5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

повышением до 300–500 мг/сут. чрезвычайно важным является установленный факт, что перерыв в лечении аминазином и переход на другие нейролептики может вызвать новый подъем температуры и ухудшение соматического состояния больных. Тиганов А. С. считает необходимым многомесячное использование аминазина, даже после нормализации соматического состояния.

Ж. Профилактика вторичной инфекции. На этом этапе необходимо использовать парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики застойной пневмонии и присоединения гнойной инфекции в местах трофических нарушений.

З. Организация ухода за больным. В эту группу мероприятий входит: круглосуточное наблюдение за витальными функциями пациента, мониторинг температуры, АД, учет введенной/выведенной жидкости, контроль стула и диуреза, парентеральное питание в случае необходимости. Приоритет — белковые препараты: альвезин, аминостерил (200 мг/кг/час, суточная доза 1,3 г/кг). С осторожностью — жиросодержащие эмульсии (при наличии воспалительных процессов

вдыхательной системе возможно возникновение жировой эмболии).

Вкачестве клинической иллюстрации к главе — материалы клинической конференции.

Клиническая конференция кафедры психиатрии и наркологии ФПК Ростовского государственного медицинского университета (5.02.2014 г.)

Сопредседатели конференции: заведующий кафедрой, д. м.н. Солдаткин В. А.; профессор, д. м.н. Киссин М. Я.

Присутствуют: коллективы кафедр психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, психиатрии РостГМУ, психотерапии и медицинской психологии ФПК РостГМУ,

75 врачей-психиатров, наркологов, психотерапевтов Ростовской области, психологи.

солдаткин В.а. уважаемые коллеги, мне приятно сообщить вам, что в работе нашей кон­ ференции принимает участие михаил яковлевич киссин, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии санкт­петербургского государственного медицинского уни­ верситета им. академика и. п. павлова, руководитель городского эпилептологического центра г. санкт­петербурга. после конференции наш уважаемый гость прочитает лекцию «клиника и терапия биполярных аффективных расстройств».

слово предоставляется врачу­докладчику — мадорскому владимиру викторовичу. мадорский В.В.: уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется клинический

случай. пациентка ольга анатольевна, 1977 г. р.

наследственность психопатологически отягощена: отец по характеру импульсивен и в то же время склонен к самокопанию, злоупотребляет алкоголем. ранее служил старшим офицером на атомной подводной лодке. в настоящее время малообщителен, работает посменно сторо­ жем. отец рос в детдоме, поэтому о его родственниках ничего не известно. мать гиперактивная, тревожная, заботливая, властная, работает школьным учителем. среди ее родственников, с ее слов, лиц, страдавших психическими заболеваниями, не было.

401

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

всвязи с частой переменой мест службы семья немало поездила по различным гарнизо­ нам. отец во время плавания часто отсутствовал в семье, и в это время всем командовала мать. когда он приходил в отпуск, то сначала родители были рады встрече, но потом между ними на­ растала напряженность. после того как отец окончательно уволился с воинской службы и семья поселилась в каменске­шахтинском, отношения между родителями и атмосфера в семье ухуд­ шились. отец так и не нашел себя в гражданской жизни и работает посменно сторожем. мать недовольна этим и считает, что она экономически «тянет» семью, активно выражает свое воз­ мущение сложившимся положением. отец, в свою очередь, возмущается стремлением матери диктовать дома свои правила, реагируя на это отказом от общения и пьянством.

беременность протекала нормально. роды срочные. находилась на естественном вскармливании. росла достаточно здоровой, активной, общительной. в детсад пошла без про­ блем, проявляла себя там как энергичная, целеустремленная, была «заводилой». перенесла дет­ ские инфекции. в 6 лет был эпизод, когда ночью на фоне высокой температуры прибежала к матери с жалобами на то, что «по всему телу ползают муравьи». было дано жаропонижающее, утром состояние нормализовалось. часто давала реакции протеста на воспитательные меры родителей, могла заявить: «я от вас уйду!», надеть пальто, выйти из дома и, постояв на крыльце 10 минут, вернуться, объяснив родителям: «к сожалению, ни одна машина не проехала, а то бы обязательно от вас уехала».

вшколу пошла в 7 лет. в этой же школе преподавала и мама, и к девочке предъявлялись повышенные требования. однако оля активно стремилась все делать самостоятельно — так, как решила сама. например, когда мама проверила ее домашнюю работу, нашла ошибки и на­ писала в качестве примера, как сделать правильно, то оля порвала мамину бумагу и переписала все по­своему. общалась в школе достаточно активно, но была вспыльчива. так, например, по­ сле того как одноклассник хлестнул ее но спине веткой, схватила стеклянную банку и ударила его в висок, после чего он кратковременно потерял сознание.

после школы попыталась поступить в пединститут. с первого раза не прошла по конкур­ су, и год, продолжая готовиться к вступительным экзаменам, проработала лаборантом в школе. поступила на биологический факультет пединститута со второй попытки. училась хорошо, па­ раллельно продолжала работать лаборантом в школе. уже во время обучения начала препо­ давать биологию и другие предметы в школе, вполне справлялась с этим. после окончания вуза успешно работала учителем, была в школе на хорошем счету.

вместе с тем у ольги не получалось построить отношения с мужчинами, что было связа­ но с ее вспыльчивостью и стремлением построить отношения «правильно». переживала из­за этого, но изменить ничего не могла и оставалась девственницей. в 22 года (1999 г.) по просьбе матери в астрахани в течение 3 мес. замещала на работе ее подругу — заведующую детсадом.

сработой справилась хорошо, но в очередной раз потерпела неудачу в построении любовных отношений. со слов матери, домой вернулась грустная и раздражительная. чтобы помочь, мама повела ее к знахарю. тот, побеседовав с олей, твердо велел маме «найти ей мужчину, иначе оля сойдет с ума». мама проявила инициативу и попросила знакомую девушку, не отягощенную лишними комплексами, как­нибудь подтолкнуть олю к началу половой жизни. оля была при­ глашена на вечеринку, где ее хорошенько напоили и организовали ей сексуальный контакт с молодым человеком. оле молодой человек понравился, но в дальнейшем встречаться с олей он отказался, что окончательно декомпенсировало ее состояние. ночью она не спала, а наутро прибежала к маме, говоря, что вот­вот придут телепузики и она не знает, что с ними делать. была тревожна, боялась выйти на улицу, не могла работать. каких­то четко оформленных бредовых идей или обманов восприятия, со слов матери, не выявлялось. сама оля утверждает, что такого не помнит.

мама отвела олю к психологам для работы со страхами, но те мало что смогли сделать. тогда мама решила отвезти дочку на море, чтобы она там отдохнула. однако отдых не получил­ ся — оля постоянно закатывала истерики. после возвращения с моря оля продолжила рабо­ ту учителем, но со своими обязанностями не справлялась, опаздывала на работу, выглядела неряшливо. дома была негативистична, постоянно ругалась с родителями, была неопрятна, не выполняла домашние обязанности, постоянно говорила родителям о том, что они виноваты во всех ее проблемах, говорила о своей ненависти к ним. мать пыталась ее лечить мягкими успо­ коительными препаратами (транквилизаторами, травами и т. д.), но состояние прогрессивно

402

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ухудшалось. оля постоянно говорила о желании суицидировать, неоднократно при маме соби­ ралась выбрасываться из окна. при этом характерными для оли были резкие перепады настро­ ения в течение дня. она могла с утра быть неадекватно веселой и почти счастливой, но через несколько часов, нередко без каких­либо причин, настроение менялось на противоположное, и оля становилась дисфоричной, закатывала истерики, говорила, что так жить больше не может, и собиралась суицидировать. явной суточной динамики при этом не отмечалось. таких перемен могло быть несколько в течение дня. также у оли отмечались периоды депрессивного настрое­ ния длительностью 2–4 мес, не доходившие до психотического уровня, когда она становилась стабильно тоскливой, апатичной, адинамичной.

в2002 г. была госпитализирована в отделение неврозов новочеркасской пб, однако там была возбуждена, конфликтна, постоянно пыталась убежать, в связи с чем была переведена в закрытое отделение. отмечала жалобы на потемнение в глазах, головокружение. сознательно понимала, что убегать ей незачем, но, со слов оли, «какая­то непреодолимая сила заставляла так поступать». медикаментозное лечение достаточных результатов не давало, и пациентке был проведен курс эст, после которого состояние улучшилось, поведение приобрело упорядочен­ ный характер. однако дома оставалась малообщительна, безынициативна. прописанное при выписке из стационара лечение принимать отказывалась, эпизодически по настоянию матери принимала различные успокоительные. вскоре после выписки началась депрессия — оля по­ стоянно плакала, кричала, обвиняла близких в своих проблемах, ругалась. позже заявила, что не может работать, как раньше, уволилась из школы и ушла жить на квартиру. устроилась на работу

вотдел кадров, постепенно, без лечения, вышла из депрессии, затем перешла на работу «на ксерокс». работа ей нравилась — было много посетителей, интересно было с ними общаться, настроение было приподнятым, в личной жизни отмечались нередкие знакомства, не имевшие продолжения. через полгода настроение снизилось, и оля вернулась жить назад к родителям, несмотря на то что дома отношения с родителями были напряженными, мотивируя это тем, что

варендуемой квартире не было интернета, чтобы общаться в социальных сетях.

в2005 г. (28 лет) обратились к психиатру. консультантом был поставлен диагноз «мдп» и рекомендовано стационарное лечение. однако врачи психиатрического стационара при пер­ вичном осмотре посоветовали все же олю не стационировать, а провести амбулаторно курс лечения сосудистыми препаратами и ноотропами (мама помнит из них только циннаризин). од­ нако результатов это не дало, истерики продолжались.

в2007 г. была уволена с работы на ксероксе из­за того, что случайно сломала аппарат. мама устроила ее работать технологом в институт, однако там оля работать не смогла, постоян­ но плакала, «в истерике бегала по коридору». через центр занятости устроилась на обществен­ ные работы, но и там надолго задержаться не смогла. обучилась в «магните» на продавца, но надолго на работе не задержалась, так как работа была тяжелой и материально ответственной, уже и сама оля стала замечать, что ей тяжело общаться с людьми.

в2009 г. развилось гипоманиакальное состояние, в котором оля уехала летом работать уборщицей на море на 4 мес. легко справлялась с работой, завела там массу случайных зна­ комств, много веселилась. изменение состояния объясняла тем, что «на море нервы успокои­ лись». с ее слов, это был лучший период в ее жизни. к концу летнего сезона настроение начало понемногу ухудшаться, и домой оля приехала уже в апатичном, субдепресивном состоянии. долго не могла устроиться на работу, в итоге нашла работу кассира. однако работа казалась тяжелой, сама с ней не справлялась, а то, что мама приходила ей помогать, стало в итоге при­ чиной ее увольнения, так как маме не положено было находиться в помещении кассы. далее по настоянию матери состояла на учете в центре занятости, но под различными предлогами избегала трудоустройства.

осенью 2010 г. настроение вновь повысилось. стала активно заниматься фитнесом, с чем и связывала улучшение своего психического состояния, намного меньше стало раздражи­ тельности и истерик. 3 месяца проработала продавцом в магазине женской одежды, но была уволена, так как не выдержала конкуренции с другими продавцами. снова стала грустной, раз­ дражительной, капризной. освоила специальность дизайнера ногтей, работала дома со знако­ мыми и эпизодически приходившими клиентами, которых было мало. друзей и подруг у оли не было, общалась в кругу семьи. эмоциональное состояние продолжала фазно колебаться, не доходя до психотического уровня, в депрессиях бывала слезлива, апатична, безынициативна, в

403

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

гипоманиакальных состояниях — иногда восторженна, неадекватно оптимистична, чаще гнев­ лива, раздражительна, конфликтна, но в любом случае крайне непродуктивна и непрактична, за своим внешним видом следила недостаточно, порядок в своей комнате наводила редко под давлением мамы. смотрела развлекательные программы и иногда новости по тв, из дома вы­ ходила неохотно.

в феврале 2011 г обратились на лечение в реабилитационный центр «надежда». солдаткин В.а. уважаемые коллеги, есть ли вопросы по анамнезу? если нет, пожалуйста,

владимир викторович, доложите статус при поступлении и результаты обследования.

Врач-докладчик:

Психический статус при поступлении. сознание ясное, ориентирована полностью. лицо маскообразное, сальное, выражены гипо­ и парамимия. спектр аффективного реагирования су­ щественно сужен, при этом в беседе пациентка несколько раз переключается с неадекватной надежды и восторженности врачом на негативизм с чувствами раздражения, злости, в особен­ ности когда речь в процессе беседы начинает идти о том, что оля должна регулярно принимать лекарства и выполнять обязанности по дому. мышление вязкое, ригидное, подолгу застревает

вразговоре на темах своих плохих отношений с родителями и вины родителей в том, что она стала такой, а также своего плохого самочувствия, раздражительности, тоски, плохой сообрази­ тельности, разговаривая при этом в несколько ускоренном темпе. на другие темы разговарива­ ет неохотно, отвечает на вопросы короткими фразами или вновь переключается на обвинения

вадрес родителей. периодически замолкает, теряя мысль. бредовых идей, обманов восприятия не выявляется. суждения незрелые, эгоцентрические. утверждает, что родители плохо ее вос­ питывали и поэтому обязаны всю жизнь терпеть и содержать ее. настаивает, что работать она не может и поэтому ей необходимо оформить группу инвалидности, при этом обратиться на обследование и освидетельствование сама не желает, говорит, что это тоже должны сделать за нее родители. память сохранена, критика крайне формальна.

всоматическом и неврологическом статусе — без патологии.

Заключение психолога (Ибрагимова С. В., 20.02.2012 г.). к экспериментально­психоло­ гическому исследованию относится формально. активно делится характером беспокоящих проблем, многоречиво, в режиме монолога, излагая суть жалоб и связанных с ними пережи­ ваний. само изложение анамнестических сведений расплывчато по временным критериям, со­ бытийная последовательность размыта, критичность значительно снижена. фон настроения с тенденцией к повышению. нет полного осознания значимости экспериментальной ситуации, диагностической ценности проводимого исследования, предварительными результатами не интересуется, цель и прикладное значение проб не проясняет. мотивация достижения невы­ сока и неустойчива. реакция на успех и неудачу не выражена. в целом, множество жалоб и описаний носит метафорический, образный характер. несмотря на неоднократный повтор и разъяснение предлагаемых инструкций, крайне невнимательна при их прослушивании вне связи с какими­либо интеллектуальными затруднениями, что, очевидно, является следствием выраженного снижения интеллектуально­волевого контроля на момент проведения исследо­ вания, и, как следствие, способности к произвольному сосредоточению внимания. весь ход процедуры и своих рассуждений проговаривает шепотом, как бы «про себя», что, вероятно, по­ могает повысить эффективность долговременной концентрации на материале. с коррекцией ошибочных суждений легко соглашается. лицо гипомимично, суетлива, неусидчива, в поведе­ нии отмечаются признаки гипоманиакального состояния. речь свободная, в ускоренном тем­ пе, ассоциативно размытая, интонационно ровная, запас слов достаточен, часто встречаются псевдоответы. отмечается отчетливая склонность к многоречивости, бесплодному рассужда­ тельству. суть жалоб излагает крайне невнятно, образно, говорит о последствиях «нервного перенапряжения», косвенно жалуется на возбуждение, неусидчивость, неспособность рабо­ тать и устроить личную жизнь.

общий темп психической деятельности ближе к высокому, при этом крайне не вполне равномерен. указанные колебания умственной работоспособности и уровня достижений свя­ заны с неустойчивостью мотивов деятельности и целеполагания на фоне указанного выше сни­ жения функции самоконтроля и умения регулировать собственные усилия.

обнаруживается снижение объема механического запоминания до девяти единиц вер­ бального материала, с признаками легкой истощаемости; кривая запоминания носит характер

404

ГЛАВА IV. частная психиатрия

«высокого плато», с высоким показателем удержания, что является косвенным признаком моти­ вационного снижения (динамика непосредственного запоминания 10 слов: 7,9,8,8; ретенция 9).

выявляется отчетливо выраженная истощаемость аттенционной функции, а также нерав­ номерность темпа сенсомоторных реакций, чаще находящегося за пределами нижних показа­ телей нормы, кривая истощаемости по гиперстеническому типу (отсчет по табл. шульте: 38”, 42”, 46”, 54”, 53”). способность к распределению и переключению активного внимания выраженно снижена в силу нарушения способности к целенаправленному контролю над совершаемыми усилиями и аффективной охваченности поведения (красно­черную таблицу отсчитывает за 6’21”, допустив 8 ошибок цвета, 2 ошибки счета, в том числе меняя ход отсчета цифр, и получив две подсказки). опосредует ход отсчета повторением части инструкции: «возрастание — убыва­ ние, красная — черная». в тесте зрительной ретенции бентона допускает шесть ошибок и одну помарку (связанные со смещением места положения периферических фигур), что подтвержда­ ет наличие проблем с произвольной концентрацией внимания и функцией самоконтроля, без значимых признаков органических нарушений, так как данные других психодиагностических методик свидетельствуют об отсутствии признаков инертности.

эффективность опосредованного запоминания легко снижена: 12,5 из 16. ошибочные воспроизведения идут по типу отдаленных ассоциаций на опосредующий образ (sch­тип). об­ ращает на себя внимание нехарактерная для большинства легкость в подборе образов для опосредования. фактор стандартности и адекватности значительно снижен за счет увеличе­ ния субъективно значимых ассоциаций, а в ряде случаев и выхолощенных графических сим­ волов. например, слова­стимулы обман и сомнение опосредует с помощью квадрата и круга, «просто чтоб запомнить», что отражает снижение мотивации к поиску адекватных ассоциаций на сложные, высокоабстрактные понятия. при этом воспроизводит их безошибочно, что, в свою очередь, отражает тенденцию опираться на механическое запоминание, а не на выстраи­ ваемые логические связи. объяснения к другим рисункам зачастую паралогичны и отражают своеобразную «кривую» логику рассуждений и восприятия реальных свойств и отношений. на­ пример, рисует весы с гирей на словосочетание тяжелая работа, с пояснением: «я училась на продавца­консультанта, нам там рассказывали про весы с гирей». или рисует множество сти­ лизованных сердечек на понятие счастье: «я ногтями занимаюсь, поэтому у меня ассоциации с сердечками», или флаг на стимул победа с комментарием: «наверное, наш российский, скоро олимпиада, все­таки надеюсь, что победа будет за нами». пиктограммы с элементами феноме­ на атипической стереотипии высокообобщены, со слабым эмоциональным наполнением, что,

всовокупности с вышеуказанным, может являться косвенным признаком наличия нарушения структуры мыслительных процессов, а также свидетельствовать о специфическом эмоциональ­ ном снижении по sch­типу.

исследование формальных мыслительных операций выявляет указанное ранее сниже­ ние процесса саморегуляции познавательной деятельности, а также отчетливое нарушение ка­ тегориального строя мышления в виде признаков искажения процесса обобщения с соскальзы­ ваниями на латентные, малозначащие признаки предметов и понятий. уравнивает значимость главного и второстепенного, одновременно сосуществуют различные уровни обобщения и ис­ пользуются несопоставимые параметры критериев, согласно которым строятся суждения. на­ пример, множество суждений выстроено на основании таких критериев, как «я педагог», «я био­ лог», «я занимаюсь ногтями». например, как «биолог» в методике «классификация», на первом ее этапе, дробит все предложенные карточки на предельно мелкие биологические подгруппы и на одну чрезмерно обобщенную, назвав ее «неживая природа». подавляющее большинство соскальзываний идет по типу поверхностных ассоциаций, актуализируются нестандартные свойства и отношения. например, исключает телефон из набора письмо, балалайка, оса, так как «остальные издают звук, и это одежда, а это вид деятельности человека». или исключает перо из набора колюще-режущих предметов, объясняя: «хоть и все болеет острое, но они закрываются», или часы из одежды с пояснением: «они из кожи, а остальное из ткани». имеют место отмеченные ранее отчетливые нарушения целенаправленности мыслительной деятельности, отразившиеся

всклонности к многоречивости, сообщению массы малозначащих деталей, а также в нарушени­ ях планомерного достижения поставленной цели, когда в пробах на исключение выделяет то по два предмета одновременно, то ни одного. самооценка неравномерна и непоследовательна, стремится к противоположным полюсам шкал, значительно страдает критичность.

405

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

при составлении сюжетов по тат чаще дается лаконичный вариантов трактовки, фено­ мена проективной идентификации отследить не удается, происходящее испытуемая описывает отстраненно, с позиции стороннего наблюдателя, не включаясь при этом личностно. например: «какое­то расстройство. у человека что­то случилось»; «болезнь». такой вариант выполнения проективных методик принято рассматривать как еще одно проявление разноплановости мыш­

ления с признаками специфического эмоционального снижения.

исследование личности с помощью методики ммрI

код профиля по уэлшу: 6***482”9’573–01

Реакция на процедуру тестирования и установка испытуемого.

величина индекса достоверности уэлша (F­K) равна 10. высокая эмоциональная напря­ женность, аггравация или стремление подчеркнуть болезненные симптомы или дефекты харак­ тера повлияли на качество ответов. результат недостоверен.

Общее описание профиля.

согласно критерию мила, в профиле есть признаки психотического состояния.

индекс тревоги уэлша равен 76 (в T­баллах), что свидетельствует о высоком уровне тре­

воги.

данное лицо обладает средней восприимчивостью к психотерапии.

бета­критерий равен 20. данный профиль имеет «позитивный» наклон, свидетельствую­ щий о большом риске поведенческих реакций.

максимальные величины профиля значительно повышены, что говорит о выраженных патологических изменениях и состоянии дезадаптации.

Клинико-психологические особенности профиля.

выявленные патологические изменения не имеют синдромальной специфичности (труд­ но выделить один синдром) и требуют комплексного анализа с учетом взаимозависимости раз­ личных шкал, выходящих за границы нормы, и объективных клинических данных.

в данном профиле выявлены признаки психотического состояния.

Особенности личности и эмоционального состояния.

настроение изменчивое вследствие циклотимных колебаний или эмоциональной незре­

лости.

эмоциональное напряжение. раздражительность. выраженность эмоциональных прояв­ лений, глубина переживаний. выраженная импульсивность, обусловленность поведения сию­ минутными эмоциями.

склонность к «застреванию» на отрицательных эмоциях, эмоциональная ригидность. эмоциональное своеобразие со снижением способности к эмоциональным контактам.

эмоциональная холодность.

жизненная позиция смешанная, с некоторым преобладанием активной.

проблемы полоролевой и сексуальной адаптации. сексуальная неудовлетворенность. конфликтность. ранимость. обидчивость. упрямство. недоверчивость.

обида на окружающих. убежденность в недоброжелательном отношении людей. отсутствие конформности, трудности адаптации в микросоциальной среде. эмоциональный подтекст межличностных контактов снижен.

игнорирование общепринятых социальных норм поведения. возможно резкое изме­ нение отношения к конкретным людям под воздействием сиюминутных эмоций или обстоя­ тельств, вплоть до полярного. неприспособленность к социальным контактам может приводить к асоциальным поступкам или девиантному поведению.

сензитивность. повышенная чувствительность к критическому или негативному отноше­ нию окружающих.

убежденность в собственной правоте. трудность переубеждения. самооценка неустойчивая.

спокойное отношение к своему здоровью. адекватная реакция на существующие сома­ тические заболевания.

406

ГЛАВА IV. частная психиатрия

поспешность в принятии решений.

склонность к систематизации информации и построению ригидных умозаключений или сверхценных идей. педантичность. трудность изменения точки зрения.

иррациональность, выраженное своеобразие, индивидуальность подхода к решению проблем. своеобразие, иногда — непонятность логики мышления. расплывчатость суждений.

импульсивные черты в характере снижают продуманность и взвешенность принимаемых решений, добавляя интуитивный компонент. кроме того, это снижает использование пережито­ го опыта и повышает вероятность повторения уже совершенных ошибок.

снижение критичности.

богатое воображение. мечтательность. склонность к фантазированию.

причудливость, ирреальность восприятия действительности. уход от действительности и реальных проблем во внутренний мир, поглощенность собственными переживаниями. вы­ раженное своеобразие личности.

стойкость интересов и увлечений. трудность изменения жизненного стереотипа.

Наиболее вероятные реакции на стресс.

поведенческие реакции. конфликтность. протестные реакции.

внешнеобвиняющие реакции. ощущение недоброжелательного отношения окружа­ ющих людей, враждебности.

возникновение сверхценных идей.

Типичные защитные механизмы.

непосредственное отреагирование на поведенческом уровне. экстрапунитивные ре­

акции.

рационализация. построение ригидной системы доказательств своей правоты, с трудом поддающейся коррекции.

уход от реальных проблем в мир иллюзий, мечтаний, фантазий.

проецирование своих нежелательных качеств или проблем, а также мотивов своего по­ ведения на окружающих людей. объяснение своих поступков внешними причинами, обстоя­

тельствами или понятиями, такими как «совесть», «справедливость», «порядок» и т. д.

таким образом, в результате экспериментально-психологического исследования обнаружены признаки нарушения структуры мыслительной деятельности, а также аффективно-личностные нарушения, характерные для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, ближе к умеренной степени выраженности, а также признаки психогенно-психотического патопсихологического симптомокомплекса с декомпенсацией паранойяльного типа и склонностью к аффективным колебаниям.

Результаты дополнительных исследований.

заключение мрт: признаки незначительного расширения субарахноидальных конвекси­ тальных и периваскулярных пространств. на основании мр картины данных за патологические изменения артерий головного мозга не выявлено.

данные ээг могут свидетельствовать о легких диффузных изменениях биоэлектриче­ ской активности головного мозга, преимущественно регулярного характера, с функциональной неустойчивостью нейронов коры. отмечается дезорганизация корковой ритмики стволового генеза легкой степени с признаками усиления ретикулокортикальных влияний, регистрируются неспецифические признаки повышенной вегетативной лабильности.

консультация невролога: данных за неврологическую патологию не выявлено. оам, оак, фло без патологии.

• • •

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, есть ли вопросы по обследованию? нет? пожалуй­

ста, владимир викторович, расскажите, какую же помощь получала у вас пациентка. Врач-докладчик: лечение было начато с семейной встречи и психообразовательной ра­

боты. членам семьи, с использованием данных экспериментально­психологического исследо­ вания, было разъяснено, что данное заболевание называется, согласно критериям диагностики мкб­10, шизотипическим расстройством и в основе его патогенеза лежат нарушения синопти­

407

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ческой передачи, приводящие к развитию специфических расстройств мышления, воли и эмо­ ционального реагирования. для того чтобы справиться с ним, необходимо сделать 4 вещи:

1.построить в семье отношения с четкими правилами и ответственностью за их исполне­ ние, иерархией, обратной связью. при этом эти новые семейные правила должны предусматри­ вать единство и согласованность требований и усилий обоих родителей в решении 3 основных задач:

n обеспечение выполнения всех назначений врача;

n предотвращение опасных действий больного в отношении себя и окружающих; n по стабилизации состояния — выход на работу или на поиск работы.

2.наладить эффективную психофармакотерапию. я сознательно ставлю данный пункт на

второе место, так как без решения первой задачи эффективное лекарственное лечение нередко просто невозможно из­за отказа или нерегулярного приема медикаментов и неумения родите­ лей обеспечить эту регулярность.

3.индивидуальная психотерапия с целью научить пациента самостоятельно наводить порядок в своих психических процессах.

4.тренинг социальных навыков.

поэтому можно сказать, что первым этапом была именно работа с родителями по нала­ живанию их отношений и определению единых требований для оли, включавших на первых по­ рах прием всех прописанных лекарств, соблюдение личной гигиены и порядка в своей комнате. главой семьи была признана мама, а папа обязался в случае отказа оли выполнять требова­ ния твердо и последовательно добиться их исполнения. оля, первично занявшая категориче­ ски негативную позицию в отношении данных требований, к концу занятия начала проявлять неподдельный интерес к происходящему: родительское единство было «чем­то новеньким» в ее семье. после написания семейных правил оля была оставлена одна в кабинете и ей был за­ дан вопрос: нравится ли ей то, что родители начали хоть в чем­то договариваться и готова ли она выполнять эти правила, чтобы родители смогли дальше договариваться и налаживать свои отношения? оля, по крайней мере формально, согласилась и подписала согласие на лечение.

подбор лечения был непрост. атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин) не да­ вали достаточного эффекта. препаратом выбора для оли оказался галоперидол, однако, когда она обнаружила, что он в существенной степени блокирует ее истерики, с помощью которых она обычно добивалась исполнения своих требований родителями, она отказалась его принимать, в связи с чем была переведена на галоперидола деканоат. сперва доза составляла 2 мл 1 раз в 3 недели, потом, по мере достижения эмоциональной компенсации, была снижена до 1 мл.

еще более жуткое впечатление на олю произвел депакин. она, по ее собственным сло­ вам, была поражена и перепугана тем, что после его приема она сознательно попыталась устро­ ить родителям истерику, но не смогла этого сделать, в связи с чем я в течение полугода не мог уговорить ее продолжить его прием. другие медикаменты оля на первых порах также прини­ мала нерегулярно, и поэтому главным препаратом для ее лечения на первых этапах оставался галоперидола деканоат.

через 3 месяца терапии, после относительной стабилизации эмоционально­волевого со­ стояния оли на фоне терапии галоперидола деканоатом (при этом была достигнута регрессия в основном продуктивной симптоматики — прекратились бурные истерики, суицидальные угро­ зы, негативная изменилась мало), оле было выставлено требование: в течение 2 недель найти себе работу, а в ином случае каждый рабочий день в 8 утра выходить из дома с 50 руб. в кар­ мане и ранее 18 вечера не заходить — она должна была идти и искать работу. на возмущенные протесты оли в плане того, что она болеет и не может работать, был дан ответ, что она сама отказывается от полноценного лечения и поэтому это ее проблемы. оля до конца не верила, что родители так поступят, однако папа с мамой, отношения между которыми за время совместных побед в деле лечения существенно улучшились, начали твердо приводить это мое указание в жизнь. в итоге уже через месяц подобных прогулок оля нашла себе работу продавца в магазине косметики.

работать было нелегко, и за 3 года реабилитации оля поменяла немало мест работы: примерно в 5 магазинах она работала продавцом, кассиром, сотрудником музея, почтальоном, мойщицей ящиков на рыбзаводе, летом 3 месяца работала в сезон на курорте горничной (на этот раз в отсутствие маниакального состояния оле там пришлось нелегко, но сезон она прак­

408

ГЛАВА IV. частная психиатрия

тически доработала), а в настоящее время работает страховым агентом в росгосстрахе, имеет свой участок в каменске, в котором заключает договоры страхования. работала в этих местах она обычно от 2 недель до 3 месяцев, а в промежутке по требованию родителей, если не могла найти себе работу, выходила на ее поиск.

вскоре после начала трудовой деятельности оля согласилась регулярно принимать ле­ карства и была переведена на пероральный прием галоперидола и депакина. через полгода регулярного лечения у оли осенью развилась депрессия средней тяжести, которая была обо­ рвана амитриптилином в дозе 150 мг. в настоящее время она принимает галоперидол 2,5 мг и депакин­хроно 500 мг/сут, а также ¼ таб. азалептина по 25 мг на ночь.

в личной жизни оли за время лечения один раз были относительно длительные — 4 ме­ сяца — отношения с мужчиной. они встречались, наладили гармоничные интимные отношения, вместе ездили отдыхать на море. отношения прекратились из­за переезда мужчины в другой город. были также редкие одноразовые встречи, не получившие продолжения. в периоды гипо­ маниакальных состояний частота встреч увеличивалась, но качество их никак не менялось.

с самого начала лечения с олей была начата индивидуальная психотерапия. первые эта­ пы ее были совершенно непохожи на обычную психотерапию невротических клиентов — как известно, такие подходы при тяжелых эндогенных заболеваниях с расстройством мышления оказываются малоэффективны. пациент с ассоциативной разорванностью и эмоционально­ волевой неадекватностью при шизофрении похож на больного со сформировавшимся спасти­ ческим гемипарезом после перенесенного онмк: одного надо научить правильно мыслить и адекватно реагировать на те или иные жизненные обстоятельства, другого — правильно хо­ дить, в том и в другом случае преодолевая закрепившиеся стереотипы. поэтому психотерапия с олей по методике проведения на первых этапах напоминала лечебную физкультуру, проводи­ мую с больным с постинсультным параличом. это была когнитивная тренировка в визуализации зрительных образов — запатентованный метод, разработанный нами совместно с а. о. буханов­ ским и в. а. солдаткиным.

оле разъяснялось и демонстрировалось в процессе беседы, что одним из проявлений ее болезни является непоследовательность мышления и неумение направить его на то, что хо­ чется, в противовес навязчивым мыслям, и предлагалось потренировать мышление таким об­ разом, чтобы она могла научиться направлять его на то, что ей хочется. на первых этапах работы мы просто предлагали больной вспоминать и представлять какие­нибудь приятные образы или события. используя методику наложения аудиальных и кинестетических переживаний на зри­ тельный образ, мы стремились перевести олю к переживанию образов «изнутри», предлагая ей делать там то, что ей больше всего хочется. визуализация образов с больными эндогенными заболеваниями шизофренического спектра может производиться без формального наведения транса: как справедливо указывали многие специалисты, такие пациенты и так, по сути, нахо­ дятся в хронических трансовых состояниях. принципиально важными на этом этапе были тре­ бования того, чтобы визуализируемые образы были реальными (т. е. обычный луг, лес или море, а не волшебные шары в космосе), чтобы развитие образа было последовательным, без скачков (иначе следует предложить больному вернуться на предыдущий этап и представить все заново, но последовательно), а также чтобы завершение образа происходило в каком­либо комфорт­ ном месте. также мы просим больных, чтобы они представляли себя в образе ведущими «как здоровые и успешные». «да, — говорили мы, — вы сейчас, конечно же, еще не можете себя вести в жизни как сильный, здоровый, успешный и счастливый человек. но ведь в этом психотера­ певтическом кресле вам ничего не угрожает. вы даже не сможете вывалиться отсюда. давайте просто попробуем вести себя в представляемом образе так, как будто бы вы уже стали сильным, здоровым, успешным человеком». целью этой работы было помочь пациентке усвоить новые стереотипы мышления и поведения, характерные для здоровых людей, тем самым переучивая их так же, как это происходит в процессе лечебной физкультуры у пациентов с постинсультными параличами, корректируя тем самым негативную симптоматику.

естественными препятствиями в этой работе становятся амбивалентность и негативизм больных шизофренией, и поэтому, в соответствии с концепцией выдающегося специалиста в психоанализе шизофрении хаймана спотница, энергия этого негативизма утилизировалась для достижения целей нашей психотерапевтической работы с использованием парадоксальных стратегий. больной было дано парадоксальное предписание: «одной из важнейших ваших пси­

409

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

хологических проблем является явная или скрытая, активная или пассивная агрессия. иногда она проявляется в форме возбуждения с агрессией, иногда в том, что вы не обращаете внима­ ния на ваших близких, иногда в виде депрессии, которая тоже есть агрессия, но обращенная на себя. поэтому для меня как для психотерапевта очень важно, чтобы эту агрессию вы в возможно большей степени направляли на меня, чтобы оставить ее здесь, в этом кабинете. вы должны спорить со мной, сопротивляться активно или пассивно всем моим требованиям, можете даже оскорблять меня. единственное условие: вы при этом должны оставаться в своем психотера­ певтическом кресле». с помощью подобного предписания психотерапевт делает невозможным самоутверждение пациента за счет попыток разрушения отношений: ведь это теперь означает лишь четкое выполнение указаний психотерапевта, и восстать против этого пациент может лишь одним способом — поддержанием рабочих, доброжелательных отношений с психотерапевтом, как бы последний не ругал (естественно, наигранно) больного за это поведение и не требовал агрессивного поведения. это — один из способов охвата пациента специально сконструиро­ ванной лечебной «двойной связкой», делающей неадекватное поведение затруднительным. ведь когда больного с выраженным негативизмом под каким­нибудь благовидным предлогом хвалят за его выраженные вербально грубость и хамство, в то же время не допуская соверше­ ния общественно опасных действий (важно предписание: «вы должны говорить все это, в то же время оставаясь на своем месте»), то у него, именно вследствие его негативизма, нет другого выхода, нежели прекратить оскорблять врача и начать работать конструктивно.

по мере улучшения состояния оли, постепенной регрессии негативных расстройств, в работе с ней все большую роль играли методики когнитивно­поведенческой психотерапии, тре­ нинга социальных навыков. на данном этапе работы с пациенткой большую роль играет группо­ вая психотерапия в специально созданной группе, в которую подбираются именно пациенты с выраженными шизофреническими нарушениями, вплоть до хронических психозов. в качестве противопоказания к данной работе рассматривается только тяжелое соматическое состояние или возбуждение той или иной этиологии. основными целями групповой психотерапии в дан­ ном случае является повышение мотивации пациентов к последовательным действиям, а также к налаживанию процессов общения, которое всегда легче осуществлять с теми, кто тебя пони­ мает, у кого сходные проблемы. кроме того, еще одной целью существования данной группы является дать возможность получать психотерапевтическую помощь, в том числе и малоиму­ щим пациентам с тяжелыми шизофреническими расстройствами: стоимость посещения двух­ часового группового занятия составляет чисто символические 300 рублей. со слов оли, охотно посещающей групповые занятия, для нее дорога возможность общения с людьми с похожими проблемами, обсуждения опыта путей выхода из ситуации, а еще возможность повеселиться, расслабиться, поиграв в групповые игры. о методике ведения такой группы расскажет психолог

нашего центра мадорская виктория владимировна.

мадорская В.В.: групповые занятия проводятся один раз в неделю в течение двух ча­ сов. группа относится к группам открытого типа с постоянно меняющимся составом участни­ ков. их число на каждой встрече варьирует от 3 до 8 человек. помимо людей с шизофрениче­ скими нарушениями, группу посещает еще и некоторое количество невротических клиентов, преимущественно с трудностями в общении и заниженной самооценкой. здесь все они могут в безопасной среде оттачивать те навыки, которые будут необходимы им за пределами психоте­ рапевтического кабинета.

для всей группы действует система правил, которые были сформированы по мере раз­ вития группы. правило «стоп» — любой участник, если ему по каким­то причинам не нравится то, что другие говорят в его адрес, может сказать «стоп», после чего говорящий должен немед­ ленно замолчать и более не касаться этой темы. при нарушении правила группа, посоветовав­ шись, сама может определить ответственность. еще одним важным правилом стала отработка опозданий: если участник опаздывает более чем на 20 минут, то за каждые 10 минут опоздания он обязан присесть 20 раз, и только после этого он может присоединиться к работе. надо ска­ зать, что введение этого правила было встречено с энтузиазмом и члены группы теперь ра­ достно приветствуют опоздавших и с огромным удовольствием производят подсчет штрафных приседаний.

в целом, мы старались создать в группе максимально безопасную, комфортную и под­ держивающую атмосферу. каждый может сам выбрать, где ему комфортнее сидеть — на стуле,

410