5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

5. Выбор базовой терапевтической стратегии зависит от вида аффективного расстройства:

5.1. Терапия БАР. Если у пациента диагностировано данное расстройство, то базовым препаратом должен избираться нормотимик (см главу V.1). В зависимости от фазы заболевания выбирается дополнительный препарат. При депрессии назначается антидепрессант. Выбор антидепрессанта необходимо производить с учетом вида депрессии (меланхолическая, тревожная, апатическая и т. п.), ее тяжести, возраста пациента и его соматического состояния. В своей терапевтической практике врач может использовать достаточно широкий арсенал существующих антидепрессантов. В тяжелых случаях у пациентов молодого возраста без тяжелых соматических заболеваний в стационарных условиях возможно применение трициклических антидепрессантов, при необходимости — парентерально. Если речь идет о возрастных пациентах, имеющих проблемы с соматическим здоровьем, но страдающих тяжелой депрессией, то возможно применение препаратов «двойного» действия (СИОЗСиН). При длительной (иногда многолетней) поддерживающей терапии более целесообразно применение препаратов селективного действия (СИОЗС). Тревожные депрессии, особенно на начальных этапах лечения, требуют включения в терапевтическую схему транквилизаторов (для усиления эффекта — парентерально). Однако длительно применять транквилизаторы нецелесообразно, так как, с одной стороны, они могут «смазывать» реальную клиническую картину (создавать мнимое впечатление об эффективности лечения), а с другой — может появиться риск формирования зависимости.

Лечение маниакальной фазы будет включать в себя сочетание нормотимического препарата и нейролептика. Выбор нейролептика также зависит от тяжести мании, возраста пациента и его соматического состояния. В тяжелых случаях (мания с бредовой симптоматикой) возможно применение мощных инцизивных нейролептиков (даже парентерально). В последние годы предпочтение все чаще отдается атипичным нейролептикам, таким как кветиапин. В период ремиссии (интермиссии), в качестве противорецидивного лечения необходимо применение нормотимика.

Терапия депрессий при униполярном течении БАР либо при единственном депрессивном эпизоде существенно отличаться не будет. Терапия типичной депрессивной фазы всегда должна начинаться с применения антидепрессантов. Нецелесообразно начинать лечение депрессий с назначения нейролептика, так как это в большинстве случаев будет формировать лишь резистентность. Однако при наличии атипии (сенестоалгии, обсессии, соматизированная сиптоматика и т. п.) возможно подключение нейролептиков. Основная цель терапии депрессии — формирование клинической ремиссии (интермиссии). Наибольшие трудности вызывает лечение хронических резистентных форм депрессий. Для того чтобы констатировать терапевтическую резистентность, необходимо провести активную стандартную терапию в максимальных дозировках не менее чем в те-

451

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

чение 4 месяцев, с применением парентерального введения антидепрессантов (безусловно, с учетом переносимости). При констатации резистентности необходимо проведение противорезистентных мероприятий: разгрузочно-диетическая терапия, электросудорожная терапия, фототерапия, депривация сна.

Клинический случай. Пациент леонид, 1956 г.р., научный сотрудник

анамнез со слов пациента: наследственность психопатологически не отягощена. родился вторым ребенком в возрасте матери 32 года, отца 37 лет. данных о беременности матери, родах, раннем периоде детства не имеет. рос и развивался в соответствии с психически­ ми и физическими нормативами. воспитывался в структурно и функционально полной семье.

имеет старшую сестру, с которой с детства сложились теплые доверительные отношения. рос жизнерадостным, довольно общительным ребенком, но любил играть и самостоятельно, «сам

ссобой», любимое занятие — собирать конструктор. воспитывался по типу кумира семьи: роди­ тели баловали пациента, проявляли к нему много внимания и заботы, потакали во всем. детский сад не посещал, воспитывался матерью дома. в школу пошел в 1963 г., в 7 лет, подготовленным, адаптировался в классе без особенностей. учился с удовольствием, на «отлично». любимые предметы — точные науки.

спервого класса увлекался авиамоделированием, мечтал стать авиаконструктором. имел трех близких друзей из класса, с которыми поддерживает связь до сих пор. пубертат

с13 лет, протекал сглаженно. по инициативе родителей окончил художественную школу,

вкоторой, тем не менее, занимался с удовольствием. в 1973 г. по окончании 10 класса по­ ступил на математический факультет университета, в котором успешно учился. с 20 лет еже­ годно в течение апреля­мая начинал чувствовать себя намного лучше, чем на протяжении остального времени года: появлялась приподнятость настроения, «испытывал этакий немо­ тивированный поросячий восторг», но сон и аппетит не изменялись. в 1978 г. стал работать

внии, работа нравилась. в 1986 г. женился, в 1987 г. у пациента родилась дочь. в октябре 2003 г. на фоне общего благополучия у пациента внезапно начались «проблемы со сном» — ухудшился процесс засыпания, появились ранние пробуждения, утром просыпался неотдо­ хнувшим, вялым, «расхаживался только к полудню», через некоторое время к вечеру стал появляться «страх перед сном — боялся, что не уснет», снизилось настроение, эмоции по­ блекли, периодически стал ощущать давящую головную боль, не купировавшуюся аналь­ гетиками, появилась безрадостность, «ничего не радовало, не доставляло удовольствия», «не хотел ни с кем разговаривать, ничего делать», появилась отвлекаемость внимания, не мог сосредоточиться при выполнении профессиональной деятельности. данное состояние про­ должалось на протяжении двух месяцев, затем несколько улучшилось, полностью купиро­ валось в декабре 2003 г. с этого времени, с 2003 г., периоды стойко сниженного настроения на протяжении двух месяцев с явлениями ангедонии, апатии, нарушениями сна стали наблю­ даться ежегодно осенью, в сентябре­ноябре, после чего пациент выходил в полное здоровье, весной же, в апреле­мае, так же наблюдались периоды приподнятого настроения с оттенком легкой эйфории, чрезмерными активностью, энергичностью, повышенной работоспособно­ стью, которые тоже сменялись периодом здоровья до следующей осени. данные состояния не считал болезненным, связывал их с бытовыми и профессиональными ситуациями, поэто­ му к врачу не обращался. в сентябре 2010 г. на фоне очередного ухудшения самочувствия

ввиде сниженного настроения, апатии, ангедонии, нарушений сна появились подъемы ад до 170 мм рт. ст., головокружения, что заставило пациента обратиться к неврологу, по реко­ мендации которого принимал неспецифическую седативную терапию, без эффекта. состоя­ ние ухудшалось, и в феврале 2011 г. по назначению невролога в течение месяца принимал клоназепам, затем леривон 30 мг в сутки на протяжении 6 месяцев, который вызывал у па­ циента «чувство возбуждения» в вечернее время на фоне стабилизации сна, поэтому летом 2011 г. неврологом леривон был заменен на триттико в дозе 150 мг в сутки, на фоне приема которого состояние пациента значительно улучшилось, через 2–3 недели сменившись при­

452

ГЛАВА IV. частная психиатрия

поднятым выше нормы настроением, ощущением эйфории, позитивным эмоциональным на­ строем, яркостью эмоций, «стрессогенной устойчивостью», чрезмерной активностью, энер­ гичностью, появилась высокая работоспособность, успевал сделать множество дел за день, к вечеру совершенно не чувствовал усталости, повысился аппетит, сон укоротился до 4 часов

всутки, однако пациент просыпался бодрым. самочувствие не считал болезненным, так как «чувствовал себя прекрасно, лучше, чем в 25 лет». продолжал самостоятельно принимать триттико в дозе 150 мг на ночь, на фоне приема которого в начале декабря 2014 г. внезапно на фоне «прекрасного» настроения появились тревога, периодическая раздражительность, довольно быстро снизилось настроение, на фоне чего в феврале 2014 г. впервые развился приступ по типу панической атаки: внезапно на высоте тревоги поднялось ад до 180/130 мм рт. ст., появилась тахикардия до 120 в минуту, ощущение внутренней дрожи, тремор конеч­ ностей, озноб, ощущение «напряженности мышц затылка», чувство «стрессового возбужде­ ния», «страх инсульта»; данное состояние длилось около часа, купировалось самостоятельно. обратился к кардиологу — существенной патологии выявлено не было. самостоятельные попытки снизить дозировку или отменить триттико приводили к еще большему снижению настроения, подавленности, мрачности, выраженному душевному дискомфорту, поэтому возобновлял прием препарата. состояние ухудшалось, продолжали нарастать тревога, раз­ дражительность, ухудшалось настроение, потерял интерес к профессиональной деятельно­ сти. вышеописанные приступы наблюдались на высоте тревоги практически ежедневно, про­ должались около 40–60 минут, поэтому обратился за помощью к психиатру.

психический статус: сознание ясное. все виды ориентировки сохранены. следит за внешним видом: одет аккуратно, в одежду ярких цветов (бархатный пиджак цвета электрик, бледно­розовую рубашку, галстук цвета фуксии, классические черные брюки), надушен, выбрит.

вбеседе напряжен, активен, на вопросы отвечает по существу, развернуто. жалуется на «пани­ ческие атаки», раздражительность, негативный фон настроения, «повышенное негативное эмо­ циональное возбуждение», ощущение «кристаллического цементирующего стержня внутри, не позволяющего расслабиться», снижение активности, энергичности, работоспособности. мимика, пантомимика живые, адекватны теме беседы. фон настроения снижен, оценивается пациентом субъективно на три балла из пяти. расстройств мышления в беседе не выявляет. па­ мять сохранна. расстройства представления, восприятия отрицает, в беседе не выявляет. вни­ мание отвлекаемо.

вотношении терапии настроен оптимистически. аппетит снижен. сон продолжительно­ стью 6 часов, с недостаточным чувством отдыха после пробуждения. критичен.

соматический статус: нормостенического телосложения. кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, без­ болезненные. дыхание везикулярное, хрипов нет, чдд 16 в минуту. тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 в минуту, ад 122/80 мм рт. ст. печень и селезенка не увеличены. живот участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный во всех отделах. стул 1 раз в сут­ ки, без особенностей. мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

неврологический статус: реакция зрачков на свет сохранена, D=S. сухожильные рефлек­ сы живые, S=D. координационные пробы выполняет правильно. в позе ромберга устойчив. ме­

нингеальных симптомов нет. очаговой патологии чмн не выявлено.

разбор. на основании жалоб, анамнеза клиническим методом было установлено, что заболевание у пациента началось в 2003 г. с сезонных снижений настроения по типу эндоген­ ных субдепрессий. имевшие ранее место сезонные подъемы настроения с двадцатилетнего возраста являлись субклиническими гипертимиями, указывающими на конституциональную предрасположенность к биполярности. в сентябре 2010 г. у пациента развился большой де­ прессивный эпизод с клиническими чертами эндогенности. на фоне проводимого лечения (прием андидепрессантов) летом 2011 г. произошла инверсия аффекта в сторону гипоманиа­ кального синдрома. пациент продолжал прием антидепрессанта, что привело к истощению нейромедиаторных структур, и в декабре 2014 г. произошла повторная инверсия аффекта

всторону депрессии.

таким образом, клинический диагноз: биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомами (F 31.31).

453

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

р е к о м е н д а ц и и

Научная литература

1.Краснов, В. Н. расстройства аффективного спектра [Текст] / В. Н. Краснов. — М.:

Практическая медицина, 2011. — 432 с.

2.Попандопулос, Т. Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)

[Текст] / Т. Ф. Попандопулос. — М.: Медицина, 1975. — 192 с.

3.Смулевич, А. Б. Депрессии и коморбидные расстройства [Текст] / А. Б. Смулевич. —

М.: НцПЗ рАМН, 1997. — С. 24–38.

4. Смулевич, А. Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях [Текст] /

А. Б. Смулевич. — М.: МИА, 2003. — 432 с.

Художественная литература

1.Андреев Л. «рассказ о Сергее Петровиче».

2.Лондон Д.«Мартин Иден».

3.Мариенгоф А. «циники».

4.Набоков В. В. «Ада».

5.Толстой Л. «Анна Каренина».

6.Тургенев И. С., «Дневник лишнего человека», «Новь», «Дым»

7.Чехов А. П. «Иванов».

Фильмы

1.«Ангел за моим столом» (реж. Д. Кэмпион).

2.«Безумная любовь» (реж. Д. Дерюрер).

3.«Блеск» (реж. С. хикс).

4.«Вероника решает умереть» (реж. Э. Янг).

5.«Девственницы-самоубийцы» (реж. С. Коппола).

6.«жасмин» (реж. В. Аллен).

7.«Заклинатель лошадей» (реж. р. редфорд).

8.«Интерьеры» (реж. В. Аллен).

9.«Информатор» (реж. С. Содерберг).

10.«Майкл Клейтон» (реж. Т. Гилрой).

11.«Меланхолия» (реж. Л. Триер).

12.«Мистер Джонс» (реж. М. Фиггис).

13.«Нация прозаика» (реж. Э. Шелдбьерг).

14.«Обыкновенные люди» (реж. р. редфорд).

15.«Покушение на ричарда Никсона» (реж. Н. Мююллер).

16.«Поллок» (реж. Э. харрис).

17.«Последнее танго в Париже» (реж. Б. Бертолуччи).

18.«Сильвия» (реж. К. Джэффс).

19.«Часы» (реж. С. Долдри).

454

ГЛАВА IV. частная психиатрия

IV.3. ЭКзОгеННО-ОРгАНИчеСКИе зАБОлеВАНИЯ

IV.3.1. Психические нарушения

при сосудистых заболеваниях головного мозга

Кровеносные сосуды занимают особое положение в человеческом организме. С одной стороны, они являются непосредственной частью сердечнососудистой системы, обеспечивающей кровоснабжение организма, с другой

— они настолько морфологически и функционально интимно связаны с теми важными органами, которые они васкуляризируют (сердце, мозг, почки), что составляют с ними одно единое целое. Именно поэтому кровеносные сосуды головного мозга (ГМ) вовлекаются в патологический процесс при различных заболеваниях — инфекционных, травматических, токсических и даже психогенных (!), но в таких случаях не говорят о собственно сосудистых поражениях головного мозга. Патология же самих мозговых сосудов и обусловленные ими нарушения мозгового кровообращения могут быть непосредственной причиной расстройств психической деятельности, в таких случаях следует говорить о собственно сосудистой психопатологии.

Сосудистые заболевания ГМ всегда вторичны: признаки психического расстройства возникают вследствие наличия того или иного основного заболевания. Основные заболевания, которые выступают причиной психических нарушений сосудистого генеза, распределены по частоте примерно так:

1.Атеросклероз.

2.Артериальная гипертензия.

3.Сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии.

4.Артериальная гипотония.

5.Васкулиты (в первую очередь — облитерирующий тромбангиит).

6.Диабет.

7.Ревматическое поражение сосудов ГМ.

8.Остеохондроз.

9.Болезни крови.

10.хронические заболевания печени, почек.

11.Отдаленные периоды воздействия ионизирующего излучения.

12.Сосудистые аномалии.

Следует обратить внимание на то, что остеохондроз позвоночника занимает лишь восьмое место по частоте, и это резко диссонирует с расхожим мнением о том, что «многие нервные состояния — из-за патологии позвоночника, зажимов в шейном отделе и т. п.». На самом деле патология позвоночника может приводить к нарушениям в вертебро-базилярном бассейне (ВББ), и эти нарушения редко служат причиной психопатологии.

Основное страдание в клинике сосудистых заболеваний ГМ, основной фактор психической инвалидизации, причина наибольшего количества смертей в возрасте после 60 лет — это церебральный атеросклероз (ЦА). Степень распространения ЦА у умерших после 60 лет: 90% у мужчин и 85% у женщин.

455

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

За последние годы значение психиатрического аспекта ЦА возросло. Так,

ввозрасте от 49 до 64 лет ЦА психические нарушения наблюдаются чаще, чем шизофрения и БАР.

Всвое время П.Б. Ганнушкиным была выдвинута «теория нажитой психической инвалидности», содержавшая положение, что современные условия жизни все более снижают возраст, в котором наступают необратимые изменения психики в результате мозгового атеросклероза. П.Б. Ганнушкин был совершенно прав, фиксируя внимание на неблагоприятной социальной роли ЦА, на возможность выявления ЦА у людей все более молодого возраста. Если в первые 20–25 лет жизни преобладают биологические и социально-психологические созидательные процессы, а в 25–50 лет отмечаются относительное равновесие и стабильность, то примерно после 45–50 лет постепенно начинают нарастать и преобладать разрушительные, инволюционные процессы, приводящие к старости и смерти.

Учитывая вышесказанное, описывать закономерности развития сосудистых заболеваний ГМ мы будем на модели атеросклероза, стараясь подчеркнуть общие, закономерные черты всей группы.

Целенаправленно в данной главе будет уделено внимание неврологическим проявлениям заболевания. Это оправдано тем, что данная тема является по своей сути смежной и не использовать те данные, которые накопила неврология

вданной области, будет неразумно и непрофессионально.

Классификация сосудистых заболеваний ГМ (институт неврологии АМН

СССР) — вроде не самая «свежая», но клинически очень удачная — предусматривала выделение:

nначальных форм недостаточности мозгового кровообращения (НФНМК);

nпреходящих нарушений мозгового кровообращения;

nинсульта;

nострой гипертонической энцефалопатии;

nхронической дисциркуляторной энцефало- и миелопатии (ДЭП).

Вначале опишем 2 формы сосудистых заболеваний, являющиеся, по сути,

этапами развития. Эти 2 формы являются составными частями так называемых хронических цереброваскулярных заболеваний (хцВЗ): НФНМК и ДЭП.

Начальные формы недостаточности мозгового кровообращения (НФНМК)

Ужесамоназваниеговоритораннейстадиизаболевания.Опишемсимптомы этой стадии (5 основных, являющихся опорой диагностики для врача-невролога, поскольку такого психиатрического диагноза нет).

• Головная боль. чаще диффузного характера, или локализующаяся в затылочной и лобной областях. Обычно головные боли довольно постоянны и усиливаются при всех видах психического и физического напряжения. В некоторых случаях характерно ощущение «тяжести» и «тумана» в голове. характерны утренние головные боли, которые носят особенно упорный и сильный характер и связаны, очевидно, не только с церебро-вазодистоническими, но и с преходящими ликворогипертензионными явлениями.

456

ГЛАВА IV. частная психиатрия

•Головокружения являются следующим за головными болями симптомом, который наблюдается у 87% больных. Они довольно разнообразны по своему характеру. Выражаются в виде нарушений психомоторики, статики и координации, проявляющихся в неуверенности, неловкости движений и походки. «Диффузные» головокружения обычно сопровождаются чувством «пустоты» в голове, неприятной легкости. Иногда отмечается «внутреннее» головокружение с ощущением, будто больной находится на палубе корабля. Головокружения носят явно вазомоторный характер, возникают при перемене положения тела, физическом и психическом напряжении и сопровождаются чувством «потемнения в глазах».

•Шум в голове.

•Нарушения памяти.

•Снижение работоспособности (преимущественно умственной). Утом-

ляемость долгое время может оставаться как бы латентной, не замечается даже самим больным, который, еще не осознавая этого, постепенно начинает прилагать все большие усилия к обычно выполняемой работе. Наступает момент, когда утомляемость начинает наконец субъективно фиксироваться самим больным. Это вызывает различные реакции: у одних больных, обычно активных, стеничных личностей, это приводит к еще большему напряжению, стремлению «не сдаваться», «пересиливанию» самого себя. Это приводит к истощению, внутреннему конфликту, к чувству своей несостоятельности. Создается впечатление реактивного заболевания, хотя сами ситуации и трудности обусловлены сосудистым заболеванием ГМ. У других больных с появлением утомляемости возникают реакции пассивного характера, они начинают сторониться трудностей, быстро теряют уверенность в себе. Обычно утомляемость и снижение работоспособности ярче проявляются в сфере умственной деятельности, прежде всего творческой, требующей максимального приложения высших форм анализа и синтеза, затем в тех видах практической деятельности, которые требуют постоянного анализа сложных ситуаций, быстрого принятия решений, мгновенного учета изменившейся обстановки (административная работа, водители). При этом профессиональные трудовые навыки могут долго сохраняться. Утомляемость остается повышенной и во время работы, которую больной выполняет с охотой и после отдыха.

Критерием для неврологического диагноза «НФНМК» является сочетание часто повторяющихся нескольких признаков, возникающих при значительной нагрузке. Принято, что один или несколько упомянутых признаков должны повторяться не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев и не должно быть симптомов органического поражения ГМ или преходящих расстройств мозгового кровообращения.

Каково будет заключение психиатра, если он осмотрит такого пациента? Наиболее вероятно — «психически здоров». В то же время психиатр может выявить некоторые признаки (еще не симптомы!). Эти признаки будут касаться изменения психических функций.

• Внимание. Одним из самых ранних признаков ЦА являются нарушения внимания. Эти расстройства одними из первых влияют на работоспособность больных и являются первой ступенькой на пути к возникновению других, более

457

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

сложных и серьезных нарушений. Обычно нарушения внимания проявляются прежде всего в своеобразной инертности, больному трудно переключить внимание с одного объекта или предмета на другой. Утрачивается способность перераспределять внимание, т. е. заново синтезировать, по-новому охватывать ситуацию. Вследствие этой инертности, тугоподвижности психики больной остается «позади» ситуации. Так как критика при этом сохранна, это вызывает реакцию внутреннего конфликта, смутное чувство своей несостоятельности, раздражение, что в свою очередь создает дополнительное психическое напряжение, которое еще более усиливает тугоподвижность и инертность внимания и в конечном счете приводит к истощению компенсаторных психических ресурсов. Наблюдаются не только трудности переключения, но и первичного привлечения, фиксации. Возникает состояние, которое Альцгеймер назвал «психической тугоухостью», проявляющееся в снижении быстроты реакции больных на обращенную к ним речь и другие внешние стимулы. Все это приводит к тому, что высшие отделы нервной системы начинают работать на «пределе», пуская в ход для выполнения обычной работы те ресурсы, которые в норме используются только при «чрезвычайном положении».

Реже встречаются противоположные нарушения внимания: патологическая подвижность, неустойчивость, переключаемость. При этом отсутствует та острота, цепкость и большой объем одномоментного внимания, которые характерны, например, для маниакальных больных. Происходит сужение одномоментного объема внимания, неустойчивость внимания близка к проявлениям неврастенической истощаемости. характерным является нарушение распределения внимания, его организация во времени. «Прерывная устойчивость внимания» — наиболее характерное нарушение при начальных явлениях ЦА. чтобы поддерживать внимание таких больных на должном уровне, необходима дополнительная внешняя стимуляция. Колебания внимания, его неустойчивость, с одной стороны, и тугоподвижность, с другой стороны, приводят к нарушению сосредоточенности. Расстройства внимания затрудняют социально-трудовую адаптацию.

• Восприятие. В основе, как и при нарушении внимания, лежит нарушение пространственно-временного распределения, процесса перестройки и целостного синтеза. При сохранности зрения и слуха больные воспринимают значительно меньше того, что одновременно могут воспринимать более молодые люди. Больным труднее дается разграничение фигуры и фона (не в гештальтсмысле, а в прямом, физиологическом, значении этих слов). Нарушается объем восприятия, больные часто не замечают или не воспринимают всех предметов, находящихся в поле зрения, чем отчасти объясняются столь характерные потери очков, платка, ключей. Сосудистые больные именно поэтому являются плохими водителями автомашины.

Явственно выступает тенденция к компенсации, обнаруживается явная связь с расстройствами внимания, она имеет «мерцающий», нестойкий характер. Тенденция к компенсации и мобилизации всех неиспользованных возможностей нервной системы проявляется в склонности к повышенному сосредоточению внимания, в том особом напряжении при восприятии, переходящем в раздражительность.

458

ГЛАВА IV. частная психиатрия

•Память. Расстройства функции памяти являются одним из самых ранних и кардинальных симптомов ЦА. Многие люди уже примерно с 25 лет отмечают, что память становится «не той», отчасти это объясняется и ее насыщением,

иповышением требований к памяти с усложнением труда. Возрастные сдвиги памяти у разных людей наблюдаются в различные сроки и необязательно связаны с атеросклерозом. В среднем, после 50 лет отмечается постепенное нарастающее снижение непосредственной «оперативной памяти», памяти на текущие события, зато, как правило, все яснее всплывают воспоминания давно прошедшего, казалось бы, давно утраченного. Многие люди сохраняют свежую память до глубокой старости.

На самом начальном этапе нарушения памяти у больных ЦА удается отметить своеобразный «продромальный» период, заключающийся в беспорядочном, как бы случайном появлении мнестических затруднений самого различного характера. Больной вдруг забывает имена хорошо знакомых ему лиц, названия предметов, недавние собственные действия, намерения. В то же время без труда запоминаются и воспроизводятся многие несущественные факты

исобытия. Такого рода нарушения памяти преходящи, нестойки, возникают неожиданно, но чаще — в связи с ситуациями психического напряжения, при необходимости быстрой и эффективной мобилизации памяти. Эти «беспорядочные» мнестические нарушения в самых начальных фазах еще не соответствуют этапу обратного развития памяти Рибо. Такого рода динамические нарушения памяти в начальных фазах ЦА связаны с истощаемостью, общими колебаниями психической активности, утомляемостью, т. е., по существу, зависят от внезапных колебаний функции внимания, сосредоточения. При дальнейшем нарастании расстройств памяти в них начинают проступать характерные закономерности. Одним из ранних нарушений, приобретающих устойчивый характер, становится своеобразное расстройство хронологической ориентации. Больные с еще сохранившимся запасом сведений не могут восстановить правильную последовательность событий, путают даты, особенно касающиеся недавно происходившего. Больные в сходных ситуациях начинают повторно рассказывать одно и то же в полной уверенности, что делают это в первый раз. Появляется «симптом искания» — больные забывают, куда они положили ту или иную вещь, и подолгу ищут ее, приходя при этом в недоумение и раздражение. При дальнейшем прогрессировании расстройств памяти постепенно вырисовывается картина, соответствующая закону Рибо. Однако даже в довольно далеко зашедших мнестических расстройствах выявляется характерная для всех сосудистых психических нарушений склонность к колебаниям, к «мерцанию» симптоматики, пестрое сочетание неожиданных проявлений сохранности с признаками выпадения.

•Мышление и интеллект. Известно, что многие люди до глубокой ста-

рости сохраняют живой, гибкий ум и продуктивное мышление. Наряду с этим многие люди, перешагнув за 50‒60 лет, а иногда и за 40-летний возраст, приобретают столь прочно ассоциирующийся со старостью консерватизм, отсутствие интеллектуальной гибкости, утрачивают творческую активность, живут «ста-

459

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

рым багажом». В какой-то мере эти особенности вытекают из физиологии старения, но достаточно часто это связано с развивающимся ЦА, который приводит к преждевременному старению. И одними из первых проявлений ЦА могут быть своеобразная косность, нежелание отклониться от привычного стереотипа, враждебная реакция на все новое. В начальных фазах ЦА страдает прежде всего творческая продуктивность. Происходит парадоксальное явление: именно к тому времени, когда накапливается наибольший жизненный опыт, теряется возможность его наиболее рационального использования. Творческий акт, требующий максимального напряжения церебральной активности, становится непосильным делом, в результате чего постепенно происходит переключение на «пути наименьшего сопротивления». Вначале перестает расширяться, «застывает», а затем и суживается круг интересов, нередко при формальной сохранности прежнего интереса (музыка, литература), выясняется, что новые произведения уже не обогащают, не открывают нового, а лишь пробуждают какие-то отзвуки прежних впечатлений. На определенном этапе сохраняется только видимость, фасад богатства интеллектуальной жизни, в лучшем случае «склеротик способен производить только ремонт той постройки, которую представлял собой его интеллект, но он не может возвести нового этажа» (Windscheid).

Эти начальные изменения интеллектуально-мыслительной деятельности при развитии ЦА нарастают исподволь, неуклонно, постепенно и обнаруживают такое же «мерцание», как и другие симптомы. Выявляются они быстрее у лиц творческого труда, что становится источником глубокого внутреннего конфликта, усугубляющего течение болезненного процесса. Утрата творческих возможностей, пластичности, способности к обновлению приводит к явлению своеобразной интеллектуальной фиксации, к однообразию, застреванию на одном и том же. У научного работника это может выражаться, в частности, в упорном отстаивании излюбленной, но уже устаревшей или не оправдавшей себя научной идеи или метода, у врача — к избыточной «любви» к проверенным, понятным, но устаревшим лекарственным средствам. В обычном общении появляется стремление свести разговор к излюбленному кругу, с одними и теми же рассказами, сентенциями, с одним и тем же содержанием высказываний и суждений. Речь и мышление становятся вязкими, обстоятельными, что можно объяснить нарастающей психической инертностью, ригидностью. Иногда уже в ранних стадиях ЦА могут быть заметны расстройства суждений: они утрачивают оригинальность, глубину, становятся стереотипными, шаблонными.

Все эти расстройства вначале носят динамический характер. К ним сохраняется критика. Интеллектуальная деятельность затрудняется и вторично вследствие возникновения аффективной реакции на свое состояние.

• Эмоции. Эмоциональная сфера является одним из самых чутких индикаторов общего состояния организма и, в частности, кровообращения головного мозга. Эмоциональные нарушения возникают одними из первых в психической реакции на развивающуюся гипоксию. Появляется целая гамма эмоциональных изменений. В трудных ситуациях возникают «эксплозивные реакции» с бурными вегетативными проявлениями. Вначале эти вспышки кажутся психологически

460