной карточки), эхопрак­ сия, персеверации, элементы органического графического симптомокомплекса. не может удер­ живаться от срисовывания фигур при предъявлении стимульного материала, после двух­трех предъявлений приступает к рисованию уже через 1–3 секунды после демонстрации, поведение напоминает импульсивное (практически «полевое»), что значительно ухудшает продуктивность работы. модус поведения коррекции не поддается, что подтверждает наличие значительно вы­ раженных проблем с интеллектуально­волевым контролем над познавательной деятельностью. описываемая импульсивность лишь кажущаяся, она является не следствием богатства внутрен­ них влечений или импульсов, а следствием пустоты, аспонтанности. рисунки небрежны, линия нажима карандаша слабая, иногда неровная (дрожащая), отчетливо страдает конструктивный праксис в целом. таким образом, анализ данных, полученных при исследовании аттенционной функции, выявляет сужение объема произвольного внимания, недостаточность его концентра­ ции, снижение темпа сенсомоторных реакций до умеренной степени выраженности.

память также снижена по органическому типу, подтверждается не менее чем умеренно выраженная истощаемость, объем непосредственного запоминания 10 слов не превышает 4­х единиц вне зависимости от числа повторений, резко снижена способность к долговременному сохранению (удержанию) материала в памяти. каждый раз больная воспроизводит практически одни и те же слова без стремления сосредоточиться на запоминании новых. динамика непо­ средственного запоминания вербального материала: 0, 2, 4, 3, 4; ретенция 2.

вмыслительной деятельности выявляются значительное снижение темпа ассоциатив­ ного процесса, примитивность, шаблонность ассоциаций, не менее чем до умеренной степени снижен уровень суждений, умозаключений, аналитико­синтетических возможностей, проявля­ ется характерная для органического типа нарушений склонность к детализации и персевера­ циям, обнаруживается значительно выраженное снижение способности устанавливать логиче­ ские и причинно­следственные связи. испытывает затруднения при анализе информации: не может выделить главное и второстепенное, найти общее и различие между схожими понятия­ ми. обобщая вышеперечисленное, имеет место довольно грубое снижение доступного уровня обобщения и отвлечения, до степени умеренной интеллектуальной недостаточности. для испы­ туемой характерен детализирующий тип восприятия. резко нарушена функция категориального обобщения. подбор обобщающих определений практически невозможен, крайне затруднена грамматически и ассоциативно стройная вербализация принимаемых решений в целом. опо­ средование абстрактных понятий практически недоступно, объяснение переносного смысла невыполнимо. интересно, что в задании на классификацию предметов обследуемая оказыва­ ется значительно успешней, создавая достаточно обобщенные группы, со склонностью к ошиб­ кам конкретно­ситуационного характера. их названия предложить затрудняется, прибегая к перечислению функциональных связей. кроме того, создает по две­три однотипные группы, не

всилах объединить их в одну по причине расстройства произвольного внимания и недостаточ­ ности аналитико­синтетической деятельности. выраженно снижена способность к целостному охвату серии сюжетных картинок, связный рассказ составить не в состоянии, смысла практиче­ ски не улавливает, трактует искаженно, ассоциативно нескладно. целенаправленность больной, ее аспонтанность, как указывалось выше, находит свое выражение уже в процессе восприятия: она схватывает лишь отдельные детали, не увязывая их в одно целое, давая поверхностное описание. кроме того, имеют место персеверации мышления — патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что, в частности, выражается в повторении слов и фраз. грубо нарушен интеллектуально­волевой контроль, способность к самостоятельному

567

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

выполнению целенаправленной деятельности. значимой диссоциации между показателями непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции психиче­ ских процессов не обнаруживается. выявляемая инактивность в поведении и при выполнении заданий свидетельствует о преимущественной заинтересованности префронтальных отделов мозга. активность испытуемой доведена до минимума, и так как персеверации означают под­ чинение той ситуации, в которой больная находится, она выражает неумение активно воспри­ нять и образовать новый стимул (персеверации оказываются, таким образом, проявлением аспонтанности). симптом персевераций с элементами «полевого» поведения, выявляющимися у испытуемой, является наиболее типичным при поражениях лобных долей и проявляется в на­ рушении интегративной функции мозга. отмечаются нарушения целеполагания — испытывает сложности в организации деятельности (построение планов и т. п.), резко страдает возможность прогнозирования. нарушение регулирующей роли речи, наблюдающееся у испытуемой, обе­ днение речевой продукции и определенное снижение речевой инициативы свидетельствуют, в том числе, и о левополушарной заинтересованности поражений. как указывалось выше, грубо страдает динамика мыслительной деятельности, темп мышления инертный, тугоподвижный. са­ мооценка неадекватно завышена, грубо нарушена критика.

нейропсихологические пробы при исследовании навыка письма выявляют не грубо вы­ раженные признаки аграфии — испытуемая может писать, но выявляются некоторые дефекты: пропуски или перестановки букв, что принято рассматривать как литеральную параграфию, наблюдающуюся при наличии поражений лобной области в левом полушарии (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом прецентральной артерии). счетные операции выполняет с грубыми ошибками, кроме того, относительно доступны функ­ ции вычитания и сложения простых и двузначных чисел, при условии опосредования операции прописыванием арифметических действий на листе бумаги. в таких действиях, как деление и умножение, симптомы акалькулии распространяются на весь ряд чисел и вариантов. указанные нарушения сочетаются с элементами моторной афазии, что является вполне характерным для описанной локализации.

исследование навыка чтения обнаруживает элементы алексии, выражающиеся как в нарушении процесса чтения как такового, так и в нарушении понимания смысла прочитанно­ го. испытуемая прочитывает первые три­пять слов бегло, а потом начинает «запинаться», ряд слов читать по слогам, лишь к концу коротких рассказов возвращаясь к первоначальной мане­ ре. смысла прочитанного не улавливает, на просьбу рассказать своими словами, о чем читала, реагирует повторным прочтением, зачастую с конца истории к ее началу. где­то после третьего повторного прочтения цитирует рассказ более предметно, ограничиваясь одним, близко от­ ражающим суть предложением (например: «лев отпустил мышь, так как она сделала добро»). данные нарушения имеют место при локализации очагов поражения теменной области в ле­ вом полушарии (у правшей), в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом угловой артерии и задней височной артерии). анатомически находят очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли. алексия сочетается с легко выраженными элементами сенсорной афазии.

кроме указанного, обнаруживаются нарушения праксиса (апраксия) в виде отдельных на­ рушений целенаправленности движений или, говоря иначе, «действования», а также отдельных элементов моторной апраксии (апраксии «выполнения»). нарушения динамического праксиса представлены расстройством действования по приказу и по подражанию, а также нарушения­ ми при выполнении двигательных программ. поскольку признаки апраксии выявлялись в пра­ вой и в левой руке, очаги поражения преимущественно должны располагаться в зоне корковых ветвей левой средней мозговой артерии (передняя и задняя теменные артерии) и в зоне ветвей передней мозговой артерии, васкуляризирующих мозолистое тело (артерия мозолистого тела) соответственно. подсказка действием (показом) испытуемой особо не помогала или помогала в малой степени.

признаков агнозии в виде нарушения процессов узнавания предметов, вещей, живот­ ных, людей по их виду, цвету, звукам, запахам и другим характерным признакам практически не отмечается. выявляемые, легко выраженные элементы астереогнозиса (неузнавание пред­ метов на ощупь) чаще обусловлены поражением передних отделов теменной доли (поля 1, 2, 3, 5, 7 и иногда–40), т. е. зоны корковых ветвей средней мозговой артерии. имеет место отчетли­

568

ГЛАВА IV. частная психиатрия

вое нарушение зрительно­пространственного гнозиса в виде ошибок при назывании пальцев рук, определении кожно­кинестетического чувства (определение фигур, цифр, написанных на правой и левой руке), а также ошибок в пробах на дискриминацию (определение числа прикос­ новений). оптико­пространственная агнозия отразилась также в нарушении ориентации по сто­ ронам света по пробе «географическая карта», нарушении ориентации по «немым часам» в 30% рисунков. оптико­пространственный гнозис осуществляется за счет комплексного взаимодей­ ствия нескольких анализаторных систем — зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной, кинетической. поскольку локализация этой функции распространяется на верхнетеменные и теменно­затылочные отделы коры левого или правого полушарий мозга, то очаги поражения следует предполагать и в этих зонах. к локализации данной функции имеют близкое отношение

имногие другие области мозга: лобная, теменная, височная и другие, т. е. она участвует в овла­ дении такими видами деятельности, как двигательная, конструктивная, вербально­логическая, а также письмо и счет.

таким образом, выявленные нарушения характеризуются множественностью и неравно­ мерностью уплощения психической деятельности. при этом отсутствуют признаки осознания своего болезненного состояния, имеет место утеря прежней индивидуальности, навыков по­ ведения, личностных установок, отношений и реакций — всего, что составляет так называемое ядро личности, что свидетельствует о преимущественно лобной локализации поражений. ве­ дущим нарушением, наложившим отпечаток на всю картину выявленных симптомов, является нарушение личности испытуемой, нарушение ее отношения к внешнему миру и потеря взаи­ моотношения с ним. выше отмечено появление симптомов с довольно грубыми признаками органического снижения личности с утратой нравственных установок и навыков, стыдливости

ииных тонких эмоций. подъем настроения в виде эйфории чаще встречается при правосто­ ронних повреждениях, чем левосторонних. это глубинное личностное нарушение привело к нарушению всей системы потребностей больной, т. е. тех аффективно­волевых образований, которые и являются побудителями любой конкретной деятельности, что проявляется в аспон­ танности, нарушении целенаправленности (лобный полюс, орбитофронтальная область (пре­ фронтальная)). в своих крайних выражениях это приводит к тому, что поведение испытуемой диктуется не внутренними мотивами, а внешними ситуационными моментами.

результат выполнения матриц равена: коэффициент интеллекта (IQ) = 46%, что соответ­ ствует умеренной степени когнитивной недостаточности.

оценка когнитивных функций у больной проводилась с помощью нейропсихологических методик: краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE — Mini Mental State Examination, M. F. Folstein et al., 1975) (включающей пробы на ориентацию во времени, ориентацию в месте, восприятие 3­х слов, серийный счет, память, называние предметов, повторение, выполнение трехэтапной команды, включающей письмо и рисование) и батареи лобных тестов (FAB — Frontal Assessment Battery, B. Dubois et al., 1999) с оценкой концептуализации, беглости речи, ди­ намического праксиса, простой и усложненной реакции выбора, исследованием хватательных рефлексов.

по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) суммарный балл составил 18, что соответствует уровню когнитивного снижения умеренной степени, что, вероятно, обусловлено большой выраженностью специфического дегенеративно­дистрофического процесса в ткани мозга. батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB) выявила интеллектуальное сниже­ ние до 6 баллов, что дополняет показатели шкалы MMSE и характеризует форму заболевания как интеллектуальную недостаточность лобного типа, с умеренно выраженным когнитивным дефицитом. тест рисования часов следует оценить между пятью и четырьмя баллами: непра­ вильно расположены цифры на циферблате и их количество, имеет место персеверация цифр, к простым числам добавляет от одного до трех нолей, стрелки указывают неправильное время.

таким образом, в результате психологического исследования обнаружены выраженные признаки органического патопсихологического симптомокомплекса, с неравномерно выра­ женными признаками интеллектуально­мнестического снижения, достигающими умеренной степени выраженности, преобладанием симптоматики лобного, чуть меньше — теменного типа,

распадом личности и явлениями социально­трудовой дезадаптации.

солдаткин В.а.: коллеги, я думаю, психологическое исследование такого уровня не

уступает по разрешающей способности современным методам нейровизуализации… светлана

569

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

владимировна, спасибо вам! есть ли вопросы к присутствующему психологу? если нет, пожалуй­ ста, юрий алексеевич, доложите результаты дополнительных исследований.

чижиков ю.а.: протокол мрт­исследования гм. 19. 02.2014 г. на серии томограмм по­ лучены изображения суб­, супратенториальных структур головного мозга в трех проекциях. в лобных и теменных областях, больше справа, выявляются очаги повышенного мр­сигнала на т2 ви размерами 2–4 мм с нечеткими контурами. желудочки мозга выражены обычно, боковые

иIII значительно расширены, боковые симметричны, перивентрикулярно выявляются глиозные изменения, III и IV желудочки по средней линии, водопровод мозга прослежен. конвекситаль­ ные и межполушарные борозды и субарахноидальные пространства умеренно расширены в лобных и теменных областях. латеральные щели значительно расширены. цистерны основания несколько расширены. смещения срединных структур нет. гипоталамо­гипофизарная область

ицереброспинальный переход без особенностей. зрительные комплексы выражены обычно. орбиты без особенностей. выявляется гиперплазия слизистой оболочки левой верхнечелюст­ ной, решетчатых, левой основной пазух. заключение: мрт признаки мелкоочагового поражения головного мозга, выраженного расширения желудочков, умеренного расширения субарахнои­ дальных пространств заместительного характера.

ээг 02. 04. 2014 г. заключение: значительные диффузно­выраженные общемозговые из­ менения с признаками замедления основного ритма ээг. снижение функциональной лабиль­ ности корковых процессов. при проведении фотостимуляции 10 и 15 гц регистрируются остро­ волновые разряды, пики бифронтально и в структуре регионарного замедления. во время фо­ новой записи и функциональных проб в правой центро­париетальной области регистрируются одиночные эпилептиформные комплексы.

мнение об ээг врача невролога­эпилептолога высшей категории коваленко в. с.: имеют место выраженные диффузные общемозговые изменения по органическому типу, характерные для энцефалопатии. на этом фоне преобладают очаговоорганические изменения в лобных об­ ластях (бифронтально), в большей степени справа, которые включают в себя эпилептиформные комплексы. локализованные изменения на ээг в лобных областях определяют в клинике на­ личие лобного синдрома.

результаты исследования крови на сифилис по данным лаборатории кожно­ венерологического диспансера от 25.02.2014 г.: микрореакция положительная т. 1/4, ат к Treponema pallidum (сум.)­ положительный т. 1/160, рпга — положительная т. 1/320, риф абс.

— положительная 4+.

результаты исследования ликвора по данным лаборатории кожно­венерологического диспансера от 28.02.2014 г.: ат к Treponema pallidum (сум.) — положительный т. 1/640, ат к Treponema pallidum IgG — положительный т. 1/640, рпга — положительная т. 1/640, риф абс.

— положительная 4+, реакция связывания комплемента на трепонемный и кардиолипиновый антиген резко положительная, спинномозговая жидкость с примесью эритроцитов, цитоз (N2– 4*10 в 6 степени/л) — 3*10 в 6 ст./л, реакция панди (+++) — умеренное помутнение, белок (N 0,22–0,33 г/л) — 0,88 г/л, реакция нонне­апельта (+) слабая опалесценция. объективно: специфи­ ческих наружных проявлений не обнаружено. паховые лимфаузлы 1,5–2 см, безболезненны.

заключение врачебной комиссии от 06.03.2014 г.: учитывая анамнез, результаты серологи­ ческих реакций крови и ликвора, паховый лимфаденит, нарушение речи, походки, памяти, уста­ новить диагноз — нейросифилис с симптомами а 52.1. лечение в соответствии со стандартом:

1)пенициллин 10 млн ед на 400 мл NaCl 0,9% в/в кап. 2 р./сут. — курс 14 дней. через 2 недели второй курс по этой же схеме;

2)преднизолон 30 мг 6 таб. утром в течение 3 дней.

консультация окулиста, 05.04.2014 г. жалоб нет. острота левого и правого глаза 1,0. паль­ паторно внутриглазное давление нормальное. глаза спокойные, оптические среды прозрачные. глазное дно обоих глаз: диски зрительных нервов бледно­розовые, контуры четкие, артерии легко сужены, вены легко извиты, в макуле норма, на периферии без патологии. поля зрения обоих глаз — норма (сравнительным методом). заключение: ангиопатия сетчаток обоих глаз 1 степени.

уважаемые коллеги, хочу добавить, что с 17.03.2014. по 30.03.2014 г. в гпд больная полу­

чила первый двухнедельный курс пенициллинов.

солдаткин В.а.: спасибо. приглашаем больную для беседы.

570