5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

сматривать соответствующие порнографические видеоролики. считает, что с 16 лет «признался себе в собственно гомосексуальной ориентации». при этом описывает приятные фантазии о том, как привлекает внимание девушек своей гомосексуальностью, как они начинают общаться

сним, пытаются соблазнить. с 17–18 лет стал общаться с девушками в интернете, заявляя, что является гомосексуалистом и хочет «измениться».

с16 лет стал холоден в отношениях с матерью, что ранее не было ему свойственно. в школе стал систематически дерзить учителям, срывать уроки. со слов пациента, вел себя так, стремясь привлечь к себе внимание, под впечатлением от просмотренного фильма «школа», в котором один из героев аналогичным образом добивался лидерских позиций. в связи с ухуд­ шением поведения между матерью и сыном стали возникать конфликты с проявлением в адрес подростка физической силы. на наказания реагировал обидой, гневом, усилением гиперком­ пенсаторного фантазирования, нередко жестокого содержания. после очередной ссоры с мате­ рью, также стремясь снизить напряжение, написал в блокноте короткое письмо, в котором от­ зывался о матери в оскорбительной форме, писал о намерении убить ее. себя при этом называл «сыном дьявола». явных признаков бредового или галлюцинаторного поведения в тот период выявить не удалось.

кроме того, с целью избавиться от внутреннего напряжения стал мучить соседского кота. в течение короткого времени жестокость по отношению к животному возросла: несколько раз жестоко бил его, отрезал вибриссы. фантазировал об убийстве животного. мысли об этом вскоре приобрели навязчивый характер. после непродолжительного периода борьбы моти­ вов пациент задушил кота, испытав при этом эмоциональное облегчение, снижение тревоги. со слов пациента, после смерти животного сожалел о содеянном, плакал. однако впоследствии по аналогичному механизму задушил еще три кошки. со слов пациента, убивая животных, хотел передать свою боль и беззащитность, ощущение, что не может ничего сделать. убийства сопро­ вождались ощущением собственного могущества, снижением тревоги. отрицает сексуальное возбуждение. сообщает, что последний эпизод (сентябрь 2014 г.) произошел на фоне состояния апатии, безразличия, без каких­либо фантазий. своего поведения объяснить не может.

втот же период случайно увидел телепередачу о гомосексуалисте­людоеде. был «шокиро­ ван», впечатлен, испытал выраженный интерес. стал искать в интернете информацию о серийных сексуальных преступниках. прочитав биографию джеффри даммера, «заметил» общие черты с собой — «он тоже был гомосексуалистом, тоже убивал животных…». стал фантазировать на тему того, что является известным серийным убийцей, о котором снимают фильмы, телепередачи. от­ рицает желание быть убийцей в действительности. при этом, однако, со временем стал фантази­ ровать о том, как совершает убийство в соответствии с криминальным почерком дж. даммера: заманивает в свой дом незнакомого мужчину, убивает его ядом, затем вступает в половой контакт

сего трупом. также фантазировал на тему каннибализма аналогично содержанию увиденного им ранее телесюжета. отрицает эротизирующий характер мыслей об убийстве. на фоне возникно­ вения фантазий о серийных убийствах полностью редуцировались фантазии о «сыне дьявола».

фантазии в этот период стали основным источником положительных эмоций, давали яр­ кое ощущение радости, удовольствия. такие же эмоции получал при просмотре анимэ. в иных обстоятельствах, например находясь в школе, испытывал подавленность, безрадостность, был постоянно мысленно фиксирован на воспоминаниях, представлениях, фантазиях.

по инициативе матери пациент консультативно наблюдался у психолога. однако прово­ димая психотерапевтическая работа не приносила эффекта. по совету психолога был госпита­ лизирован в психиатрический стационар для проведения диагностики. находясь в стационаре среди пациентов, испытывал тревогу, напряжение, страх конфликтов. общался с подростком, в компании которого чувствовал себя спокойнее. на этом фоне усилились фантазии гомосек­ суального содержания, в которых представлял себя вступающим в орально­генитальный кон­ такт с мальчиком в качестве пассивного партнера. эти фантазии быстро приобрели навязчивый характер. отрицает возникновение при этом сексуального возбуждения. после непродолжи­ тельного периода борьбы мотивов на фоне максимального усиления фантазий иницииро­ вал орально­генитальный контакт. испытал стыд, сожаление. однако в течение последующих двух лет по аналогичным механизмам несколько раз вступал в гомосексуальные контакты (в т. ч. анально­генитальный) с разными партнерами, с которыми впоследствии отношения не поддерживал. испытывал после этого чувство вины, неприязни к себе.

371

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

по результатам проведенного обследования был установлен диагноз: «шизотипиче­ ское расстройство» (F 21). была назначена терапия: респеридон — 4 мг/сут, ламотриджин — 100 мг/сут., сертралин — 100 мг/сут. на фоне терапии пациент отметил некоторое ослабление фантазирования. снизился интерес к серийным убийцам, однако оставался актуальным. сохра­ нялись фантазии о гомосексуальных контактах, о которых не сообщал матери. при этом возрос интерес к анимэ, которому стал уделять практически все свободное время. стал значительно бо­ лее явно подражать героям в одежде, поведении. оставался замкнутым, конфликтным, «непод­ чиняемым». проявлял вербальную агрессию в адрес матери.

в16 лет с целью избавления от душевного дискомфорта начал систематически курить табак. к 18 годам максимальная суточная толерантность к никотину составила 40 сигарет.

в16 лет — первая проба алкоголя (пиво) в одиночестве. в состоянии опьянения испы­ тал эйфорию, чувство расслабления. после употребления 1,5 л пива испытал тошноту, возник­ ла рвота. в дальнейшем принимал алкоголь периодически, стремясь к достижению состояния опьянения. систематическая алкоголизация с 18 лет. употреблял алкоголь с целью улучшения настроения, стимуляции, снятия напряжения с частотой около 3 раз в неделю в дозах до 1,5 л пива, на фоне чего возникали тошнота, рвота. к 19 годам толерантность к спиртному возросла до 2,5 л пива. защитные знаки сохраняются до настоящего времени. стал являться домой в со­ стоянии опьянения, что также провоцировало конфликты с матерью.

в17 лет общался с девушкой в социальной сети. инициировал встречу с ней. испытывал симпатию к ней, половое влечение. во время прогулки по собственной инициативе держал ее за руку, поцеловал. сообщает, что испытывал выраженное смущение, тревогу, страх быть отвер­ гнутым. на этом фоне актуализировались гомосексуальные представления, в связи с чем ис­ пытывал тревогу, стыд. из­за тревоги прекратил общение с девушкой («зачем мне встречаться с девушками, если я гей?»). в дальнейшем, однако, активно переписывался с различными девуш­ ками в интернете, предлагал им виртуальный секс.

в17 лет окончил школу. поступил в техникум. в коллективе не адаптировался. подвер­ гался насмешкам, вербальной агрессии. на этом фоне актуализировались представления и фан­ тазии. пациент демонстративно сообщал о своей «гомосексуальности», чем провоцировал уси­ ление агрессии в свой адрес. свое поведение пациент объяснил желанием вызвать неприятие окружающих, почувствовать себя униженным.

в17–18 лет заявил матери, что является гомосексуалистом.

всвязи с сохраняющимися нарушениями поведения, недостаточной эффективностью те­

рапии пациент по инициативе матери обратился в лрнц «феникс» с целью обследования. солдаткин В.а.: спасибо, антон васильевич. коллеги, есть ли вопросы по анамнезу?

если нет, доложите статус и результаты обследования.

дьяченко а.В.: психический статус. сознание формально ясное. поведение упорядо­ ченное. пациент вошел в кабинет по приглашению. внешне выглядит моложе своих лет. лицо бледное, гипомимичное. выражение лица страдальческое. в начале беседы зрительный контакт с собеседником не поддерживает. внешне выглядит неопрятно. прическа небрежная. в беседе пояснил, что к этой неаккуратности в прическе стремится намеренно, подражая таким образом персонажам анимэ. на вопрос врача о причине такого подражательства отвечает: «потому что это круто». при этом не объясняет неопрятность в одежде. первоначально активно в беседу не вступает. отвечает на устное приветствие. рукопожатие слабое. сидит в однообразной позе, ма­ нерно склонив голову. голос нарочито тихий, высокий по тембру («детский»). признает, что мо­ жет говорить иначе, более низким голосом, но отказывается это делать. в поведении манерен, несколько жеманен. на просьбу врача изменить свое поведение ответил резким отказом.

сообщает, что в центр его привела мать, обеспокоенная его психическим здоровьем («ну, то, что я агрессивный, кричу на нее, то, что в школе себя плохо веду — это все ее беспокоит»). со­ общает, что причинами конфликтов с матерью является неприятие ею его гомосексуальной ори­ ентации. утверждает, что испытывает романтическое и сексуальное влечение исключительно к представителям мужского пола, неоднократно вступал в гомосексуальные связи, каждый раз выступая в роли пассивного партнера. данный образ жизни считает единственно приемлемым для себя и не рассматривает возможности построения гетеросексуальных отношений. при об­ суждении вопросов интимной жизни начинает поддерживать зрительный контакт, внимательно всматриваясь в лицо врача.

372

ГЛАВА IV. частная психиатрия

втечение первых трех бесед пациент утверждает, что испытывает сексуальное влечение

кпредставителям своего пола с восьмилетнего возраста. активно стремится к обсуждению соб­ ственной «гомосексуальности», подчеркивает стремление быть только с мужчинами («я всегда таким был, никогда не было иначе, даже в шесть лет меня возбуждало, когда я в женские вещи переодевался»). наличие интереса к женскому полу на протяжении всей жизни отрицает, нега­ тивно реагирует на сомнения врача («вы что, мне не верите? да я самый настоящий гей!»).

впроцессе обсуждения жалоб активно сообщает, что в период с 16 до 19 лет имели место два случая убийства животных (кошки) с целью избавления от состояния внутреннего напряже­ ния («срывал свою злость на животных»). в ходе направленной беседы сознается, что недавно задушил еще две кошки, о чем никому не сказал. причину подобного поступка объяснить за­ трудняется. сообщает, что они сами подошли к нему и изначально он просто хотел их погла­ дить, однако затем возникло непреодолимое желание их задушить («без боли, вот просто за­ душить»).

также в ходе беседы сообщил о том, что периодически фантазирует об убийстве челове­ ка («привожу в свою квартиру незнакомого мужчину, накачиваю его снотворным, потом душу и занимаюсь сексом с трупом»). данные фантазии называет приятными, способствующими избав­ лению от внутреннего напряжения, улучшающими настроение. отрицает осознанное желание совершить эти действия в реальности, поясняя: «боюсь, что поймают… если бы знал, что точно не поймают, может, и сделал бы». при обсуждении данной темы становится более оживленным, говорит с некоторой бравадой.

входе первых бесед пациент отрицает наличие нестабильности настроения, характери­ зуя его как подверженное исключительно ситуационным перепадам, связанным с конфликта­ ми с матерью. на момент беседы настроение характеризует как ровное, достаточно хорошее. отрицает наличие субъективно определяемых нарушений мышления. в беседе дистанцию со­ блюдает не всегда. периодически прерывает разговор вопросами о личной жизни врача, его интересах, интимных предпочтениях.

вотделении ведет себя спокойно, режим соблюдает. в общении отдает явное предпочте­ ние контактам с женщинами, в особенности близкими ему по возрасту. с одной из девушек стал поддерживать романтические отношения. ночной сон не нарушен. спит, с головой накрываясь одеялом.

на четвертой встрече с врачом пациент стал давать значительно более развернутые анамнестические сведения. изменился характер предъявляемых жалоб.

сообщил, что испытывает чувство эмоционального дискомфорта, внутреннего напряже­ ния, которое затрудняется описать. отмечает, что настроение подвержено частым ситуацион­ ным перепадам, а также аутохтонным изменениям. легко возникает подавленность, тревога. ис­ пытывает особенно выраженную тревогу во время общения с малознакомыми людьми, которую не может контролировать посредством волевых усилий («боюсь с людьми общаться, не могу с ними встречаться даже»).

после длительного расспроса сообщает, что гомосексуальные переживания впервые возникли в возрасте 13 лет на фоне состояния напряжения в связи с вербальными унижениями, которым стал подвергаться. утверждает, что сексуальной близости с мужчинами желал только в фантазиях, но никогда в реальной жизни. в процессе длительной беседы объяснил эпизоды го­ мосексуальных контактов резким усилением подавленности, внутреннего напряжения, сопро­ вождаемых наплывом фантазий. с целью избавления от нарастающего напряжения вступал в гомосексуальные отношения. сообщает также, что до настоящего времени сохраняется роман­ тическое и сексуальное влечение к девушкам, но испытывает страх не понравиться, «оплошать», «быть отвергнутым».

заявляет, что стремился убедить врача в собственной гомосексуальности потому, что «тяжело быть бисексуалом… как будто бы какая­то неуверенность во всем. как будто тяжело понять, кто ты».

внастоящее время, на фоне возникших романтических отношений с одной из пациен­ ток центра, фантазий о мужчинах нет, не испытывает к мужчинам на данный момент влечения. однако в момент поцелуя с девушкой, инициатором которого была она, несмотря на яркие эмо­ циональные переживания, сексуального возбуждения не испытал, что его испугало («а может,

ягей?»). одновременно с этим был сильно встревожен в этот момент, напуган, чувствовал себя

373

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

неловким, «нелепым», «некрасивым». характеризуя свою сексуальную ориентацию, называет себя бисексуалом («на 60% — гетеросексуалом, на 40% — гомосексуалистом»). выражает жела­ ние восстановить гетеросексуальную ориентацию.

при обсуждении фантазий об убийстве человека на замечание врача о том, что содер­ жание его переживаний напоминает почерк серийного убийцы джеффри даммера, оживляет­ ся, заинтересованно спрашивает: «вы слышали о нем?» доверительно сообщает, что ему всегда «очень хочется быть как великая личность», «желательно — плохая» («мне показалось, что это круто — когда все о тебе говорят, все о тебе думают, все тебя боятся»). в прошлом по этим ме­ ханизмам стремился подражать джеффри даммеру, хотел во всем на него походить, считал себя похожим на него («у него тоже проблемы с алкоголем, и он гей, вот я и решил, что и в остальном нужно вести себя, как он, чтобы стать известным»). причиной фантазий на тему убийства называет стремление максимально походить на «известного серийного убийцу». при этом отрицает жела­ ние совершить реальное убийство. дополнительным примером своей тяги к подобному «подра­ жанию» приводит сохранявшиеся длительное время после прочтения книги «омен» и просмотра одноименного фильма размышления о том, что он — сын сатаны («так сильно этого хотел, фанта­ зировал об этом, что даже, когда проходил мимо церкви, казалось, что плохо себя чувствую»).

бред и галлюцинации не выявляются. критика к состоянию частичная.

результаты обследования

1. Экспериментально-психологическое исследование.

пациент в кабинет входит без спроса, говоря: «а я уже к вам пришел, мне там самому скучно». голос тихий, высокой тональности, с подчеркиваемой в интонировании робостью, стес­ нительностью, «детскостью». модуляция голоса нормативная. речь грамматически и стилисти­ чески правильная, в достаточном темпе, семантически интонирована верно согласно контексту разговора. мимические и пантомимические реакции живые, в своей выразительности периоди­ чески чрезмерные, «искусственные», подчеркнуто­инфантильные. пациент многократно спра­ шивает о том, похож ли он на ребенка и выглядит ли женственным. при этом демонстративно сгорбливается в мешковатой одежде («видите, она мне даже велика, прямо как на ребенке»); садится с ногами на стул, обхватывает их; начинает играть с игрушками, лежащими на столе, внешне якобы разговаривая за них, как это делают дети младшего возраста; в итоге просит по­ дарить ему игрушку («я люблю игрушки, я же ребенок»); просит дарить ему подарки, заварить какао. многократно говорит о собственной стеснительности и робости («я совсем­совсем стес­ няюсь общаться с людьми, себя стесняюсь»); прямой контакт с глазами не поддерживает, стес­ нительно их отводя, склоняя голову. одновременно с этим беззастенчиво и откровенно раз­ говаривает на сексуальные темы не только наедине с психологом, но и в присутствии другого врача и пациента (рассказывает о частоте мастурбаций; о том, что он любит цвет и вкус спермы; о предпочтениях в размерах полового члена мужчин и т. д.), при этом внешний вид меняется, взгляд становится игривым, провоцирующим. становится очевидным стремление вызвать шо­ кированную реакцию, удивить психолога. не добиваясь этого, снова делает вид, что стесняется, потом еще некоторое время стремится в беседе акцентировать внимание на собственной ро­ бости. при этом реальное стеснение у пациента отмечается при ответе на вопрос о том, кто ему нравится на данный момент, во время разговора на тему его отношений с девушками (краснеет, начинает теребить рукава толстовки, просит перевести тему). на вопросы отвечает не всегда в плане заданного, переходя на посторонние темы разговора, интересующие его (анимэ, фильмы, книги), при этом задавая психологу большое количество не относящихся к теме вопросов. на корректировку с его стороны не реагирует, продолжая рассуждать на начатую тему. дистанцию в разговоре не поддерживает (может задавать вопросы на откровенные темы, такие как: «а лю­ бите ли вы сперму?»; «а любите ли вы анальный секс?»), при этом неадекватность подобного по­ ведения не замечает. требует, чтобы он был единственным пациентом, чтобы занимались только им («вы мне нравитесь, хочу, чтобы вы были только моя, только обо мне слушали»). в целом, в поведении и разговоре демонстрирует несинтонность. мотив экспертизы сформирован услов­ но (пациент выполняет все методики, однако декларирует, что делает это из симпатии к специ­ алисту, в собственных результатах не заинтересован). инструкции усваивает с первого раза, но часто не дослушивает их до конца, приступает к выполнению до команды психолога. указание на ошибку игнорирует, руководствуясь тем, что так ему «удобнее».

374

ГЛАВА IV. частная психиатрия

в ходе проведенного исследования были выявлены следующие особенности протекания психических процессов.

психомоторный темп обследуемого снижен (время по кп: 13 мин., при норме в 8 мин.; кривая сложений по крепелину: 11–11–10–11–5­8–14–11, при норме в 12–15 сложений), отмеча­ ются выраженные колебания общей динамики психической деятельности.

внимание. объем внимания в границах низкой нормы (5 простых объектов, при норме в 5–7). концентрация внимания нарушена, что обнаруживается в пробах с утяжелением (10 оши­ бок в кп, при норме до 5; 3 ошибки в счете по крепелину, при норме до 5). переключаемость внимания выявляет снижение за счет выраженных нарушений устойчивости процесса (время по т. шульте: 00.48, 01.03, 00.44, 01.04, 01.23, при норме до 00.50). избирательность внимания низкая (13 слов в пробах мюнстерберга, при норме в 21 слово). мотивационный компонент процесса нарушен (обследуемый не заинтересован в собственных результатах, стремится отказаться от их выполнения, аргументируя это тем, что задания «скучные»; неоднократно спрашивает: «мо­ жет быть, давайте, все? закончим?»).

память. объем памяти в границах снижен (4 простых объекта, при норме в 5–7). продук­ тивность кратковременной механической памяти несколько нарушена (кривая по лурии: 4–6­ 9–9­8, при норме в 10 слов к 3–5 предъявлению). динамика процесса неустойчивая. показатели долговременной механической памяти выявляют снижение (ретенция по лурии — 5 слов, при норме в 9 слов). опосредованная память нарушена (коз=70%, при норме в 85%). мотивацион­ ный компонент мнестической деятельности нарушен (пациент не применяет мнемотехник, не стремится улучшить результат; в момент выполнения пробы отвлекается на посторонние темы, объясняя это тем, что «скучно все это, давайте лучше просто разговаривать»).

мышление. в пиктограммах по фактору абстрактности присутствуют все типы образов (к­3­ат­3­м­2­г­2). коэффициент адекватности изображенного снижен (ка=80%, при норме в 100%; это связано с наличием у пациента двух неадекватных образов: так, на слово «мысль» об­ следуемый рисует спираль, поясняя: «ну, как бы я в мире мыслей — думаю, думаю, думаю»; на слово «надежда» пациент изображает микрофон, заявляя: «ну, «надежда — мой компас земной», а это песня»). отмечается снижение эмоциональной наполненности образов. темп ассоциатив­ ных процессов нарушений не обнаруживает. категориальный строй мышления ослаблен, вы­ является наличие разноплановости мышления пациента (во втором этапе «классификации» выделяет группы: «живой мир», «растительный мир», «емкости, в которые можно налить воду», «все, что связано с человеком», «средства передвижения», «острые предметы», «школа»). в про­ бах отмечается наличие большого количества ошибок искажения процесса обобщения по типу актуализации латентных признаков (в методике «сравнение понятий» разницей у дождя и снега называет то, что один «тает и высыхает, а второй — нет»; общим у стакана и петуха считает то, что «и в том, и в том есть вода — в стакане налита, а в петухе она есть, как и в любом живом организме»; разницей между ветром и солью называет то, что «ветер движется сам по себе, а соль так не может»; общим у осы и оси называет то, что «оса тоже вращается по оси, когда летит, жужжит» и т. д.) и присутствие многочисленных «органических» ошибок (в первом этапе методи­ ки «классификация» выделяет в отдельные группы термометр, секундомер, весы, чернильницу, поясняя, что у них нет ничего общего с другими; в методике «сравнение понятий» разницей между яблоком и вишней, а также между карандашом и ботинком называет «размер»; разницей между коровой и лошадью — то, что «у первой есть рога, а у второй — нет»). мотивационный компонент процесса не нарушен.

личность. профиль MMPI недостоверен. код профиля по уэлшу: 8!**2*3*7*46’’0’’3’9 — F! K/L:. тип профиля — плавающий, наклон профиля психотический. у пациента отмечается нали­ чие выраженной аггравации реально существующих симптомов и симуляция отсутствующих в сторону формирования представлений о себе как об «особенном», «странном», «тяжелоболь­ ном», мягком, женственном, страдающем, с целью подчеркнуть тяжесть собственного состояния

иобратить на себя внимание. для обследуемого важно подчеркнуть своеобразие собственной личности, создать образ страдающего от тяжелой депрессии социального «аутсайдера», выста­ вить и подчеркнуть собственную декларируемую гомосексуальность и интровертированность. все поведенческие и личностные реакции пациента дезадаптивны, отмечается реально име­ ющее место индивидуальное своеобразие мышления, неадекватность поведенческих реакций

испецифичность в восприятии стимулов окружающей действительности.

375

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

по результатам проективной методики «несуществующее животное» для пациента ха­ рактерен высокий уровень агрессии, направленной на все виды социального взаимодействия (с вышестоящими, с нижестоящими, со сверстниками), проявляемой нередко в раздражении, вербальной грубости, физической жестокости и возможных редких, но развернутых эксплозив­ ных реакциях. отмечается стремление потакать собственным прихотям и капризам, нежелание нести ответственность за собственное поведение и решения, что приводит к стремлению под­ черкнуть и аггравировать собственную инфантильность. последняя носит характер оправда­ ния собственной распущенности и нарушений социальных и межличностных взаимодействий. основной сферой интересов и единственной сферой значимости для пациента выступает мир его собственных грез и фантазий, внутренних переживаний. способность устанавливать интим­ ные, эмоционально насыщенные межличностные контакты у пациента отсутствует. отмечается наличие патологического эгоцентризма и эмоциональной холодности, отчужденности, внешне маскируемой регрессивно­инфантильными поведенческими реакциями. в целом, для пациента характерно сочетание замкнутости, легкости в образовании страхов, незаинтересованности в окружающем мире, интровертированности и погруженности в собственный внутренний мир, незаинтересованности в установлении глубоких межличностных взаимодействий со стремле­ нием добиться восхищения и положительных оценок окружающих, желанием постоянно на­ ходиться в центре внимания, шокировать людей собственной «необычностью», «странностью», «уникальностью».

таким образом, в ходе проведенного психологического исследования, у пациента были выявлены особенности протекания психических процессов, такие как нарушение общей продук­ тивности произвольного компонента всех психических процессов; низкие показатели концен­ трации, переключаемости и избирательности внимания по отношению к большей сохранности его объема; более выраженное нарушение опосредованных компонентов памяти в сравнении с непосредственными; наличие характерных нарушений операционального и динамического компонентов мыслительной деятельности; присутствие специфических особенностей лично­ сти; что в совокупности связано также и с грубыми нарушениями мотивационного компонента всех психических процессов, характерными для шизофренического патопсихологического сим­ птомокомплекса.

2.МРТ головного мозга: картина кистозного образования пинеальной железы (микро­ киста эпифиза), признаки минимальных диспластических изменений краниовертебрального перехода (платиобазии). данных о наличии изменений очагового характера в веществе парен­ химы мозга, стволе и мозжечке не выявлено.

3.ЭЭГ: умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга регулятор­

ного характера с ирритативным компонентом. типичной эпиактивности не зарегистрировано. солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, есть ли вопросы к докладчику? приглашаем паци­

ента и его мать.

беседа с пациентом.

солдаткин В.а.: здравствуйте, павел! меня зовут виктор александрович, я так же, как наш гость из санкт­петербурга николай григорьевич незнанов, врач­психиатр. в зале находятся только врачи, все, что говорится в аудитории, врачебная тайна. цель нашей встречи — обсудить ваш случай, предложить помощь. мы стенографируем нашу беседу, если вы дадите на это со­

гласие. — Согласен. — отлично! николай григорьевич, прошу вас.

незнанов н.г.: как долго вы находитесь на обследовании сейчас? — Уже недели три. — за эти три недели что­нибудь изменилось в вашем состоянии? — Нет. — в чем была необходи­ мость обращаться к врачам? — Чтобы вылечиться. — от чего? — От шизотипического расстройства. — вы сами понимаете, что такое шизотипическое расстройство? — Мне Антон Васильевич объяснял, но я ничего не понял. — вы сами выступили с инициативой обратиться к вра­ чам или это была идея родителей? — Сначала нет, а теперь хочу лечиться, потому что мне в больнице лучше. — от чего вы хотите лечиться? — Я боюсь большого скопления людей. — еще?

— У меня комплекс неполноценности. — еще? — Все. — то, что вы назвали, это особенности ва­ шего характера или вы расцениваете это как проявление заболевания? — Проявление заболевания. — почему? среди нас тоже есть люди, которые боятся и публично выступать, и скопления людей, но не каждый из них обращается за помощью. — Это зря. — как вы себе представляете, в чем вам могут помочь врачи? — Таблетки давать. — таблетки эту проблему решат? — Если я

376

ГЛАВА IV. частная психиатрия

захочу вылечиться. — вы сказали, что три недели находитесь на обследовании и вроде бы ниче­ го такого не произошло. — Мне дома плохо очень. — плохо от чего? — От одиночества. — а в больнице? — В больнице нет одиночества, Аня есть. — аня это кто? — Девочка. — девочка, с которой вы познакомились в больнице? — В больнице. — у нее такие же проблемы, как у вас?

—Я этого не знаю, она не говорит о своих проблемах. — а что вас привлекает в ане, почему из окружающих лиц вы выбрали именно ее? — Она совершенный ребенок, а через детей душа лечится. — очень красиво вы сказали. вы и по жизни предпочитаете общаться с более юными по возрасту людьми? — Со взрослыми мне некомфортно. — из­за чего некомфортно? — Мне с ними неинтересно, я не знаю, о чем с ними говорить. — о чем говорят с вами сверстники? у вас есть друзья или приятели вашего возраста? — Только в интернете. — каким образом это прои­ зошло? почему для вас интернет стал более близок, чем реальная жизнь? — Вживую я боюсь общаться, волнуюсь, мне некомфортно. Даже с Вами сейчас разговариваю и очень волнуюсь, даже плакать хочется. — от чего плакать? — Не знаю. — и часто плачете? (пациент молчит.) у

вас есть какой­то привычный круг общения? у вас большая семья, кто входит в эту семью? — Мама входит. — как складывается ваше общение с мамой? — Когда как. — в основном мама вас поддерживает, помогает в жизни? — Нет. — материально вы зависимы от мамы? — Материально зависим. — вы можете обсуждать насущные, личные проблемы с мамой или это не всегда удается? то есть вы открываетесь при маме или нет? — Нет. — есть ли какой­то сердечный друг, которому вы могли бы или пытались рассказать о своих внутренних переживаниях? — Да, есть.

—это кто? — Мишель. — это кто? — Мишель — это девочка, которая тоже лежала в больнице со мной. — в этой же больнице? — Да. — вы с ней встречались? — Только в больнице виделись, она уехала уже. — сколько лет мишель? — 17. — а вам? — 19. — взрослый уже. вы давно начали встречаться с девушками? — В смысле встречаться как парень с девушкой? — да, как парень с девушкой. — У меня ни разу не было девушки. — вы же рассказываете, что была мишель. — Как подруга просто. — я не очень понимаю грань между подругой и другими отношениями. вы не могли бы мне это объяснить? — Когда у тебя есть девушка, то у вас есть секс, а у нас секса не было. — еще есть какие­то различия? — Правда, не могу сказать. — а у вас были стремления к интимным отношениям с девушками, с мишель, с аней? — Никогда не было. — и фантазий на этот счет тоже никогда не было? — Фантазии были. — они возникают спонтанно или чем­то спровоцированы? — Спонтанно. — когда общаетесь с девушкой, насколько вы далеко заходи­ те в отношениях? — Только дружба. — это как, вы разговариваете, ходите, держась за руку, на прогулку? — Обняться можем. — что еще вы предпочитаете? — Больше ничего. — почему? — Боюсь. — вы ждете инициативы со стороны девушки? — Просто боюсь. — боитесь чего? — Мне кажется, я никому не нравлюсь. — у вас был неприятный опыт, связанный с этим? — У меня никогда опыта еще не было с девушками. — я имею в виду, что вам кто­то говорил, что вы некра­ сивы, были какие­то оскорбительные реплики в ваш адрес? — В школе было. — а какого рода оскорбительные реплики? — Что я некрасивый. — девочки говорили? все девочки или кто­то, кто вам нравился? — Нет, одна девушка так сказала, но она мне не нравилась, она просто так сказала. — что она сказала? — Не хочу говорить. — оскорбительное что­то? — Оскорбительное. — это какая­то нецензурная реплика? — Нет. — какое­то хлесткое, обидное прозвище вам дала? (Пациент молчит.) это сыграло какую­то роль в ваших дальнейших отношениях? (Молчание.) а когда­нибудь что­то положительное о своей внешности вы слышали? — Некоторые говорили, что я красивый. — как на это вы реагировали? — Приятно это слышать. — доктор рас­ сказывал о том, что у вас нет устойчивого предпочтения относительно пола, с кем встречаться, с мальчиком или с девочкой. это на самом деле так? (Молчит.) а если был бы выбор, если бы нашлась такая активная девушка и сама проявила бы к вам интерес, и в случае с молодым чело­ веком, кто бы вас больше заинтересовал в плане продолжения отношений? — Девушка. — вы в своей жизни не встречали таких активных девушек? — Нет. — ни в жизни, ни в интернете? —

В интернете секс был. — с девушкой? — С девушкой, и с парнями был. — он доставил вам удо­ вольствие? где более яркие фантазии были — с девушками или с парнями? — Это зависит от настроения. — я правильно понимаю, что вы больше предпочтения отдаете все­таки девуш­ кам? — Девушкам, конечно. — а почему встречаетесь с парнями? у вас были какие­то встречи или это не верно? — Верно. — это ваша инициатива была или они проявляли интерес к вам? —

Первый раз по моей инициативе, а во второй раз нет. — вам нравился этот мальчик или это был взрослый мужчина? — Мальчик, но я бы не сказал, что он мне нравился, просто ради интереса.

377

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

—он был одного с вами возраста? — На два года младше. — вы давно с ним были знакомы или это случайная встреча? — Недавно были знакомы. — вы общались с ним какое­то время? как это обычно сейчас происходит: знакомятся в социальных сетях, потом встречаются. — Нет, мы в больнице познакомились, когда я еще в своем городе лежал в больнице. — вы получили удоволь­ ствие от этого общения? (Молчит.) вы его принуждали к общению или он? — Я просто предложил, а он согласился. — термины, которые употреблял доктор: гомосексуалисты, бисексуалы, к вам это имеет какое­то отношение? — Да. — какое? — Я бисексуал, мне кажется. — на основа­ нии чего вы считаете, что бисексуал? — Потому что иногда и с парнями хочется, и с девушками.

—это же фантазии в большей степени? — Фантазии, но с парнями-то действительно было.

—в этой связи как вы видите свою дальнейшую жизнь? вы намерены создавать семью или нет? вы будете продолжать с мамой жить? — Вылечусь, найду работу и буду сам жить. — а какие­то интимные отношения? — Мне кажется, у меня не получится. — какие для этого основания есть?

—Ну, может быть, потом и получится, но мне кажется, я к взрослой жизни совсем не готов. — мне тоже кажется, что к взрослой жизни вы еще не очень готовы, с этим я соглашусь. а что необ­ ходимо вам для того, чтобы быть готовым к взрослой жизни? — Вылечиться. — от этого ком­ плекса, который вы назвали? давайте пофантазируем, надеюсь, врачи вам помогут. вот ушел этот комплекс, ваши дальнейшие шаги, какой дорогой вы пойдете? — Пойду искать работу. — дальше? — Найду работу. — в том, что касается формирования семейных отношений, от кого вы будете ждать инициативы или сами будете ее проявлять? — Хотелось бы, чтобы я это делал, я был бы инициатором. — в ваших фантазиях, мечтах было так, что вы представляли себя в ином качестве? не человеком с комплексом, о котором вы рассказываете, а каким­то иным? — Такого не было. — никогда не хотелось представить себя сильным, могущественным, способным дер­ жать проблемы в руках, определять, что делать дальше? (Молчание.) — в своих фантазиях вы предстаете угнетаемым человеком? — И притом великий человек, представляю, что я великий.

—не очень понимаю, а в чем величие проявляется? — Например, быть писателем, чтоб все меня знали. — я, наверное, не очень понял вашего доктора, который говорил, что вы в мечтах представляли себя сыном дьявола? — Это давно было. — когда? вам всего 19 лет. — Три года тому назад. — это были просто фантазии или фантазии, которые находили реализацию в обыч­ ной жизни? — Была реализация. — каким образом? — Кошек убивал. — вы всегда испытываете ненависть к животным? — Не испытываю. — а убивали с какой целью? как более слабое суще­ ство, которое не может защититься и ответить? — Мне было плохо, и этим я как бы от всей агрессии, всей ненависти избавлялся. — я хочу понять: «плохо» — это что значит? опишите мне это состояние. — Депрессия. — как долго она длится и в чем проявляется? — Грустно. — грусть, агрессия и злость — это разные, согласитесь, качества. я с трудом верю, что человек, которому грустно, убивал бы кошек. вы согласны? (Долгое молчание.) — я что­то не то спросил? вы отклю­ чились от меня. что­то вспомнили? — У меня икона тут. — эта икона для чего? — Душевно лучше, когда она со мной. — эти ситуации с кошками возникали внезапно или был какой­то про­ межуток времени, когда вы искали, каким способом вам разрядиться? — Искал способ. — это продолжалось часы, дни или происходило быстрей? — Дни. — когда у вас была депрессия, вы гуляли на улице или лежали в постели, что вообще делали в тот промежуток, который вы опре­ деляете как депрессия? — Я все делал, ходил в школу. — я пытаюсь понять, каким образом фор­ мировалась мысль, связанная с убийством кошек? были какие­то стимулы, которые вызывали напряжение и агрессию со стороны, например, одноклассников? — Да. — у вас было желание в фантазиях отомстить им, совершить против них агрессию? — Я хотел их всех съесть. — вы на­ зываете себя бисексуалом, а в чем отличие бисексуала от обычного человека? — Натурал — это тот, кто любит только девушек, а гей — только парней. — а бисексуал? — И девушек, и парней. — вы знаете великих людей, которые относили себя к бисексуалам? — Только геев знаю.

—кого? — Фредди Меркьюри. — он вообще­то бисексуал был. — Нет, он гей. — еще? — Чайковский. — а еще кто? — Больше не знаю. — по крайней мере, геев и бисексуалов писателей вы мне не назвали. я неслучайно задал вопрос. вы говорите, что писателем хотите быть. вы хорошо пи­ шете? — Плохо. — а у меня такое впечатление сложилось, что у вас очень богатый внутренний мир. мир фантазий, в котором вы живете, иногда он для вас более реальный, чем окружающая среда. — Согласен. — вы соглашаетесь, отвечая на мой вопрос. получается, что я вас принуж­ даю к чему­то. это так? — Вы не принуждаете меня, я просто подтверждаю то, что Вы говорите, а Вы говорите дело. — поскольку мы эту тему затронули, тему геев, они же разные бывают?

378

ГЛАВА IV. частная психиатрия

есть какие­то особенности формирования гомосексуального поведения? — У меня? — нет, не у вас, а вообще. как люди становятся геями? вы, наверное, читали литературу об этом? — Читал, наука еще не ответила. Может, ими рождаются. — есть какие­то гипотезы? — Что рождаются.

—бывают, наверное, случаи, что и становятся. если это определение уместно по отношению к вам, вы стали геем или родились таким? — Стал. — какие основания у вас так считать? — Потому что девушки мне тоже раньше нравились. — они и сейчас вам нравятся? вы же рассказы­ ваете, что встречаетесь с аней? — Нет, мы просто дружим. — а если она будет более активно проявлять к вам интерес и требовать чего­то большего? — Нет, она не будет. — давайте по­ фантазируем. а если вдруг бы стала, как бы вы повели себя в этой ситуации? — Поддержал бы ее.

—а вы бы согласились спустя какое­то время создать семью с этой аней? — Наверное. — то есть она вам подходит. еще один вопрос. как вы в детстве переносили транспорт, качели, кару­ сели? — Любил и сейчас люблю кататься. — у вас были такие состояния, что вы сознание теря­ ли? — Нет. — доктор говорил, что, когда вы маленьким были, под себя ходили или нет? — Это как? — писались в кровать, проще говоря. — Бывало. — до какого возраста? — Лет до 5, наверное. В садике было. — это было во время сна или вы просто стеснялись ходить в туалет? — Во

время сна.

солдаткин В.а.: что надо сделать в первую очередь, чтобы вам жилось легче, чтобы ле­

чение, о котором вы говорили, было эффективным? — Социофобию устранить. — вы имеете в виду — не бояться людей? чтобы стали каким? — Общительным. — еще есть какие­то задачи?

—Это к вам вопрос, вы врачи. — а вы заказчик. — Я в этом ничего не понимаю. — может быть, надо еще что­то прибавить? — Комплекс неполноценности устранить. — еще что? — Вроде все.

—а фантазии? — Какие фантазии? — агрессивные. — У меня уже нет агрессивных фантазий. —

и никаких больше проявлений, тревожащих вас, сейчас нет? — Есть. — какие? — Когда нужно идти в людное место, то волнуюсь. — беспокойство, страх? — Я вот чувствую свой комплекс неполноценности, и кажется, как будто все видят, что я какой-то не такой, как все. — а с про­ блемой кошек нам надо заниматься? — Нет, я больше не хочу никого убивать. — но две кошки за последнее время, за два или три месяца? — Где-то три. — как вы к этому относитесь? — Очень отрицательно. — а сколько кошек всего вы убили? — Где-то пять. — вы говорите, что нет фан­ тазий, больше нет мыслей познакомиться, завести куда­то, совершить убийство, заниматься сек­ сом с трупом? — Больше нет. — в тех фантазиях, которые были, вы и дальше шли по пути расчле­ нения, сохранения частей тела? было еще что­то? — Нет. Кроме того, что съесть жертву. — это исчезло одномоментно и больше не возникает? — Нет, я Богу молился, и понемножку стало это уходить. — а вам это не нравилось? — Сначала нравилось, а потом нет. — и этого давно нет и никак не проявляется? — Я бы не сказал, что прямо давно, но уже нет где-то месяца два. — во­

обще ни в каком виде не возникало? в снах, например? — Нет, я хочу быть добрым.

Вопрос из зала: скажите, как ваша мама узнала в первый раз о том, что вы убили кошку?

—Я сам сказал. — убить животное — это же сложно. вы, наверное, были поцарапанный? — Нет, легко. Взял и задушил. — как, руками? — Руками, взял и задушил. — и она вас не поцарапала?

—Она вырывалась, но поцарапать не смогла. — и все остальные кошки вас не поцарапали? —

Нет. — а как вы относитесь к службе в армии? — Я не хочу туда. солдаткин В.а.: еще вопросы, коллеги.

пациент, громко и умоляюще: «Только не про кошек, пожалуйста!»

ковалев а.и.: вы сказали, что два месяца назад прошли симптомы. они прошли на фоне терапии, которую вы получаете? — Нет. — а терапия когда началась? — Препараты, которые

прописали в предыдущей больнице, я уже года четыре принимаю.

солдаткин В.а.: спасибо, павел. вы можете идти, а мы побеседуем с матерью.

беседа с матерью.

незнанов н.г.: что вас беспокоит в состоянии сына, какая основная проблема? — Основная проблема — это нестабильное состояние. — в чем нестабильность? — Его неспособность жить самостоятельно. — насколько он зависим от вас и в чем он зависим от вас? — Порой мне кажется, на 100% зависим от меня. Он не знает, что нужно делать, когда это нужно сделать, он абсолютно не понимает важности бытовых каких-то моментов, помыться, причесаться. — вы воспитывали его одна или еще кто­то есть? — Бабушка есть. — то есть чисто женское воспи­ тание было. вы обращали внимание на какие­то особенности его поведения, отличающиеся от

379

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

других сверстников? — Нет, абсолютно никаких особенностей не было, обычный ребенок был, до момента, когда он стал изменяться. — он производит впечатление несамостоятельного ре­ бенка. у вас есть какие­то объяснения этому? — Нет, когда это все началось, он абсолютно кардинально поменялся, непонятно для меня. — кардинально поменялся в каком возрасте? — Это примерно между 15 и 16 годами. — а до этого он каким был? — Обычным ребенком, развивался хорошо. Он ходил в садик, школу, сам все делал. — вы давали ему по дому поручения, задания?

— Да, конечно. — какая привычная функция, которую он должен был выполнять по домашним делам? — Без моей подсказки? Мусор выносил. — еще какие­нибудь самостоятельные действия делал, покупки какие­то совершал? — Да, он постоянно ходил в магазин и сейчас ходит. Все он сам делает, только если я об этом говорю, постоянно контролирую. — он выглядит моложе по возрасту, где­то на 15 или 16 лет. вы с этим согласны? — Я с этим согласна, конечно. — вы на это обращали внимание? — Обращаю внимание, естественно, я все это вижу. — как давно обра­ тили внимание на это? — Лет, наверное, в 17, когда уже ожидается, что человек проявляет себя как взрослый. Этого не произошло и не происходит до сих пор. — какие­то особенности вашего семейного воспитания могли отразиться на нем? может, вы его чрезмерно опекали, оберегали от каких­то проблем? — Нет, я не опекала его особо. — а бабушка? — Нет. — вас беспокоит его несамостоятельность, он подчиняемый, есть еще что­то? — Меня все беспокоит в его состоянии, мне хотелось бы, если это возможно, чтобы он научился жить без меня, начал понимать, как жизнь устроена. Потому что раньше он это понимал, откуда что берется, сейчас у него нет этого понимания, оно как будто вылетело. — это его вина или вина семьи тоже? — Я признаю, что могу быть в чем-то виновной. — здесь мы обсуждаем именно как врачи, а не с этической стороны. ему 19 лет, и я не очень себе представляю, как он пойдет служить в армию. — Он не пойдет уже служить в армию. — а почему не пойдет? — У него освобождение от армии. — по какой статье? — По болезни. — а в чем болезнь его основная? его несамостоятельность? вряд ли

по этой статье дают освобождение от армии. — Ранее уже все говорилось. — спасибо. солдаткин В.а.: послушаем разбор докладчика.

дьяченко а. В.: заболевание развилось у юноши с наличием наследственной (отяго­ щенность алкоголизмом), биологической (мужской пол, неблагоприятно протекающая бе­ ременность, признаки невропатии в раннем детском возрасте, эпизоды снохождения в пре­ пубертатном периоде), микро­ (неполная семья, отсутствие отца) и макросоциальной (кон­ фликты со сверстниками), личностной (эгоцентризм, низкий волевой контроль, тревожность, развитое воображение, склонность к фантазированию, подражательству, выраженная склон­ ность к формированию реакций запечатления) предиспозиции к формированию зависимого поведения.

фиксация на наносимых пациенту оскорблениях привела к возникновению непроиз­ вольных, ярких, эгодистоничных представлений. в дальнейшем, эти переживания по психоген­ ным механизмам трансформировались в фантазии мазохистического содержания, которые по мере их укрепления приобрели вначале релаксирующий, а затем и эротизирующий характер. с течением времени отмечалось изменение содержания фантазий с усугублением их девиант­ ности, усилением жестокости.

ситуационная зависимость и «психологическая понятность» возникновения данных пе­ реживаний в преморбидном периоде позволяют квалифицировать их как аддиктивное поведе­ ние без признаков сформировавшейся зависимости.

возможно предположить, что дальнейшее развитие синдрома по данному стереотипу могло бы привести к развитию сексуальной перверсии, вероятнее всего, садомазохизма, с про­ явлением бисексуального или гомосексуального поведения.

заболевание дебютировало в возрасте 13 лет с появлением непродолжительных, сгла­ женных субдепрессивных фаз, постепенно прогрессирующими изменениями личности.

после дебюта заболевание приобрело медленное прогредиентное течение. в его клини­ ческой структуре на первый план выходит негативно­личностный симмптомокомплекс, дости­ гающий на сегодняшний день степени объективно определяемых изменений. негативная сим­ птоматика представлена признаками эмоционально­волевой недостаточности (нарастающая апатия, нарушение контроля над побуждениями), отдельными признаками дефекта (субъектив­ но осознаваемая измененность «я», нарастающая дисгармония личности), латентными призна­ ками нарушений мышления.

380