5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятельности и падению продуктивности.

Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

СРЕДНЕПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ПАРАНОИДНАЯ) шИЗОФРЕНИЯ Нозограмма этого типа болезни представлена на рисунке IV.2.6.

продуктивная симптоматика V круга, начало развития — после 20 лет

негативная симптоматика V–VI кругов, начало развития — одновременно с продуктивной симптоматикой

Рис. IV.2.6. Нозограмма непрерывной среднепрогредиентной (параноидной) шизофрении

Среднепрогредиентная (параноидная) шизофрения возникает чаще всего в возрасте 25–35 лет (в последние десятилетия учащаются варианты с более ранним началом), при этом отмечается одновременное возникновение продуктивных и негативных расстройств.

Протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты течения параноидной шизофрении.

Заболевание развивается исподволь, проявления инициального периода разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства, явления деперсонализации, сенестоипохондрические картины. На их фоне возникают вначале нестойкие эпизодические, а в дальнейшем повторяющиеся бредовые идеи различного содержания. Для бредового варианта в инициальном периоде характерны навязчивые и сверхценные идеи, для галлюцинаторного — неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. Инициальный период может длиться до 10 лет и более.

Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.

При бредовом варианте параноидной шизофрении манифестный период болезни характеризуется формированием интерпретативного, высокосистема-

321

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

тизированного (паранойяльного) бреда с различной фабулой (ревность, идеи отношения, изобретательства, реформаторства и др.). Не исключена возможность развития и политематического бреда. Развитие высокосистематизированных синдромов интерпретативного бреда происходит постепенно, через этапы сверхценных образований и затем сверхценного бреда. В развитии бредового варианта отмечается ряд четких этапов, описанных в конце прошлого столетия V. Magnan (1891): паранойя — параноид — парафрения.

При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении состояния с интерпретативным бредом менее продолжительны, бред не достигает высокой степени систематизации. Он формируется относительно быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения, которое сопровождается субъективным ощущением облегчения и исчезновением внутреннего напряжения.

Последовательность симптомов при галлюцинаторном варианте:

1.Вербальные иллюзии.

2.Отдельные вербальные галлюцинации типа окликов и бранных слов в адрес пациента.

3.Развитие истинного вербального галлюциноза комментирующего содер-

жания.

4.Голоса становятся «сделанными», начинают звучать в голове, т.е. трансформируются в псевдогаллюцинации. Обилие псевдогаллюцинаций сочетается

сотдельными психическими автоматизмами, однако они занимают второстепенное место в картине состояния, стержневым же расстройством является вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые расстройства, возникающие в картине состояния, тесно связаны с содержанием галлюциноза (галлюцинаторный бред).

Следующий этап развития параноидной шизофрении — парафрения. Формирование парафрении происходит постепенно и первые признаки парафрении возникают в картине синдрома Кандинского-Клерамбо. Началом трансформации синдрома, как правило, является изменение характера испытываемого больным воздействия — с вредоносного на «доброжелательное». Это происходит на фоне несколько приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих и влиять на их самочувствие. Затем возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического, абсурдного содержания: больные утверждают, что являются особыми личностями, на них возложены особые миссии, что они влияют на судьбы людей и вселенной; полагают, что в мире идет борьба между сторонниками больного и его противниками. Однако в отличие от острых парафренных состояний больной не видит признаков этой борьбы в окружающей его обстановке. При псевдогаллюцинаторном варианте параноидной шизофрении парафренное состояние приобретает картину псевдогаллюцинаторной парафрении с развитием бреда, идентичного по содержанию псевдогаллюцинациям. Не исключена воз-

322

ГЛАВА IV. частная психиатрия

можность развития конфабуляторных расстройств фантастического содержания (конфабуляторная парафрения).

Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией». Первый ее признак — симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах (например, о самочувствии) содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса. В дальнейшем может развиваться собственно феномен шизофазии — грамматически правильная речь, лишенная какого бы то ни было смысла и содержания. характерно появление при этом в речи неологизмов. Нередко в такой речи больных все же удается уловить отдельные фрагменты парафренного бреда.

НЕПРЕРыВНАЯ ЗЛОКАчЕСТВЕННАЯ шИЗОФРЕНИЯ Нозограмма этого типа болезни представлена на рисунке IV.2.7.

продуктивная симптоматика V круга, начало развития — до пубертата

негативная симптоматика VII круга, начало развития — до появления продуктивной симптоматики

Рис. IV.2.7. Нозограмма непрерывной злокачественной шизофрении

Злокачественная шизофрения:

1.Возникает, как правило, в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний.

2.Начинается заболевание с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и неразвернутостью, с высоким удельным весом кататонии.

3.Отличается резистентностью к терапии.

Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5–6% общей популяции больных, причем юноши заболевают в 4–5 раз чаще, чем девушки. Преморбид больных отличается достаточным разнообразием:

А. Заболевание встречается у достаточно одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы.

323

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Б.У части заболевших отмечается сглаженность характерологических черт

—послушание, серьезность, исполнительность, отсутствие интереса к детским забавам и шумным играм, бедность эмоциональных реакций, отсутствие рефлексии и свойственной пубертатному возрасту оппозиции («master kinder»).

В. В более редких случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются симптомы изменений психического развития (дизонтогенеза) в виде задержки умственного развития и двигательных навыков, пассивности, периодически возникающей расторможенности, различных по содержанию страхов.

Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности или с картины искаженного пубертатного криза.

Редукция энергетического потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами просиживают за приготовлением домашних заданий, много раз перечитывая один и тот же материал. Если вначале снижение успеваемости педагоги и близкие связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи.

характерно появление особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, т. е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это явление получило название «метафизической интоксикации». Больные сутками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая сути проблемы; книги часами остаются открытыми на одной и той же странице, на вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные ответы.

Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны, брутальны. Больные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью, бывают неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от элементарных гигиенических процедур. Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.

Описанные нарастающие изменения личности, характерные для злокачественной шизофрении, получили название «симплекс-синдром».

Припростойзлокачественнойшизофренииклиникаопределяетсясимплекссиндромом и рудиментарной позитивной симптоматикой. Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофрении — гебефреническая, парано-

324

ГЛАВА IV. частная психиатрия

идная и кататоническая, как и простая шизофрения, также начинаются с негативных расстройств («симплекс-синдрома»). Различия же их определяются картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает.

РЕКУРРЕНТНАЯ шИЗОФРЕНИЯ Нозограмма представлена на рисунке IV.2.3.

Термин «рекуррентная шизофрения» связан с основной особенностью течения — высокой степенью вероятности повторяемости (возврата) болезни после того, как приступ миновал.

Главной характеристикой рекуррентной шизофрении является развитие приступов, завершающихся выходом в качественную ремиссию (ремиссию без остаточных продуктивных нарушений), с постепенным формированием психического дефекта (не выше III круга по А. В. Снежневскому).

Рекуррентная шизофрения занимает краевое положение в классификации шизофрении, примыкая к аффективным психозам. Поэтому ее иногда именуют «третьей эндогенной болезнью». С аффективным расстройством ее сближают достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных нарушений в приступах, с другими формами шизофрении — развитие психического дефекта, возможность развития неконгруэнтных аффекту бредовых и кататонических расстройств.

Основные особенности течения рекуррентной шизофрении:

1.Среди больных рекуррентной шизофренией преобладают лица циклоидного и гипертимного круга.

2.чаще болезнь начинается после 18 лет. Раннее начало прогностически неблагоприятно.

3.Инициального периода болезнь не имеет.

4.Количество приступов при рекуррентной шизофрении может быть различным. Примерно треть больных переносят лишь один приступ на протяжении жизни. Еще примерно треть — страдают от повторных, но редких приступов (которые обычно имеют место после родов, во время климакса; иногда провоцирующим моментом их развития оказываются соматические заболевания, интоксикации, психогении). И, наконец, треть больных страдают от часто повторяющихся приступов (зачастую они повторяются через число лет, кратное двум; такие приступы нередко имеют сезонный характер).

5.В течении рекуррентной шизофрении возможны два основных варианта: с различными или однотипными видами приступов.

6.Даже если заболевание протекает с однотипными приступами, то удельный вес собственно онейроида в каждом последующем приступе уменьшается. То есть по мере течения болезни наблюдается тенденция к редуцированию картины приступов, их постепенному упрощению. В первую очередь исчезают признаки большей глубины поражения, приступы постепенно принимают незавершенный

325

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

характер, доходя в ряде случаев до чисто аффективных, но атипичных приступов (атипичные маниакальные, депрессивные).

7.По мере течения болезни появляется тенденция к удлинению приступов, они принимают затяжной характер.

8.Изменения личности выявляются обычно после повторных приступов (правило третьего приступа), не превышают III уровня негативных расстройств.

9.Упомянув о третьем приступе рекуррентной шизофрении, следует отметить, что в немалом проценте случаев после него остается продуктивная симптоматика, т. е. ремиссия становится некачественной, а это означает, что начался патоморфоз в шубообразную шизофрению. Иногда этот процесс является ятрогенным (неадекватное лечение приступа, например, терапия острого приступа нейролептиками-пролонгами), в ряде случаев врачебной ошибки не усматривается, и тогда приходится думать о том, что заболевание, ранее расцениваемое как рекуррентная шизофрения, на самом деле было благоприятно начавшимся шубообразным процессом.

Приступы рекуррентной шизофрении могут быть разными: аффективными, аффективно-бредовыми, аффективно-параноидными, онейроидными, острыми параноидными, острыми парафренными и т. д.

Условно принято следующее обозначение: если первичен аффект, аффективная симптоматика имеет ведущее значение, а бред как бы «вытекает» из аффекта, принято приступ называть аффективно-бредовым. Если же первична «поломка» мышления, в клинике доминирует параноидность, а аффект вторичен, менее выражен, приступ называется аффективно-параноидным.

При этом если аффект представлен одним полюсом, то правильнее этот полюс и обозначать (депрессивно-бредовой, депрессивно-параноидный, мани- акально-бредовой, маниакально-параноидный). В том случае, когда в рамках приступа происходит инверсия аффекта, применяется название аффективнобредовой (аффективно-параноидный).

Все упомянутые синдромы описаны в разделе «Общая психопатология». Стоит дополнительно остановиться на аффективных и онейроидных приступах рекуррентной шизофрении.

Аффективные приступы могут быть представлены депрессией, манией или смешанным состоянием. Для успешной дифференцировки с аффективным расстройством (БАР и РДР) необходимо иметь в виду:

• прогредиентный характер шизофрении (в отличие от аффективного рас-

стройства), который в данном случае будет усматриваться в появлении и нарастании негативной симптоматики, а также в усложнении последующих приступов;

• выраженную атипию аффективного состояния, с высоким удельным весом дополнительной симптоматики, легкостью присоединения сновидности, неконгруэнтных бредовых идей и обманов восприятия.

326

ГЛАВА IV. частная психиатрия

В отношении онейроидных приступов следует отметить явное стремление нашей научной школы поставить знак равенства между словами «рекуррентная шизофрения» и «онейроидный приступ». Действительно, как показали исследования Т.Ф. Пападопулоса, есть основания считать, что зачастую различные, полиморфные картины приступов периодической шизофрении представляют собой проявление нарастающего по глубине расстройства деятельности мозга, начальным проявлением которого служат аффективные расстройства, а конечным — онейроидные помрачения сознания. В то же время «часто» не означает «всегда». Надо также иметь в виду, что в других психиатрических школах нашей страны онейроидным принято называть приступ, дошедший до VI этапа (собственно онейроид). Эта мысль у ростовских психиатров обычно вызывает несогласие; принято спрашивать, а как же быть с бредовой дереализацией, симптомами инсценировки, антагонистическим бредом, — и в ответ получать справедливый ответ, что все названные феномены являются признаками остроты состояния и могут присутствовать в любом психозе, а не только в онейроидном приступе. что же может помочь в дифференциации онейроида и иных психозов? Во-первых, наличие признаков Ясперса нарушенного сознания, во-вторых, четкая этапность развития:

I.Этап общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств

иколебаний аффекта — инициальный этап.

II.Бредового аффекта.

III. Аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации.

IV. Фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. V. Иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации.

VI. Истинного онейроидного помрачения сознания. VII. Аментивноподобного помрачения сознания.

Выраженный полиморфизм приступов вытекает из различного соотношения удельного веса трех основных компонентов онейроида:

а) аффект; б) бред; в) кататония.

В зависимости от соотношений выделяют следующие типы приступов.

А. Кататоно-онейроидный приступ

1.Кататонические расстройства появляются рано, выражены отчетливо в течение всего приступа.

2.Онейроидное помрачение сознания по своему быстрому нарастанию и критическому завершению приобретает как бы видимость пароксизмальности (1–2 недели).

3.Аффективные нарушения крайне лабильны, большое место занимают страх, экстаз (психозы «счастья — страх» К. Леонгарда).

4.Клиническая завершенность, полнота структуры.

327

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

5.Быстрое критическое обратное развитие.

6.Относительно короткая продолжительность.

7.Высокое качество ремиссии.

Б. Аффективно-онейроидный приступ

1.Несмотря на выраженность онейроидного помрачения сознания, в течение всего приступа отмечаются стойкие депрессивные или маниакальные состояния.

2.Приступы завершены по структуре.

3.Депрессия или мания начинают приступ и завершают его обратное развитие.

4.Постепенное (литическое) начало и завершение приступа.

5.Приступы более длительные по сравнению с кататоно-онейроидными.

6.Внутри приступа может происходить инверсия аффекта, вызывая так называемую «двухволновую» аффективную картину приступа.

В. Онейроидно-бредовой тип

1.Большой удельный вес имеют вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма.

2.До истинного онейроида в своем развитии приступ доходит редко.

3.Симптомы онейроидного помрачения сознания менее выражены и фрагментарны.

4.Кататонические расстройства присоединяются рано, уже в начальном периоде приступа, они более грубые по своим проявлениям.

5.Этот тип приступов отличается более длительным течением, более медленным возникновением и литическим выходом.

Существует убежденность клиницистов (справедливости ради стоит сказать, что ее было бы важно проверить с позиций доказательной медицины), что онейроидный приступ (т. е. состояние нарушенного сознания) гораздо лучше поддается общебиологической терапии (детоксикация, ЭСТ, ИКТ), чем психофармакотерапии нейролептиками. И в этом — еще одно подтверждение необходимости дифференциации онейроидного и аффективно-бредового (аффективнопараноидного) приступов.

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (шУБООБРАЗНАЯ) шИЗОФРЕНИЯ

Для этой формы характерно сочетание синдромов, свойственных непрерывному течению, с достаточно очерченными приступами (шубами).

Приступы всегда включают в себя аффективные компоненты, нехарактерные для обострений непрерывнотекущей шизофрении, — депрессивные и маниакальные.

328

ГЛАВА IV. частная психиатрия

По характеру приступов и прогредиентности выделяют следующие формы приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении:

1)малопрогредиентная (близкая к вялотекущей);

2)среднепрогредиентная (близкая к параноидной);

3)шизоаффективная (полиморфная);

4)злокачественная.

Как видно из приведенной классификации, выделенные формы приступо- образно-прогредиентной шизофрении более или менее близки рекуррентной и различным формам непрерывнотекущей шизофрении, что и определяет ее промежуточное место между непрерывной и рекуррентной. При этом клиника приступов и межприступных состояний при шубообразной шизофрении содержит как элементы сходства, так и существенные отличия от проявлений других форм течения шизофрении.

МАЛОПРОГРЕДИЕНТНАЯ шИЗОФРЕНИЯ Нозограмма этого типа болезни представлена в рисунке IV.2.8.

продуктивная симптоматика V круга, начало развития — после 20 лет

негативная симптоматика V–VI кругов, начало развития — одновременно с продуктивной симптоматикой

Рис. IV.2.8. Нозограмма малопрогредиентной шизофрении

Малопрогредиентная шизофрения — вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, развитием не достигающих глубины конечных состояний изменений личности, на фоне которых в виде приступов развиваются неврозоподобные (обсессивные, фобические, компульсивные, конверсионные), психопатоподобные и аффективные расстройства.

Основные клинические особенности малопрогредиентной шизофрении:

1.Длительный инициальный период (астения с аффективными колебаниями, раздражительностью и рефлексией).

2.Неврозоподобный уровень продукции.

3.Неизменность ряда психопатологических расстройств (осевые симптомы). Осевые симптомы (навязчивости, фобии, сверхценные образования и др.), выступающие в сочетании с явлениями дефекта, определяют клиническую кар-

329

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

тину и персистируют на всем протяжении заболевания. Их выраженность резко возрастает в приступе (при этом сочетается с аффективными нарушениями)

иослабевает — но не исчезает — в некачественной ремиссии.

4.Медленно нарастающие изменения личности.

5.Преморбид: чаще сензитивные шизоиды.

Варианты малопрогредиентной шизофрении, выделяемые в зависимости от осевой симптоматики, соответствуют таковым при вялотекущей шизофрении. В целом можно отметить, что разделение вялотекущей непрерывной и малопрогредиентной шубообразной шизофрении всегда представляет сложность, они не разделены так отчетливо, как более прогредиентные варианты. Поэтому под общим обозначением «вялотекущая шизофрения» оба варианта помещены в группе «особые варианты». В то же время необходимо стремиться к дифференциации, поскольку понимание приступообразности или непрерывного течения должно влиять на выбор терапевтической стратегии и тактики.

СРЕДНЕПРОГРЕДИЕНТНАЯ шУБООБРАЗНАЯ шИЗОФРЕНИЯ Нозограмма этого типа болезни представлена на рисунке IV.2.9.

продуктивная симптоматика V круга, начало развития — после 20 лет

негативная симптоматика V–VI кругов, начало развития — одновременно с продуктивной симптоматикой

Рис. IV.2.9. Нозограмма среднепрогредиентной шубообразной шизофрении

Эта форма приступообразно-прогредиентной шизофрении характеризуется преобладанием в приступах бредовых расстройств над аффективными. Наблюдаются следующие основные типы приступов:

•острый паранойяльный;

•острый галлюциноз;

•острый параноидный (синдром Кандинского — Клерамбо) и его галлюцинаторный вариант;

•острый парафренный и его галлюцинаторный вариант.

При остром паранойяльном приступе сначала отмечается медленное, постепенное развитие интерпретативного бреда конкретного содержания, главным образом ипохондрического, ревности, преследования. Бредовые расстройства

330