5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

гидроцефальные кризы сопровождаются резкими головными болями, иногда столь интенсивными, что больные теряют сознание. В анамнезе отмечаются приступы обморочных состояний, эпизоды оглушения, спутанности сознания, острых ощущений слабости во всем теле, своеобразных ощущений «дурноты», «оцепенения» и т. п. Иногда возникает кратковременная потеря зрения, которая описана Dandy (1933) как один из видов интермиттирующих приступов при опухолях III желудочка. Головные боли появляются у некоторых больных при перемене положения тела, головы. Известны случаи, когда на высоте приступов головной боли возникали коматозные состояния, заканчивающиеся смертью.

Fulton и Bailey (1929) в своих классических исследованиях опухолей III желудочка в качестве важного симптома в диагностике опухолей этой локализации отмечали сонливость наряду с полиурией, ожирением, генитальной дистрофией

(синдром дна III желудочка). Больные много спят и внешне производят впечатление нормально спящих людей. чаще всего их легко вывести из состояния сна окриком или легким прикосновением, однако они быстро вновь засыпают, подчас обрывая начатую ими во время беседы фразу. Такие приступы неодолимо наступающего сна нередко отмечаются в анамнезе больных с опухолями III желудочка. Наблюдаемые у них состояния сомнолентности не характеризуют определенной стадии оглушения, поскольку выведенные из состояния сна больные чаще всего не обнаруживают явлений оглушения. Сомнолентность как определенная стадия оглушения может исчезнуть от применения дегидратационных средств, чего нельзя наблюдать у больных с опухолями III желудочка. Пароксизмально возникающие состояния патологического сна могут явиться инициальными симптомами заболевания. Больные засыпают на работе, дома за обедом, в необычной обстановке и в необычной позе. Следует отметить и другие особенности сомнолентности у больных с опухолями III желудочка, отличные от патологического сна при другой локализации опухоли. Учет этих особенностей представляет интерес, поскольку длительная сонливость в качестве одного из симптомов заболевания часто встречается в нейроонкологической клинике и в отдельных случаях настолько доминирует в клинической картине, что дает повод к ошибочному отнесению этих случаев к летаргическому энцефалиту. Как мы уже указали, больные с опухолями III желудочка, как правило, спят в обычной позе нормально спящего человека, в состоянии сна могут поворачиваться с боку на бок, укладываться поудобнее. Глубина этого сна бывает различна, однако не выходит далеко за пределы глубины физиологического сна. Больные нередко сообщают, что «не ощущали» своего сна, его глубины и длительности, уверяют, что «не спали», а «только лежали с закрытыми глазами» либо «на миг вздремнули». Существенно, что при этом типе патологического сна почти всегда можно добиться пробуждения больных, вступить с ними в контакт, обнаружить достаточную ориентированность их в окружающем, отсутствие симптомов оглушения.

531

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

В то время как сомнолентность у больных с опухолями III желудочка составляет наиболее частый синдром, к тому же встречающийся уже в начальном периоде заболевания, патологический сон у больных другой локализации отмечается преимущественно при злокачественных опухолях или в терминальных стадиях опухолей доброкачественной природы.

Существенным симптомом в клинике опухолей III желудочка являются внезапно возникающие кратковременные приступы потери сознания, обмороки, иногда особые состояния сознания, которые больные характеризуют как «неясность в голове», «помрачение», «затуманивание». Среди наблюдаемых различных видов нарушенного сознания следует отметить онейроидные или онейроидноделириозные расстройства сознания со сложными галлюцинаторными переживаниями, аффективной напряженностью, состояния оглушения, спутанности, симптомы сумеречного сознания с глубокой дезориентировкой, психомоторным возбуждением — больные срываются с постели, пытаются выбежать из палаты, совершают беспорядочные движения, сопротивляются при попытке уложить их

впостель. Однако эти многообразные формы патологически измененного сознания, встречающиеся при опухолях III желудочка и зависящие от различных факторов, связанных с гипертензией и гидроцефалией, окклюзионными явлениями, не могут ни по частоте, ни по характеру в такой мере специфически характеризовать патологию поражения области III желудочка, как сомнолентность этих больных. Летаргический симптомокомплекс и различные виды пароксизмально возникающих форм расстройства сознания онирической структуры в сочетании с обменно-вегетативными расстройствами и состоянием выраженной астении

ввысокой степени характеризуют нервно-психическую патологию опухолей III желудочка. Здесь могут встречаться различные соматические расстройства, диэнцефально-вегетативные кризы с обменно-эндокринными нарушениями. Нередким симптомом опухолей этой области является нарушение терморегуляции. Различные варианты так называемой диэнцефальной эпилепсии с серией висцеровегетативных расстройств, катаплексического типа припадками могут протекать и при ясном сознании. Иногда можно отметить ту или иную степень помрачения сознания. В некоторых случаях эти припадки принимают жизненно опасный характер, сопровождаясь грубыми расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При опухолях этой локализации отмечаются приступы децеребрационной ригидности, а также общие припадки с потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами. Синдром акинетического мутизма Cairns (1941) описал при анализе случая эпидермоидной кисты III желудочка. Опорожнение кисты всегда приводило к возобновлению активности, включая и речь.

Астенический симптомокомплекс занимает в клинике опухолей III желудочка существенное место. Больные обнаруживают крайнюю степень физической и умственной слабости. Уже в начале заболевания обращает на себя

532

ГЛАВА IV. частная психиатрия

внимание необычайная утомляемость больных. Они чувствуют большую усталость даже от минимального напряжения. Они вялы, адинамичны, отвечают на вопросы односложно, иногда ограничиваясь еле заметным движением головы, отвечают тихим, едва слышным голосом, подчас обрывая фразу на полуслове. Н. М. Иценко (1940) характеризует эти состояния как панастению — резкая общая слабость, крайняя утомляемость, катастрофический упадок сил, невозможность какой-либо деятельности. Эти витальные астенические состояния тесно переплетаются с вегетативными и обменными нарушениями, вазомоторными расстройствами. У таких больных можно наблюдать полиурию, полидипсию, булимию, нарастающую кахексию или ожирение, резкую мышечную слабость с внезапным падением тонуса, расстройством сердечной и дыхательной деятельности. Особенностью астенического симптомокомплекса при опухолях диэнцефальной области в отличие от астенических состояний при нейроинфекционных

исосудистых заболеваниях, а также при неврастении и психогенных реакциях является отсутствие раздражительной слабости с эмоциональной лабильностью

игиперестезией. Астения в таких случаях часто выступает на фоне апатического благодушия, вялости или эйфории.

Считается, что по частоте и выраженности амнестических явлений опухоли этой локализации выделяются среди других опухолей головного мозга. В некоторых случаях расстройства памяти носят характер корсаковского симптомокомплекса с дезориентировкой и конфабуляциями.

Психическая патология при опухолях III желудочка в ряде случаев бывает столь выражена, что на определенном этапе заболевания, когда опухолевая природа болезни не распознается, больные поступают в психиатрические стационары, при этом могут устанавливаться диагнозы «шизофрения», «нейросифилис», «аффективное расстройство». О последнем расстройстве следует упомянуть отдельно. Отмечая при первичных опухолях III желудочка и краниофарингиомах приступы маниакального возбуждения, А. С. шмарьян подчеркивал, что при первично стволовых поражениях маниакальные приступы возникают остро, сопровождаются расстройством сознания онирического типа с речевым

идвигательным возбуждением, фантастическими переживаниями, нередко с симптомами спутанной мании. В то же время типичные картины аффективных фаз при опухолях стволово-диэнцефальной локализации не встречаются, имеют место маниоформные или псевдоманиакальные состояния. Депрессии по своей интенсивности и качественной характеристике не могут быть поставлены в один ряд с классическими меланхолическими синдромами. Наблюдаемые у больных с локализацией опухоли в диэнцефальной области аффективные нарушения, как правило, коррелируют с вегетативной патологией. Вегетативно-обменные симптомы при опухолях этой локализации, как тень, сопутствуют различным психотическим явлениям, в том числе и при аффективных расстройствах, сообщая

533

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

им своеобразное обрамление в виде вегетативных, обменных и эндокринных нарушений, то затихающих, то резко и пароксизмально обостряющихся в течение болезненного процесса.

Краниофарингиомы

Краниофарингиомы относятся к врожденным дизэмбриогенетическим опухолям, располагающимся в углублении турецкого седла или вне его, в области основания мозга. В некоторых случаях они проникают по основанию мозга

впереднюю или среднюю черепную ямку, в вещество лобной или височной доли или прорастают вверх в область III и боковых желудочков (интра-, супра- и параселлярные опухоли).

Эти опухоли могут протекать совершенно бессимптомно на протяжении десятилетий после обнаружения в детстве первых признаков заболевания

ввиде отдельных проявлений адипозо-генитальной дистрофии. В большинстве случаев рост и распространение опухоли приводят к гипертензионногидроцефальным явлениям и нарушениям психики. Последние особенно часто отмечаются при туберо-вентральной локализации и распространении процесса на базальную кору лобной или височной доли, выступая уже в стадии оформившихся сомато-неврологических симптомов заболевания: хиазматических, обменно-эндокринных нарушений с явлениями инфантилизма, задержки роста, нарушений менструального цикла, недоразвитием половых органов, нарушений сна. Офтальмологические симптомы в виде различных вариантов сужения полей зрения, первичной атрофии зрительных нервов, застойных явлений на глазном дне отмечаются наряду с жалобами на резкие, периодически усиливающиеся головные боли, сопровождающиеся рвотой.

Психические нарушения — нередкое явление в клинике этих опухолей. характерные для шизофренического психоза картины у больных с опухолями гипофизарного хода описывались неоднократно. Психотические состояния, которые можно отметить у этой группы больных, возникают эпизодически или в виде стойких нарушений. Острые психотические состояния могут быть вызваны гипертензионно-гидроцефальными кризами, внутренней гидроцефалией в результате закрытия отверстий Монро или сильвиева водопровода. На высоте резких головных болей могут обнаружиться сумеречные состояния, оглушение. Острые состояния с появлением глубокой спутанности, психомоторным возбуждением возникают у некоторых больных вследствие периодического опорожнения содержимого кист и токсического воздействия на мозговую ткань. Прорывы кист — довольно частое (до 25% случаев) явление в клинике краниофарингиом. Психические расстройства здесь возникают наряду с появлением асептического менингита, менингоэнцефалитических, энцефалитических симптомов, явлений перивентрикулярного, базального лептоменингита. К числу ранних симптомов надо отнести также эпизодически появляющиеся стволовые

534

ГЛАВА IV. частная психиатрия

приступы с потерей сознания. Эмоциональная патология у больных с краниофарингиомами характеризуется витального типа астено-адинамическими состояниями с общей апатией, потерей интереса к окружающему. В некоторых случаях можно отметить синдромы эмоционального расторможения, маниоформные состояния, эйфорию, отсутствие критики к своему болезненному состоянию. Однако наблюдаемые у этих больных маниоформные состояния характеризуются большой психической истощаемостью, резким спадом состояний эйфорической приподнятости с переходом в астено-адинамические состояния. В ряде случаев краниофарингиом можно наблюдать острые психотические состояния галлюцинаторной спутанности на фоне резких головных болей, менингеальных явлений, хиазматических расстройств, двигательного расторможения. Эти остро возникающие по типу экзогенных реакций бурные явления могут наблюдаться в случаях токсического воздействия кист на окружающую ткань и, в частности, на полость желудочков. При краниофарингиомах наряду с характерными для этой области диэнцефальными припадками нередко отмечаются припадки стволового типа с тоническими судорогами, приступы децеребрационной ригидности, сопровождающиеся глубокой потерей сознания и в отдельных случаях тяжелыми, витально опасными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Припадки генерализованного типа обычно возникают при распространении опухоли на кору больших полушарий.

Опухоли шишковидной железы

Опухоли шишковидной железы (пинеаломы) чаще встречаются в детском и юношеском возрасте. Трудно выделить типические для этой локализации опухоли психические расстройства в силу наблюдаемых здесь сложных анатомо-топографических соотношений с четверохолмием, ножками мозга, сильвиевым водопроводом, стенками III желудочка. Этот широкий диапазон вовлекаемых в страдание структур среднего и межуточного мозга стволово-подкорковых систем, а также рано возникшие явления окклюзионной внутренней гидроцефалии делают очень сложной топическую диагностику линеалом и выделение характерных для этого вида опухолей психических симптомов. На фоне обнаруживающихся четверохолмных, офтальмологических кохлеарных и вестибулярных нарушений, диэнцефально-обменной патологии, симптомов, свидетельствующих о блокаде ликворных путей, выступает грубая патология сознания — оглушение, онейроидные, делириозные расстройства. Больные жалуются на резкие головные боли, на высоте которых могут возникать различные виды помрачения сознания с психомоторным возбуждением, сменяющимся глубокой адинамией, сомнолентностью, эпилептиформными припадками, резкими сосудисто-вегетативными расстройствами. Как правило, психические расстройства возникают в поздней стадии заболе-

535

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

вания на фоне уже достаточно выраженных гипертензионно-гидроцефальных явлений, с головной болью и рвотой.

Аденомы гипофиза

У больных с аденомами гипофиза на протяжении длительного, исчисляемого годами времени может вовсе не обнаруживаться психическая патология. Однако тщательное исследование позволяет установить в анамнезе у некоторых больных исподволь обозначавшиеся явления раздражительной слабости, вялости, снижение внимания и работоспособности. чаще всего психические нарушения у больных с опухолями гипофиза встречаются в поздних стадиях развития этих явлений. Только в отдельных случаях психические расстройства принимают острый характер уже в начальном периоде болезни и больные поступают в психиатрические больницы. Наиболее выраженные психические расстройства отмечаются при супра- и параселлярных опухолях с массивным воздействием на образования III желудочка и базальные отделы височной и лобной коры.

В качестве психических расстройств в случаях аденом гипофиза описывались явления деперсонализации и дереализации, шизофреноподобные картины с катанотоно-гебефреноидными явлениями, симптомами психического автоматизма и галлюцинаторно-бредовыми нарушениями. Психическая патология при аденомах гипофиза может представлять значительную вариабельность в зависимости от интенсивности и направления роста опухоли. Аффективные нарушения у лиц пожилого возраста могут принять характер типических картин инволюционной депрессии с аффектами страха, тревоги, кататимно обусловленными бредовыми высказываниями. Выраженные картины интеллектуально-мнестического снижения с эйфорией, отсутствием критического отношения к своим нелепым поступкам отмечались в отдельных случаях аденом, где были основания установить воздействие патологического процесса на базально-лобные системы. Именно воздействие на лобные доли многие авторы считают причиной возникновения психической патологии у больных с опухолями гипофиза. Речь может идти или о непосредственном воздействии на лобные доли в результате распространения опухоли кпереди на задне-базальные отделы лобных долей, или вследствие вторичных воздействий (гидроцефалия бокового желудочка). В такой же мере как рост опухоли кпереди под базальную поверхность лобной доли может вызвать типические для этой локализации психические нарушения, так и при парасупраселлярном типе роста опухоли в направлении височной доли могут возникнуть характерные нарушения с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, эпилептические припадки с характерной аурой и т. д.

Следует иметь в виду следующие частые психические нарушения при опухолях гипофиза:

1) астено-невротические симптомы;

536

ГЛАВА IV. частная психиатрия

2)аффективные нарушения;

3)синдромы нарушенного сознания;

4)интеллектуально-мнестическую патологию с грубым снижением уровня личности.

В некоторых случаях психическая патология является первым симптомом заболевания. Злокачественные опухоли гипофиза, включая и случаи вторичной их малигнизации, характеризуются острым и прогредиентным течением с ранним появлением симптомов «лобного» типа — эйфории, дурашливости, нелепого поведения, снижения критики и т. д.

Генезис наблюдаемой при аденомах гипофиза психической патологии очень сложен. Каковы бы ни были клинические проявления опухолей гипофиза — идет ли речь о хромофобных аденомах с гипопитуитаризмом, задержкой роста и общего физического развития (гипофизарный нанизм, адипозо-генитальный синдром) или при симптомах гиперпитуитаризма у больных с эозинофильной аденомой, грубой эндокринной патологией при базофильной аденоме, — наблюдаемые

уэтих больных психические изменения вызваны рядом причин: токсемическими факторами, воздействием на образования межуточного мозга, расстройством нейрокринных связей гипофиза с диэнцефальной системой, явлениями отека и набухания, вовлечением в патологический процесс гипоталамуса и базальной коры лобных и височных долей. Совокупное значение этих факторов или преимущественное значение некоторых из них обусловливает степень и характер наблюдаемой психической патологии от астено-невротических симптомов до выраженных, экзогенного типа реакций и различных степеней слабоумия.

Опухоли зрительного бугра и базальных ганглиев

При опухолях зрительного бугра и стриопаллидарной системы психические нарушения обнаруживаются в подавляющем числе случаев и выступают в раннем периоде заболевания: больные проявляют странности, «заговариваются», в ряде случаев психотические явления уже в дебюте болезни столь выражены, что больные попадают в психиатрические больницы. В некоторых наблюдавшихся случаях опухолей базальных ганглиев больным был поставлен диагноз шизофрении, и они получали лечение инсулином и электросудорожной терапией. При опухолях этой локализации в качестве необычного для психической патологии при опухолях головного мозга симптома можно отметить явления негативизма, иногда достаточно активного: больные оказывают сопротивление при обследовании, отказываются от еды, сопротивляются при попытке их накормить. Отмечаются парамимические реакции, неадекватный смех, бессмысленные ответы. Обращает на себя внимание частота двигательных расстройств экстрапирамидного типа: акинезия или двигательное беспокойство, дрожательный гиперкинез, явления моторного застывания, приближающегося к ступору.

537

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Все случаи с прорастанием опухоли в таламомамиллярные образования, как правило, протекают с выраженными явлениями оглушения, патологического сна и грубым расстройством памяти. В структуре наблюдаемых при опухолях этой локализации психических расстройств патология сознания занимает ведущее место. Больные оглушены, сомнолентны, дезориентированны, растерянны, обнаруживают в некоторых случаях спутанность аментивного типа. Неадекватное поведение обнаруживается уже на ранних стадиях заболевания.

Опухоли задней черепной ямки

Психические нарушения встречаются здесь значительно реже и не характеризуют очаг поражения в такой мере, как при опухолях больших полушарий головного мозга. характер и степень психической патологии при опухолях, локализующихся в задней черепной ямке, в значительной степени определяются гидроцефалией, высоким внутричерепным давлением и влиянием патологического процесса на стволово-диэнцефальные образования. При оценке наблюдаемых психических расстройств следует иметь также в виду возможные надтенториальные симптомы в результате общей гипертензии и воздействия через тенториум на полушария большого мозга, в частности на основание височной доли или на затылочные образования.

Довольно часто у больных с опухолями задней черепной ямки отмечаются серьезные нарушения памяти.

Заслуживают внимания наблюдаемые у больных с подтенториальными опухолями аффективные расстройства — от апатического благодушия с легкой эйфорией, беспечно шутливым настроением до дисфорических состояний с раздражительностью, склонностью к конфликтам, немотивированной яростью. В ряде случаев наблюдаются истерические реакции с пуэрильным поведением у больных, в анамнезе которых такие явления прежде не отмечались.

При поражении мозжечка описывались двигательные нарушения, в том числе психомоторные расстройства кататоноподобного типа с моторным застыванием, импульсивными поступками, стереотипными позами и движениями. В. М. Бехтерев писал о «мозжечковой кататонии», В. М. Крамер (1929) «о мозжечковой каталепсии». Oppenheim (1912) приводит случай опухоли средней линии мозжечка, где заболевание началось с хореических судорог и долго протекало по типу малой хореи. Наряду с двигательными нарушениями может отмечаться и диэнцефальная патология с явлениями булимии и анорексии, вегетативными расстройствами, нарастающей кахексией, сенестопатическими ощущениями.

Следует подчеркнуть, что подчас клиника опухоли головного мозга выглядит «бледнее» клинической картины, развивающейся вследствие проведенного нейрохирургического лечения. Иллюстрацией является следующий клинический случай.

538

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Клинический случай.

Пациент Дмитрий, 19 лет (1979 г.р.), инвалид I гр.

из анамнеза: родился от третьей беременности, вторых родов (1 беременность завер­ шилась самоабортом). беременность у матери протекала с угрозой прерывания, проводились медикаментозные мероприятия (из 9 месяцев 3 провела в стационаре).

роды стремительные. родился зрелым, доношенным. закричал сразу. отмечено двукрат­ ное тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

развивался, не отставая от сверстников.

до года был дома, затем посещал ясли. адаптировался легко, рос активным, подвижным, шумным. много ел, аппетит все время был хорошим, но полным не был.

вшколу пошел в 7 лет, в 1986 г. учился с удовольствием, на «4» и «5».

в7 лет было обнаружена киста конъюнктивы правого глаза, лечения не проводилось.

впервом классе быстро, за 3–4 месяца, набрал вес (так что отец, приехав из командиров­ ки, «практически не узнал его»). родители связывают это с неумеренным употреблением муч­ ного и изменением в школе режима питания. консультировались в нииапе, диагностировано алиментарное ожирение. полным был все школьные годы.

с 15–16 лет жаловался на частые головные боли.

бриться начал в 17 лет. оволосение было крайне скудным.

после окончания 11 класса поступил в вуз (1996). учеба нравилась, «схватывал на лету», все экзамены сдавал с первого раза.

1996 г. (17 лет) — гб №10, эндокринологическое отделение: направлен военкоматом по поводу ожирения. рост 177 см, вес 100 кг. отмечается ожирение по гипоталамическому типу, ложная гинекомастия. ад 150/80, пульс 80–90.

осенью 1997 г. (18 лет) несколько более, чем раньше, стали интересовать дискотеки, встречи с девушкой. стал раздражительнее, обидчивее, грубил родителям (мать объясняет это выясненными позже его конфликтами с девушкой).

Вноябре 1997 г. (18 лет) неожиданно, без видимой внешней причины, возникли:

•легкое нарушение походки: пациент «подволакивал» левую ногу;

•нарушение чувствительности, онемение и слабость левой ноги;

•асимметрия носогубной складки — левый угол рта ниже;

•периодически возникающая, неконтролируемая пациентом экстензия указательного

пальца левой руки.

17 декабря 1997 г. (18 лет) — дтп. пациент был за рулем, машину занесло (гололед). во

время аварии получил очмт, удар в область лба. сознание потерял на короткое время (мину­ ты), рвоты не было. в отделении неотложной нейрохирургии бсмп установлен диагноз: очмт, сотрясение гм, ушибленная рана мягких тканей головы. Status localis — линейная рана мягких тканей лобно­теменной области, 7 см.

в ближайшее время после чмт обратили внимание на прогрессирующее ухудшение чув­ ствительности и двигательной функции левой стороны, в большей степени в левой руке, кото­ рой к концу недели практически не пользовался. произведено кт, на которой выявлено образо­

вание гм, потребовавшее уточнения.

мрт 29.01.98 г. (ргму). в правом полушарии в области базальных ганглиев (чечевице­ образное ядро, внутренняя капсула, зрительный бугор) визуализируется очаг с гипоинтенсивным т1 и гиперинтенсивным т2 сигналом с нечеткими границами и значительным перифокальным от­ еком, приблизительный общий размер 3,6–2,8–3,2 см. основная центральная часть представлена кистой с перегородками (3,2–2,5–2,8 см), солидный компонент расположен в основном в нижне­ медиальных отделах. образование распространяется в область гипоталамуса и ножку мозга, сме­ щает III желудочек влево на 5,5 мм, оттесняет вверх, сдавливает тело и передний рог правого боко­ вого желудочка. выражены признаки в/ч гипертензии. заключение — признаки кистозной глиаль­ ной опухоли глубоких отделов правого полушария с ростом в верхние отделы ствола мозга.

539

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

21 января 1998 г. госпитализирован в клинику нейрохирургии ргму. параллельно гото­ вился и ходил сдавать экзамены (шла сессия в институте). жалобы предъявлял исключитель­ но на слабость в левой половине тела (ему приходилось помогать снимать и надевать одежду). других жалоб не было.

неврологический статус при поступлении: глубокий парез в левой руке, объем движений в левой руке резко ограничен, легкий парез в левой ноге, патологические стопные знаки слева, положительная нижняя проба барре слева. снижение остроты зрения. ад 140/90. отмечаются эмоциональные колебания.

09.02.98 г. был оперирован. под эндотрахеальным наркозом произведен лобно­ птериальный доступ. твердая мозговая оболочка вскрыта т­образно. при помощи ретракто­ ров осуществлен планомерный подход к сильвиевой яме. обнаружен участок средней мозго­ вой артерии, фиксированный в полости сильвиевой щели многочисленными грубыми спай­ ками, которые разъединены. кора островка в верхних отделах коагулирована, рассечена, разведена шпателями. на глубине 1,5–2 см обнаружена опухолевая ткань серовато­белого цвета со множеством мелких кист, патологически измененных сосудов. опухоль удалена в пределах видимого. гемостаз в ложе опухоли. твердая мозговая оболочка ушита наглухо, костный лоскут уложен, фиксирован. послойное ушивание раны. перчаточный выпускник, повязка.

после операции около месяца находился в реанимационном отделении. температура

— около 33oс, с корреляцией с температурой воздуха в палате. постоянно спал, разбудить вначале было невозможно, затем появилась эта возможность, но общая продолжительность бодрствующего состояния на протяжении суток составляла не более 10–15 мин. в эти пери­ оды, по описанию родителей, был четко ориентирован ауто­ и аллопсихически. отмечалась антероградная амнезия по механизму преимущественного нарушения фиксации. родители отмечают, что в дальнейшем практически с каждым днем увеличивалась глубина амнезии (эта динамика сохраняется и в настоящее время), при этом в первую очередь амнезирова­ лись самые последние, недавние события. возрастала и выраженность фиксационной ам­ незии.

к моменту выписки из клиники нейрохирургии (17.04.98 г.) в общей сложности бодрство­ вал на протяжении суток около 1 ч. в бодрствующем состоянии появилась плаксивость, в при­ чине слез не раскрывался, его можно было отвлечь и успокоить. температура тела держалась около 35 oс. родители обратили внимание, что пациент не различает запахи.

после операции отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженнос­ ти гемисимптоматики. периодически отмечались неадекватные высказывания пациента, сви­ детельствующие об испытываемых зрительных и слуховых обманах: «в комнате вампиры, они кусают», «только что мальчик влез в окно». боялся находиться один, просил не оставлять его. ис­ пытывал тревогу и страх. соответствующего переживаниям поведения не было, но, по мнению родителей, это было обусловлено слабостью пациента.

после выписки температура тела начала повышаться и через 3 дня была 40–41oс. подъ­ ем температуры сопровождался утяжелением общего состояния: продуктивному контакту был недоступен, постоянно кричал («так, что слышали жители соседних домов, нечеловеческий крик»), отмечалось психомоторное возбуждение в пределах постели. частое мочеиспускание. состояние улучшилось после назначения амбулаторно антибиотиков и нескольких катетериза­

ций мочевого пузыря.

кт гм 18.06.98 г. справа в медиобазальном отделе височной области послеоперацион­ ная киста 15/20 мм. еще одна киста слева в аналогичной области диаметром 10 мм. смещения срединных структур нет. III желудочек деформирован. боковые желудочки расширены и суба­

рахноидальные щели конвекситально. данных за продолженный рост нет.

кт почек, органов малого таза. 19.06.98 г. почки обычных размеров, положения и фор­ мы, контуры органов ровные, четкие. члс не расширена. мочевой пузырь правильной округлой формы. стенки утолщены, контуры четкие. семенные пузырьки S больше D, структура правого обычна, левого неоднородна. простата размерами 4,5–5 см. контуры четкие, структура неодно­ родна. регионарные л/у не увеличены. заключение: признаки простатита, цистита.

в июне 1998 г. состояние вновь начало утяжеляться (тот же стереотип), был госпитализи­ рован в клинику нейрохирургии (17 июня 1998 г.).

540