5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

эпилептическим синдромом. У остальных пациентов припадки появляются в сроки от 1 до 9 лет после травмы.

Несмотря на частоту припадков, сопутствующие им эпилептоидные изменения личности отмечаются относительно редко и маловыражены. Они наблюдаются обычно у лиц, получивших травму в детском или подростковом возрасте, и выражаются в типичной ригидности и обстоятельности мышления, подчеркнутой аккуратности и обязательности.

В отдельных случаях возможны периодически возникающие дисфории.

Возрастные особенности черепно-мозговой травмы

Крайние возрастные периоды — ранний детский и старческий — при черепно-мозговой травме в той или иной мере прогностически неблагоприятны. Оба они характеризуются меньшей по сравнению со зрелым возрастом степенью функциональной асимметрии мозга. Это в большой мере определяет особенности структуры психопатологической картины черепно-мозговой травмы у детей, пожилых лиц и стариков.

В этом отношении в крайних возрастных группах есть как общие особенности, так и различия. Прежде всего у пожилых и стариков степень тяжести травмы не соответствует силе механического удара. Значительное поражение мозга может быть при легком ударе (например, при падении на ровном месте). Почти в 50% случаев легкая травма сопровождается развитием внутричерепных кровоизлияний. Особенно часто наблюдается субарахноидальное кровоизлияние (изза повышенной ранимости мозговой ткани и сосудов). У пожилых людей трудна дифференциация ушибов мозга средней и тяжелой степени. Любая черепномозговая травма может сопровождаться тяжелым общим состоянием больного, обостряя церебро- и кардиоваскулярные нарушения; нередко развивается паркинсонизм. У детей реже, чем у взрослых, возникают субарахноидальные кровоизлияния, эпидуральные и внутримозговые гематомы, но субдуральная гематома в 80% случаев сопровождается ликворной гипертензией. Клиническая картина травмы у детей часто малосимптомна, и легкой может выглядеть даже тяжелая травма, например, ушиб мозга. Но у детей, как правило, бывает больше выражен отек мозга. Сразу вслед за получением травмы у детей развивается угнетение сознания, вплоть до комы, которая может длиться 30 суток и более, а последующий вегетативный статус — до 180 дней. Не всегда соблюдается описанная для взрослых последовательность стадий восстановления сознания: понимание речи может проявиться до открывания глаз и фиксации взора. Синдромы помрачения сознания более элементарны, и в их структуре часто отмечаются различные виды возбуждения: двигательное — у детей до 3 лет, громкий плач, повторение отдельных слов — в 4–7-летнем возрасте, речедвигательное возбуждение — с 7–8-летнего возраста, психомоторное беспокойство — с 8–9 лет. С того же воз-

501

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

раста возможны также тревога, раздражительность, суетливость. С 9–10 лет могут наблюдаться также галлюцинаторно-бредовые, с 12 лет — дереализационнодеперсонализационные явления. У больных старше 11 лет с преимущественным поражением правого полушария может отмечаться корсаковский синдром.

У пожилых людей и стариков кома наступает редко. Если она возникает, то длится не более 3 суток. чаще наблюдаются оглушение, состояния амнестической и амнестико-конфабуляторной спутанности. Нередко возникают двигательное и речевое беспокойство, речедвигательное возбуждение, в единичных случаях — кратковременные галлюцинаторно-бредовые переживания. Спутанность сознания у стариков усиливается к вечеру, на фоне нарушений ритма «сон — бодрствование».

Различия между крайними возрастными группами состоят в том, что преобладание разных форм нарушения сознания у детей, в том числе длительной комы и вегетативного статуса, резко контрастирует с малой продолжительностью нарушения сознания у пожилых и стариков; дифференцированность нарушений сознания по мере увеличения возраста нарастает у детей и снижается у пожилых и стариков; у последних практически не бывает помрачения сознания в строгом смысле слова, а характерны состояния спутанности сознания, которые становятся с возрастом менее дифференцированными; отдаленные от момента черепно-мозговой травмы нарушения сознания часты у пожилых и стариков с хроническими субдуральными гематомами; восстановление сознания происходит быстрее у детей, чем у пожилых больных. Сходство же клиники черепномозговой травмы крайних возрастных групп определяется преобладанием дефицитарных симптомов над продуктивными, малым влиянием стороны преимущественного поражения мозга на клиническую структуру и обратное развитие нарушений сознания.

Исходы черепно-мозговой травмы

Разработка критериев исходов и их классификации абсолютно необходима для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью благодаря своей простоте и воспроизводимости шкала исходов Глазго. К сожалению, в ней, а также в более поздней ее модификации недостаточно отражен психиатрический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных.

При определении социального вида исхода главным критерием наряду с уровнем самообслуживания для взрослых пациентов является степень трудоспособности, для детей — достижения в учебе, для пожилых и стариков — уровень общения.

502

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Лучшим вариантом исхода является восстановление преморбидной психической и социальной адаптации. К этой категории исхода относятся наблюдения с отсутствием в отдаленные сроки после травмы сколько-нибудь заметных расстройств психической деятельности.

Стойкий неврозоподобный синдром с характерной для него непереносимостью умственных и физических нагрузок обусловливает трудности приспособления больных к напряженной повседневной жизни и к резким изменениям жизненного стереотипа. При этом отмечается относительная сохранность преморбидных свойств личности и типа эмоционального реагирования. Больные, как правило, остаются на прежней работе, иногда — в условиях неполной нагрузки. Эмоционально-личностный дефект в рамках психопатоподобного синдрома, естественно, препятствует адаптации больных в коллективе, в семье, затрудняя выполнение различных видов труда, и часто приводит к смене работы. Расстройства психической деятельности при умеренном интеллектуально-мнестическом дефекте обычно не мешают деятельности пациента в быту и повседневной жизни, но затрудняют его активность в необычных для больного или требующих интеллектуальных усилий ситуациях. Поэтому больные обычно трудятся в индивидуально созданных условиях или ведут домашнее хозяйство. Слабоумие с ориентировкой обусловливает социальную адаптацию только в пределах семьи, причем больные в лучшем случае могут помогать по хозяйству. Слабоумие с дезориентировкой обусловливает ограничения в самообслуживании и зачастую необходимость в опеке окружающих. При слабоумии с распадом речи больные полностью зависимы от постороннего ухода, хотя не исключено восстановление у них некоторых навыков самообслуживания. При хроническом вегетативном статусе жизнь больных полностью зависит от постороннего ухода.

Сочетание клинических и социальных характеристик в данном подходе позволяет использовать его при междисциплинарных исследованиях как клиницистами (не только психиатрами, но и невропатологами), так и социальными работниками и реабилитологами.

Дифференциальный диагноз

Диагностика при рассматриваемой патологии должна быть направлена на выявление признаков, значимых для оценки течения черепно-мозговой травмы, особенно при внутричерепных кровоизлияниях, и отграничение синдромов промежуточного и отдаленного периодов травмы от сходных с ними состояний при шизофрении, аффективных и других психозах.

Очень важна своевременная диагностика психических нарушений, при которых показано срочное хирургическое вмешательство — удаление гематом. Следует иметь в виду, что до нарастания психических нарушений здесь возможен и нередко наблюдается так называемый светлый промежуток, когда после трав-

503

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

мы больной остается адекватным в своем поведении, сам добирается до дома, может сказать или даже не сообщить близким о случившемся. При этом остаются привычными его манеры, занятия, разговор. Но на этом фоне у больного неожиданно может развиться психомоторное возбуждение. Он начинает громко говорить и жестикулировать. У правшей с кровоизлиянием в левое полушарие мозга могут наблюдаться расстройства речи. Очень важны два свойства такого возбуждения:

1)оно сопровождается все более частыми жалобами больных на появление и усиление головных болей;

2)оно кратковременно, быстро затихает и сменяется угнетением сознания

—оглушением, переходящим в сопор, кому. В этом случае абсолютно необходима организация доставки больного в нейрохирургическую клинику для возможно более быстрого удаления острой гематомы (внутримозговой, субдуральной).

Отграничение описанных синдромов от проявлений эндогенных психозов обычно не представляет трудностей в связи с наличием самого факта черепномозговой травмы и расстройств сознания, а также особенностей синдромов в целом с учетом их динамики. Специальное внимание требуется лишь в редких случаях провокации травмой эндогенных психозов.

лечение, реабилитация и организация помощи больным

Лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы проводится обычно в специализированных учреждениях под наблюдением нейрохирурга и невролога. При возникновении опасных для жизни нарушений больной должен проходить лечение в отделениях реанимации.

В случаях психических нарушений при черепно-мозговой травме используются психофармакологические средства и нелекарственные методы лечения.

Психофармакотерапия осуществляется с учетом следующих особенностей действия препаратов и реакций больных, перенесших черепно-мозговую травму:

1)используемые препараты могут преимущественно влиять на те или иные мозговые структуры (стволовые, подкорковые или корковые; правое или левое полушарие мозга);

2)при последствиях травм часто оказываются достаточными малые дозы седативных препаратов; у них чаще и быстрее проявляются побочные эффекты (особенно экстрапирамидные и холинолитические);

3)психофармакологические препараты могут давать в отношении основного травматического процесса как благоприятные, так и неблагоприятные эффекты.

характер психофармакологического лечения определяется основными психопатологическими синдромами. При дефицитарных нарушениях (транзиторное слабоумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность,

504

ГЛАВА IV. частная психиатрия

корсаковский, дисмнестический и другие синдромы) лечение проводится непрерывно чередующимися курсами. Используют ноотропные, метаболические и цереброваскулярные препараты, дополняя их в случае необходимости психостимуляторами или нейропротекторами.

Применяется также ряд препаратов, оказывающих влияние на мозговое кровообращение, — кавинтон, сермион, циннаризин, танакан.

Психостимуляторы повышают двигательную и интеллектуальную активность, увеличивают скорость психических актов. Они применяются при аспонтанности и адинамии, апатоабулических и ступорозных состояниях, ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости.

Нейропротекторы благотворно влияют на течение психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая тропностью к определенным функциям разных полушарий, активизируют психомоторную или психосенсорную сферы.

При продуктивных психопатологических нарушениях психофармакологические средства применяют с учетом характера синдрома.

Основным методом лечения при различных видах возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психопатоподобное, тревожное

ит. д.) является применение нейролептиков с преимущественно седативным действием. Для купирования возбуждения можно использовать также транквилизаторы, барбитураты, седативные антидепрессанты.

При галлюцинаторных и бредовых расстройствах рекомендуется назначение нейролептиков с преимущественным антипсихотическим действием.

Эмоциональные нарушения корригируются различными препаратами. При маниакальных состояниях показаны нейролептики (преимущественно седативные) и транквилизаторы, при дисфориях — транквилизаторы и противосудорожные средства, при депрессиях — антидепрессанты. Для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией, используются антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием. При тревожной депрессии они могут вызвать как некоторое успокоение, так и усугубление тревоги. При тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности показаны антидепрессанты с преимущественно седативным действием. Акцент при распределении суточной дозы должен приходиться на вечерние

иночные часы.

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от их клинических особенностей. Психопатоподобные нарушения корригируются малыми нейролептиками, в основном «корректорами поведения» (неулептил, сонапакс). При неврозоподобных нарушениях (астения, обсессии, истерия, ипохондрия) терапия чаще осуществляется транквилизаторами. Препараты этой группы, обладающие выраженным седативным эффектом, уменьшают страх,

505

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

напряжение, раздражительность, способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях они вследствие снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию. Наибольшая часть суточной дозы этих препаратов должна приходиться на вечерние часы. Основным нежелательным побочным эффектом практически всех препаратов этой группы является чрезмерная седация с ослаблением сосредоточенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов.

При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение седативных антидепрессантов.

Больным с эпилептическим синдромом необходимо назначать противосудорожные препараты. В соответствии с общими принципами антиэпилептического лечения выбор препаратов осуществляется с учетом структуры припадков.

Прогноз

Рост числа больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, переживающих длительную кому и нередко становящихся глубокими инвалидами из-за неполного психического и социального восстановления, обусловливает необходимость разработки критериев прогноза. В остром периоде — в первые дни и недели после черепно-мозговой травмы — должна иметься возможность предсказания не только выживания, но и его качества, т.е. полноты восстановления психической деятельности, личностных и эмоциональных особенностей больного. Психиатрический прогноз должен включать в себя и предсказание структуры и выраженности возможного в будущем дефекта психики, рекомендации адекватных воздействий на больного еще в остром периоде для предотвращения предполагаемого дефекта.

В психиатрическом прогнозе имеют большое значение основные характеристики черепно-мозговой травмы, индивидуальные особенности больного и фактор лечения.

Фактор травмы и ситуация ее получения. Учет этих факторов имеет особое значение в условиях массового поражения населения при экологических и антропогенных катастрофах. Так, при землетрясении чаще всего отмечаются удар, сдавление тела и головы падающими частями строений, гипоксия; при взрывах

— первичные повреждения от непосредственного воздействия ударной волны. Нередко возникает закрытая черепно-мозговая травма (в виде сотрясения и ушибов головного мозга с повреждениями спинного мозга, органов слуха, с разрывом барабанной перепонки), характерны травмы брюшной, грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи. Наблюдаются также вторичные повреждения от воздействия осколков, летящих от разрушенных строений (возможны проникающие черепно-мозговые травмы, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела), и третичные повреждения тела, головы от удара предметов, отбрасываемых ударной волной.

506

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Прогностическое значение, естественно, имеет и длительность действия повреждающих факторов. Затянутое действие наблюдается при землетрясениях (при невозможности быстрого извлечения пострадавших из-под развалин) и сравнительно короткое — при взрывах.

Имеют значение масштабы и массовость поражения населения. При взрывах наиболее тяжелые повреждения получают люди, находившиеся на открытой местности, и менее опасные — лежавшие на земле. Травматическое повреждение мозга при взрыве характеризуется преобладанием относительно легкой травмы (сотрясение и ушибы мозга), ее сочетанием с рвано-ушибленными ранами мягких частей тела, а также кратковременностью потери сознания с последующим развитием страхов, астенических явлений, сумеречных состояний сознания, психомоторного возбуждения, депрессии и др.; положительное влияние на состояние больных оказывает своевременно полученная информация о случившемся и о происходящем в данный момент.

Полное восстановление психической деятельности возможно практически при любой тяжести травмы. Приведем усредненные сроки восстановления психической деятельности больных в возрасте от 20 до 40 лет: 20–25 суток — при сотрясении мозга с утратой сознания на 1–10 минут; 30–35 суток — при среднетяжелом ушибе мозга с утратой сознания на период от нескольких минут до 2 часов; 30–300 суток — при тяжелой черепно-мозговой травме с утратой сознания на сроки от 3 часов до 15 суток. Переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние удлиняют период комы. При тяжелой черепно-мозговой травме с внутричерепными кровоизлияниями для прогноза имеют значение сроки удаления гематомы.

Психиатрический прогноз лучше при очаговом, хуже при диффузном повреждении мозга. После тяжелой черепно-мозговой травмы с очаговым повреждением мозга (при еще заметном эмоционально-личностном дефекте) возвращается к прежнему труду 21% больных. Наибольшую группу инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе, среди переживших длительную кому составили больные с тяжелой травмой с внутричерепными кровоизлияниями.

Грубо выраженные и трудно восстановимые психические нарушения наступают при поражении лобных долей полушарий мозга.

Психические нарушения более выражены при повреждении правой лобной доли. Особенно неблагоприятными признаками являются аспонтанность с отсутствием побуждений к какой-либо деятельности при повреждении левой лобной доли и благодушно-эйфорическое настроение с резким снижением критики, стереотипиями при повреждении правой лобной области.

При сравнении сроков и качества восстановления психической деятельности при трех уровнях преимущественного повреждения — корково-подкорковом, подкорковом и подкорково-диэнцефально-стволовом — выявляются учащение

507

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

случаев хронического вегетативного статуса и уменьшающаяся возможность достижения психической и социальной адаптации от первого к третьему из перечисленных уровней.

Полное восстановление психической деятельности достижимо после первичной травмы, особенно после травмы легкой и средней степени тяжести. Повторная травма проявляется обычно более грубыми нарушениями психики, неполной достижимостью преморбидных эмоционально-личностных особенностей больного.

Психическое восстановление зависит от глубины и длительности начального угнетения сознания. Выздоровление с восстановлением прежних эмоциональных и личностных особенностей отмечено у 95% больных без нарушений сознания; хорошее восстановление с астеническими явлениями — у 88% больных с угнетением сознания до умеренного оглушения; у 55% — при глубоком оглушении; у 49% — в случаях сопора. хорошее восстановление может быть у перенесших кратковременную кому I (46%), кому II (16%) и даже кому III.

Некоторые исследователи утверждают, что длительность комы не может быть использована в качестве прогностического фактора. Но с этим трудно согласиться. Уровень восстановления психической деятельности тем хуже, чем длительнее была кома. Имеет значение и динамика коматозного состояния. Еще в конце 1940-х гг. А. С. шмарьян писал, что «… по динамике бессознательного состояния можно в известной мере ставить прогноз… тяжелая кома с бульбарной симптоматикой, т. е. первично-стволовой тип расстройств сознания всегда дает плохой прогноз. Другой прогноз дают бессознательные состояния при первичнокорковых поражениях — кома и сопор сменяются оглушением с резкой заторможенностью, апатией, адинамией с глубокой дезориентировкой, расстройствами мышления, усвоения и памяти». Это было полностью подтверждено в дальнейшем. Имеются наблюдения, что любые изменения состояния больного, даже находящегося в коме, в сторону проявлений активности являются прогностически благоприятными и соответственно долгое пребывание больных в одном и том же состоянии прогностически неблагоприятно.

Прогностически неблагоприятны любые последствия и осложнения травмы. Иногда возникновение того или иного осложнения возвращает больного на ранее пройденную стадию. Одним из последствий, резко ухудшающих прогноз, является посттравматическая гидроцефалия. При окклюзионной ее форме своевременное осуществление операций по установлению шунтирующих систем способствует быстрому прояснению сознания.

Индивидуальные особенности больного. Среди них наиболее важны возраст, правшество — левшество, преморбидное психическое и соматическое здоровье и состояние больного в момент получения травмы. Прогностическая значимость большинства перечисленных признаков прямо или косвенно определяет-

508

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ся функциональной асимметрией полушарий мозга в обеспечении психической деятельности каждого пострадавшего. Поэтому можно сказать, что предсказание полноты и качества восстановления психической деятельности пострадавшего в остром периоде травмы оказывается, по существу, прогнозированием того, станет ли в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы достижимым возвращение прежних степени выраженности и типа асимметрии мозга.

Варианты функциональной асимметрии мозга у левшей определяют их отличия от правшей. Отмечается вообще большая частота черепно-мозговых травм у левшей по сравнению с правшами. Левши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшествий. Но вместе с тем у левшей наблюдаются более благоприятное течение травмы, более быстрое прохождение стадий восстановления психической деятельности после длительной комы, более тонкая дифференцировка психопатологической симптоматики (например, возникновение явлений дереализации и деперсонализации после длительной комы) и более высокое качество восстановления психической деятельности и социального статуса.

Возраст больного, получившего травму, считается одним из самых важных прогностических критериев. Возможность полного выздоровления с восстановлением психической деятельности более вероятна в возрасте 20–30 лет и менее вероятна в возрасте до 10 лет и после 40 лет.

Преморбидные особенности личности больного также в той или иной степени предопределяют качество и полноту восстановления психической деятельности. Благоприятны полное преморбидное психическое и соматическое здоровье и такие черты, как разумно внимательное отношение к своему здоровью и владение приемами его регулирования. После получения травмы такие больные более строго соблюдают режим лечения и точно выполняют все рекомендации врачей. Напротив, восстановление психической деятельности достигается труднее у лиц, злоупотреблявших алкоголем, и, особенно, у страдающих хроническим алкоголизмом. При алкогольном опьянении утрата сознания после травмы наступает даже при легком повреждении и может быть затянутой.

В этих случаях быстрее формируются и амнезии.

что касается влияния психотических (галлюцинаторно-бредовых, депрессий и др.) состояний, то здесь следует иметь в виду, что больные могут получать травмы, либо спасаясь от мнимых преследователей, либо в ходе суицидальных попыток (могут, например, выброситься в окно с высокого этажа). Тяжесть черепно-мозговой травмы, полученной на фоне психического расстройства иного генеза, может быть значительно большей.

Прогноз восстановления психической деятельности в значительной степени зависит от осуществления вышеизложенных лечебных и реабилитационных мер.

509

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Резюме

черепно-мозговая травма является одним из видов экзогенного воздействия. Если это воздействие превышает защитные возможности организма, то возникает повреждение центральной нервной системы, что клинически проявляется развитием реакций Карла Бонгеффера (выключение и помрачение сознания, вербальный галлюциноз, эпилептиформный синдром). В дальнейшем

— если пострадавший выжил — ситуация может развиваться по одному из трех путей:

1.Выздоровление через астению. Не остается никаких значимых последствий травмы, ремиссия является качественной.

2.Pathos — «застывшее», без динамики, состояние. Может иметь минимальный уровень (минимальная мозговая дисфункция: рассеянные и непостоянные, не складывающиеся в картину определенного неврологического синдрома микросимптомы органической недостаточности головного мозга, не болезнь, а патологическое состояние, которое обнаруживается у 20% людей), а может сформироваться и длительно сохраняться стабильно тяжелое психопатологическое образование (корсаковский, психоорганический синдромы).

3.Nosos — экзогенное воздействие может запустить развитие прогрессирующего экзогенно-органического заболевания (в данном случае оно называется «травматическая болезнь мозга»).

Впервые термин «экзогенно-органический» использовал советский психиатр П. Б. Посвянский в 1942 г.: «…болезни, которые вызываются многочисленными вредностями, острыми или хронически действующими, которые производят более или менее грубые изменения мозга, а последние в свою очередь при замедлении темпа течения болезни обусловливают спонтанное ее развитие, уже непосредственно не связанное с первичной производящей причиной». То есть, травма осталась в прошлом, а болезнь продолжает прогрессивно развиваться — по механизмам патоаутокинеза (самодвижения).

Экзогенно-органическое заболевание, в связи с особым синдромотаксисом

исиндромокинезом, качественно отличается от внешне сходных психозов эндогенной природы. Сначала оно обычно протекает в форме экзоформных психозов, однако по мере учащения приступов включает в себя и некоторые характерные для эндогенных психозов синдромы (в частности, аффективные, отдельные элементы параноидного синдрома. NB! В очередной раз напомним принцип нозологической неспецифичности синдрома: параноидный синдром встречается не только при шизофрении!), т. е. имеет место эндоформное течение. Со времени появления признаков психоорганического синдрома или деменции эндоформные картины исчезают.

Наличие шизофреноподобного этапа экзогенно-органического заболевания требует объяснения. Высказываются гипотезы, связанные с аутоиммунным

510