5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

2)типичный комплекс соматовегетативных расстройств;

3)особого рода снижение витальных стимулов (депрессивная гипобулия);

4)сохранение сознания целостности своего «Я»;

5)никогда не бывает признаков онейроидности (интерметаморфоза, «мир не такой», «я не такой», симптом Фреголи и т. п.).

Кроме того, при биполярном течении БАР в структуре депрессии зачастую

всамом начале появляются выраженные заторможенность, апатия, адинамия, а при униполярном течении на первый план выступают выраженные тревога и возбуждение. С последующими фазами данные различия исчезают, все меньше проявляется тревожный компонент, нарастают заторможенность и апатия. Депрессивные фазы по мере развития БАР утяжеляются.

Маниакальная фаза

Клинически проявляется маниакальным синдромом, где ведущими и обязательными симптомами являются:

nповышение настроения (эйфория);

nгипербулия;

nускорение темпа мышления. Дополнительные симптомы:

• повышенная самооценка; • усиление влечений.

Так же, как и депрессии, маниакальный синдром может варьировать по степени выраженности и иметь этапность в развитии (Пападопулос Т. Ф., 1975).

1.Циклотимическая гипомания — начальная стадия мании, характеризуется общим повышением тонуса, чувством полного благополучия, повышением продуктивности, общим приподнятым фоном настроения, повышенной самооценкой, сокращением сна. Пациенты справляются со множеством дел на работе и дома, при этом не чувствуют усталости. Больные ощущают себя в данном состоянии очень комфортно и так же, как и их окружение, не считают его болезненным.

2.Стадия классической (простой) мании — в клинической картине четко обозначается триада сиптомов: выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга; ускорение ассоциативных процессов и темпа мышления; психомоторное возбуждение. Поведение не выходит за пределы беспечно-оптимистического, так как нет бредовых искажений. Повышается энергичность, активность больных, сокращается сон, при этом отсутствует чувство усталости, больные ощущают прилив внутренней, неестественной ранее для них энергичности, жажду деятельности. Повышается самооценка, нет ничего, по их мнению, с чем бы они не могли справиться. Появляется полимотивность деятельности, однако снижается ее продуктивность, больные постоянно охвачены новыми идеями, которые не успевают воплотить в жизнь, отвлекаясь на новые.

431

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

3.Бредовая мания, при которой предельно выражено чувство духовного и физического могущества, возникают бредовые идеи величия, связанные с аффектом.

4.Маниакальная парафрения — возникает оторванность от реальности, громадность переживаний, но на основе предыдущих фаз.

Влюбом из периодов на первом плане — повышение настроения и усиление так называемого витально-энергетического тонуса. Сверхценные и бредовые идеи однообразны и не так сильно определяют поведение больных, как при депрессиях.

Существенным в клинической картине гипоманий и, особенно, маний является усиление влечений — повышение сексуального влечения, вплоть до неразборчивости в сексуальных связях (промискуитетное поведение). Наблюдаются нарушения аппетита: его повышение либо «забывание о еде», когда пациенты пропускают приемы пищи; укорочение продолжительности сна до 2–4 часов, причем при этом пациенты при пробуждении чувствуют себя бодрыми, отдохнувшими; отвлекаемость внимания; ускорение темпа мышления (ускорение ассоциаций, но при поверхностных, отрывистых суждениях), порой до «скачки идей»; легкость запоминания и воспроизведения информации (при мании может наблюдаться затруднение этих процессов вследствие повышенной отвлекаемости); значительное преувеличение своих способностей, возможностей и достижений; ощущение внутренней, чрезмерной для больного энергичности, активности, повышение тонуса. Гиперактивность и усиление влечений обусловливают полимотивность деятельности, нарушения поведения больных и необдуманные поступки: увольнения с работы, уходы из семьи или внезапное вступление в брак, необоснованные денежные траты, оформление кредитов и т. д.

Вмании возможно развитие бредовых идей изобретательства, особой миссии, не систематизированных из-за ускорения темпа мышления.

Если БАР манифестирует манией, то это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенностями маниакальной фазы являются следующие:

1.Очерченность клинических проявлений только аффективными или аффективно-бредовыми состояниями, где бред носит голотимический характер, очень часто имея оттенок сверхценности.

2.Отсутствие расстройств сознания, по типу онейроидного помрачения.

3.Отсутствие структурных систематизированных расстройств мышления (персекуторные галлюцинаторно-бредовые расстройства, психические автоматизмы).

4.Достаточно чистые светлые промежутки (интермиссии) или при атипичном, или при длительном течении, один из вариантов ремиссии.

5.Отсутствие в преморбиде (в предиспозиции) нарушений, выходящих за рамки аффективных.

432

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Смешанные состояния

При инверсии одной фазы в другую, реже самостоятельно, могут наблюдаться состояния, сочетающие в себе симптомы и депрессии, и мании, которые нельзя типировать как депрессивный либо маниакальный эпизод, поэтому их выделяют в отдельную группу смешанных состояний.

Э. Крепелин (1921) выделял следующие типы смешанных состояний:

•депрессивная, или тревожная, мания — на фоне повышенной активности, двигательного беспокойства, «скачки идей» наблюдается депрессивный фон настроения с выраженным тревожным компонентом:

•возбужденная депрессия;

•депрессия со «скачкой идей»;

•непродуктивная мания — повышенный фон настроения без идеаторного возбуждения;

•мания с задержкой — веселость, «скачка идей» в сочетании с двигательным торможением;

•мания с психомоторной заторможенностью, которая может достигать степени маниакального ступора.

Не все исследователи согласны с выделением отдельных смешанных фаз, рассматривая их только как переходные формы при смене аффекта, однако нельзя исключать обнаруживаемые на практике отдельные истинные смешанные состояния, возникающие в структуре расстройства через межфазовые промежутки, чередуясь с четко очерченными депрессивными либо маниакальными фазами. Данный вопрос требует более детального изучения.

Таким образом, анализ психопатологической структуры типичной депрессии и мании при БАР позволяет отметить как характерную особенность этого расстройства отсутствие нарушения сознания, а также отсутствие диссоциативных расстройств, даже при крайних степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего «Я» (Пападопулос Т. Ф., 1975).

Типичное БАР имеет достаточно четкие клинические диагностические критерии. Трудности диагностики БАР возникают, когда в его структуре появляются атипичные проявления, т.е. на первый план в клинической картине выходят факультативные симптомы депрессивного либо маниакального синдрома — тревога, страх, сенестопатии, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации.

IV. Атипичное биполярное аффективное расстройство

Атипичное БАР — это фазно протекающее эндогенное аффективное заболевание, для которого, как и для типичного БАР, характерны:

1)наследственная предрасположенность;

2)преимущественный возраст манифестации 18–30–35 лет;

433

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

3)структура и стереотип развития фаз;

4)отсутствие процессуальных изменений личности после повторных при-

ступов.

Этот вид БАР имеет свои характерные проявления, обусловливающие его атипию.

В структуре фаз наблюдаются неравномерная выраженность основных симптомов в структуре синдрома с выходом на первый план симптомов факультативных, а также выраженные нарушения изменения содержания ведущего аффекта.

Атипия депрессивной фазы по структуре:

а) выраженная идеомоторная и моторная заторможенность, иногда до степени, напоминающей ступор при невыраженном аффекте тоски («кататоноподобный» фасад фазы);

б) на первый план в клинической картине выступают факультативные симптомы депрессивного синдрома: выраженные сенестопатии, парестезии, ипохондрические симптомы (иногда оформляющиеся в паранойяльные ипохондрические идеи);

в) преобладание в структуре гипобулических, адинамических расстройств в сочетании с выраженной психической анестезией, имитирующей шизофренический дефект;

г) боязливо-тревожный компонент с чувством безотчетного страха, настороженности (по структуре напоминающий начало развития депрессивнопараноидного состояния);

д) преобладание над идеями самообвинения выраженных идей осуждения, обвинения, презрения, ущерба (также приближает картину к депрессивнопараноидному приступу при шизофрении). часты вербальные иллюзии;

е) наличие ларвированных депрессий в разных вариантах.

Атипия депрессивной фазы по течению:

а) ранняя хронификация фаз вне возрастных модификаций; б) раннее развитие континуального течения.

Атипия маниакальной фазы по структуре:

а) неравномерная выраженность основных элементов маниакальной триады, т. е. ведущих симптомов в структуре маниакального синдрома;

б) преобладание психопатоподобной симптоматики с гневливостью, конфликтностью, расторможенностью низших влечений, делинквентным поведением;

в) мания с ипохондрическими расстройствами.

На сегодняшний день атипия аффективных расстройств стала нарастать

ипроявляться:

1)все большим преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств;

2)большей частотой преобладания идей ущерба над идеями вины;

434

ГЛАВА IV. частная психиатрия

3)увеличением количества стертых, маскированных (ларвированных) де-

прессий;

4)нарастанием тенденции к хронификации, склонности к континуальному течению;

5)увеличением частоты эндорективных форм;

6)расширением рамок шизоаффективных расстройств.

Клинические варианты атипично протекающего БАР:

1.затяжные депрессии с тенденцией к хронификации — длятся от 2-х до 10–12 лет (описаны случаи до 14–15 лет). Они достаточно типичны для молодого и среднего возраста. В около- и инволюционный период как бы стабилизируются, «уплощается» их клиническая картина. характеризуются высокой фармакорезистентностью, часто переходят в гипоманию. По мере развития расстройства происходит хронификация с выходом в состояние «своеобразного дефекта».

2.Эндореактивные дистимии Вайтбрехта — занимают промежуточ-

ное положение между реактивной депрессией и эндогенной депрессией. В их структуре преобладают астенические, эмоционально-гиперэстетические расстройства в рамках дистимического состояния. Может наблюдаться витальный оттенок переживания, но нет идей вины. Возникает вслед за реактивной ситуацией при хронических психогениях. В структуре депрессии содержание психогении со временем дезактуализируется. Наследственная отягощенность незначительная. Раз возникнув, это состояние не повторяется. Это так называемое реактивное состояние с невыраженным эндогенным радикалом. Заболевшие преморбидно-эмоционально лабильные, сензитивные, угрюмые.

3.затяжные мании с тенденцией к хронификации — имеют длительность 3–5 лет, иногда до 10 лет. Возникают чаще во второй половине жизни. Крайне трудны и доказательны в диагностике. Со временем аффект постепенно блекнет, переходя, как правило, в депрессию.

4.Мания с ипохондричностью — сочетание основных маниакальных про-

явлений с сенестопатическими и ипохондрическими расстройствами, приподнятого фона настроения с раздражительно-гневливыми проявлениями. Внимание больных приковано к сенестопатиям. Деятельность направлена на устройство своего лечения. Зачастую создают огромные проблемы для врачей-интернистов.

Необходимо отметить, что депрессивные, маниакальные и смешанные состояния могут проявляться не только при БАР, но и при шизофрении, органических и соматогенных психозах, проявляясь, как правило, атипичным синдромом.

V. Депрессивное расстройство

Вероятность развития депрессивного расстройства в течение жизни, по данным ряда авторов, составляет около 20%, заболеваемость же депрессиями

435

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

составляет свыше 9% у женщин и более 5% у мужчин. Большинством исследователей предсказывается увеличение этих показателей и рост распространенности депрессий: по данным ВОЗ, депрессия выйдет на второе место среди причин нетрудоспособности к 2020 г.

Депрессия — это аффективное расстройство, характеризующееся стойким снижением настроения, моторной заторможенностью, замедлением темпа мышления и пессимистической настроенностью и оценкой, в том числе своего будущего, снижением влечений и побуждений к деятельности, сопровождающееся соматовегетативными симптомами. Депрессия снижает социальную адаптацию, качество жизни пациентов и несет потенциальную антивитальную угрозу.

Депрессия может входить в структуру БАР, может проявляться самостоятельно в виде единственного эпизода в течение жизни. Любой депрессивный эпизод (вне структуры БАР) завершается, как правило, интермиссией, однако практически у трети больных возможно сохранение резидуальной симптоматики после завершения эпизода, также у трети больных депрессия имеет резистентность к терапии.

Любое депрессивное расстройство, как и депрессивная фаза при БАР, проявляется депрессивным синдромом (см. выше).

Депрессия может развиваться по психогенным механизмам, когда ее развитию могут служить острые и длительные психотравмирующие ситуации — реактивная депрессия, а также по эндогенным механизмам — эндогенная депрессия.

Считаем необходимым еще раз напомнить признаки эндогенности депрессий:

•аутохтонность возникновения симптоматики;

•наследственная отягощенность аффективными расстройствами, суицидами и аддиктивными формами поведения;

•суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня);

•сезонность возникновения симптоматики;

•наличие симптомокомплекса В. П. Протопопова (колебания артериального давления, тахикардия, запоры, мидриаз, гипергликемия, дисменорея и аменорея, нарушение массы тела).

В зависимости от степени выраженности симптоматики любая депрессия подразделяется на:

n легкую (симптомы выражены слабо, социальное и профессиональное

функционирование больных сохранено);

nсредней степени (симптомы депрессии выражены умеренно, появляются антивитальные мысли, социальное и профессиональное функционирование снижено, пациенты с трудом, иногда не в полном объеме, справляются с работой);

nтяжелую (симптомы имеют крайнюю степень выраженности, появляются суицидальные мысли, тенденции и действия, выражены нарушения соци-

436

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ального функционирования, пациенты не способны в силу тяжести состояния осуществлять профессиональную деятельность).

Клинический полиморфизм депрессий зависит от дисфункции различных нейротрансмиттерных систем, в связи с чем А. Б. Смулевич (2003) выделил следующие нейрохимические типы депрессий, связанные преимущественно:

1)с дефицитом серотонина;

2)с избытком серотонина при снижении чувствительности постсинаптических рецепторов;

3)с истощением норадреналина и серотонина;

4)с нарушением баланса этих нейротрансмиттеров.

В зависимости от клиники различают следующие виды депрессий.

1.Классическая (меланхолическая) депрессия — в клинической картине преобладает аффект витальной тоски, локализующейся за грудиной, пессимистическая оценка настоящего, будущего и прошлого, сниженная самооценка, идеи самообвинения, самоуничижения, антивитальные мысли, наблюдаются умеренные гипобулия, гиподинамия.

2.тревожная — на первый план выходит тревога, т.е. эмоциональное состоя-

ние выраженного внутреннего беспокойства, ощущаемое больным как неопределенная беспредметная угроза, «предчувствие» опасности. Тревога может наблюдаться фоном, практически постоянно или приступообразно, в тяжелых случаях может быть настолько выраженной, что доходит до степени ажитации — пациенты не находят себе места, мечутся из угла в угол. Фон настроения снижен, но депрессивный аффект лабильный, больные находятся в напряжении, не могут расслабиться. В структуре тревожной депрессии на высоте тревоги зачастую могут возникать панические атаки с разнообразными соматовегетативными проявлениями.

3.Адинамическая — преобладает тоска, но без витального компонента, субъективно ощущаемая больными как безразличие, а также выраженная адинамия, доходящая до степени аспонтанности, двигательная заторможенность, сниженная волевая активность, слабость, вялость, сонливость.

4.Апатическая — на первый план в клинической картине выступают вы-

раженное снижение волевой активности, дефицит побуждений, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение круга интересов, общения. Больные равнодушны ко всему.

5.Анестетическая — проявляется прежде всего мучительной утратой способности испытывать чувства, т. е. утратой эмоционального резонанса, полным «отсутствием эмоций» (как позитивных, так и негативных; пациенты мучаются от того, что «не могут ни любить, ни ненавидеть»), вплоть до болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa), парализации эмоций.

6.Сенестоипохондрическая — на первый план выступают сенестоалгии,

опасения за свое здоровье, фиксация на соматическом состоянии, могут раз-

437

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

виваться сверхценные ипохондрические идеи, навязчивые мысли о наличии какого-либо тяжелого соматического заболевания. Пациенты настойчиво ищут у себя соматическую патологию, многократно обследуясь и консультируясь у интернистов.

7. Дисфорическая — это депрессия, в структуре которой на фоне сниженного, мрачного настроения наблюдаются недовольство, раздражительность, гневливость, аффективная взрывчатость, агрессивность в адрес окружающих.

Ктипичным депрессиям относится меланхолический ее вариант, остальные перечисленные выше виды депрессий относятся к атипичным, так как в клинической картине депрессивная триада уходит на второй план, преобладают факультативные симптомы, наблюдается неравномерность выраженности обязательных симптомов либо существенно меняется содержание ведущего симптома

вструктуре синдрома.

Катипичным относятся также и ларвированные (скрытые, маскированные, соматизированные депрессии), имеющие большой удельный вес среди депрессивных расстройств, поэтому целесообразно рассмотреть их отдельно.

ларвированные депрессии

Ларвированная, или скрытая, депрессия (ЛД) — это эндогенное депрессивное расстройство легкой или средней степени тяжести, при котором на первый план выступает масса разнообразных жалоб, которые сам пациент связывает со своим соматическим состоянием, тогда как собственно психопатологические признаки имеют стертый, рудиментарный характер. Психопатологические признаки при ЛД отступают на задний план и самим больным либо игнорируются, либо обозначаются как вторичные или как психологически понятная реакция больного на свое недомогание.

Ларвированные проявления депрессий многообразны и могут имитировать любое физическое страдание. В повседневной врачебной практике эти состояния часто проходят под самыми разнообразными диагнозами: ВСД, приступ стенокардии, мигрень, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической тазовой боли, интерстициальный цистит, идеопатические алгии, нейродермит, кожный зуд, люмбаго.

Распространенность маскированных депресcий достигает 10–30% всех больных, обращающихся за помощью к врачам общего профиля. Как у мужчин, так и у женщин соматизированные депрессии наблюдаются в наиболее трудоспособном возрасте: у 71,4% пациентов заболевание началось в возрасте 21–40 лет.

Длительное скрытное течение соматизированнных форм депрессий можно объяснить, с одной стороны, определенными трудностями в их идентификации, с другой — отсутствием у врачей-интернистов психиатрического опыта, необ-

438

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ходимого для раннего распознавания психического заболевания, скрывающегося под различными «масками». Сами больные с признаками скрытой депресcии обычно расценивают свое состояние как соматическое заболевание, однако всевозможные, нередко дорогостоящие, терапевтические и хирургические обследования не выявляют объективных изменений или такие изменения слишком незначительны для того, чтобы врачи могли ими объяснить имеющиеся жалобы и недомогания больного. Путь больного от врача-интерниста до психиатра часто длится годами.

Диагностика скрытой депрессии непроста. Больные редко жалуются на одно страдание, почти всегда отмечаются множественные жалобы: боли, зуд, жжение в различных частях тела сосуществуют с усиленным сердцебиением, отсутствием аппетита, нарушениями сна, дыхания, мочеиспускания и пищеварения, причем жалобы изменяются не только ото дня к дню, но и в течение суток. Клиническая картина отличается неспецифичностью и полиморфностью соматических расстройств, малой выразительностью и бледностью типичных симптомов депрессии и может имитировать любое нарушение.

Среди наиболее частых симптомов соматизированных депрессий можно выделить расстройство сна, заключающееся в нарушении засыпания, прерывистости сна и ранних пробуждениях.

часты разнообразные ощущения боли, тяжести, «парастезии» в голове, груди, животе, конечностях, позвоночнике; тошнота, рвота, запор или понос, метеоризм, головокружение, сердцебиение, чувство стеснения и сжатия при дыхании, выпадение волос, ощущение кома в горле.

Типичным для соматизированной депрессии является то, что при целенаправленном расспросе можно выявить жалобы больных на некоторую угнетенность или невозможность радоваться, как прежде, снижение присущей им ранее энергии и активности, появление беспокойства и волнения, жалоб на то, что они «стали нервными». Зачастую больные сами не осознают свое сниженное настроение или объясняют его соматическим недомоганием.

Обилие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, отсутствие клинически значимых органических изменений, неэффективность соматической терапии должны вызвать подозрение на скрытую депрессию.

Необходимо отметить, что при любом варианте скрытой депрессии первичными, осевыми являются аффективные депрессивные расстройства, именно они объединяют все разнообразие масок депрессий и составляют основу заболевания. Однако рудиментарность и стертость собственно депрессивных нарушений послужили препятствием к созданию классификации, построенной на основе типологии аффективных расстройств.

Приведем классификацию маскированных депрессий, учитывающую соматические, вегетативные и психические нарушения, составляющие ведущий

439

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

синдром заболевания. Именно эти признаки болезни выступают на первый план в клинической картине, привлекают внимание пациента и врача, зачастую уводя на неправильный путь диагностики и лечения.

Можно выделить следующие варианты (типы) ларвированной депрессии (Десятников В. Ф., 1979):

I.Алгическо-сенестопатический:

1)абдоминальный;

2)кардиалгический;

3)цефалгический;

4)паналгический.

II. Агрипнический.

III.Диэнцефальный:

1)вегето-висцеральный;

2)вазомоторно-аллергический;

3)псевдоастматический.

IV. Обсессивно-фобический. V. Наркоманический.

Классификация основана на феноменологическом принципе, что облегчает дальнейшее изучение симптоматики заболевания, представляется наиболее удобным для практической деятельности.

Алгическо-сенестопатический вариант ларвированной депрессии

Вданном случае ведущими являются жалобы на боли, неприятные ощущения в различных частях тела. Этот вариант встречается наиболее часто — у 48,8% больных.

Вназвании варианта отражен неприятный характер болей — их сенестопатическая окраска: своеобразные, трудно поддающиеся описанию мучительные боли, разнообразные неприятные ощущения протопатического характера и парастезии. Длительность заболевания колеблется в широких пределах — от 6 месяцев до 40 лет, средняя продолжительность при этом варианте составляет 11,8 лет. Все пациенты длительно обследуются у врачей разных специальностей: терапевтов, невропатологов, хирургов, эндокринологов, урологов, аллергологов, стоматологов с самыми различными диагнозами без подозрения на психическое заболевание. Наиболее часто ставят диагнозы: гастрит, колит, кардионевроз, неврастения, стенокардия, инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка

и12-перстной кишки, панкреатит, холецистит, дискинезия ЖВП, спаечная болезнь, диафрагмальная грыжа, дисбактериоз, тиреотоксикоз, остеохондроз, радикулит, диэнцефальная недостаточность, нейроциркуляторная дистония, интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь, синдром хронической тазовой боли. Большинству больных проводятся разнообразные диагностиче-

440