5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

патогенезом экзогенно-органического заболевания. Схожесть с патогенезом шизофрении, вероятно, и приводит к появлению схожих клинических картин. Интересно наблюдение, что у пациентов, имеющих этот этап, наследственность практически всегда отягощена эндогенными заболеваниями.

Основные направления терапии травматической болезни мозга:

1.Метаболическая терапия.

2.Детоксикация.

3.Антиоксиданты и мембраностабилизаторы.

4.Ноотропы.

5.Корректоры нейромедиаторного дефицита (ингибиторы холинэстеразы, антидепрессанты).

6.Симптоматическая психофармакотерапия.

ре к о м е н д а ц и и

Научная литература

1.Доброхотова, Т. А. Восстановление сознания после длительной комы у правшей и левшей с тяжелой ЧМТ [Текст] Т. А. Доброхотова, Н. А. жаворонкова, Н. Н. Брагина // Социальная и клиническая психиатрия. — 1993. — Т. 3. — № 1. — С. 23–28.

2.Доброхотова, Т. А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга [Текст] / Т. А. Доброхотова. — М.: Медицина, 1974. — 159 с.

3.Зайцев, О. С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы [Текст]: моногра-

фия / О. С. Зайцев. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 336 с.

4.Иванов, Ф.Н. К синдромальной структуре травматической болезни мозга

[Текст]/Ф.Н. Иванов // журн. невропатол. и психиатр. — 1971. — Т. 71. — №4. — С. 547–552.

5.Лихтерман. Л. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение [Текст]: руковод-

ство / Л. Лихтерман. — М.: ГЭОТАр-Медиа, 2014. — 448 с.

Фильмы

1.«Ганнибал» (реж. р. Скотт).

2.«Каменная башка» (реж. Ф. Янковский).

3.«Чужая белая и рябой» (реж. С. Соловьев).

IV.3.3. Психические расстройства при опухолях головного мозга

частота выявления психопатологии при опухолях головного мозга колеблется от 40 до 90%. Столь большой разброс данных связан с тем, что ряд авторов к психопатологии, заслуживающей внимания, относили только психотические нарушения. При отсутствии квалифицированного психиатрического исследования часто упускаются маловыраженные, но несомненные психопатологические симптомы.

511

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

На первый взгляд, психопатологию при опухолях головного мозга диагностировать легко: объемное поражение головного мозга сопровождается неврологической симптоматикой; диагноз опухоли, подтвердив заключение нейроинтраскопией, поставит невролог, и психиатру останется лишь уточнить детали; ответственность за исцеление тоже лежит на враче другой специальности — нейрохирурге. Однако все непросто. четко доказано, что психопатологические синдромы могут возникать до появления отчетливых неврологических очаговых симптомов или явлений гипертензии; не каждый такой больной находится в поле зрения компетентного невролога, и не каждый приходит на прием с результатами нейровизуализации. Исходя из этого клинико-психопатологический метод в обсуждаемой теме является значимым; онкологическая настороженность врачапсихиатра является оправданной и необходимой. Стоит помнить о том, что примерно у 3% поступающих в психиатрические клиники имеются опухоли головного мозга.

Авторам учебника, который читатель держит в руках, не доводилось встречать более тщательного, подробного, качественного клинического описания психопатологии при опухолях головного мозга, чем выполненного А. Л. АбашевымКонстантиновским (1973). Книгу «Психопатология при опухолях головного мозга» настоятельно рекомендуем для изучения; сведения, указанные ниже, отражают ее основные постулаты.

В нейроонкологии принято выделять общецеребральные и очаговые расстройства. Первые зависят прежде всего от повышения внутричерепного давления, которое обусловливается уже одним присутствием опухоли в полости черепа, затем — токсическим действием опухоли, обусловленным дегенеративными изменениями в ней, а иногда зависящим от вызываемых ею процессов размягчения в прилежащем мозговом веществе. Общецеребральные расстройства также определяются процессами дислокации, нарушениями церебральной гемодинамики, явлениями отека и набухания. Первым симптомом обычно является головная боль, которая относится к числу постоянных явлений. чаще всего больные жалуются на упорную, тупую, «глубоко сидящую» головную боль, настолько интенсивную, что она «вызывает отупение». В других случаях боль может напоминать мигрень или невралгию. Иногда отмечаются боли в конечностях, не связанные с местными изменениями (центральные боли). Головокружение не представляет собой такого постоянного симптома. Очень характерным проявлением следует считать тошноту и рвоту, которые не связаны с приемом пищи, а зависят преимущественно от изменений положения головы больного.

Общецеребральные расстройства нельзя рассматривать безотносительно к месту непосредственного поражения. В ряде случаев очаговый фактор приобретает по отношению к общецеребральному значение пускового механизма и сообщает ему своеобразие. С другой стороны, очаг — не изолированное явление, а

512

ГЛАВА IV. частная психиатрия

существенный элемент в общей структуре нервно-психических расстройств при опухолях головного мозга и должен рассматриваться в плане сосуществующих общемозговых нарушений, характеризуя вместе с ними, в их интимном соотношении взаимообусловленности и взаимовлияния, единую и целостную реакцию мозга. «Всегда кора работает и целостно и в то же время работает локально» (И. С. Бериташвили, 1963).

Особенности, характеризующие психическую патологию при очаге той или иной локализации, определяются соотношениями общемозговых и очаговых расстройств, различных на разных этапах течения болезни. Такое различие указывает, что эти соотношения имеют и временную характеристику, поскольку речь идет о динамичных топико-физиологических соотношениях. Говоря об очаге, имеется в виду известный этап, когда этот очаг «звучит». Все это подчеркивает значение фазы опухолевого процесса с ее характерными динамическими закономерностями — гипертензионно-гидроцефальными, дислокационными, компрессионно-механическими, региональными влияниями на отдалении и т. д.

Эти взаимосвязи подчеркивает ряд проявлений клиники, которые трудно однозначно отнести к общемозговым или локальным симптомам. Речь, в частности, идет о проявлениях эписиндрома, нарушениях сознания (выключениях и помрачениях), поражении сосков зрительных нервов, экзофтальме.

Психопатологические синдромы очагового значения имеют свою относительную типичность, частоту появления при той или иной локализации; они отражают функциональные особенности тех или иных мозговых систем в условиях патологического процесса. Могут отмечаться явления раздражения и симптомы выпадения. Как клинические реальности, обнаруженные в результате целенаправленного в сторону топического диагноза психиатрического исследования, они занимают существенное место в диагностических построениях у постели больного с опухолью головного мозга.

ОПУхОЛИ ЛОБНОй ДОЛИ Психические нарушения при поражении лобной доли встречаются очень

часто, наступают рано и приводят к грубым изменениям поведения. характер наблюдаемых клинических картин определяется сложными структурными и функциональными особенностями лобных долей, являющимися наиболее поздними в онтофилогенетическом развитии мозговыми формациями, достигающими у человека максимальных размеров (около 24% по отношению ко всей поверхности большого мозга). Некоторые поля лобной доли являются специфически человеческими, со свойственными только человеку особенностями мозговой деятельности. Развитие коры лобной области отличается от развития коры задних отделов мозга как по интенсивности, так и по структурным особенностям.

513

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Опухоли лобной доли имеют разнообразную гистологическую структуру. Наиболее часто встречаются нейроэктодермальные опухоли (больше 50%), преимущественно астроцитомы и олигодендроглиомы, им уступают злокачественные опухоли — глиобластомы. Существует некоторое соответствие между гистологической природой опухоли и ее внутрилобной локализацией. Так, мультиформные глиобластомы встречаются главным образом в белом веществе, астроцитомы — в коре и подкорковом веществе средне- и нижне-заднего отделов, а также ближе к полюсу; арахноидэндотелиомы — преимущественно в парасагиттальной области и ольфакторной яме. Эту вариабельность гистологических структур опухолей лобной доли и, следовательно, различия темпа, интенсивности роста, деструктивного влияния на прилежащие ткани и возникающие вследствие этого особые типы вторичных нейрогуморальных и нейроциркуляторных изменений следует учитывать, характеризуя патогенез и динамику психических расстройств. частоту последних отмечают большинство нейрохирургов и невропатологов при опухолях лобной локализации. Психические расстройства появляются уже в самом раннем периоде заболевания. чем раньше при опухолях головного мозга появляются психические расстройства, тем вероятнее предположение о локализации опухоли в лобных долях.

Основное место в неврологической симптоматике поражений лобных долей занимают прежде всего разнообразные нарушения моторики, мышечного тонуса, различные варианты лобной акинезии, нарушения к движению. Лобная атаксия отличается от мозжечковой, в частности, отсутствием гипотонии. Обращают на себя внимание двигательные автоматизмы — оральные, хватательные. В ряде случаев при глубоком расположении опухоли можно отметить экстрапирамидную патологию в результате давления на головку хвостатого тела — повышение тонуса по экстрапирамидному типу, тремор. Схожие с паркинсонизмом гипокинетические состояния у больных с поражением лобной доли объясняются разрушением связей между зрительным бугром и корой лобной доли. Следует еще раз подчеркнуть, что при опухолях лобной доли нередко неврологическая симптоматика представляется очень скудной и на передний план выступают рано наступающие и массивно выраженные психические изменения.

Большинство авторов, говоря о психической патологии при опухолях лобных долей, усматривают здесь нарушения не каких-либо частных психических функций, а общие изменения психики, распад ранее свойственных личности этических представлений и норм поведения. Больные теряют ту внешнюю социальную упорядоченность, правильную самооценку и критичность, которые ранее характеризовали их, становятся бестактными, бесцеремонными, развязными, эйфоричными, суетливыми, сексуально распущенными (базальный вариант лобного психоорганического синдрома, мория). Типичная картина мории:

514

ГЛАВА IV. частная психиатрия

1.Эйфория, склонность к нелепым, неуместным, циничным шуткам.

2.Расторможенность, развязное поведение.

3.Нарушение критики.

4.Анозогнозия.

5.Нарушения памяти и интеллекта.

Возможен другой вариант — грубое снижение активности, целеустремленности, потеря интереса к окружающему (полюсно-конвекситальный, аспонтанный вариант лобного психоорганического синдрома). Типичная картина аспонтанного варианта:

1.Двигательная заторможенность.

2.Гипокинезия, акинезия.

3.Аспонтанность — до ступора.

4.Эмоциональная вялость, апатия. Полная безучастность.

5.Потеря интереса к окружающему, отказ от контакта.

6.Нарушения памяти и интеллекта.

7.Симптом Джоконды — больной сохраняет такое выражение лица, глаз, что возникает ощущение, что сохраняется активный творческий процесс и в следующую минуту пациент скажет нечто значимое, обдуманное.

Доказано, что по мере приближения опухоли к передним отделам мозга симптомы оглушения отмечаются раньше и чаще. Так, например, при менингиомах затылочной, теменно-затылочной локализации, заднебазальных отделов височной доли, даже при наличии совокупности признаков повышенного внутричерепного давления, синдром оглушения встречается несравненно реже, чем при опухолях лобной доли. Следует отметить относительную частоту наблюдаемого

убольных с опухолями лобных долей синдрома патологического сна. Последний отличается от сомнолентности как определенной степени оглушения тем, что больные, будучи разбужены, не обнаруживают симптомов оглушения, ориентируются во времени и месте, отвечают на вопросы без характерной паузы, психический темп у них достаточно живой.

Заслуживают внимания наблюдаемые у больных с лобными опухолями апрактические расстройства. Своеобразные расстройства целенаправленной деятельности можно отметить при поражении лобно-премоторных систем. При перемене положения тела или выполнении отдельных действий отмечается неловкость, движения приобретают необычный, лишенный гармонического единства оттенок. Отсутствует та соответствующая ситуации перестройка необходимого ансамбля движений, которая в своей мгновенной, совершенной адекватности характеризует пластическую слаженность целенаправленных действий и моторного поведения в целом. Наряду с оживлением элементарных автоматизмов (сосательных, хоботковых, хватательных) отмечается дезавтоматизация действий, выпадение ряда вторичных автоматизмов.

515

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Исследования динамического праксиса пробой на переключение движений и реципрокную координацию (Н. И. Озерецкий, А. Р. Лурия) представляют ценный способ обнаружить двигательную недостаточность у больных с опухолями лобной доли. Больные совершают эти пробы неловко, с запаздыванием, некоторые вовсе не в состоянии правильно осуществить заданную пробу. Двигательные персеверации существенным образом характеризуют патологию психомоторной сферы у больных с опухолями лобной доли. Интересно, что во всех случаях органического поражения мозга, где обнаруживались четкие персеверативные феномены, удавалось установить ту или иную степень вовлечения в патологический процесс лобных областей мозга. При очаговых поражениях затылочных, теменных или височных долей нельзя было установить сколько-нибудь часто двигательные персеверации.

В клинической картине опухолей лобной доли определенное место занимают речевые расстройства. Это не только моторная афазия. Следует иметь в виду те нарушения речевой деятельности у больных, которые определяются общей адинамией и аспонтанностью. частным выражением последних является блокада речевой функции, олигофазия столь резкая, что она имитирует афатический синдром. Речь больных фрагментарна, отрывиста. В тех случаях, где построение речи с точки зрения логико-грамматической и не обнаруживает расстройств, фрагментарность, наличие пауз, необычный темп речи создают своеобразный характер протекания речевых процессов у больных. часто обнаруживаются затруднения в подборе слов, отмечается лапидарность в построении фразы и нередкое употребление так называемых заплатных слов — «так, вот, конечно» и т.п. Больные как бы не находят необходимые речевые построения для максимально адекватной характеристики предметов, ситуаций, своих переживаний. Наряду с замедлением обращает на себя внимание неравномерность темпа речи на протяжении высказываний больного. Заслуживает внимания тот факт, что больные часто не заканчивают начатой фразы, импульс, необходимый для завершения фразы, как бы оказывается недостаточным, быстро истощается, что приводит к расстройству плавности речи («симптом внезапно возникающего молчания»). Речь больных монотонна, без обычной смены модуляций, иногда даже афонична, затухает к концу фразы, как бы истощается, мелодийные компоненты речи становятся скуднее. В отдельных случаях отмечается ненормально громкая речь. Таким образом, неравномерность обнаруживается не только в темпе, но и в тембре речи и отражает иннервационно-денервационные расстройства в механизмах речеобразования. Наблюдаемые при опухолях лобной доли дизартрические явления в отдельных случаях доходят до полной анартрии.

Исследования понимания значения слов у подобных больных показали, что выбор из нескольких известных значений определенного, который отвечает данному контексту, плохо удается больному. Слово как бы теряет разнообразие

516

ГЛАВА IV. частная психиатрия

своих значений, становится аморфным, без определяющего его оттенка в каждом случае. У других больных, наоборот, наблюдается конкретное объяснение отдельных значений слова. Теряется общее семантическое ядро слова в различных его значениях.

Эпилептические припадки при опухолях лобной доли отмечаются почти у половины больных. Довольно частыми являются адверзивные припадки с поворотом головы, глаз, а иногда и туловища в противоположную опухоли сторону. Эти припадки, которые не всегда сопровождаются потерей сознания, наблюдаются преимущественно при опухолях лобно-премоторной области. При опухолях доброкачественной гистоструктуры эпилептические припадки могут длительное время оставаться единственным симптомом болезни.

При рассмотрении психической патологии у больных с доброкачественными опухолями лобных долей в первую очередь надо остановиться на особенностях клинического течения менингиом. Несмотря на наличие различных гистологических вариантов менингиом, общим для них является их происхождение из арахноидального эндотелия. Для менингиом (арахноидэндотелиом) типичен медленный экспансивный рост. В своем развитии они отдавливают, но не прорастают мозговое вещество, которое может при этом подвергаться атрофии от давления. Лишь в отдельных, атипически протекающих случаях возможно прорастание мозга опухолевой тканью (экспансивно-инфильтративный рост). По частоте менингиомы занимают второе (после глиом) место и чаще встречаются в среднем возрасте.

Область частого расположения менингиом — ольфакторная ямка. Поражение опухолевым процессом этой области дает яркие и своеобразные картины расстройств, имеющих, несомненно, топико-диагностическое значение. Давно отмечено существенное значение гипо- и аносмии в определении локализации опухоли на основании лобного мозга и стороны поражения. В ряде случаев опухолей лобно-базальной локализации наряду с гипо- и аносмией могут отмечаться обонятельные галлюцинации.

Важное латерализационное и локализационное значение могут иметь изменения на глазном дне: первичная атрофия соска зрительного нерва на стороне расположения опухоли и застойные явления на глазном дне противоположной стороны (синдром Фостера–Кеннеди).

Психические расстройства в качестве ранних симптомов заболевания

— довольно частое явление в клиническом течении менингиом ольфакторной ямки. Эти нарушения обнаруживаются все более и более обращающими на себя внимание неправильными поступками этих больных, появлением эмоциональной несдержанности, расторможенности, эйфории, нелепой шутливости. Такого рода нарушения могут выявиться задолго до появления очаговых неврологических симптомов. Нарастающая выраженность психических расстройств ино-

517

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

гда приводит этих больных в психиатрические больницы с ошибочными диагнозами лобно-височной деменции. Иная структура психических нарушений с другим типом эмоциональной патологии наблюдается при опухолях полюсноконвекситальных отделов лобной доли. На фоне двигательной заторможенности, общей акинезии и аспонтанности, доходящей в некоторых случаях до степени ступора, отмечается эмоциональная вялость, апатия, полная безучастность, потеря интереса к окружающему, отсутствует какая-либо тенденция к контакту; общение с такими больными весьма затруднено. Существенным для характеристики очаговой лобной патологии является несоответствие между степенью оглушения и выраженностью аффективно-волевых и двигательных расстройств. После энергичной дегидратационной терапии больные продолжают оставаться аспонтанными, вялыми, апатичными, несмотря на колебания в степени выраженности оглушения или даже при отсутствии каких-либо симптомов нарушенного сознания.

Астроцитомы и олигодендроглиомы отличаются медленным течением, экспансивно-инфильтративным ростом, склонны к образованию кист. Длительный латентный период и склонность к ремиттирующему типу течения, колебания в интенсивности клинических проявлений, особенно в случаях кистообразования, то обстоятельство, что инфильтративный рост этих опухолей длительное время не оказывает решительного действия на архитектонические структуры нервных клеток, а лишь отдавливает и оттесняет их, позволяет говорить о более или менее скрытом компенсаторном периоде течения новообразования. Длительность этого компенсаторного периода в определенной мере зависит от того, как долго сохраняются неповрежденными нервные элементы при инфильтративном росте опухоли.

Мультиформные глиобластомы являются злокачественными опухолями с быстрым инфильтративным ростом, полиморфным строением клеточных структур. Эти злокачественные опухоли встречаются относительно часто — они составляют 40% всех опухолей больших полушарий. Опухоли эти обычно больших размеров, иногда захватывают несколько долей мозга, обе гемисферы, бывают и множественными. Они нередко встречаются при лобной локализации, прорастая в некоторых случаях мозолистое тело, боковые желудочки, ствол мозга, противоположное полушарие. Существенно характеризуют этот вид опухолей кровоизлияния в ткань опухоли и в отдалении от нее: стенки желудочков, ствол мозга. Смертельно опасные, диффузно распространенные тяжелые кровоизлияния являются частным выражением общего нарушения кровообращения в головном мозге. Неизменно наблюдающиеся здесь расстройства водного обмена с явлениями отека и набухания, токсическое воздействие на мозг и весь организм продуктов распада, быстро возникающие нарушения кровообращения с витально опасными расстройствами сердечно-сосудистой деятельности — все это игра-

518

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ет существенную роль в возникновении психической патологии, которая часто доминирует в клинической картине течения глиобластом с характерным острым началом, быстрым темпом нарастания клинических явлений, катастрофической прогредиентностью.

Изолированное поражение мозолистого тела — редкое явление, чаще всего речь идет о лобно-каллезной локализации опухоли. Все авторы, изучавшие патологию мозолистого тела, отмечали значение наблюдаемых при этом психических расстройств. То обстоятельство, что эти опухоли прорастают в оба полушария и нередко являются глиобластомами, объясняет крайнюю частоту и грубую выраженность рано наступающих и необычайно прогрессирующих психических расстройств. Спутанность сознания, анозогнозия, выступающие на передний план грубые расстройства памяти, апроктические и афатические симптомы, эпилептические припадки, явления катастрофически нарастающего амнестического слабоумия — такова в основном клиническая картина опухоли лобно-каллезной локализации. «Мысль об опухоли мозолистого тела должна появляться при сочетании раннего возникновения психических нарушений, особенно расстройств памяти с повышением внутричерепного давления. Наличие клинической картины апрактических расстройств подкрепляет эту мысль» (И.Я. Раздольский, 1957).

ОПУхОЛИ ВИСОчНОй ДОЛИ Значительное место в диагностике опухолей височной доли занимает психи-

ческая патология с различными видами нарушения сознания, галлюцинаторными феноменами — характерными предвестниками эпилептических припадков.

От лобной доли височная отделяется сильвиевой бороздой, от основания мозга — щелью Биша, сзади височная доля граничит с затылочной областью, на боковой поверхности мозга — с нижнетеменными формациями. Внутренний и нижний края височной доли занимают образования гиппокамповой извилины, вершины изгиба которой образуют крючок (uncus). Воздействие опухоли на эту область височной доли, вовлечение в патологический процесс нейронов обонятельной системы и предполагаемых здесь центров вкусовых ощущений могут привести к сложным и разнообразным расстройствам обонятельного и вкусового восприятия. Тесные отношения нейронов зрительного пути с височной долей объясняют появление при опухолях этой локализации зрительных нарушений, в частности гемианоптических галлюцинаций и зрительной ауры эпилептических припадков.

В ряду симптомов, позволяющих диагностировать височную локализацию опухолей, существенное место занимают обонятельные и вкусовые галлюцинации. часто встречаются смешанные обонятельно-вкусовые галлюцинации. Они обнаруживаются или самостоятельно, вне какой-либо связи с нарушением сознания, или в структуре нарушенного сознания. Нередко они связаны с на-

519

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ступающим эпилептическим припадком в качестве обонятельной, вкусовой или обонятельно-вкусовой ауры, топико-диагностическое значение которой в определении поражения височной доли весьма существенно. Большое значение имеет то обстоятельство, что обонятельно-вкусовые галлюцинаторные расстройства наблюдаются уже в ранней стадии заболевания в качестве очаговых симптомов поражения височной доли. Как правило, обонятельные галлюцинации носят неприятный характер: это едкие, отвратительные, острые запахи дегтя, кала, бензина, тухлых яиц, дыма, серы, гнилого мяса, трупные запахи и т. п. К своим галлюцинаторным явлениям больные чаще всего относятся критически, понимают их болезненный характер. характерно, что больные мало фиксируют на них свое внимание и внимание врачей и только при опросе можно установить обонятельные галлюцинации. Расстройства вкусовых восприятий при опухолях височной доли наблюдаются сравнительно реже, чем расстройства обоняния. Они встречаются преимущественно в сочетании с обонятельными галлюцинациями. Нарушение вкусовых ощущений — агейзия, гипогейзия, парагейзия — обычно характеризуются больными как утрата способности воспринимать вкусовые ощущения, появление «гадкой слюны» во рту, «ощущение соленого языка», вкус пищи кажется необычным. Несмотря на яркий чувственный характер обонятельно-вкусовых галлюцинаций, образования основанных на них бредовых интерпретаций обычно не отмечается. Заслуживают внимания обонятельные гиперпатии, которые представляют собой не столь редкое явление в клинике опухолей височной доли. При отсутствии галлюцинаторно-обонятельных симптомов больные указывают на необычайно резкое восприятие обычных запахов. Такого рода гиперпатические явления отмечаются больными и задолго до поступления в нейрохирургическую клинику. Около половины всех случаев опухолей височной доли сопровождаются теми или иными нарушениями обонятельного анализатора.

Определенное место в клинике опухолей височной доли занимают слуховые расстройства. Исследования аудиометрическим методом выявили значительное количество больных со снижением слуха при опухолях височной доли.

Вто же время у больных с височными опухолями отмечается сохранность тонального слуха при резком нарушении восприятия слов. Известное значение могут иметь слуховые галлюцинаторные феномены, как элементарные, так и сложные.

Вряде случаев опухолей височной доли отмечается слуховая галлюцинаторная аура эпилептических припадков.

А.С. шмарьян (1949) изучил большую группу опухолей височной доли. При опухолях этой локализации он наблюдал слуховые расстройства от элементарных ощущений до речевых галлюцинаций и рассматривает эти нарушения как диагностические признаки в сложной психопатологической картине опухолей височной доли. Им описаны своеобразные расстройства в виде наруше-

520