5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

4.Гоголь Н. «Мертвые души».

5.Гоголь Н. «Шинель».

6.Достоевский Ф. «Бесы».

7.Достоевский Ф. «Братья Карамазовы».

8.Зюскинд П. «Парфюмер: история одного убийцы».

9.Кейсен С. «Прерванная жизнь».

10.Киз Д. «Множественные умы Билли Миллигана».

11.Киз Д. «цветы для Элджернона».

12.Маканин В. «Андеграунд».

13.Нотомб А. «Косметика врага».

14.ремарк Э. М. «Черный обелиск».

15.рюноскэ А. «Зубчатые колеса».

16.Салтыков–щедрин М. «Господа Головлевы».

17.Толстой Л. «Крейцерова соната».

18.улицкая Л. «Искренне ваш Шурик».

19.Фаулз Д. «Коллекционер».

20.Чехов А. П. «Припадок».

21.Чехов А. П. «Смерть чиновника».

22.Чехов А. П. «Тяжелые люди».

23.Янь М. «Большая грудь, широкий зад».

Фильмы

1.«9 месяцев» (реж. П. Брауде).

2.«А как же Боб?» (реж. Ф.Оз).

3.«Антихрист» (реж. Л. Триер).

4.«Апокалипсис сегодня» (реж. Ф. Коппола).

5.«Астенический синдром» (реж. К. Муратова).

6.«Бойцовский клуб» (реж. Д. Финчер).

7.«В постели с врагом» (реж. Д. рубин).

8.«Груз 200» (реж. А. Балабанов).

9.«Дорога на Веллвил» (реж. А. Паркер).

10.«Забавные игры» (реж. М. ханеке).

11.«Заводной апельсин» (реж. С. Кубрик).

12.«Звездная карта» (реж. Д. Кронненберг).

13.«Изображая жертву» (реж. К. Серебряников).

14.«Империя чувств» (реж. И. Ошима).

15.«Лучше не бывает» (реж. Д. Л. Брукс).

16.«Мой сводный брат Франкенштейн» (реж. В. Тодоровский).

17.«Москва» (реж. А. Зельдович).

18.«Неадекватные люди» (реж. р. Каримов).

301

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

19.«Невозможное» (реж. х. Байона).

20.«Обыкновенные люди» (реж. р. редфорд).

21.«Орда» (реж. А. Прошкин).

22.«Остров» (реж. П. Лунгин).

23.«Портрет в сумерках» (реж. А. Никонова).

24.«Последние часы» (реж. З. хилтдич).

25.«Про уродов и людей» (реж. А. Балабанов).

26.«Пролетая над гнездом кукушки» (реж. М. Форман).

27.«Птаха» (реж. А. Паркер).

28.«Семь психопатов» (реж. М. Макдона).

29.«Три истории» (реж. К. Муратова).

30.«убить Фрейда» (реж. ж. Ористрель).

31.«цвет ночи» (реж. р. раш).

32.«Шапито-шоу» (реж С. Лобан).

IV.2. ЭНДОгеННые ПСИхИчеСКИе РАССтРОйСтВА

Вкаузальной классификации, считавшейся ранее «аксиомой», и сохранившейся ныне в клиническом мышлении ряда психиатров, предполагалось выделение четырех родов психических расстройств. Каждому роду соот-

ветствовали определенные клинические признаки, позволявшие в той или иной степени судить о вкладе воздействовавших факторов на развитие психического расстройства (табл. IV.2.1).

302

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Несомненным «слабым местом» приведенной классификации является попытка однозначно ответить на вопрос, какой именно фактор вызвал расстройство. Эта категоричность зачастую обречена на провал: например, в случае «невроза» после воздействия психотравмы тип ответа определен как личностными характеристиками, так и биологическими (т. е. эндогенными) факторами, перенесенными экзогенными вредностями. Начавшись как психогенное расстройство, заболевание может в дальнейшем приобрести черты эндогенного (нерешенным при этом остается вопрос, имеет ли место эндогенизация при психогенном заболевании или психотравма лишь стала запускающим фактором эндогенной болезни). В то же время, при понимании условности любой классификации в психиатрии и осознании наличия континуума психических расстройств, она может помочь в оценке клинико-динамической модели расстройства; ныне действующую классификацию, претендующую на сравнительно большую научную обоснованность, в этом смысле использовать проблематично.

IV.2.1. Шизофрения

шизофрения («расщепление души») — хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, проявляющееся нарастающими дефицитарными изменениями и продуктивными нарушениями (Бухановский А. О., 2002).

Распространенность шизофрении сохраняется на уровне 0,8–1,0%. Мировая популяция больных — более 50 млн человек. Ранее указывалось в различных научных источниках, что распространенность шизофрении в популяции старше 60 лет составляет 1,4%, это позволяло говорить, что продолжительность жизни

303

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

больных шизофренией не меньше (а может, и больше), чем в общей популяции. В настоящее время этот аспект подвергается сомнению, появились сообщения о том, что ряд новых препаратов для лечения шизофрении, обладая лучшей переносимостью в плане экстрапирамидных симптомов, создают менее заметные, но более стойкие и долгие проблемы в метаболическом плане, что может стать причиной сокращения продолжительности жизни. Указанный вопрос нуждается в изучении.

Существует устойчивое представление о том, что «шизофрения — основное заболевание большой психиатрии». Возможно, это и так, но в основном для психиатров, работающих в стационаре: в структуре госпитального контингента больные шизофренией составляют более 50%, средний койко-день — 105,7 (данные 2009 г.).

что касается работы психиатра в амбулаторных условиях, то цифры статистического анализа свидетельствуют о следующем. В Ростовской области на первом месте по распространенности — умственная отсталость, на втором — органические психические расстройства и лишь на третьем — шизофрения, шизотипические, шизоаффективные расстройства.

Краткая история описания расстройства

Первое описание кататоно-онейроидного состояния создано в эпоху Древнего Рима. Термин «кататония» принадлежит Гиппократу.

ВСредневековье, очевидно, «изучением» психических расстройств занималась преимущественно инквизиция. Надо отметить, что на Руси отношение к душевнобольным в те времена было гуманнее, чем в Европе.

С XVII века отмечается возрастание интереса к психическим расстройствам, которые в последующем будут обозначены как «шизофрения». Следует упомянуть

оработах Пинеля (описание меланхолия, мании), Эскероля (деменция), Кальбаума (гебефрения, гебоидность). В России С.С. Корсаков разработал оригинальную собственную классификацию, назвав изучаемое расстройство «дизнойя».

Вкачестве самостоятельной болезни шизофрения была выделена в связи с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом психиатрии от симптоматического к нозологическому периоду развития. Эта страница истории психиатрии в целом и шизофрении в частности написана Эмилем Крепелиным. Автор предложил классификацию, где впервые появилась группа «эндогенные расстройства», в нее входили dementia praecox («раннее слабоумие») и маниакально-депрессивный психоз (МДП).

Понятием dementia praecox Крепелин объединил наблюдавшиеся до него раннее слабоумие (Morel В., 1852), раннее слабоумие и гебефрению (Hecker H., 1871), кататонию (Каннабих К., 1890) и хронические бредовые психозы (Magnan V., 1891). Раннее слабоумие Крепелин первоначально определял как ослабоумлива-

304

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ющий болезненный процесс. Свойственные этому заболеванию непрерывное течение и неблагоприятный исход он положил в основу отграничения от МДП, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход.

Однако позднее Крепелин отказался и от критерия раннего начала (болезнь необязательно начинается в молодом возрасте), и от критерия «развития слабоумия» (т. е. дезавуированы обе составляющие понятия dementia praecox); практически единственное, что отличает болезнь от МДП, — прогредиентность (этой важнейшей характеристики лишено фазное аффективное заболевание).

Крепелин выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. Позднее им выделена параноидная форма. Основным недостатком этой классификации является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Эта классификация оказалась самой устойчивой, прошла проверку временем и используется до сих пор.

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем E. Bleuler (1911), который, собственно, и предложил название болезни. Если Крепелин в основу диагностики положил принципы течения и исхода, то E. Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении нарушение мышления. Автором описаны аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений. Вторичными феноменами E. Bleuler считал бред и галлюцинации, сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении — ведь их пытались выделять по продуктивным психопатологическим проявлениям. Наиболее значимые нарушения при шизофрении, в соответствии с воззрениями E. Bleuler, дошли до нас в виде критериев «5 А»:

1.Аутизм (исчезновение потребности в общении).

2.Апатия (исчезновение эмоционального реагирования, эмоциональная тупость).

3.Абулия (исчезновение мотиваций к деятельности).

4.Амбивалентность и амбитендентность (одновременное сосуществование противоположных эмоций и мотивов).

5.Ассоциативные нарушения (нарушения течения ассоциаций, с отклонением от так называемого «правила большого, значимого признака» — наиболее «экономного» и «максимально распространенного» в популяции):

• опора на «малый признак»; • резонерство;

• разноплановость; • аморфность;

• витиеватость;

• разноплановость;

• символизмы и неологизмы.

305

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Сочетание этих признаков (шизофренический комплекс) упрощенно, по его внешнему проявлению, часто обозначают «инакомыслием» — не в смысле несогласия с политическими, моральными или иными господствующими ценностями, а в смысле иного уклада всей психической жизни. Следует подчеркнуть, что описанные качества, при наличии у человека таланта, заставляют этот талант сверкать крайне необычными, яркими цветами. Условно можно сказать, что шизофрения позволяет в этих случаях увидеть и описать «малые», незаметные всем остальным черты мира. Возможно, этим объясняется немалый удельный вес страдавших шизофренией гениальных художников, поэтов, писателей. Без изначальной одаренности, сама по себе, шизофрения придает лишь своеобразие, но никак не гениальность… Из письма 20-летней пациентки, со средним уровнем интеллекта, хорошо окончившей школу, до манифестации болезни учившейся на втором курсе вуза (орфография и пунктуация сохранены):

«… В ясный день я поняла, что ростов состоит из кругов; яблочко вращалось на тарелочке, рядом с которой было все видно. Брать кровь из пальца это конечно хорошо, у нас даже есть такое заведение филиал называется рубин филиал, вывеска которого похожа на большой рубин красного цвета, также у нас есть заведение называемое жемчужиной как известно жемчужна имеет перламутровый цвет как грудки голубей, но вывеска сделана голубым цветом. Между прочим на форме и острие карандаша мы тоже можем увидеть хорошо признаки граненой деревянной основы. Ведь иногда интересней взяться за граненую основу чем за круглую кроме того наблюдая как вороны ковыряются в грязи, можно сопоставить круглую основу дерева и грязь со стержнем карандаша как со стержнем дерева».

Приведенный пример демонстрирует яркий комплекс ассоциативных нарушений, присущих шизофрении.

J. Berze (1910), E. Stransky (1914), H. Gruhle (1922) сконцентрировали усилия на исследовании характерного для шизофрении расстройства. В связи с этим появились понятия «интрапсихическая атаксия» и «гипотония сознания». Оба эти феномена близки сегодняшнему понятию «дрейф» (больной шизофренией подобен не лодке, плывущей на веслах, а льдине, гонимой волнами, — без активного сопротивления жизненным обстоятельствам, без поиска собственного пути).

Затем «маятник интереса к шизофрении» совершил обратное движение — снова к продуктивной симптоматике. Несомненной заслугой Курта шнайдера явилось четкое описание «границ болезни», операционализация симптомов. Им предложены симптомы первого ранга (наиболее часто встречающиеся именно при шизофрении):

•«эхо»-мысли;

•слуховые галлюцинации (два или более голоса, переговаривающиеся между собой, комментирующие мысли и поведение больного);

•отсутствие мыслей;

306

ГЛАВА IV. частная психиатрия

•вкладывание мыслей;

•передача (трансляция) мыслей;

•бредовые идеи воздействия, контроля, управления;

•бредовое восприятие окружающего.

Как можно заметить, эти критерии, по сути, представляют собой то же образование, которое было описано в советской психиатрии и сохранилось в российской — «синдром Кандинского–Клерамбо», включающее персекуторный бред, псевдогаллюцинации, автоматизмы.

Последующая классификация А. Ey (1954, 1959) отличалась тем, что в основу ее был положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения болезни, в классификации появился динамический подход.

Для развития представлений о шизофрении большое значение имели работы школы Вернике, K. Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) и K. Leonhard (1936, 1957, I960). В их работах шизофрения рассматривалась как группа дегенеративных заболеваний, с различной клинической картиной вследствие поражения различных участков мозга: кататония — лобной доли, гебефрения — лимбической системы, деперсонализация — теменной доли и т. д. Этот подход соответствует тем данным, которыми мы располагаем сегодня в результате развития методов нейроинтраскопии. В частности, описана динамика потери нервной ткани при шизофрении (ван харен Н. Е., 2008):

nнаиболее выраженные потери мозговой ткани случаются в начале болезни, но не ограничиваются этим периодом, продолжаясь с меньшей интенсивностью на всем ее протяжении;

nуменьшение серого вещества головного мозга накапливается (по крайней мере, это касается первых 20 лет болезни);

nпосле 45 лет уменьшение объема мозга у больных шизофренией и здоровых, по-видимому, идет одинаковыми темпами.

Особый интерес вызывает наличие нескольких зон головного мозга, в которых поражение нервной ткани встречается у больных шизофренией почти закономерно (например, средняя часть левой височной доли, левая верхняя височная извилина). При этом на сегодня неясно, отражают ли эти аномалии структурную предиспозицию к шизофрении или же находятся в фокусе нейротоксичности болезненного процесса (изменения, приобретенные в ходе болезни).

Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволило W. Janzarik (1957, 1968) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных психозов. К. Conrad (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но не нозологического подразделения эндогенных психозов (концепция единого психоза).

307

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Осуществлялись попытки психологической трактовки шизофрении. Так, K. Conrad (1959) рассматривал шизофрению с позиций гештальтпсихологии, N. Petrilowitsch (1996) — с точки зрения структурной психологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позиций психоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зрения философии экзистенционализма. Например, L. Binswanger (1963) считал шизофрению особым видом человеческого существования (экзистенции).

В отечественной психиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров (Сербский В. П., 1902; Суханов С. А., 1905; Бернштейн А. Н., 1912). Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования А. Н. Молохов (1948, 1960) и М. Я. Серейский (1954). Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г. Е. Сухаревой (1933, 1937).

Итак, прошло более ста лет изучения шизофрении. Вопросов, однако, остается больше, чем ответов. Нет даже согласия в мнении о том, является ли шизофрения единым заболеванием или это множество внешне схожих форм душевных болезней. Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Однако существует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E. Kraepelin, которая до настоящего времени используется как отдельными психиатрами, так и национальными психиатрическими школами. По сути, на ее модели построена классификация шизофрении, предлагаемая МКБ-10.

Ныне действующая классификация (МКБ-10) предусматривает выделение следующих диагностических единиц:

F20.0. Параноидная шизофрения.

F20.1. Гебефреническая (гебефренная) шизофрения. F20.2. Кататоническая шизофрения.

F20.3. Недифференцированная шизофрения. F20.4. Постшизофреническая депрессия. F20.5. Остаточная шизофрения.

F20.6. Простой тип шизофрении.

F20.8. Другой тип шизофрении:

F20.8хх1. Ипохондрическая шизофрения;

F20.8хх2. Сенестопатическая шизофрения; F20.8хх3. Детский тип шизофрении; F20.8хх4. Атипичные формы шизофрении.

F20.9. шизофрения неуточненная.

308

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Вынесены в отдельные рубрики:

F21. шизотипическое расстройство. F21.1. Латентная шизофрения. F21.2. шизофреническая реакция.

F21.3. Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения. F21.4. Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения. F21.5. «Бедная симптомами» шизофрения.

F21.8. шизотипическое личностное расстройство.

F21.9. Неуточненное шизотипическое расстройство. F25. шизоаффективные расстройства.

Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака:

F20.x0 непрерывный;

F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом; F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом;

F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный); F20.x7 другой;

F20.x9 период наблюдения менее года.

Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:

F20.xх4 неполная ремиссия; F20.xх5 полная ремиссия; F20.xх6 отсутствие ремиссии; F20.xх8 другой тип ремиссии; F20.xх9 ремиссия БДУ.

Приводить критерии каждой рубрики не имеет смысла — они представлены в МКБ-10. Менее известны (и в то же время более четко структурированы) исследовательские критерии (ИДК-10):

F20.0–F20.3. Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:

G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).

1. Минимум один из следующих признаков:

а) «эхо»-мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

309

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

2. Или минимум два признака из числа следующих:

а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией).

G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:

1.Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30-) или депрессивного эпизода (F32-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.

2.Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).

Примечание. Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных переживаний и поведения, следует с особой тщательностью избегать ложнопозитивных оценок, особенно там, где имеются культурально или субкультурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, а также субнормальный уровень умственного развития.

• • •

F20.0. Параноидная шизофрения

А. Должны выявляться (F20.0-F20.3) общие критерии шизофрении.

Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие, как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного

310