5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

организуя работу с семьей или с идентифицированным членом семьи, мы должны исходить из субъективной реальности этой семьи и из субъективной реальности пациента, с которым мы работаем. когда мы работаем над целями и задачами, мы должны опираться на реальные ресур­ сы и возможности наших пациентов, а не на наши фантазии по поводу того, что они должны из­ менить в своей жизни, чтобы справиться с проблемой. что они могут изменить, чего хотят, на что готовы — вот главные ориентиры для формирования программы работы психотерапевта. в се­ мейной системе и с пациентом все происходит, как происходит, и поэтому очень важно видеть, что именно имеет место. видеть реальные явления как знаки, которые показывают, куда система способна двигаться, потому что, когда мы говорим: «так не должно быть, система должна дви­ гаться вот в этом направлении, под другим углом», мы сами дистанцируемся от реальности, мы сами создаем условия, которые подыгрывают тому, что происходит с нашими пациентами. по­ смотрите, симптом — высокая температура, ее плохое самочувствие, и ведь действительно это очень важный фокус, вокруг которого организуется жизнь не только всей семейной системы, но

ивсей системы здравоохранения, всех врачей, которых семья привлекает для оказания помо­ щи. это тот фокус, к которому приглашают всех специалистов. гипертермия, стойкая, непонят­ ная никому, с которой никто из врачей не может справиться на протяжении длительного вре­ мени, — вот стержень, вокруг которого собирается вся семья и все приглашенные специалисты. а для чего семейная система идет к специалистам? чаще всего эта система идет к врачам для того, чтобы найти более удобный качественный способ компенсироваться или адаптироваться, если это возможно, — это называется триангуляцией в терминологии системной концепции. то есть когда пациент приходит и говорит: «у меня высокая температура, плохое самочувствие», врач включается в семейную систему как новый участник, на которого возлагается важная за­ дача — найти способ устранить болезнь, избавить от страданий пациента и всю семью. и сразу легче становится пациенту, семье и врачу, кстати, тоже, есть вокруг чего сотрудничать и разгова­ ривать. но одновременно мы начинаем формировать так называемую триангуляцию, т. е. ком­ пенсаторную систему, в которой снижается уровень напряжения там, где он формируется в ре­ альной жизни той семьи. снижается градус напряжения во внутриличностном парадоксе паци­ ентки, снижается напряжение в отношениях между супругами — родителями пациентки, между свекровью и невесткой. с этого момента все двигаются в одном направлении — предлагают врачу решить неразрешимую проблему, которую еще никто не смог решить. везде и всюду мы говорим о температуре, мы (неврологи, инфекционисты, психиатры) ищем причину температу­ ры, предполагая, что у нее не должно быть температуры, а не исходя из того, что она у нее есть,

ине из того, как это происходит, что она у нее есть. как существует эта семья? мы можем тысячу раз говорить: «с семьей надо работать, чтобы вылечился человек», — опять диссоциация. мы с семьей можем работать, если семья готова работать и готова меняться. мы не можем семью за­ ставить — это уход от реальности какой­то определенной. посмотрите, здесь не диана больна

— это способ существования этой расширенной семьи. этот способ существования формиро­ вался очень давно и долго, начиная, наверное, еще с тех пор, когда мальчик, который теперь папа, рос в его родительской семье. сегодня этот способ существования связан с определенной относительной стабильностью жизни этой семьи, с определенной относительной компенсаци­ ей всех тех проблем, которые существуют. мама своеобразная, у папы есть свои проблемы, ба­ бушка, которая имеет определенные тенденции в этой семье, и т. д. когда мы начинаем работать

сопределенной системой, мы должны понимать, что в данный конкретный момент мы имеем дело с реальностью и с той относительной стабильностью, к которой эта система пришла. и ког­ да они обращаются к нам, то обращаются в первую очередь за поддержкой этой существующей компенсации. если мы следуем за системой, а это основной принцип работы психотерапевтиче­ ской системы, у психотерапевта есть на что опираться — на реально существующий ресурс се­ мьи или пациента. в том смысле, что мы принимаем реальность системы, мы понимаем эту ре­ альность и те ресурсы, которые она демонстрирует, мы на эти ресурсы опираемся. тогда мы действительно можем сопровождать эту систему и можем видеть, что у этой системы есть какая­ то динамика, какие­то изменения, те изменения, на которые она способна. когда врач предлага­ ет семье или пациенту проделать какую­то работу, которая, с его точки зрения, приведет к же­ лаемому результату, и не учитывает, есть ли у системы возможности и предпосылки для этого, проблема не только сохраняется, но и продолжает развиваться и утяжеляться. разочарование в себе, разочарование во враче и во всей системе здравоохранения. и семья, и пациент получают

291

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

бонус в виде все более обоснованного убеждения, что им помочь нельзя, а значит, то, что с ними происходит, изменению не подлежит, изменения невозможны. мы работали с этой системой, работали с дианой и видели динамику. видели эту динамику до тех пор, пока они не вышли на новый, другой уровень компенсации, уровень относительного равновесия внутри этой систе­ мы, и, когда нужно было пройти следующий этап развития, сделать усилия, взять откуда­то энер­ гию и изменить какие­то вещи, они остановились и начали жить так, как они жили раньше. моя учительница сюзанна бульрич говорила так: «будьте осторожны, когда работаете с семьей, по­ тому что семья всегда победит вас, она сильнее в своих убеждениях и способах жить. поэтому, если вы воюете с семьей, навязываете ей свои какие­то идеи, принципы, или нормы, вы прои­ граете». это не значит, что мы не должны работать с семьей, это значит, что мы должны работать с семьей, исходя из предложенной реальности этой семьи и из собственной реальности, соб­ ственных возможностей. когда мы остаемся в реальности, мы строим отношения в рамках ре­ альности, тогда действительно появляется возможность у наших пациентов попробовать по­

жить в этой реальности. получится — хорошо, не получится — жизнь такова, какова она есть. ковалев а.и.: так получилось, что я не знал, что именно эта пациентка будет представ­

лена сегодня на конференцию. владимир валерьевич заранее разослал нам материалы, ка­ сающиеся этого клинического случая. ознакомившись с ними, у меня сложилось определен­ ное предварительное впечатление о том, что это за заболевание. а сегодня оказалось, что я ее дважды ранее консультировал. в первый раз — в детской клинике нашего вуза. во второй раз

— в консультативно­диагностической поликлинике. мне было интересно проанализировать динамику диагностического процесса. все предыдущие выступающие как бы априори приня­ ли диагноз истерического конверсионного расстройства и рассуждали на тему терапии, основ­ ной удельный вес отдавая психотерапии. с моей точки зрения, нам надо вернуться все­таки к диагностике. если мы проанализируем состояние этой девочки, то мне кажется, что есть масса спорных моментов у предыдущих выступающих. давайте по порядку. если отвлечься от фено­ мена высокой температуры, с которым мы столкнулись и который сконцентрировал все наше внимание на себе — он как тот кролик, которого нарисовал авангардистский художник, когда хотел таким образом отвлечь внимание от основного сюжета своей картины, — то окажется, что имеются другие, более патогенетически значимые симптомы у этого заболевания. когда врачи столкнулись с симптомом гектической температуры, то должны были исключить тяжелую со­ матическую патологию, что, собственно, на начальных этапах и было сделано. на сегодняшний день соматическая патология по данным медицинской документации была исключена. что ка­ сается выявленных иммуноглобулинов, я не имел этой информации в полученных мною мате­ риалах от владимира валерьевича, и виктор александрович, наверное, более предметно под­ готовившись, нам расскажет об этом феномене. но, насколько мне известно, иммуноглобулины класса G указывают на ранее перенесенную инфекцию, а не на активный иммунный процесс. квалифицированные педиатры нашей детской клиники (собственно, если вы почитаете диа­ гноз), не выставили никакой инфекционной патологии. была выставлена всд, и не более того. так вот, уберем этот симптом огромной температуры и представим ее, скажем, субфебрильной. что, вы никогда не сталкивались с пациентами, у которых есть субфебрильная температура? она меньше всего напоминала бы тогда конверсионную симптоматику. в первую очередь думали бы о диэнцефальной температуре, думали бы, что именно в этой области имелись неполадки, и, исключив соматическую патологию, начинали бы искать версию соматизированной эндоген­ ной депрессии. если проанализировать ситуацию с девочкой, она действительно перенесла ин­ фекционное заболевание, которое скорей всего «повредило» терморегуляторный центр, у нее возникла «слабость» в этой зоне, возможно, она изначально — конституционально — была у нее незрелая, поэтому удар пришелся именно в нее. поэтому заболевание начинается именно с этой симптоматики, причем аутохтонно, либо можно допустить, что оно возникло на фоне дли­ тельного психоэмоционального напряжения, но никак не по психогенным механизмам. поэто­ му отнести эту симптоматику можно к соматизированной. когда я ее консультировал в детском отделении в 2012 г., то действительно при первичной беседе мне не удалось выявить признаки синдромально завершенной аффективной симптоматики. в условиях первичной консультации зачастую бывает сложно собрать полный объективный анамнез, но уже тогда, учитывая дина­ мику развития заболевания, мне была ближе версия ларвированной депрессии, и я выставил ей предварительный диагноз: «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы», ука­

292

ГЛАВА IV. частная психиатрия

зывая тем самым, что депрессию типировать в тот период я не могу, но, тем не менее, в рекомен­ дациях было предложено наблюдение и обследование врача­психиатра по месту жительства. но уже при повторной консультации она дает классическую аффективную симптоматику в виде подавленного настроения с астеническим спектром, классической суточной динамикой (хуже в первой половине дня). в этой связи повышенная температура может расцениваться как сома­ тизированная симптоматика, а гектические ее цифры как проявление ее locus minors resistentia. конверсионная симптоматика всегда имеет условную желательность и отражение психопато­ логических переживаний, чего мы в данном клиническом случае не имеем. температура у нее появляется вне врачебного контроля и никак не связана с ее внутренними переживаниями. возникает следующий парадокс. по своей сути сама депрессивная симптоматика не тяжелая. соматизированные депрессии по классификации в большинстве своем относятся к легким. но за счет выраженной факультативной симптоматики болезнь приобретает тяжелый характер. болезнь тяжелая, а депрессия легкая. вот такой как бы схизис… не хочу накаркать для этой де­ вочки, с учетом ее наследственной отягощенности… поэтому у меня возникал закономерный вопрос: что назначали из антидепрессантов? а оказалось, что она получала 20 мг пароксетина и 100 мг сертралина. она уже не ребенок, и дозы могли быть соответствующими. даже детям зачастую назначают гораздо большие дозировки того же сертралина. поэтому, с моей точки зрения, терапевтическая тактика (а именно прием антидепрессантов) была отработана далеко не в полной степени, и я предлагаю рассматривать эту пациентку как эндогенную больную, не процессуально­эндогенную, а эндогенную в рамках аффективной патологии. ко всему, что было сказано о психотерапии в блестящем выступлении нины михайловны, я присоединяюсь. но опять же важный момент: вы сказали, что не хватило ресурса для продолжения психотерапии. а может быть, его как раз и не хватило в связи с тем, что она была астенизирована за счет депрес­ сии, ей не на что было опереться. я предлагаю рассматривать этот случай в рамках клинической психиатрии. масса людей, здоровых и психически больных, живут в «нестабильных системах», но это не является основной причиной развития их психопатологических феноменов. у клиниче­ ской психиатрии свои закономерности и свой методологический материал. вот от этого и надо отталкиваться. нужна ли психотерапия? она нужна, безусловно, и мы всегда об этом говорим, и где­то, с моей точки зрения, она должна быть ведущим методом, который приведет к выздоров­ лению, а где­то дополнительным. если больной эндогенный, как он дальше «пойдет», если ему не оказали психофармакологическую помощь? ему вначале надо дать биологический ресурс, чтобы он смог включиться в систему нормализации взаимоотношений. а бывает и так, что после стабилизации психического самочувствия у пациента и не возникает запроса на психотерапию. но сейчас мы ей даже этого шанса не можем дать, потому что мы не даем ей этого энергети­ ческого потенциала, которого у нее нет. и мне кажется, этот ресурс еще далеко не отработан. поэтому, с моей точки зрения, ей надо выставлять диагноз эндогенной депрессии, мы можем поставить легкий депрессивный эпизод с соматизированными симптомами с расшифровкой ги­ пертермии как факультативной симптоматики в рамках ее резидуально­органического спектра после перенесенной инфекции. поэтому эти моменты требуют достаточно глубокого анализа, и не все так потеряно в жизни этой девочки. помочь ей, как мне кажется, можно. во всяком слу­ чае, можно попытаться. а уже потом решать ее личностные вопросы и вопросы ее личностного

роста. спасибо.

Выгонский с.и.: мне кажется, мы сегодня имели возможность наблюдать очень ин­ тересный феномен массовой психологии. в первых выступлениях никто даже не высказал ни тени сомнения, истерия это или нет. или, говоря по­другому, психогенное это заболевание или нет. давайте все­таки вернемся к тому, что надо прежде всего решить вопрос диагности­ ки, а уже потом рассуждать, как можно помочь больной. из того, что сегодня прозвучало, это уже, наверное, третья точка зрения, но, по­моему, она должна обсуждаться в первую очередь. а именно: является ли то, что мы наблюдали на конференции, проявлением органического за­ болевания, т. е. расстройства нервно­инфекционной природы, или же нет. в пользу этой точки зрения, по моему глубокому убеждению, говорит следующее. первое — начало заболевания совпадает с тяжелой экзогенией со стрептококковой инфекцией. второе — клинически и в патопсихологическом исследовании мы прекрасно видели, что здесь имеют место различные модификации стержневого органического синдрома — астении, во всех вариациях. коллеги, давайте откроем учебник а. м. вейна по неврологии: нарушение терморегуляции — это пре­

293

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

жде всего классический симптом проявления диэнцефальной патологии. ээг, которая здесь прозвучала, тоже совершенно очевидно говорит о том, что имеются признаки поражения сре­ динных структур мозга. а теперь вернемся к началу дискуссии: все­таки психогения это или нет? во­первых, для психогении классическим является начало заболевания после явной пси­ хотравмы. можно сколько угодно рассуждать, виновата семья или не виновата, говорить о свя­ зи семейных конфликтов с шизофренией, вспомнить о том, что теория психогенной природы шизофрении придает большое значение семейному неблагополучию. однако классические критерии остаются классическими критериями. начало заболевания было связано с психо­ генией — да или нет? нет, не было. начало было связано с экзогенией. вспоминаем критерий карла ясперса, суть которого заключается в том, что любое психогенное заболевание должно обнаруживать параллелизм между психотравмирующей ситуацией и клинической картиной. психотравмирующая ситуация ухудшается, тяжесть и спектр симптоматики увеличиваются. в данном случае с синдромом нарушения терморегуляции видели ли мы такое? ответ — нет, не видели. здесь также прозвучало то, что у больной имеется некая экзистенциальная проблема, а именно: процесс выбора, принятия жизненных решений. обратимся к ирвину ялому, согласно которому проблема свободы, экзогенциальный невроз будет проявляться в форме депрессии, но вовсе не в форме конверсионной симптоматики. взглянем на случай через призму аналити­ ческих концепций. истерия всегда обладает телесным символизмом, т. е. это послание в мир, которое несет информацию о больном, о его внутренней психотравмирующей проблематике и о чем­то сигнализирует. например, глаза не открываются, следовательно, больной не хочет что­то видеть — классический пример этой ситуации. в данном случае имеем ли мы проявления соматического символизма? нет, не имеем. следующее — это сны, кошмарные сновидения. от­ кроем монографию касаткина «теория сновидений». читаем внимательно, при каких ситуациях наблюдаются повторяющиеся кошмарные сновидения. ответ — при тяжелой органике либо при грубой соматической патологии. на мой взгляд, диагноз должен звучать так: это органиче­ ское аффективное расстройство, возможно, есть вторичная невротизация в виде личностных изменений. и еще один момент. что характерно для истерического невроза? внутриличностный конфликт по истерическому типу, когда требования к среде выше, чем среда может дать. есть ли здесь это? лично я не вижу. и последнее: нужна ли психотерапия? считаю, что да, нужна как дополнительный метод. не исключаю, что психотерапия может ей реально помочь. если бы на месте этой девочки был мужчина лет 40, я бы сказал, что здесь наиболее эффек­ тивно было бы применение многообразных методов саморегуляции, обучение таким техникам, систематические занятия подобными вещами. но в данном случае, учитывая ее возраст, показанной может быть групповая психотерапия, проводимая с целью фор­ мирования рациональных установок и взглядов на себя, на окружающий мир, на свое место в этом мире. у меня все. спасибо.

мрыхин В.В.: не секрет, что у некоторой части людей имеется выраженная потребность быть в центре внимания окружающих (психологи и психотерапевты называют это эгоцентриз­ мом). это и не хорошо, и не плохо — все мы разные и, к счастью, нет никакого «стандарта» лич­ ностной организации. люди, имеющие такую особенность, имеют разные возможности для удо­ влетворения своей потребности.

кто­то удовлетворяет эту потребность, работая преподавателем. такие люди преподают ярко, эмоционально, артистично, всегда и везде охотно выступают и таким адаптивным спосо­ бом реализуют эту потребность. более того, эта особенность даже помогает им быть успешными в этом непростом деле.

другие люди, имея иногда очевидный истероидный радикал, идут в психотерапевты — они ведут группы, рассуждают о смысле жизни, строят схемы взаимоотношений и таким, без­ условно, весьма адаптивным способом удовлетворяют свою потребность быть на виду и полу­ чать заслуженное признание.

а еще можно, например, преподавать психотерапию — тут, как вы можете догадаться, вообще миллион возможностей для реализации.

диана объективно, в силу сложившихся жизненных обстоятельств и ее особенностей, име­ ет весьма небольшой спектр возможностей для того, чтобы быть даже не центром вселенной, а хотя бы получить достаточное внимание со стороны членов своей семьи или сверстников. в семье большая часть внимания и забот направлена в адрес слабовидящего брата, который давно и проч­

294

ГЛАВА IV. частная психиатрия

но занял эту нишу и уступать ее явно не намерен. получить внимание сверстников для нее, оче­ видно, еще труднее: учится диана весьма посредственно, да и для того, чтобы выделяться знания­ ми и оценками, надо тяжело трудиться, а необходимых для этого навыков у нее нет. внешность? как говорится, на вкус и цвет товарищей нет, но и тут, видимо, нет выдающихся показателей.

что еще? хобби, творчество, необычный внешний вид, экстравагантное поведение? да мало ли еще разных способов реализации своей эгоцентричности и исключительности, но… диана уходит в болезнь. можно поразмышлять: почему был выбран (выбран, конечно, неосо­ знанно) этот вариант? может быть, это и наличие наглядной модели в виде больного старшего брата, имеющего в семье разнообразные привилегии. конечно, это и существование уберега­ ющих все­таки от экстремальных и совсем уж экстравагантных вариантов моральных и этиче­ ских ценностей, привитых семьей и обществом. и, наконец, вне всякого сомнения, предрас­ положенность организма, центральной нервной системы в виде вегетативной лабильности, «невротичности».

и вот вместо выдающихся жизненных достижений появляется «выдающаяся болезнь». та­ кая болезнь, в которой не могут разобраться самые квалифицированные врачи, такая болезнь, при которой не помогают самые дорогие и прекрасные лекарства. и вот оно! появляется весьма специфическое, конечно, но, тем не менее, значимое ощущение своей исключительности, экс­ траординарности.

помните, как в той старой шутке: «как можете вы, очередной жалкий докторишка, по­ мочь мне — больному с редкой и непонятной для медицины болезнью?! меня лечили пять про­ фессоров, десять доцентов, и все безрезультатно!»

условная желательность заболевания очевидна (куда там брату с его плохим зрением!). тут и в школу можно вообще не ходить, и к бабушке появляется повод переехать, чтобы были условия для более комфортной жизни и лечения, а что уж говорить о том внимании, которое вынуждена уделять диане ее семья. и усилий­то особенных не приходится прилагать — все про­ исходит неосознанно. а вот на сознательном уровне периодически, ненадолго, но возникает понимание того, что жизнь идет в тупик — друзей нет, достижений нет, перспективы туманны. и в качестве закономерной психологической реакции возникают переживания депрессивного спектра. переживания, которые со временем клинически оформляются в атипичный депрессив­ ный синдром. и недаром этот диагноз появляется на этапах диагностики, и вполне оправданно, но, к сожалению, без очевидного эффекта, пациентке назначаются антидепрессанты.

на сегодняшний момент вполне обоснованным нам представляется диагноз «конверси­ онное расстройство». есть и условная желательность, и необычность клинических проявлений, не соответствующая ни одному из соматических, неврологических или иных психических стра­ даний, и психогенный механизм развития патологии, и т. д. очевидно, что в этой семье сформи­ ровалась патологическая (невротическая) семейная система, которая почти каждому ее члену в чем­то выгодна: диана не ходит в школу, где она несостоятельна, находится в центре внимания семьи и многочисленных, сменяющих друг друга, как в калейдоскопе, медицинских работников; бабушка получает возможность чувствовать свою значимость и незаменимость, а также косвен­ ным образом вмешиваться в личную жизнь сына при отсутствии своей личной жизни, даже по­ лучает власть над его семьей; отец может, отдав бразды правления жизненной ситуацией своей активной маме, спокойно алкоголизироваться и т. д. можно построить, наверное, не одну пси­ хологическую схему, и в каждой из них будет рациональное зерно.

к сожалению, как нам думается, диагноз «конверсионное расстройство» у дианы на се­ годняшний день можно расценивать не как невроз — заболевание, при котором можно в обо­ зримой перспективе существенно помочь, а уже как невротическое развитие по истерическому типу — истерию, которая глубоко пустила свои корни в еще не окрепшую и не до конца сфор­ мировавшуюся личность, изменила и переподчинила невротическим требованиям весь смысл жизни, всю иерархию жизненных ценностей, все способы адаптации. и при таком понимании характера «конверсионного расстройства» мы, к сожалению, должны понимать, что прогноз трудно назвать благоприятным. даже если каким­либо образом удастся справиться с гипертер­ мией, при сохранении существующего вектора развития личности дианы, при существующей организации функционирования организма в целом, истерия с высокой долей вероятности проявит себя и в дальнейшем. может быть, другими соматическими симптомами, может быть, особенностями поведения, а может быть, и как­то иначе.

295

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

однако еще есть много вопросов, на которые нам, посоветовавшись с вами, хотелось бы поискать ответы.

можем ли мы все­таки помочь диане и каким способом?

где те границы, до которых может распространяться наше терапевтическое вмешательство? попробовать назначить новые, иные лекарства? современные и в большинстве случаев эффективные препараты, которые ей уже назначались, не привели к положительным резуль­ татам. да и эффект от фармакотерапии в данном случае может быть, видимо, только симпто­ матическим, а не санирующим в полной мере. мы видим, что иногда, в случаях невротических расстройств, лекарства, к сожалению, помогают и, улучшая сон или уменьшая выраженность

тревоги, лишают актуального дискомфорта и заодно стимула изменить свою жизнь. психотерапия?

какова может быть стратегия в данном случае? какова может быть программа реабилита­ ции, возврата к реальной жизни 16­летней истерической девочки?

да, для большинства людей разумный вариант решения проблем может быть очевидным. представьте себе, что вы ходите в тренажерный зал, старательно там занимаетесь, и ваши резуль­ таты в каком­нибудь упражнении до поры до времени закономерно растут: 50 кг... 60... 70... 100! но вам этого мало, потому что вы смотрите на фотографию арнольда шварценеггера или джея катлера и ставите планку на недосягаемую для вашего организма высоту. но не все же рожда­ ются арнольдами и джеями… и вот в определенный момент вы, пытаясь поднять непосильный для вас вес, получаете травму. что делать? наращивать вес дальше? нет! не получится! резуль­ таты не улучшатся, а новые травмы не заставят себя ждать. надо взять паузу, восстановиться, вернуться к маленьким весам, выбросить фотографии кумиров, чтобы они не вводили в соблазн и искушение. и возможно, при должном усердии и счастливом стечении обстоятельств вы смо­ жете несколько улучшить свои прежние показатели. а может быть, у вас получится что­то пере­ оценить и понять, что счастье совсем не в этом… не в килограммах, а в сантиметрах, например, которые у вас уже есть…

но это мой подход, моя стратегия невыдающегося атлета — годится она для дианы? оче­ видно, что нет! она, формально закончив последние классы школы, не сдав даже экзамены (ба­ бушка просто договорилась, чтобы ей их зачли), тем не менее, собирается учиться в колледже на программиста! я думаю, что большая часть присутствующих в этом зале людей с высшим об­ разованием или студентов университета, объективно оценив свои возможности, решат, что про­ граммистами они стать не смогут — не просто это, наверное. а вот диана с ее условно­заочными 9 классами — может, как она считает. поэтому я склонен предполагать, что тот подход, о кото­ ром я вам рассказал, дианой не может быть принят. диана — принцесса, по крайней мере, в ее субъективной модели мира. и она не может выйти из этой уже неадаптивной и непосильной для нее роли.

впрочем, задача психотерапии, как мне думается, состоит в том, чтобы наши пациенты и клиенты смогли найти свой путь, а мы можем только помочь им в этом, создав более благопри­ ятные условия для их продвижения к определенной цели.

когда мы на одном из консилиумов обсуждали эти вопросы с ниной михайловной тур­ ченко, одним из наших лучших психотерапевтов и преподавателей психотерапии, она очень об­ разно сказала, процитировав кого­то из своих учителей: «мы можем входить только в открытые двери, а не лезть в окно». то есть мы не вправе ни предлагать, ни тем более навязывать нашим пациентам свои взгляды или жизненные стратегии, а можем работать только в формате того за­ проса, который мы получили!

спасибо за внимание! с благодарностью и огромным вниманием мы готовы выслушать

ваши замечания и советы.

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, разрешите и мне высказать свое мнение, но только после того, как я поблагодарю докладчика за подготовленный случай, а всех участников дискус­ сии — за высказанные интересные точки зрения.

коллеги, на мой взгляд, сам феномен обсуждаемого случая — сохраняющееся в течение 2 лет повышение температуры, с переходом от лихорадки к гипертермии, при отсутствии обна­ руженных значимых соматических страданий, с отчетливым ситуационным влиянием, бесспор­ ной условной желательностью, у личности с преморбидными истеро­неустойчивыми чертами

— практически не оставляет сомнений в наличии диссоциативного расстройства. согласен, что

296

ГЛАВА IV. частная психиатрия

в этом случае можно говорить и о депрессивном синдроме, но, помня о нозологическом подхо­ де и учении о послойном поражении психики, я хочу напомнить, что третий круг продуктивных синдромов, к которому относится истерия, включает в себя проявления нижележащих кругов (аффективные синдромы), он тяжелее.

истерия многолика, это мы знаем все. но все­таки 2 года… гипертермия до 41 ос… так вообще бывает? пожалуйста, поднимите руку те, кто хоть раз осматривал такого пациента. (Один врач-психотерапевт в аудитории поднял руку.) большая редкость, согласитесь. может, раньше такие случаи встречались чаще? я с большим удовольствием перед конференцией почитал кни­ гу профессора л. в. блуменау «истерия и ее патогенез», изданную в 1926 году. позвольте проци­ тировать, думаю, вам это тоже может быть интересно:

«Спорным остается вопрос об истерической лихорадке. Неоднократно описывались как кратковременные, часто очень высокие (40–45 оС) подъемы температуры, стоявшие в связи с припадками или с душевными волнениями, так и длительные (до 3 лет, как в случае Яковенко) повышения ее, не объяснявшиеся, по-видимому, никаким внутренним осложнением. Они давали часто резкие колебания; так, у больной Goldflam температура менялась в течение дня в пределах между 40,5 и 36 оС; в случае Мержеевского суточные колебания доходили до 11 оС (в некоторые дни температура доходила до 43 оС, в другие падала до 29,3 оС); Soca наблюдал падение с 45 до 37 оС в течение 2 часов. Иногда, как в наблюдении Мержеевского, утром температура была выше, чем вечером. В некоторых случаях она оказывалась неодинаковой на обеих сторонах тела, — в наблюдении Alessandro справа под мышкой 43 оС, слева 37 оС. Жаропонижающие средства обыкновенно не оказывали действия. В сущности, в большинстве наблюдений речь шла не о лихорадке, а о простой гипертермии, так как ни пульс, ни дыхание не были ускорены, обмен азота и фосфора иногда даже понижен, вес тела не падал, и общее состояние больных, несмотря на длительность «лихорадки», не страдало.

В литературе, особенно более старой, встречаются совершенно невероятные описания: повышения до 50 оС (Teale, 1886). Многое объясняется, конечно, ничем иным, как симуляцией (подталкивание ртути в термометре, нагревание его на грелке). С другой стороны, в случаях длительной лихорадки, трудно исключить скрытый туберкулез, сепсис или иное внутреннее заболевание. И поэтому многие авторы, как Strumpel, Babinski и др., совершенно отрицают существование истерической лихорадки.

И надо сказать, что клиническое благоразумие предписывает быть скептиком и не успокаиваться на диагнозе «истерической лихорадки». Однако вправе ли мы отвергать все приведенные выше факты? Во многих наблюдениях обман был невозможен (температура измерялась самим врачом), зависимость гипертермии от аффектов и самовнушений была очевидной. Eichelberg удалось недавно в двух таких случаях быстро прекратить гипертермию гипнотическим внушением…

Следует сказать, что все же несомненные случаи гипертермии у истеричных крайне редки, даже при псевдоперитонитах и псевдоменингитах температура оказывается неповышенной. Следовательно, кроме истерии, требуется какое-то индивидуальное расположение, повышенная подвижность теплорегулирующих механизмов, которая, надо прибавить, встречается не только у истеричных. Случаи «нервной лихорадки», острой или затяжной, далеко не все относятся к истерии. Так, Egger наблюдал у 4 психоневротиков с вазомоторными расстройствами, но без истерических симптомов месяцами и годами сохранявшееся повышение температуры до 38,5 оС по вечерам, не зависящее от внутренних заболеваний и не влиявшее на состояние здоровья. Всем известны случаи «эмоциональной лихорадки», которая может длиться долго после вызвавшей ее эмоции. Понятно, что истерия, повышая все телесные реакции на эмоции, создает особенно благоприятные условия для подобного рода гипертермии».

о симуляции: в рассматриваемом случае она исключена. различные врачи термометра­ ми разных систем определяли у пациентки фебрильное повышение температуры. когда я осма­ тривал ее, мне пришла идея мониторировать температуру в течение суток. обратившись в нии нейрокибернетики нашего федерального университета, я уговорил нескольких отзывчивых со­ трудников создать компактный прибор, который смог бы измерять температуру и фиксировать ее каждые 5 минут, сохраняя в памяти. любопытно, что пациентка довольно легко согласилась на суточное ношение прибора — и это были очень тяжелые для нее сутки. она лежала, жалова­

297

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

лась на разбитость, сильные головные боли (позже выяснилось, что эта первая установка при­ бора оказалась неудачной, датчик не сработал; как только это выяснилось, состояние больной разительно изменилось). прибор наладили, но пациентку об этом не информировали (помним о ее первоначально выраженном согласии). в этот раз прибор исправно регистрировал темпе­ ратуру, которая имела несколько пиков, доходя до 39 ос и снижаясь до 37,2 ос, — без видимой связи с активностью пациентки.

в приведенной выше исторической цитате шла речь о еще одном «вечном» вопросе — наличии соматического заболевания. мы знаем, что ни кт органов грудной клетки 27.11.12, ни мрт гм 01.11.12 не выявили значимой патологии. были проведены сотни анализов, выполнены десятки консультаций различных специалистов — предположение о текущем внутреннем за­

болевании отвергнуто.

итак, гипертермия имеет регуляторный, нервный характер. давайте оценим предиспозицию.

1.наследственность отягощена по линии матери: алкогольная зависимость, суициды; у матери — необычное поведение с проявлениями «неразделяемых дисфункциональных идей».

2.дисгармоничное, противоречивое воспитание. конкуренция с братом — «всегда до­ ставалось лучшее».

3.в возрасте 7 лет — признаки всд, повышения внутричерепного давления.

4.затяжная конфликтная ситуация с 2009 г. (11 лет). дезадаптация. заметные черты ис­ терического и неустойчивого личностных радикалов (в рамках акцентуации).

5.менархе в 13 лет, олигоменорея, поликистоз яичников.

я хотел бы выделить этапы развития расстройства.

1.апрель 2012 г. (14 лет). конфликтная ситуация в школе длится почти 3 года, пациентка еще живет дома. «стрептодермия» с субфебрилитетом, появлением пузырей, напоминающих герпетические, отчетливый эффект ацикловира.

2.в начале июня 2012 г. — однодневный подъем температуры в первый день mensis.

3.в середине июля 2012 г. — 2 недели лихорадки с катаральными явлениями, затем ги­ потермия.

4.с 08.09.2012 г. — стойкая гипертермия с ситуационным характером (характер рас­

стройства изменился).

что же происходило с больной весной и летом?

не думаю, что врач­докладчик права в легкости констатации того, что «все анализы всег­ да были хорошими». обратите внимание:

n 02.10.12. ифа. IgG к цмв 1/100, индекс авидности 62%.

авидность — показатель прочности связи антитела и антигена. 62% — переходная авид­ ность, подтверждающая факт острой инфекции 100–160 дней назад. отсутствие IgM — нет ре­ активации.

n 23.10.12. ифа. IgG к цмв, индекс авидности 95,9%. вэб, впг — отр.

авидность 95,9% — протективные антитела; показатель говорит, что после острой ин­ фекции прошло более 160 дней.

итак, бесспорно, что в апреле 2012 г. пациентка перенесла острую цмв­инфекцию, проя­ вившуюся поражением кожи руки, с последующей реактивацией в июне 2012 г. (2 недели лихо­ радки с катаральными явлениями).

позвольте предположить, дорогие коллеги, что мало кто из психиатров знает, чем про­ является цмв­инфекция у взрослых. честно сказать, и я прочитал описание клиники в диагно­ стическом справочнике:

«мононуклеозоподобный синдром — это самая частая форма цитомегаловирусной ин­ фекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности.

инкубационный период составляет 20–60 суток. заболевание протекает в виде гриппо­ подобного заболевания:

•длительная высокая лихорадка, иногда с ознобами;

•выраженная утомляемость, недомогание;

•боли в мышцах, суставах, головная боль;

•боли в горле;

•увеличение лимфоузлов.

298

ГЛАВА IV. частная психиатрия

заболевание продолжается в течение 9–60 дней. большинство больных выздоравливает полностью, хотя остаточные явления в виде слабости и недомогания, иногда увеличения лим­ фоузлов, сохраняются в течение нескольких месяцев».

эта клиника и имела место в июле 2012 г. но развитие болезни в сентябре уже не соответ­ ствовало закономерностям цмв­инфекции. противовирусные препараты оказались неэффек­ тивными, формула крови перестала «реагировать». появился ситуационный характер проявле­ ний. почему? на мой взгляд, произошло «закрепление» реагирования, и исходные черты, при наличии хронифицированного конфликта и в условиях появления locus minoris, обусловили дальнейшее течение уже психического расстройства.

где этот locus minoris? в стволовых структурах (т. е. имеет место дизрегуляция температур­ ного центра). и подтверждение тому мы видим на ээг:

•26.10.12. пароксизмальная активность подкорково­стволового генеза.

•17.12.12. дисфункция диэнцефальных структур по типу генерализованных разрядов стволового уровня.

почему расстройство приобрело такую стойкость, резистентность? возможны следую­ щие предположения:

а. нанесенный инфекционный удар при неизменности сохраняющейся патологической системы.

б. диатез (эндофенотип). обратите внимание:

n эпи 14.01.13. затруднения в абстрагировании, неумение выделить существенные при­

знаки, признаки некритичности, ненаправленности мышления — используются случайные, при­ вычные ассоциации.

n эпи 21.07.14. при выполнении «исключения 4­го» в операциональной сфере выявля­ ются легко выраженные изменения по типу искажения уровня обобщения и отвлечения основ­ ных признаков предметов и явлений. ммрI: 2381’76490–5: F”L: к#. то есть первые 3 шкалы — де­ прессии, истерии и шизоидности.

разумеется, я не собираюсь на основании этих данных говорить об эндогенном расстрой­ стве, но хронический (более 2 лет), резистентный характер болезни у молодой девушки с явной наследственной отягощенностью явно требует катамнестической настороженности.

мое мнение: патологическое развитие личности по истерическому типу (мкб­10: диссо­ циативное расстройство). необходима катамнестическая настороженность (высокий риск раз­ вития эндогенного — аффективного или процессуального — заболевания). предложения по терапии: общебиологические методы (рдт). продолжение наблюдения и комплексной терапии

— психотерапии и лекарственного лечения (я согласен с прозвучавшими предложениями о те­ рапии антидепрессантами). мониторинг ситуации с цмв.

благодарю всех за участие, конференция завершена.

р Е К О М Е Н Д А ц И И

Научная литература

1. Березин, Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека [Текст] / Ф. Б. Березин — Л.: Наука, 1988. — 270 с.

2. Бухановский, А. О. Общая психопатология: атлас к пособию для врачей [Текст] / А. О. Бухановский, Ю. А. Кутявин, М. Е. Литвак. — ростов-н/Д: Изд-во ЛрНц «Феникс», 2013.

—390 с.

3.Военная психиатрия [Текст] / под ред. C. B. Литвинцева, В. К. Шамрея. — СПб.: Вме-

дА, ЭЛБИ-СПб., 2001. — 236 с.

4.Ганнушкин, П. Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика [Текст] / П. Б. Ганнушкин. — Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1998. — 128 с.

299

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

5.Карвасарский, Б. Д. Неврозы [Текст]: руководство для врачей / Б. Д. Карвасарский. —

М., 1990. — 576 с.

6.Ковалев, В. В. Психиатрия детского возраста [Текст] / В. В. Ковалев. — М.: Медици-

на, 1979. — 608 с.

7. Короленко, ц. П. Психофизиология человека в экстремальных условиях [Текст] /

ц.П. Короленко. — Л.: Медицина, 1978. — 272 с.

8.Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства [Текст]: учеб. посо-

бие. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.

9.Лакосина, Н. Д. Неврозы, невротические развития личности [Текст] / Н. Д. Лакосина, М. М. Трунова. — М.: Медицина, 1994. — 192 с.

10.Личко, А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков [Текст] / А. Е. Личко. — М.: «Медицина», 1983. — 162 с.

11.Менделевич, В. Д. Казус художника-акциониста Петра Павленского: психопатология или современное искусство? [Текст]/В. Д. Менделевич // Неврологический вестник. — 2016

— Т. XLVIII. — Вып. 1 — С. 4–16.

12.Менделевич, В. Д. Клиническая и медицинская психология [Текст]: практическое

руководство/В. Д. Менделевич. — М.: МЕДпресс, 2001. — 592 с.

13.Мясищев, В. Н. Личность и неврозы [Текст] / В. Н. Мясищев. — Л.: Изд-во Ленин-

градского университета, 1960. — 428 с.

14.Попов, Ю. В. Современная клиническая психиатрия [Текст] / Ю. В. Попов, В. Д. Вид.

— М., 1997. — 496 с.

15.Семке, В. Я. Истерические состояния [Текст] / В. Я. Семке. — М.: Медицина, 1988.

— 221 с.

16.Смулевич, А. Б. расстройства личности [Текст] / А. Б. Смулевич. — М.: МИА, 2007.

— 192 с.

17.Фелинская, H. H. реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике [Текст] / Н. Н. Фелинская. — М.: Медицина, 1968. — 292 с.

18.Франкл, В. Человек в поисках смысла [Текст] / В. Франкл. — М.: Прогресс, 1990. — 278 с.

19.Фрейд, 3. Лекции по введению в психоанализ [Текст] / З. Фрейд. — М.: ЭКСМО–Пресс, 2001. — 114 с.

20.Шостакович, Б. В. расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатри- ческой практике [Текст] / Б. В. Шостакович. — М.: МБА, 2006. — 372 с.

21.Эфроимсон, В. П. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсий [Текст] / В. П. Эфроимсон, М. Г. Блюмина. — М.: Медицина, 1978. — 244 с.

22.Ясперс, К. Общая психопатология [Текст] / К. Ясперс. — М.: Практика, 1997. — 1053 с.

Художественная литература

1.Андреев Л. «жизнь Василия Фивейского».

2.Бэнкс И. «Осиная фабрика».

3.Гоголь Н. «женитьба».

300