5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин
.pdf
ГЛАВА IV. частная психиатрия
кресле, кушетке. в начале группы всегда стоит горячий чайник, и каждый может получить чай или кофе. иногда сами участники группы приносят на встречи сладости и делятся ими с осталь ными. поддержанию этой атмосферы также содействует и регламент встречи. сначала все при шедшие обозначают, с какими чувствами они пришли сюда. затем говорят, чего они ожидают от сегодняшней группы: хотят ли они обсудить чтото важное или затруднительное из своей жизни, поиграть, обсудить новости, послушать лекцию, может быть, просто быть комунибудь сегодня полезными. принимаются и учитываются все пожелания.
и в течение следующих полутора часов мы стараемся это реализовать, однако тут есть ряд проблем: невротические клиенты и эндогенные далеко не всегда хотят общаться друг с другом, некоторые проявляют пассивную агрессию, замыкаются, часто можно услышать: «а я ничего не могу придумать», «не знаю», «а можно, я не буду?» — безо всяких объяснений. при выполнении некоторых упражнений становится особенно заметна разница в темпах мыслительной деятель ности: тогда, когда половина группы уже давно справилась с задачей и начинает скучать, некото рые участники находятся еще только в начале пути. все эти вещи могли бы быть причинами для декомпенсаций, однако при проявлении со стороны ведущего директивности, последователь ности, настойчивости, а также призвании на помощь, например, для совета других участников, а также при задавании наводящих вопросов можно помочь группе справиться с происходящим.
вконце встречи традиционно проводится круг благодарности, где каждый из участников
вобязательном порядке адресно хвалит или благодарит каждого участника группы, в том чис ле и ведущего. поначалу это очень сложно, однако позже это становится приятно, ведь в этом действии можно проявить себя и получить огромное количество поддержки от тех людей, кото рым, как кажется нашим клиентам, до тебя нет никакого дела. последним кругом, как и вначале, становится круг чувств.
посещение группы может принести много пользы. каждый здесь получает обратную связь на свое поведение и внешний вид. можно спросить совета и услышать разные точки зре ния. помимо этого, группа помогает развивать коммуникативные навыки и структурировать мышление, что упрощает социальную адаптацию за ее пределами.
это становится достижимо благодаря гибкости в использовании методов. во время про ведения сессий мы используем все три вида методов групповой психотерапии.
• аналитические — групповая дискуссия и различные психологические тесты с после
дующим обсуждением результатов, элементы трансактного анализа в обсуждении поступков участников. кроме того, элементы аналитического подхода также используются в конце каждо го упражнения.
•образовательные — минилекции о том, как можно управлять своим состоянием, ка кие способы можно еще пробовать для устройства на работу и т. д.
•но наибольшей составляющей групповой работы является использование методов, основанных на действии. здесь можно упомянуть о ролевой игре, проводимой с целью форми рования навыков, и о различных играх с целью «расшевелить» группу и активизировать комму никацию между участниками.
наша группа также играет немаловажную роль в наблюдении результатов индивидуаль ной терапии наших клиентов. так, например, наблюдая за ольгой, посещающей занятия раз в три недели ввиду проживания в области (всего было около 8 встреч), можно отметить следующее: вначале она была гипомимичной, неопрятной, ригидной, мало общалась, когда ее спрашивали, отвечала односложными фразами. однако на каждой встрече становились заметны изменения. сначала она начала проявлять инициативу в обсуждении вопросов трудоустройства, затем ста ла задавать уточняющие вопросы участникам, спорить, выражать свою точку зрения, сменила прическу, начала опрятнее одеваться.
сейчас ольга активно участвует в процессе группового обсуждения, дает советы моло дым людям по поводу ухаживания за девушками, делится опытом устройства на работу, темп деятельности заметно возрос, мимика намного оживленнее, она шутит, смеется, эмоционально
включается в обсуждение других участников.
солдаткин В.а.: спасибо, виктория владимировна. владимир викторович, продолжай
те, пожалуйста, но помните о регламенте.
мадорский В.В.: в настоящее время состояние оли достаточно стабильное. она регу лярно и точно принимает лечение, достаточно адекватно общается со своими близкими и род
411
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
ственниками, которые также отмечают явные изменения к лучшему в ее поведении. более того, в последнее время она, согласно с изучаемыми на психотерапевтических занятиях методиками общения, становится в семье «домашним психотерапевтом», последовательно справляясь с пе риодически возникающими конфликтами между родителями. регулярно осуществляет обходы вверенной ей территории в качестве страхового агента, но здесь ее успехи невелики: догово ров заключается мало, поэтому одной из тем проводимой психотерапии является поиск второй работы. к расширению круга общения, в том числе с мужчинами, оля не стремится, говорит, что ей достаточно комфортно в кругу семьи, хотя, с ее слов, принципиально не против того, чтобы какойто интересный мужчина появился в ее жизни. в семье она эмоционально ближе к отцу и с удовольствием проводит с ним время, когда он дома. когда мать уезжала на месяц в отпуск, полностью и с удовольствием взяла на себя обязанности хозяйки в доме и прекрасно с этим справилась. впрочем, после возвращения матери домашней работой под ее руковод ством занимается без особого энтузиазма. родители также очень довольны достигнутыми из менениями и в первую очередь стремятся только к тому, чтобы прежний семейный кошмар не вернулся.
беседа с пациенткой
здравствуйте, ольга анатольевна. меня зовут солдаткин виктор александрович, я врачпсихиатр, как и мой коллега — профессор киссин михаил яковлевич, наш гость из санкт петербурга. в аудитории присутствуют психиатры, психологи, мы обсуждаем вашу ситуацию, с одной целью: подумать, что было сделано, что еще предложить, как помочь вам. если вы не про тив, мы зададим вопросы. если они будут неудобными, не отвечайте, что сможете, расскажите нам. у нас есть традиция записывать беседу, чтобы вернуться к ней потом. если вы не возражае те, я оставлю диктофон включенным. — Да. — михаил яковлевич, пожалуйста.
киссин м.я.: владимир викторович нам рассказал, как изменялось ваше состояние, мы сейчас проверим это. на сегодняшний день какие вы сами ощущаете проблемы, изменения в своем состоянии в лучшую сторону? — Изменения следующие: у меня появилось спокойное отношение к окружающему миру, т. е. я стала вести себя адекватно, раньше это была агрессия, непредсказуемость. Стала общаться с родителями в спокойной атмосфере, тоже без агрессии. Вот, в общем-то, и все. — а жизнь ваша поменялась както? — В жизни пока ничего. — а что осталось из того, что вы хотели бы преодолеть, изменить в себе? — Это, конечно, работа, т. е. поиск работы — это самое основное. Чтобы найти работу, получить общение с окружающим миром. Это для меня очень большая проблема. — работа ведь не только чтобы общаться с окру жающим миром? — Да, это зарабатывание денег. — на сегодняшний день вы зарабатываете?
—Нет. — совсем нет? — К сожалению, нет. Я стою в центре занятости на учете. — а послед няя работа вас не удовлетворяла или были проблемы? почему вы ушли? — Я на море ездила, у меня начались проблемы со здоровьем. — это было летом? — Да, летом. — и вы с того времени не работаете? — Нет, не работаю. Я пробовала работать страховым агентом, мне это прибыли не принесло, я научилась страховать, но заработка это не дало. — а сейчас вы полагаете, что надо найти работу? — Да. — какая бы работа вас устроила и с точки зрения общения с людь ми, и с материальной стороны? — Продавец-консультант, мне очень импонировала эта работа, потому что там общение с покупателями в большей мере проявлялось, и работа с компьютером, с товаром. Очень интересно. — вы же много работали продавцомконсультантом. сколько магазинов вы сменили, что не так, что не получалось раньше? — с кассой проблемы были. — а именно? — С деньгами у меня проблемы были, руки до денег не доходили, все время путалась. Я получила педагогическое образование, у меня направление биолог, т. е. я не способна
кматематическим каким-то решениям. — хорошо, вы не будете работать кассиром, а с людь ми, с покупателями, с коллегами, с начальством как отношения складывались? — С начальством напряженно, почему-то все время боюсь начальства. — а конфликты были? — Да. Когда работала в институте, у меня сломался ксерокс… — это мы знаем, это было очень давно. а потом?
—а так конфликтов таких не было. когда я работала продавцомконсультантом, работа была очень удачной, и с начальством я не ругалась. — а с кем вы ругались? — Ни с кем не ругалась.
—а почему увольнялись? — Там получилось так, что набирали много людей, и потом они отсеивались. — но это же было неоднократно, было много случаев, когда начинали работать, а потом уходили. всегда была такая ситуация? — Были разные ситуации. — какие были еще? пе
412
ГЛАВА IV. частная психиатрия
речислите, какие были мотивы для увольнения. — Кассир. Я сказала, отсеивание, а больше я не работала. — ну как же, много магазинов сменили. а страховая компания, а косметика? — Ну вот, я «косметика» сказала. — хорошо, а еще где вы работали, в гостинице? там почему не устраивала вас работа? — В какой гостинице? — на море. — На море я уборщицей работала, сезон закончился, и я уехала. — сотрудником музея, почтальоном, мойщицей ящиков на рыбоза воде, я перечисляю. — На рыбозаводе, такого не было. — мыла ящики, помните? — А, на кондитерском. — почему ушли? — Трудно было мыть ящики. — какое максимальное время вы рабо тали на одном месте за последние годы? — Четыре месяца. — а минимальное время? — Полтора месяца. — потом вы уходили, не устраивали разные причины, которые вы приводили. — Да.
—где гарантия, что та работа, которую вы сейчас собираетесь найти для себя, устроит вас на больший срок, чем четыре месяца? в чем эта гарантия? — Такой гарантии нет, но я буду стараться. — времято сейчас сложное, с работой тяжело. — Да. — что у вас с личной жизнью? —
Личная жизнь у меня сложилась так: началось с того, что я поправилась, у меня почему-то появилась неуверенность в том, что я могу понравиться молодым мужчинам, и поэтому я свела все свое общение на нет и общалась только по интернету. Я перестала общаться с мужчинами.
—у вас недавно был какойто роман? — Да, но, к сожалению, молодой человек переехал в Ростов работать, и я прекратила с ним отношения. — после этого вы новые попытки не возобновля ли? — Нет. — или были попытки неудачные? — Нет. — вы на этом решили поставить точку?
—Да. — а если всетаки какойнибудь вариант подвернется, как вы к этому отнесетесь? —
Постараюсь рассмотреть это с серьезной точки зрения. — вы прямо как чиновник отвечаете.
—А что ж сделать, годы-то уже не те. — годы уже не те? сколько вам лет? — Мне 36 лет. — вы живете с мамой и папой, и вы в семье ребенок. — Да. — вы зависите от родителей? — Да. — вы материально зависите, морально зависите. вас устраивает такая жизнь? — Не знаю. — вы уже смирились с тем, что вы мамина и папина дочка и от того, как они будут к вам относиться, зави сит ваша жизнь? будут ли они давать вам деньги на дорогу, чтонибудь купить? — В принципе для меня это проблема. Конечно, хотелось быть независимой, как в тот период, когда я жила одна на квартире. Это была своего рода попытка самостоятельной жизни, в принципе было неплохо, но, с другой стороны, все равно опять вернулась к родителям. То есть тянет. — вы всегда такая спокойная? у нас сложилось совершенно другое впечатление, когда о вас рассказывал влади мир викторович, рассказывал вашу жизнь, какие бурные были у вас проявления. — Да, были бурные проявления. — они ушли, эти проявления? — Ушли. — вам нравится, что вы такая спо койная? — Да. — а какая вы были, что вы могли себе позволить? то, что называли истериками, я никак не могу понять, что такое ваши истерики, как они выглядели? — Агрессивно настроенная интонация, в голосе проявлялись истеричные нотки, пыталась что-то кому-то доказать, была направленная обида на родителей, злоба. — обида была правильная, с вашей точки зре ния? — Нет, необоснованная. После таких приступов она бесследно уходила, и я чувствовала, что это все необоснованно. — это вы сейчас чувствуете, что она необоснованна, а тогда вы этого не чувствовали? — Тогда чувствовал тоже. Это мелкий бзик, так сказать. — эти бзики были направлены только на родителей или еще на когото? — Только на родителей. — на кого больше? — На папу. — он на самом деле в чемто был виноват перед вами? — Нет, сейчас я вижу, что это не так. — у вас были попытки уйти из жизни? — Была попытка выпить лекарство, но я выплюнула таблетки, и меня потом откачали. — это было один раз? — Да, один раз.
—других не было случаев? — Нет. — по крайней мере, вы неоднократно говорили маме и папе, что покончите с собой? — Нет. — были случаи, когда вы угрожали? — Нет, такого не было. — такого не помните, кроме этого случая, когда вы выпили таблетки? — Нет. — как у вас менялось раньше настроение: в течение дня или в течение нескольких недель, месяцев и от чего зависела эта смена настроения, эти колебания? — Настроение менялось у меня очень быстро, я вообще по знаку зодиака Близнец, а Близнецы — они неуравновешенные, и у меня этот характер проявлялся очень активно до тех пор, пока я не познакомилась с Владимиром Викторовичем и не уравновесила свой характер. — хорошо, а вот колебания настроения, которые у вас были, подъемы настроения не зависели от внешних факторов, от внешней ситуации? — Нет.
—у вас была активность, большая энергия, бодрость, вы влюблялись, радовались жизни? вы это помните или этого не было? — Было. — сколько таких случаев, подъемов настроения было?
—Довольно часто. Но агрессии было больше. — при подъеме настроения агрессии не было никогда? когда при отличном настроении — раздражительность, гневливость. — Могло быть и
413
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
такое. — сколько максимально длилось хорошее настроение? — Часа четыре. — мне кажется,
увас был такой период 4 месяца, когда вы жили на юге и были влюблены в своего молодого че ловека. помните? — Не помню. Когда я была влюблена? — а вы часто влюблялись раньше? — Да.
—это было лет 12 назад. — Не помню. — а потом что происходит вслед за подъемом настрое ния? — Потом не знаю, спад, наверное. — сразу или еще какоето время вы чувствуете себя ровно и умеренно? — Сразу спад. — а спад с чем связан? это внутренние ваши часы так работа ют «подъемспад» или это связано с какимито внешними факторами? — Внешними факторами.
—какими? — Может быть, родителей влияние. — мама или папа повели себя не так по отно шению к вам, не то сказали, не то сделали? — Да. — и сразу вы реагируете на это? — Да. — то есть у вас такая реакция на происходящее? — Да. — это раньше так было? — Да. — а теперь? что бы ни происходило в жизни, вы никак не реагируете на это, так, что ли? — Нет, почему, реагирую, но реакции более уравновешенные, т.е нет таких бурных подъемов и бурных спадов. — те истерики, которые у вас были раньше, откуда они брались? — Откуда-то изнутри, как будто внутри все клокотало и выплескивалось. — вы пару раз сказали, что какаято непонятная внеш няя или внутренняя сила вызывает у вас эти состояния. что это за сила? — Не знаю. Непреодолимое желание было чем-то запустить или на кого-то накричать. — в то время вам казалось, что ктото управляет вами? — Нет, не было такого, просто она проявлялась и исчезала. — и сколько раз такое случалось? — Много раз, даже можно сказать, в период с 2002 года по 2009 год
уменя это было постоянно. — вы один раз за всю жизнь лежали в психиатрической больнице. расскажите, что вы помните об этой госпитализации, что было с вами в 2002 году, когда вы об ратились в клинику невроза, а потом вас перевели в психиатрическое отделение. — Честно говоря, я смутно помню это. Помню, у меня было полное отсутствие желания вообще с кем-либо видеться, я лежала на койке и не хотела ни с кем общаться, ничего знать, такое вот провальное
уменя чувство было. — и долго такое состояние продолжалось? — Да, довольно долго. Меня лечили, потом сделали ЭСТ, и мне стало легче. — сколько сеансов? — Один. — вы говорите, что просто лежали, но в то время у вас ведь были состояния возбуждения, вы даже пытались убе жать из больницы? как это сочетается? — Это у меня был всплеск в этот период, когда я вышла из состояния беспамятства, и появился новый какой-то этап, когда я захотела убежать. У меня до этого были попытки бежать из других мест, из больницы нашей местной, куда меня госпитализировали. Я оттуда убежала, потом у меня эти попытки возобновлялись периодически. После того как я убежала из психиатрической больницы, меня поймали, привязали. — после это го вам назначили эст? — Нет, после этого мне кололи инсулин. — сколько делали уколов инсу лина? — Не знаю. — вы точно знаете об инсулине? — Да. — у нас, к сожалению, нет информации о госпитализациях в больницу. а это очень важно знать. почему была назначена такая биологи ческая терапия, понятно — медикаментозная была неэффективна, но почему всетаки такая? какая последовательность была назначений? — Капельницы ставили, давали лекарства. — на звания лекарств помните? — Феназепам помню, а остальные не помню. — потом инсулин был, а потом эст? — Инсулин был постоянно, каждый день делали в одно и то же время. — и вы за сыпали от инсулина? — Нет, просто ставили укол, держали нас некоторое время и отпускали на завтрак. — потели, сердце стучало? — Нет. — тогда это были малые дозы инсулина. сколько времени длилась эта госпитализация? — Где-то 4–5 месяцев. — это закрытое отделение было?
—Да. — с этого времени больше никогда вы в стационаре психиатрическом не лежали? — Нет.
—то есть такого состояния, которое было в 2002 году, больше не повторялось? — Нет. После этого у меня были вспышки агрессии, но так, чтобы я попадала в состояние полной отключки,
уменя больше такого не было. — то есть агрессия была, а депрессивных состояний, когда вы лежали, больше не повторялось, во всяком случае, такой выраженности, глубины? — Нет. — а истерики были? — Да, истерики были. — как вы считаете, то лечение, которое провели в 2002 году, оно эффективно было? — Да, я чувствую, что была вовремя поддержка медицины в тот период, потому что я все-таки была в неуравновешенном состоянии, тогда мне это хорошо помогло. — вы после этого работали в отделе кадров, а потом на ксерокс перешли работать. то есть ваша жизнь болееменее складывалась в тот период? — Да.
солдаткин В.а.: эти истерики, отключки, как вы говорили, это что: расстройство, харак тер или это просто так совпадали ситуации, как вы сами считаете? — Скорее всего, это расстройства были. — сейчас их нет, вы выздоровели? — С полной уверенностью я не скажу, но в принципе, да. — то есть многие болезненные явления ушли? — Да, я чувствую, что это больше не по-
414
ГЛАВА IV. частная психиатрия
вторится. Я знаю за собой, что я больше уже так не поступлю. — это было одно расстройство, которым вы долго болели, или каждый раз заболевали как бы заново? — Одно. — если так, то как думаете, когда вы заболели? — В 2002 году. — когда попали в психиатрическую клинику? — Да.
—а до этого ведь тоже были неприятности и с работой, и дома. истерики тогда активно пошли или нет? у нас есть информация, что с 1999 года с вами чтото происходило. — Я в 1999 году еще училась в институте, в принципе, ничего такого я за собой не помню. — в 1999 году вы на каком курсе были? — На 4 курсе, я в 2000 году закончила. — хорошо закончили? — Ну, более-менее. — получили диплом по какой специальности? — Учитель биологии. — экзамены выпускные сами сдали или пришлось договариваться? — Приходилось договариваться. — трудно было учить ся? — Нет, нормально. Тем более я работала, у меня была практика, мне помогало это в учебе.
—в 1999 году, нам известно, была какаято вечеринка, чтото в личной сфере произошло, вы очень сильно переживали после этого. со слов мамы, ночь не спали, были сильно напряжены, встревожены, возбуждены, была какаято фраза про телепузиков… что это? — Не помню, честно говоря. — а рассказ мамы на эту тему помните? — Нет, не помню. — то есть для вас то, что мы сейчас говорим, непонятно откуда взялось? — Да, я не помню этого. — вы болеете с 2002 года, уже 12 лет? — Да. — болезнь все время держалась в одной поре, или волнообразно, то лучше, то хуже, или проходила полностью, или нарастала, как полагаете? — (Молчание.) — сейчас вы говорите, вам лучше, а до владимира викторовича как было? — На море когда я была, то ходила на море, соответственно море мне помогало, т. е. я себя чувствовала спокойнее, более уравновешенной, хотя медикаментозно, таких у меня страданий не было. Потом я пыталась пить лекарства сама, тоже мне легче было, но не настолько, чтобы я полностью успокаивалась. — такого, чтобы год, два года было хорошее состояние, не было? — Нет, такого не было. — перио ды подъема, спада были привязаны к времени года? чаще спад наступал весной, осенью или мог быть в любое время года? — В любое время года. — закономерностей не было? — Нет, одинаково, все в одной поре было. — последние годы вам было легко общаться с людьми? — В принципе, не очень сложно. — так же, как всегда было? — Я бы так не сказала, немножко хуже. — в чем это выражается? — Я стала более замкнутой. — постарайтесь описать, что вы имеете в виду. — Я
стала меньше общаться с людьми, стараться уходить от каких-то шумных вечеринок. Даже если приезжали к нам родственники, я старалась не бывать в эпицентре событий, а уходила в свою комнату. — почему: не нравилось, не получалось, трудно было? — Не получалось. — перестало получаться или не получалось никогда? — Перестало получаться. — что составляло трудность? — Проявлять диалог какой-то, быть с ними на одной волне. — вам приходилось на прягаться, подстраиваться, искать нюансы — о чем они говорят, о чем думают, улыбнуться или нет? — Нет, я об этом никогда не задумывалась, просто не хотелось общаться. — а раньше такого не было и вы были общительным человеком? — Да. — в последние годы думается легко, процессом мышления вы довольны? — Нет, немножко недовольна. — что не так? — Какая-то заторможенность появилась. — мысли медленно тянутся? — Да. — но до результата доходят?
—Да, конечно. Когда я ходила в страховую компанию, там довольно-таки сложно понимать какие-то вещи, Осаго, Каско. Я это все в принципе освоила легко, т. е. трудностей это не вызывало. — бывает такое, что вы ловите себя на том, что думаете одновременно о нескольких вещах? — Нет. — не бывает так, что мысль путается, натыкается на преграду? — Нет, такого нет. — поток мыслей бывает? — Да, вечером. — когда вы в хорошем настроении или когда ис терика? — Сейчас у меня истерик нет, поэтому я не знаю. — поток мыслей бывает без истерик,
т.е. вы внешне спокойны, ничего не происходит, а у вас поток мыслей? — Да. — сам по себе?
—Нет. — а изза чего? — Ну, я думаю о чем-нибудь. — а поток почему? — Я иногда ловлю себя на мысли, что идут потоком мысли, останавливаюсь и начинаю думать о чем-нибудь другом.
—вам приходится прилагать усилия, чтобы привести свои мысли в порядок? (Молчит.) «дайка
яостановлю поток и подумаю о чемто другом» — Нет. — а бывает ощущение, что этот поток не ваш, чужой? — Нет, такого не было. — и вообще никогда чужих мыслей в голове не было? — Нет. — никогда ничего не казалось, не виделось? — Нет, я не помню такого, эти телепузики, это, конечно… — хорошо, не было ощущения, что все неспроста, как будто вас подталкивают, к чемуто ведут, ситуацию создают вокруг вас? — Нет. — не было ощущения, что окружающие знают, о чем вы думаете? — Такого тоже не было. — а у вас не появлялось на высоте какого то напряжения чувство, что вы умеете чтото необычное, телепатическое, экстрасенсорное? — Нет, такого не было. — никогда не было, чтобы вас звали по имени, а никого рядом не было?
415
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
— Нет. — то есть никогда не слышали то, чего нет на самом деле? — Нет. — вы сейчас такая же
энергичная, как 5–7 лет назад? — Нет, я поправилась, стала менее энергичной.
киссин м.я.: вы реально думаете найти работу или, если не получится, вы будете не про тив, чтобы оформить инвалидность? — Я все-таки реально думаю найти работу. — а о группе инвалидности думаете? — Было и такое, но кто мне ее оформит? — если вы захотите, то ее оформят, врачи вам помогут. вы согласились бы перейти на инвалидность, если бы ее пред ложили? — Я не знаю, в какой я стадии и что для меня преимущественно важно — на инвалид-
ность перейти или найти работу. Сейчас для меня важней найти работу.
турченко н.м.: ваше общее самочувствие, как бы вы его охарактеризовали, как вы себя чувствуете в целом? — В целом хорошо. — нужно чтото, чтобы еще было лучше? что должно из мениться? — Может, более активно себя вести. — в чем должно это проявиться? — Заняться более активными поисками работы. — как это выглядело бы? — Даже и не знаю, может, в самостоятельных походах на поиски работы. — а сейчас вы несамостоятельно это делаете? — Сейчас я самостоятельно ищу, но я стою в центре занятости на учете. Конечно, проще получается, когда ищут работу за тебя. — вам ничего не мешает сейчас искать работу, организовывать вашу жизнь? — Нет, ничего. — а мышление, которое, как вы говорили, немножко медленней, чем обычно? — Я думаю, что это мои предрассудки, скажем так. — что за предрассудки? — Мне так кажется, потому что, когда я ходила в страховую компанию, я училась, мне казалось, что я не справлюсь, а я справлялась. Поэтому мне кажется, что я думаю одно, но чувствую себя увереннее, чем мне кажется. — у вас есть какоето отношение к себе и есть чтото, что является реальностью? то есть вы можете больше, чем вы думаете сами? — Нет, мне кажется, что я всетаки смогу это сделать сама, без посторонней помощи. — это сделать — найти работу? — Да.
— и работать без посторонней помощи? — Да.
солдаткин В.а.: прозвучало, что вы раньше испытывали много страхов. чего вы боя лись? — Собаку я боялась, например. — еще чего? вас же даже изза страхов к психологу от правляли. то есть много было страхов? — Нет, не помню. Собаку помню, боюсь, а остальное не
помню.
солдаткин В.а.: ольга, спасибо за беседу. можно идти, а мы останемся обсудить то, что
услышали. удачи вам! владимир викторович, пожалуйста, ваш разбор.
мадорский В.В.: в этом случае с особенной яркостью отразился биопсихосоциальный характер эндогенных заболеваний шизофренического спектра, и поэтому имеет смысл рассмо треть происходящее по нескольким осям.
безусловно, главным является биологическое страдание головного мозга, в результате чего умная, энергичная девушка с преморбидно возбудимыми чертами характера после дли тельного латентного периода с псевдоневротической симптоматикой, проявлявшейся неспо собностью построить личные отношения и сепарироваться от родительской семьи, становится вялой, аутичной, нарастают изменения личности по шизофреническому типу (что нашло свое отражение в данных эпи), а вся энергия направляется на стереотипные истерики, начинающие в чемто напоминать кататонические проявления, амбивалентность. по мере прогрессирова ния заболевания нарастает реактивная нажитая лабильность, в которой становится все меньше психогенно обусловленных реакций и все больше аутохтонных колебаний с циклами двух ви дов — длительностью несколько часов и несколько месяцев. характерным является нараста ние именно негативной симптоматики с неизменностью осевых истериоформных расстройств, при этом симптомов психотического уровня, кроме кратковременного истерического психоза в периоде манифеста, у пациентки не отмечается. таким образом, с биологической точки зрения можно говорить о развитии у больной малопрогредиентной шизофрении с истерическими про явлениями (по мкб10 — шизотипического расстройства). диагнозу циклотимии противоречит нарастание довольно существенных шизофренических негативных расстройств, а мдп — от сутствие приступов психотического уровня. нарастание аутохтонной циркулярности по мере течения болезни также позволяет нам в этом случае говорить о диагнозе бар 1 типа (мкб10 позволяет нам ставить несколько диагнозов).
этот случай можно рассмотреть и со стороны индивидуальнопсихологической, и тогда мы видим торжество психоанализа — комплекс электры с восстанием против матери и объеди нением с отцом вследствие репрессии сексуального импульса, возникшего на фоне строгого материнского воспитания, имеющий своей вторичной выгодой возможность не взрослеть, не
416
ГЛАВА IV. частная психиатрия
работать, не брать на себя ответственность и остаться маленькой девочкой в лоне родитель ской семьи. вот как подобные проблемы описывал еще платон: «у женщин та их часть, что име нуется маткой, или утробой, есть не что иное, как поселившийся внутри них зверь, исполненный детородного вожделения; когда зверь этот в поре, а ему долго нет случая зачать, он приходит в бешенство, рыщет по всему телу, стесняет дыхательные пути и не дает женщине вздохнуть, до водя ее до последней крайности и до всевозможных недугов, пока, наконец, женское вожделе ние и мужской эрос не сведут чету вместе и не снимут как бы урожай с деревьев».
с точки же зрения семейной психотерапии мы видим новые грани этого случая. исход но родительская семья по классификации минухина относится к «аккордеонам» — семьям с постоянно меняющимся составом и структурой: отец то дома, то его подолгу нет, то он опять появляется, что вызывает нарастание семейного напряжения. в итоге семья адаптируется к этому порядку, но тут отец выходит на пенсию и начинает жить в семье постоянно, и в доме начинается борьба за иерархию между родителями, которую мать ведет активноагрессивно, а отец — пассивноагресивно (пьянством и отказом от общения). и в этой ситуации дочь ста новится по бессознательным механизмам «спасителем» родителей, принося себя в жертву на алтарь семейной стабильности: развивая свою психиатрическую симптоматику, она переключа ет их внимание с их собственных проблем на свои, посылая им невербальный сигнал: «мама и папа! обратите внимание на то, как мелки ваши проблемы по сравнению с моими, перестаньте ругаться, сплотитесь и совместными усилиями вправьте мне мозги! станьте снова едиными и сплоченными!»
соответственно, оказание помощи пациентке обязательно должно быть комплексным и воздействовать на каждый из механизмов патогенеза.
работа в таких случаях, безусловно, должна начинаться с диагностического осмотра врачапсихиатра, однако без проведения семейной психотерапии в той или иной форме можно даже не надеяться на эффективность назначаемого лечения — его просто никто не будет регу лярно принимать изза выраженных мотивационных нарушений и некритичности пациентки, а также неизбежного бессознательного сопротивления процессу изменений. противостоять это му может только семейная структура с четко определенными правилами и ответственностью за их нарушение, границами, иерархией и обратной связью. причем именно в период кризиса се мья наиболее податлива для изменений, и поэтому семейную терапию целесообразно начинать именно в момент поступления, до начала действия медикаментов. после наступления позитив ных изменений в психическом состоянии больного у родителей вновь появляется иллюзия, что семейные правила можно оставить такими же, какими они были раньше, что все обойдется, и мотивация к изменениям существенно снижается. как мы видим в данном случае, именно на ведение необходимого порядка в семье и стало решающим фактором, позволившим достичь непрерывности психофармакотерапии и стабилизации состояния оли. кроме того, огромную роль в достижении комплайенса играет процесс психообразования — как с семьей, так и с са мим пациентом.
разбор данного случая также показывает, что практически невозможно добиться стой кого улучшения данного состояния без комплексной психофармакотерапии, где обязательно используется не только нейролептик, но и нормотимик, а при необходимости — и антидепрес сант. при этом полагаю, что значительно чаще, чем это практикуется сейчас, нам стоит идти на назначение некомплайентным больным нейролептиковпролонгов: без них в этом случае рас считывать на соблюдение режима терапии вряд ли стоит.
никто из неврологов не представляет себе качественного лечения онмк без раннего на чала лечебной физкультуры и прочих нейрореабилитационных вмешательств. при этом нейро реабилитация проводится достаточно директивно, и врач не будет молча сидеть у постели боль ного, перенесшего инсульт, молча ожидая, чем же он сейчас попытается шевелить — рукой или ногой, и стремясь дать этому глубинную интерпретацию. никто не соглашается с тем, что если пациент ходит гемипаретической походкой вернике — манна, то это его свободный выбор и мы не вправе в это вмешиваться. позиция неврологов состоит в том, что пациенты сперва должны научиться правильно ходить, а потом свободно выбирать свой путь. мы же в психиатрии, со времени работ ойгена блейлера зная о том, что самые яркие проявления продуктивной симпто матики являются следствием менее заметных, но более патогенетически значимых негативных расстройств мотивации и мышления, по большей части игнорируем необходимость тренировки
417
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
утраченных под действием эндогенного процесса высших психических функций. в то же время методика когнитивной тренировки в визуализации зрительных образов как раз дает нам такую возможность. безусловно, чем более адекватным становится мышление больного, тем более стиль проводимой психотерапии должен уходить от прямых директивных подходов.
важной составной частью работы с пациентами, длительно болеющими шизофренией, является преодоление социальнотрудовой дезадаптации. и при этом важно не только зани маться когнитивноповеденческой психотерапией, обучая человека правильно строить трудо вые отношения, но и обучать его быть мужчиной или женщиной, что, например, может быть сделано с помощью описанной т. б. василец инициационной психотерапии, когда сперва в трансовом состоянии пациенты учатся играть свои гендерные роли — разведчика, защитни ка, кормильца, царя, мужа, отца и, соответственно, ведьмы, амазонки, гейши, королевы, феи, мамы, жены, богини. потом с использованием когнитивноповеденческой и семейной психоте рапии мы закрепляем эти умения в реальной жизни.
природа эндогенных заболеваний биопсихосоциальна, и, если мы хотим добиться поло жительных результатов, нам обязательно надо работать именно комплексно, учитывая необхо
димость и биологической терапии, и психосоциальной реабилитации, и работы с семьей. солдаткин В.а. пожалуйста, уважаемые коллеги, выскажите мнения.
баранова и.В.: я не согласна с диагнозом. сначала надо дать определение, что такое шизофрения, в очередной раз. лично меня как диагноста здесь ничего не убедило: ни описание, ни наблюдения, ни ваше интервью. пограничное личностное расстройство, похоже, было, но сейчас диагностировать на депакине бессмысленно. давайте мы ее «помоем» после депакина, после галоперидола… как диагност здесь может чтото сказать? смил с 6 шкалой? так это пере
делывается каждые 6 месяцев, хотя бы три исследования. я не могу согласиться с диагнозом. турченко н.м.: для меня диагноз тоже недостаточно убедительный. и еще более недо
статочно убедительна психотерапевтическая позиция, которая была до нас донесена. если из менение мышления пациентки, которое было хорошо описано в клинических психологических исследованиях, связано с эндогенным биологическим процессом, то на что вы рассчитываете, когда тренируете ее мышление? и каким образом вы его тренируете? предлагаете ей ваше понимание ее поведения и ваше понимание того, как она должна организовать свою жизнь?
азаодно и родители должны узнать от вас, как им строить отношения с дочерью. то есть если
еемышление формируется «измененным биологическим модулем», то ваше научение куда ло жится? не на тот же «измененный биологический субстрат»? когда неврологи работают с па раличом или парезом, где имеют место процессы, связанные с органическим поражением го ловного мозга, и обучают пациентов ходить, они используют принцип обратной афферентации как стимуляцию пластической функции головного мозга, приводящую к формированию новых и восстановлению прежних функциональных двигательных систем. шизофрения, биологиче ское эндогенное заболевание — там на какие механизмы вы рассчитываете, когда «рекомен дуете» и создаете безвыходные для пациентки условия, требующие обязательного выполнения этих рекомендаций? а рекомендуете то, что она не может выполнить в принципе в силу своего актуального состояния, связанного с расстройством психических функций и еще с медикамен тозными побочными эффектами. она должна ходить целый день и искать работу в состоянии, в котором ее никто на работу и взять не может. а если и возьмет, то она не продержится там скольконибудь долго. и это еще больше приводит к фрустрации и разочарованию, к потере связи с собственной реальностью и уходу в еще более «глухую психологическую защиту», в сми ренное принятие управления ее жизнью «компетентными людьми». очень много противоречий в подходе психотерапевтическом. с одной стороны, мы говорим о том, что эта женщина живет жизнью маленького ребенка, подросткового уровня развития, и одна из важнейших задач — это организовать ситуацию, психотерапевтический процесс, который позволил бы ей переходить из одного этапа личностного развития в другой, в более зрелое, соответствующее возрасту со стояние. а принципы психотерапии направлены на формирование созависимости, подчиняемо сти, послушанию и, по сути, созависимости психотерапевта с семьей и с пациенткой. поскольку любое шантажное проявление психотерапевта, любое давление психотерапевта направлено на то, чтобы заставить человека выполнить рекомендации, не предложить выполнить рекоменда ции, не поработать над тем, чтобы человек добровольно выбрал этот путь для себя, а заставить под давлением, создав невыносимые условия, выгнав из дома на холодную улицу. по сути, фор
418
ГЛАВА IV. частная психиатрия
мируются созависимые отношения, человек сломлен, и усиливается тенденция к личностному регрессу. мы видели здесь женщину, которая не свободна от медикаментозного экзогенного влияния. сегодня где ольга анатольевна, где медикаментозное проявление, что на самом деле с ней происходит? очень сложно понять. в вашем рассказе очень ярко прозвучал эпизод, что, когда начиналась медикаментозная терапия, она отказывалась от нее, потому что она не могла реализоваться так, как ей хотелось, при этом она раньше реализовывалась исходя из собствен ного выбора. ее практически изнасиловали в юности, когда по сговору с ее собственной ма терью ее подруга создала условия, при которых ее напоили и уложили в первый сексуальный контакт с первым встречным мужчиной. а тот вскоре прямо заявил ей, что она не представляет никакого интереса, и отверг ее. именно после этого страшного случая изнасилования она дала первый, со слов лечащего доктора, истерический психотический приступ. сегодня она очень радуется тому, что выполнила все задания, получила поощрения, она послушная девочка, у нее есть возможность оставаться внутри семьи, искать работу, уже не подвергаясь какомуто остра кизму, не подвергаясь воздействию со стороны родителей, на законных абсолютно основани ях. по сути, сегодня эта женщина находится в искусственно созданных условиях. вы про шприц красивую картинку показали. но забыли, что пациентка не кремовая масса, которую выжимает из шприца «волшебник» психотерапевт, по своему разумению создающий свою «розочку». она
— личность. даже если у нее есть психическое расстройство, она не перестает быть личностью. она не лишена дееспособности, у нее есть право выбирать, у нее есть свобода, закрепленная конституцией рф. поэтому у меня возникло очень много вопросов. и по диагностическому про цессу, и по выбору терапевтического подхода, а еще больше по представленной своеобразной модели психотерапии, которая нарушает главные базовые принципы организации психотера певтического процесса.
ештокин н.а.: я клинический психолог, работаю с суицидологией, хотел бы на некото рых моментах остановиться из того, что я услышал. безусловно, многое из высказываний паци ентки о суицидальных тенденциях было связано с определенными аспектами манипуляций и желаний завладеть родителями. безусловно, это было. но я остановлюсь непосредственно на тех моментах терапии, на которых делал акцент докладчик. вы знаете, я психолог, но психотера пией занимаюсь больше двадцати лет и могу вам сказать, что очень пахнет манипулятивными вещами. это не совсем приятно слышать, так как речь идет о статусе явно больного человека, это вызывает неприятные ощущения. что, кем представляется тогда в руках психотерапевта или психиатра больная? объектом манипуляции? но манипулируют ведь не только ей, манипулиру ют и родственниками, называя это семейной терапией. вы знаете, коллеги, семейной терапией
это назвать можно с очень большой натяжкой.
турченко н.м.: вообще нельзя!
ештокин н.а.: да. у меня такое впечатление сложилось, и я высказываю просто свое мнение, ктото с ним может не соглашаться. потом коснемся аспекта так называемой аналити ческой группы. вы знаете, у меня большие сомнения, что люди, не прошедшие соответственную подготовку, имеют квалификацию проводить с больными психоаналитическую группу. я имею право так об этом говорить, потому что прошел венскую школу обучения и закончил ее, групп анализ, и знаю, что этому обучаются люди годами и практикуют постоянно, чтобы проводить это на достаточно высоком профессиональном уровне, тем более с такого уровня больными. у меня все.
солдаткин В.а. с удовольствием предоставляю слово сопредседателю конференции —
профессору киссину м. я.
киссин м.я.: я очень благодарен вам за повторное приглашение на вашу конференцию, но вот ровно год назад вместе с нами был александр олимпиевич бухановский… я с великим со жалением констатирую, что нет его сегодня, и очень скорблю по поводу нашей общей утраты.
по поводу всего, что сегодня я услышал и увидел на конференции. у меня появилось ощу щение, что я оказался в ростовенадону двадцатыхтридцатых годов, который, как вы знаете, был меккой психоанализа советского союза. меккой он стал потому, что в ростове практико вала сабина шпильрейн, ученица фрейда. не так часто приходится на психиатрическом раз боре слышать психоаналитические трактовки, объясняющие причины появления тех или иных симптомов. теперь вернемся к нашей пациентке оле. дифференциальный диагноз следует про водить между тремя заболеваниями. либо это расстройство личности, либо это биполярное
419
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
аффективное расстройство, либо это шизофрения. сразу хочу перевести разговор на практиче ские рельсы. представьте себя на месте работодателя, к которому ольга обращается с желанием работать на том или ином месте, на том или ином производстве. после того как вы увидели и услышали ее, у вас появилось желание дать ей работу? вы взяли бы ее на работу? я думаю, что мало кто взял бы ее на работу. потому что она эмоционально выхолощена, говорит заученными словами, так, как ее научили, это ее эмоциональный фон.
мне очень понравилось заключение психолога, и я считаю, что, собственно говоря, пси холог поставил диагноз этой пациентке, а не психиатр. там все совершенно очевидно. она пи шет о негативных расстройствах, которые доминируют сегодня в клинической картине: сниже ние способности к эмоциональному контакту, которая доходит до степени эмоциональной хо лодности. ей безразлично, найдет она работу или нет, так же, как ей безразлична ее внешность, ее родители, семейная и сексуальная жизнь. она не страдает от того, что у нее нет этого. она чрезвычайно дезадаптирована и в семейной, и в сексуальной, и в производственной жизни. вот эта трудность ее адаптации сегодня доминирует в клинике заболевания, в ее микросоциальной, да и макросоциальной, среде. в перечне облигатных симптомов шизофрении, которые выяв лены при экспериментальном психологическом исследовании мышления, по сути дела, нет ни одной разновидности патологии мышления, которой не было бы обнаружено у нее, бесплодное мудрствование (резонерство), паралогичность, уход от действительности и реальных проблем (аутизм). аутистическое мышление является доминирующим в ее отношении к окружающему миру, потому что для нее не существует ничего вовне ее, она живет в своем внутреннем мире,
всвоих собственных переживаниях. и это все основные симптомы шизофрении. если говорить о дифференциальной диагностике, надо сказать о том, что за сто пятнадцать лет истории нозо логии психиатрии нередко встречаются случаи шизофрении с депрессивными и маниакальны ми синдромами и атипично протекающие маниакальнодепрессивные психозы с синдромами первого ранга к. шнайдера. но существует и третье эндогенное заболевание — шизоаффектив ный психоз. эта форма в свое время стала компромиссом в диагностической категории между атипичным маниакальнодепрессивным психозом и рекуррентной приступообразной шизоф ренией. мне кажется, что сегодня не о шизотипическом расстройстве у нашей больной следует вести речь, а о шизоаффективном психозе. она, несомненно, перенесла психотический эпизод
в2002 году, когда ей было 25 лет. это была депрессия, она не вставала с постели, у нее была моторная и идеаторная заторможенность, которая сменилась ажитированным состоянием, до ходящим до степени раптуса, во время которого она совершала агрессивные действия и бежала кудато. настолько тяжелыми эти состояния были, что не помогали даже антидепрессанты. ле чили ее от депрессии с помощью эст. это был единственный психотический эпизод, потому что другие эпизоды не доходили до психотических, а их было много, этих эпизодов. это были эпи зоды аффективных колебаний, циклотимические, когда чередовались субдепрессивные и гипо маниакальные состояния. субдепрессивные состояния она называет истериками. ну какие же это были истерики? это были субдепрессивные расстройства, которые маскировались истери ческими симптомами; возможно, в какието моменты их можно обозначить как истеродепрес сия. а кроме этого, у нее были эксплозивные депрессивные расстройства. это была атипичная депрессия, конечно, которая проявлялась раздражительностью и суицидальным манипулятив ным шантажным поведением. гипоманиакальные состояния характеризовались повышенной активностью, стремлением к деятельности, влюбленностями. я соглашусь с тем, что двигатель ные расстройства приближались к микрокататоническим нарушениям. что касается того, как нам отнестись к квалификации этих состояний? я бы так сказал: считается, что ультрабыстрый цикл — это когда цикл аффективный возникает с чередованием раз в месяц. есть еще быстрее цикл — динамический — раз в неделю. а есть ультраультрабыстрый цикл — в течение дня меня ются циклы гипоманиакальные и субдепрессивные. эти циклы, согласно современным концеп циям, представляют собой так называемую континуальную модель биполярного аффективного расстройства. существует точка зрения, согласно которой маниакальные состояния считаются более тяжелой формой депрессии, а смешанные аффективные расстройства представляют со бой переходную стадию между маниакальным и депрессивным состоянием. мой диагноз таков: одноприступный шизоаффективный психоз, циклоидная форма, циклотимоподобный вари ант. и еще несколько замечаний по поводу лечения. почему депакин так на нее подействовал? а потому, что сам по себе депакин, несмотря на то что относится к гамкэргическим препаратам,
420