5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

продуктивная симптоматика представлена элементами синдрома гебоидности, не име­ ющими, однако, структурной завершенности. злоупотребление алкоголем и аномальное сексу­ альное поведение не достигают степени зависимости и должны быть рассмотрены в контексте

основного заболевания как проявления патологии влечений (парабулии).

вышесказанное позволяет установить следующий диагноз. основное заболевание: «шизотипическое расстройство» (F21). сопутствующее: «расстройство психосексуального со­

зревания, бисексуальный тип» (F66.02).

нозологически данное расстройство может быть квалифицировано как «малопрогреди­ ентная, психопатоподобная шизофрения». дифференциальная диагностика должна проводить­ ся с инициальным этапом приступообразной или непрерывно текущей среднепрогредиентной шизофрении.

обращают на себя внимание совершаемые пациентом агрессивные действия по отно­ шению к животным с постепенным нарастанием жестокости, сопряженные с гиперкомпенса­ торным фантазированием и релаксирующим эффектом при акте убийства. также беспокойство вызывает возникновение ментальной агрессии по отношению к людям. данные проявления требуют особого контроля в связи с угрозой совершения социально­опасных действий.

рекомендации по лечению.

1. длительное наблюдение и лечение у психиатра и психотерапевта.

потенциальный риск формирования «симптоматического» (эндогенного) садизма, что требует:

•повышения знаний пациента по правовым вопросам в случае совершения им правона­ рушения;

•интенсивного наблюдения и поддержания постоянного взаимодействия с пациентом и его семьей.

2. фармакотерапия:

•антипсихотик (препараты выбора — сертиндол, арипипразол);

•нормотимик (препараты выбора — карбамазепин, вальпроаты);

•антидепрессант (препараты выбора — кломипрамин, венлафаксин, сертралин);

•возможно назначение анксиолитика (препараты выбора — клоназепам, диазепам, ме­

запам).

3. психотерапия:

•индивидуальная;

•групповая;

•семейная;

•психокоррекционная работа (тренинг социальных навыков, арт­терапия, трудотерапия). солдаткин В.а. спасибо, антон васильевич! кто хотел бы выступить?

перехов а.я.: в данном случае определенные трудности возникают в плане разграниче­

ния продуктивной и негативной симптоматики, это всегда достаточно сложно в случае психопа­ топодобных, с элементами гебоидности, симптомов. докладчику четко удалось показать, что эти расстройства в большей части относятся к продуктивному регистру, именно они определяют вариант непрерывного течения болезни — психопатоподобный. по традиционной классифика­ ции — это вялотекущая шизофрения, ее можно назвать и латентной. по господствующей класси­ фикации — безусловно шизотипическое расстройство. постановка диагноза шизофрении толь­ ко при условии психотической симптоматики (по симптомам первого ранга шнайдера) — это диагностика больше социальная, чем биологическая. несмотря на то что именно в психиатрии нельзя преуменьшать социальную (дискриминирующую) составляющую, все же естественно­ научная составляющая должна быть на первом месте для специалистов. ведь из правильного диагноза вытекают принципы лечения и, самое главное, прогноз. я не собираюсь настаивать на диагнозе вялотекущей шизофрении, это делать нельзя хотя бы из презумпции здоровья или менее тяжелого расстройства, но в вопросах лечения следует это учитывать. а такие больные неимоверно сложны для лечения. гораздо проще иметь дело с психозом, причем острым, с чув­ ственным бредом или четко очерченной депрессией, продуктивные расстройства нам лечить значительно легче. что лечить здесь, синдромально незавершенные эмоционально­волевые нарушения? личность, которая сформировалась, которая уже не изменится? изменить болез­ ненную личность нельзя, можно только попытаться сдержать прогредиентность изменений

381

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

этой личности. лекарственная терапия здесь обязательно нужна, чтобы помочь убрать те сим­ птомы, которые есть. психотерапия также обязательна, но основной упор — это все же не пси­ хотерапия, а возможность социальной реабилитации, создание больному специальных усло­ вий. ему надо выбрать профессию эндогенно­аутичную, может, он там компенсируется, сидя в кабинете и общаясь только с интернетом. здесь лекарства — это профилактика того, что будет дальше, психотерапия — это помощь в общении с семьей, с матерью, но без создания социо­ реабилитационной программы даже элементарной социальной адаптации не будет. учитывая сложность случая, обычная психиатрическая городская служба сможет вести такого пациента? вряд ли, так как бригадный подряд больше существует на словах, чем на деле. в отношении сексуальности пациента. не будем обсуждать, что внесло больший вклад в его бисексуальность (врожденные особенности, ведь бисексуальность заложена практически для всех людей; влия­ ние на нее эндогенного диатеза, садомазохистские переживания или другое). но уже есть явная сексуальная девиация именно по садистическому типу, которая может перейти в парафилию, в болезнь зависимого поведения. если это произойдет (особенно на фоне отсутствия лечения, или неточного лечения, или социальной заброшенности), то даже может стать вопрос о терапии, подавляющей либидо. он перед нами такого вопроса не ставит, но многие пациенты просят, что­ бы у них вообще не было таких влечений и желаний. ведь убийство кошек — это определенный эквивалент искаженно направленного либидо.

ткаченко а.к.: я полностью согласен с диагнозом шизотипического расстройства лич­ ности, а также с алексеем яковлевичем относительно стратегии терапии. однако я хочу погово­ рить о генезе и о динамике рассматриваемого нами психопатологического процесса с позиций био­психо­социального подхода. то, что происходит с пациентом, в рамках традиционного кли­ нического метода можно и нужно типировать как постепенно разворачивающуюся психопато­ логическую симптоматику. я не оспариваю этого, однако хотел бы уделить внимание личност­ ной динамике пациента, в контексте его социальной ситуации. я не утверждаю, что психодина­ мический или психоаналитический подход является здесь единственно правильным, но лишь акцентируюсь на конкретном компоненте целостной патологической системы.

рассматриваемая нами личность представляется мне достаточно характерной. очевид­ но, что это личность инфантильная, личность зависимая и дезадаптивная. для такой — с пси­ хоаналитических позиций я бы сказал «нарциссической» — личности характерно переживание ощущения собственной никчемности, беспомощности и униженности, компенсируемое гран­ диозными фантазиями о собственном всемогуществе. и чем менее успешна адаптация, тем оба эти полюса переживаний будут более выраженными. причем чувство униженности и зависти по отношению к более успешным сверстникам зачастую обусловливает агрессивный, по сути, характер фантазий о всемогуществе.

парень вступает в новый этап своего развития. начинается пубертат, и перед ним встают серьезные задачи. необходимо овладеть новыми психологическими и социальными навыками и как­то адаптироваться в изменившейся ситуации. и очевидно, что он с этим не справляется. почему? исходя из имеющихся сведений, можно об этом лишь догадываться. я могу предпо­ ложить, что у него есть определенный, чисто биологический диатез, некая конституциональная слабость. плюс к этому у него не очень хорошо сформирована мужская полоролевая идентич­ ность. не то чтобы у него ее не было — она у него слаба. возможно, здесь играет свою роль то, что он растет в семье, состоящей исключительно из женщин. большое или маленькое это имеет значение в данном конкретном случае, я не знаю. но это может иметь значение.

и вот он вступает в пубертат и не справляется. однако у него есть несколько стратегий компенсации. во­первых, это уже упомянутые мною компенсаторные фантазии о всемогуще­ стве. он фантазирует о том, что он «сын сатаны». не униженный, но наделенный агрессивной властью для того, чтобы мстить миру за собственную беспомощность.

вторая стратегия, по существу, мазохистская, провокативная. становясь в социуме жерт­ вой, он делает роль жертвы частью своей идентичности и придает этому героический характер: «меня оскорбляют и унижают, но я возьму и сделаю то, в чем меня оскорбляют, это станет ча­ стью меня, и таким образом я буду самоутверждаться в своем противостоянии с миром!» обра­ тите внимание, как он говорит о себе: «я личность страдающая, но выдающаяся! я страдаю, я не такой, как вы!» вот как он говорит о своих проблемах и о том, что с ними надо делать: «меня надо лечить, я пациент». при этом он сам не очень понимает, от чего его лечат. обратите внимание на

382

ГЛАВА IV. частная психиатрия

то, как легко он принимает роль пациента. это вполне соответствует его защитной личностной стратегии, и, боюсь, он будет теперь за эту роль держаться: «я ничего не могу достичь в реаль­ ном мире, но я страдаю и буду самоутверждаться за счет своего страдания». то есть он сделал принятие роли жертвы способом достижения собственного фантазийного величия.

иесть еще одна стратегия, более регрессивная с психодинамической точки зрения: за­ щитный механизм, описанный как «идентификация с агрессором». это уже звучит в фантазиях о «сыне сатаны» и в фантазийной идентификации с серийным сексуальным убийцей, а воплоща­ ется в реальность в его действиях с кошками. по сути, здесь происходит обмен ролями в рамках единого патологического паттерна отношений: он теперь тиран, он полностью контролирует свою беспомощную жертву. та роль, которую он отдает при этом кошке, — это то, как исходно он сам себя ощущает в этом мире. то, от чего он пытается защититься.

ивот эти стратегии постепенно кристаллизуются и становятся способом его бытия. и на данный момент этот способ бытия стал уже достаточно устойчивым и других способов бытия у него фактически нет. думаю, если бы мы не увидели при патопсихологическом исследовании откровенных проявлений шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, надо было бы сказать, что это просто аномальная личность, психопатия, по старым классификациям. однако мы их видим, и это говорит о том, что нарушены не только личностные, но уже и био­ логические механизмы.

в замечательной монографии ставроса менцоса «психодинамические модели в психиа­ трии» прямым текстом высказывается мысль о том, что эндогенные психические заболевания — это психосоматические заболевания головного мозга. данный случай, мне кажется, прекрасно иллюстрирует эту идею, а также модель стресса­диатеза. вот мы видим патологическую систему бытия и патологическую систему идентичности у пациента. систему защит, ставшую частью лич­ ности. но защиты эти неэффективны, они не способствуют адекватной адаптации, а, напротив,

еезатрудняют, и пациент пребывает в хроническом стрессе вместо того, чтобы разрешать си­ туацию, приводящую к стрессу. со временем под воздействием хронического стресса у него истощаются и надламываются высшие интегративные нейрохимические и нейрофизиологиче­ ские механизмы, и мы видим регрессию биологических систем, оказавшихся в состоянии пере­ напряжения. эти системы должны были бы стать биологическим базисом его адаптации, но они не выдерживают напряжения, порождаемого не очень удачными способами их использования, и начинают разрушаться.

ивот теперь с точки зрения клинической психиатрии мы видим случай шизотипиче­ ского расстройства личности, случай достаточно характерный. но почему этого пациента и ему подобных так сложно будет лечить? потому, что по сути своей основные проблемы у него — личностные. мы можем сдерживать прогредиентность назначением соответствующей фармакотерапии, но видоизменить, как­то скорректировать динамику его личности — задача очень сложная. как психотерапевт психоаналитического направления, я бы за такого паци­ ента не взялся. психотерапия, опирающаяся на собственные внутренние ресурсы личности, на здоровую, рефлексирующую ее часть, ему сейчас вряд ли подойдет по той простой причине, что эта «часть» у него не очень­то сформирована. на мой взгляд, у него сейчас нет достаточных соб­ ственных ресурсов, для того чтобы осуществить необходимые изменения. но вот определенную внешнюю систему вокруг него можно выстроить, это на данном этапе — самый продуктивный путь. систему, которая бы его поддерживала и взращивала, так что со временем, возможно, для него мог бы открыться путь и для серьезных изменений, для кардинального переосмысления

собственного личностного бытия. но вот кто и как эту систему будет выстраивать?

солдаткин В.а. уважаемые коллеги, разрешите высказать точку зрения на рассмотрен­

ный сегодня клинический случай. подготовлен он был, на мой взгляд, тщательно и с любовью, мне приятно поблагодарить за это коллектив центра «феникс» и кураторов конференции — до­ цента перехова а. я. и ассистента бухановскую о. а. их точка зрения прозвучала в разборе, она понятна, и сразу скажу, что я по большому счету ее разделяю. но — не полностью, и хочу объ­ яснить, в чем различие в наших взглядах.

для начала хочу задать вопрос: были ли признаки какого­либо душевного расстройства у павла до 12 лет? полагаю, что нет. я увидел некие моменты предиспозиции (конкретнее — 5 факторов), которые могли и не найти отражения в жизни пациента. однако — нашли, и теперь мы их можем и должны обсудить.

383

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

1.наследственность пациента отягощена злоупотреблением алкоголем по обеим лини­ ям. мы знаем, что это заметно увеличивает риск развития как зависимости (причем и химиче­ ской, и нехимической), так и депрессии, эпилепсии, ряда других расстройств.

2.пациент подвергся значимому воздействию ряда пренатальных экзогений. быть может, из­за этого, а может быть, вследствие генетических особенностей мы видим (и фенотипически, и нейроинтроскопически) ряд признаков дизонтогенеза: дисплазию, кисту эпифиза.

3.можно ли говорить о том, что личность пациента была дисгармоничной с детства? по­ лагаю, что нельзя — речь идет об акцентуации, причем об одном радикале (истерическом) мож­ но говорить уверенно, второй же радикал, по моему мнению, неустойчивый, в анамнезе слегка, контурно, обозначен.

4.развитие личности происходило в неблагоприятных условиях патологического, проти­ воречивого воспитания, в условиях отсутствия отца, и как клинический психиатр, я охотно при­ соединюсь к мнению психотерапевта, что это наложило значимый отпечаток на формирование личности пациента.

5.развитие сексуальности происходило по гетеросексуальному типу, никаких признаков «ядерного» гомосексуализма не обнаруживается. интересно, что гетеросексуальная ориента­ ция и сейчас «проглядывает» — при улучшениях психического состояния больного.

а что же это за психическое состояние? какие расстройства можем мы выделить и дока­ зать в рассматриваемом случае? на мой взгляд, разумно выделить 2 плоскости.

первая состоит в следующем. в возрасте 13 лет у пациента сформировались аутохтон­ ные колебания настроения, с преобладанием субдепрессий. с 14 — отмечались явления диз­ морфомании с компенсаторным увлечением анимэ (на мой взгляд, в данной ситуации нелегко говорить о критерии психологической понятности выбранного личностью стиля поведения).

в16 лет — заметное (и субъективно, и объективно) изменение жизненного уклада больного (снова аутохтонное). нам описано появление отчетливой замкнутости, сужение круга общения, появление чувства «инакости», фиксация на внутренних переживаниях, возрастание тревожно­ сти, и одновременно безынициативности, холодности к близким. со слов больного известно, что в тот период появились дискомфортные явления «сумбура в голове, наплыва мыслей». кли­ ническая картина позволяет говорить, что в 16 лет произошел переход от инициального этапа болезни к этапу активного течения, и говорю я о малопрогредиентной шизофрении (шизотипи­ ческом расстройстве). эту точку зрения, высказанную и другими выступавшими, подтверждает заключение психолога: выявлен бесспорный шизофренический патопсихологический симпто­ мокомплекс.

теперь о второй (здесь­то и кроется некоторое расхождение моего мнения с позицией докладчика) — об убийствах кошек, мазохистических гомосексуальных фантазиях, фантазиях садистического содержания в отношении убийства мужчины, полового акта с телом, расчлене­ ния и поедания его. я не стал бы «отмахиваться» от этих проявлений феномена ни под предлогом их гротескности, нарочитости, привлечения внимания (мол, истерия все это), ни под предлогом амбивалентного к ним отношения («шизофренический генез»). на чем основана моя позиция, настаивающая на отдельном рассмотрении вопроса садизма и мазохизма у павла?

De jure — на требованиях мкб­10. давайте откроем критерии рубрики «расстройства сек­ суального предпочтения». там недвусмысленно обозначены критерии:

G1. периодическое возникновение интенсивных сексуальных влечений и фантазий, включающих необычные предметы или поступки.

G2. субъект или поступает в соответствии с влечениями, или испытывает дистресс из­за них. G3. описанные явления наблюдаются более 6 месяцев.

уважаемые коллеги, наличие всех трех критериев просто не оставляет нам шанса отка­ заться от диагноза «расстройства сексуального предпочтения», а конкретно — F65.5 «садомазо­ хизм» (в критериях этой рубрики обозначено наличие вышеназванных трех критериев G плюс наличие предпочтений, которые включают одно из трех — боль, унижение или установление зависимости). об унижении как ключевом феномене мы можем говорить весьма уверенно.

отложим в сторону мкб­10 и поговорим о положении de facto. какой известный нам ме­ ханизм лежит в основе следующей последовательности событий и проявлений:

n в 12 лет, после ярких, значимых, запомнившихся конфликтных ситуаций с ровесника­

ми, сутью которых было оскорбление с гомосексуальным подтекстом, возникли ситуационные

384

ГЛАВА IV. частная психиатрия

фантазии соответствующего содержания, которые обладали неким «защитным», детензивным для павла характером — «позволяли легче пережить реальные ситуации»;

nв последующем эти фантазии стали развиваться спонтанно при мастурбации;

nзатем они стали основным эротизирующим стимулом;

nсо временем отмечалось расширение фабулы фантазий, которые сменили знак и от ма­ зохистических перешли к садистическим;

nнаконец, имела место реализация — как в эпизодах гомосексуальных контактов, так и агрессия (убийство животных). при этом первые эпизоды реализации сопровождались борьбой мотивов, а последующие реализовывались практически импульсивно.

так что это за механизм запечатления, который превратился в программу действий, реа­ лизующуюся вот уже 7 лет, более трети жизни больного? это импринтинг. а движение проявле­ ний, на мой взгляд, ничем иным, как развитием патологической системы, объяснить нельзя.

я в клинической картине вижу отражения синдромов зависимости и измененной реак­ тивности. синдром зависимости отражается в наличии патологического влечения и ассоцииро­ ванных с ним состояний комфорта в реализации и дискомфорта вне ее. синдром измененной реактивности заметен в таких симптомах, как:

• изменение форм «потребления» (изменение частоты, мотивации, обстоятельств реали­

зации патологического акта): мы можем отметить нарастание частоты и систематизацию патоло­ гических фантазий и эпизодов их реализации;

•изменение форм «опьянения» (психотропного действия) — налицо снижение психоэмо­ ционального эффекта реализации (уже и убийство животного не приносит значимого эффекта);

•изменение толерантности (рост патологических проявлений по интенсивности и по экстенсивности, с расширением фабулы садомазохистических переживаний).

всовокупности это позволяет говорить о нехимической зависимости (садомазохизме) как вторичном, симптоматическом, но все же значимом расстройстве.

итак, диагноз, который я готов отстаивать.

нозологический: малопрогредиентная шизофрения, этап активного течения. вторичная симптоматическая нехимическая зависимость (садомазохизм).

по мкб­10: шизотипическое расстройство. садомазохизм.

очевидно, что больной нуждается в интенсивной, длительной, продуманной помощи —

иради него самого, и ради общества, поскольку риск совершения им общественно опасных дей­ ствий можно оценить как высокий. эта помощь должна иметь комплексный характер, включать

ипсихофармакотерапию (полагаю, базовым классом стоило бы избрать нейролептики второй генерации, я бы предпочел кветиапин), и психотерапию — семейную, индивидуальную, груп­ повую. при недостаточном эффекте помощи — противорезистентные мероприятия, включая эст. возможно, позже нам придется вернуться к вопросу о применении препаратов типа ан­

дрокура (надеюсь, что этого не произойдет). благодарю за внимание!

бухановская о.а.: почему мы не поставили садомазохизм как отдельное расстройство

по мкб­10? садомазохизм должен выставляться, когда формируются признаки зависимости. мы работаем с людьми, у которых она сформировалась. на мой взгляд, пациент идет по этому пути, вернее, он может идти, он потенциально опасен для людей. мы привыкли, что в нашей стране все потенциально опасные, воспринимаются реально опасными. мы были в апреле в израиле и беседовали с психиатрами, они выписывают на 3–4­й день больных, у которых были суици­ дальные попытки, потому что их реальная суицидальность снижается или отсутствует. тот пункт, о котором говорил антон васильевич, о том, что пациент нуждается в длительном, активном, целенаправленном наблюдении врачей­психиатров, но, на мой взгляд, без какого­либо оформ­ ления диспансерного наблюдения на сегодняшний день, потому что он потенциально опасен. но садизма как расстройства, как болезни зависимого поведения я не увидела, у него имеет место релаксирующий компонент, это не садизм, это формирующиеся садистические пережи­ вания, измененные эндогенным процессом. на сегодняшний день выставлять диагноз «садизм», «садомазохизм» не представляется верным, это преждевременно. терапия, интенсивная работа, целенаправленное выявление жалоб, работа с его мамой и лекарства должны нам дать возмож­ ность, чтобы он из этого потенциального человека, который может что­то совершить, не стал человеком, который совершил. когда мы, психиатры, начнем с ним работать, выполнив то, что нам кажется сейчас целенаправленным в его лечении, осуществив комплексный подход — и

385

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

медикаментозный, и психотерапевтический, и социально­реабилитационный, — я думаю, что прогредиентность уменьшится, потенциал работы психотерапевтической у него будет. потому что сейчас на первый план выходят шизофренические изменения. то, что ему стало немножко легче, это показатель действия атипичных нейролептиков, но почему мы выбрали другие? по­ тому что рисполепт в меньшей степени влияет на негативную симптоматику, и эти препараты, которые мы написали, будут более качественно подходить и для подавления такого несформи­ ровавшегося синдромального состояния, и для борьбы с прогредиентностью, и хоть для какой­ то приостановки негативной симптоматики. и как только мы увидим терапевтический эффект, нужно начинать работать с мальчиком психотерапевтически. психокоррекционно можно и сей­ час с ним беседовать, и арт­терапию, и еще что­то делать, но с мамой нужно сейчас работать, потому что она истощается, ее нужно формировать по­другому. я думаю, пока коморбидным

состоянием садомазохизм выставлять не стоит.

незнанов н.г.: у меня такое впечатление, что вы специально, сговорившись, подготови­ ли сегодняшний разбор так, что нет возможности проявить оригинальность. я человек, который имеет определенное отношение к динамической психиатрии, хотел представить одну позицию, которую привел ваш уважаемый психотерапевт, он дал блестящую психодинамическую характе­ ристику состояния пациента, он молодец. в том, что касается традиционной трактовки данного пациента, трудно быть оригинальным после столь блестящих выступлений. начну с того, что у меня другого диагноза, как шизотипическое расстройство личности, нет. я хотел бы поддержать виктора александровича, по крайней мере, внести дополнительное расстройство полового предпочтения как сопутствующий диагноз, я бы это сделал. этот пациент не всегда будет на­ блюдаться у вас, неизвестно, в какие руки он попадет, мы должны каким­то образом страховать наших коллег. к сожалению, бывает так, что на финальной части серьезных ситуаций мы видим только диагноз, без истории жизни и истории заболевания.

теперь то, что касается случая: есть патологическая предиспозиция, о которой достаточ­ но хорошо говорили мои предшественники. но в данном случае я не акцентировал бы внима­ ние исключительно на 12–13­летнем возрасте, личность для меня патологическая изначально. с одной стороны, есть определенная биологическая предиспозиция, о которой говорили, с другой стороны, это определенный феномен социальной депривации, депривация воспитания

внеполной семье, которая в определенной степени сыграла какую­то роль в формировании этой личности. если говорить об основных чертах, которые присущи этой личности с юных лет, это черты эгоизма и эгоцентризма. многие патологические социальные феномены, которые мы пытались найти в его поведении, тоже являются отражением вот этой ведущей стержневой черты. о шизоистероидных чертах характера мне говорить достаточно сложно. вот по какой причине: здесь в аудитории в своем подавляющем большинстве — люди, воспитанные в иной социальной среде, сейчас формируется новый молодежный пласт, который целиком погружен

ввиртуальное пространство. и многое из того, что этот человек приносит в обыденную жизнь, идет из этого виртуального пространства, где он предстает в совершенно ином качестве. он в определенной степени реализует в интернете то, что не может достичь в обыденной жизни, и это серьезным образом дезориентирует его в обыденной жизни. есть ли у него нарушения по­ лоролевого поведения? — да, вне всякого сомнения. но у меня нет четкой уверенности в том, что у него уже сформировались бисексуальные тенденции, это бисексуальные фантазии в боль­ шей степени. в отношении 12–13­летнего возраста, классическая модель, чем расстройство лич­ ности отличается от процессуального заболевания? расстройство личности появляется изна­ чально и развивается дальше, а процессуальное заболевание имеет начало и имеет финальную часть. разные варианты расстройства личности начинаются в разное время, 12–13 лет — это возраст полового созревания, хотя я думаю, что у него была некоторая задержка в этом плане, но в определенной степени это возраст социальной активности, когда человек выходит за рам­ ки микросоциума и начинает активно коммуницировать с внешней средой. в данном случае эта среда оказывается для него абсолютно враждебной. ресурсы компенсации у него достаточно ограничены, и он не может приспособиться к этой среде, он уходит в мир иллюзий, мир фан­ тазий, в данном случае эти фантазии приобретают мифологический характер. но я прошу вас задуматься вот над чем: когда мы говорим о негативной симптоматике, мы редко имеем в виду, что это признак, исключительно характерный для процессуального заболевания. но если взять ядерного истероидного психопата, проанализировать, есть ли там дефекты личности (для меня,

386

ГЛАВА IV. частная психиатрия

без всяких сомнений, есть) есть ли там признаки, которые бы отвечали тому, что мы трактуем как негативные симптомы (для меня это в полной мере ощутимо). возьмите другой феномен, го­ ворящий об аутизме. можно рассматривать аутизм как исключительный симптом, характерный для шизофрении. но если рассматривать аутизм как инакобытие, инакомыслие, как предлагали это делать классики, не физическую отгороженность, как часто я слышу от студентов и ордина­ торов: «аутист не вступает в контакт», а инакость в мыслях, в поведении, для меня это наиболее характерный признак, который определяется этим термином. у меня сложилось мнение, что у пациента были истинные депрессии, у него были аффективные колебания, были ощущения ина­ кости, иного рода переживания, и заболевание получило дальнейшее развитие. вот эта амаль­ гамность, которую мы наблюдали сегодня, для меня наиболее характерный критерий для под­ тверждения того диагноза, который мы поставили.

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, конференция завершена, всем спасибо.

ГИПОТЕЗы ПАТОГЕНЕЗА шИЗОФРЕНИИ

В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных, факторов. В случае наличия болезни у одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10%, при болезни у обоих родителей — до 40%. Придается значение отклонениям в развитии головного мозга, явлениям диатеза с личностной уязвимостью, при наличии которых сверхпороговые внешние раздражители (психосоциальные стрессовые факторы) приводят к прогрессирующему процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой.

что касается нейрохимических процессов, огромное значение имеют следующие нарушения.

Нарушения дофаминовой нейромедиации

Установлено, что дефицит префронтального дофамина и гипостимуляция Д1-рецепторов имеют значение в развитии негативных и когнитивных проявлений. Избыток субкортикального дофамина и гиперстимуляция Д2-рецепторов приводят к появлению продуктивных нарушений.

Концептуальные доказательства значимости дофаминовой дисфункции были представлены в ключевой публикации Арвида Карлссона в 1963 г. (Нобелевский лауреат 2000 г.) Основа концепции — наблюдения, показавшие, что психостимуляторы стимулируют дофаминовые рецепторы, а нейролептики их блокируют.

Выяснено, что блокада дофаминовых рецепторов приводит к экстрапирамидным нарушениям и гиперпролактинемии. Дальнейшие исследования показали, что эффект нейролептиков связан не только с их действием на D2-рецепторы, но и со способностью ингибировать 5-HT2-серотониновые рецепторы. При этом выяснено, что у некоторых атипиков (клозапин, оланзапин) влияние на серотониновые рецепторы выражено больше, чем на дофаминовые. Так была установлена вовлеченность серотониновой системы в формирование дофаминового дисбаланса.

387

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Нарушения глутаматной нейротрансмиссии

В 1980 г. J. Kim обнаружил понижение содержания глутамата в ликворе больных шизофренией.

Суть концепции — снижение проведения нервных импульсов в мозге больных из-за ингибирования глутаматных рецепторов NMDA-типа. Поиск сосредоточился на препаратах, стимулирующих NMDA-рецепторы.

Выяснено, что эти рецепторы связаны с 5HT2a-рецепторами, и сейчас эту концепцию корректнее называть серотонин-глутаматной.

Накопленыубедительныеданные,чтодисфункциясеротонин-глутаматного комплекса определяет предрасположенность к галлюцинациям.

Аутоиммунные нарушения

Гипотеза появилась в 60–70-е гг. прошлого века. Основа — обнаружение в крови антител к компонентам мозга.

Достоинство гипотезы — экспериментальное подтверждение (Вилков Г. А., Дубатова И. В.). В настоящее время не вызывает сомнений вовлеченность иммунной системы в патогенез шизофрении.

Недостатки — невозможность объяснить полиморфизм клинической симптоматики. Кроме того, аутоантитела обнаруживаются при многих (если не при всех) психических расстройствах.

Нарушения метаболизма кинуренов

Гипотеза выдвинута в 2004 г. Erhardt S., с претензией на интеграцию всех прежних биологических гипотез. Основа: у больных шизофренией в ликворе выявляется повышенный уровень кинуреновой кислоты.

Триптофан — незаменимая аминокислота, которая в мозге метаболизируется 2 путями. Первый путь ведет к образованию серотонина и малатонина. Второй путь ведет к образованию кинуренина. В норме оба пути сбалансированы.

При шизофрении 95% триптофана метаболизируется по кинурениновому пути. Причина — активация фермента, регулирующего метаболизм триптофана в астроцитах, факторами гуморального иммунитета. В результате происходит накопление кинуреновой кислоты в мозге. Эта кислота — единственный известный антагонист глутаматных рецепторов. Ее накопление приводит к развитию глутаматергической гипофункции и реципрокной дофаминергической гиперфункции.

Накопление кинуреновой кислоты сопровождается снижением содержания серотонина и приводит к развитию депрессивной симптоматики при шизофрении.

В настоящее время ингибиторы фермента, направляющего обмен триптофана по кинуреновому пути, рассматриваются как перспективный класс препаратов в лечении шизофрении.

388

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ЛЕчЕНИЕ шИЗОФРЕНИИ В лечении шизофрении как яркого представителя эндогенных, «сугубо био-

логических» заболеваний исторически приоритет отдавался биологическим методам лечения. Сначала — лечение длительным сном, применение успокоительных средств, физиолечение (гидротерапия, в частности); затем — методы общебиологического шокового воздействия (инсулинотерапия, электросудорожная терапия, пиротерапия и т.д.), в последние десятилетия — психофармакотерапия. Еще сравнительно недавно речь о психотерапии больных шизофренией не шла — она воспринималась не только нецелесообразной, но и таящей в себе высокую возможность осложнений. Это положение сейчас пересмотрено, целый ряд методов психосоциальной реабилитации и психотерапии вошел в практику оказания помощи.

Стратегия и тактика применения биологических методов тоже меняется в настоящее время. Для многих опытных врачей являются аксиомой положения, приведенные С. Н. Мосоловым в «Основах психофармакотерапии». Так, четко аргументирована необходимость руководствоваться определенными правилами в выборе лекарственных средств.

1. Правильное определение базового класса препаратов. Это возможно: n По нозологии.

Отечественная психиатрия основана на крепелиновском (нозологическом) подходе, что имеет большое значение в прогностическом отношении. Так, при:

–шизофрении упор следует делать на нейролептическую терапию;

–БАР и РДР — на антидепрессанты и нормотимики;

–эпилепсии — на противосудорожные средства;

–неврозах и тревожных расстройствах — на транквилизаторы;

–экзогенно-органических заболеваниях — на препараты нейрометаболического действия.

Это правило не абсолютно. Практика показывает, что далеко не все больные шизофренией реагируют на нейролептическую терапию и не все депрессивные больные поддаются лечению антидепрессантами.

n По регистру поражения психической деятельности в понимании К. Ясперса:

–нейролептики адресуются, в основном, к психотическому уровню;

–антидепрессанты и нормотимики — к аффективному;

–транквилизаторы — к невротическому (редуцируют тревожную и невро-

зоподобную симптоматику в различных нозологических рамках);

– ноотропы — преимущественно к органическому регистру. n По синдрому.

Решающим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств в настоящее время является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома. Эффективность психофармакотерапии выше при ярких, монолитных, четко очерченных синдромах. Атипичные карти-

389

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ны, полиморфные состояния, как правило, хуже поддаются терапии. Детальный анализ структуры синдрома позволяет тонко подобрать схему терапии в соответствии с его особенностями и избирательностью психотропного действия препарата. Генеральная линия дифференцированной терапии может быть дополнена присоединением симптоматических средств.

2. Правильный выбор конкретного препарата.

Все клинические факторы способны давать удовлетворительный прогноз эффективности психофармакотерапии только в 40–50% случаев. Различные эндогенные и внешние (социальные, стрессовые, экономические и др.) факторы позволяют повысить точность прогноза до 70–85%. Тем не менее, от 15 до 30% (в зависимости от нозологии) всего разнообразия оценок эффективности терапии приходится на неизвестные или неучтенные факторы. Эти данные свидетельствуют о том, что почти у трети больных, несмотря на адекватный подбор терапии в соответствии с точной клинической квалификацией и учетом других факторов, первый курс психофармакотерапии может оказаться неэффективным.

3. Выбор дозы препарата.

Существует ряд правил.

А. Следование задаче. Их существует 4 основных:

•быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики;

•полное устранение психопатологической симптоматики, стабилизация состояния и достижение ремиссии;

•восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации (психотерапевтическая и социальная реабилитация);

•предотвращение или снижение риска развития обострения или нового

эпизода.

В целом, подбор адекватной дозы является творческой задачей, но направляющим правилом служит принцип минимальной достаточности, который, однако, не должен переходить в шаблонную терапию, часто приводящую к затягиванию и формированию терапевтической резистентности. В этих случаях для достижения обрыва симптоматики необходимо руководствоваться альтернативным принципом интенсивной терапии. Он подразумевает:

n резкое взвинчивание доз до максимально переносимых; n переход к парентеральному введению;

n применение полипсихофармакотерапии.

Принципы соотносятся с задачами: первые две задачи решаются в соответствии с принципом интенсивной терапии, третья и четвертая — с принципом минимальной достаточности.

Следует отметить, что традиционно в понятие интенсивной терапии включались шоковые методы, которые в последние годы или вообще вышли из обихода,

390