5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

«после консилиума диана вновь по инициативе бабушки была госпитализирована в терапевтическое отделение, откуда выписалась 05.04.2013 г., без улучшения. со слов дианы, при измерении температуры в отделении она была не выше 37,0 ос, когда же она измеряла температуру сама в палате — 39,0 ос, дома же сохранялись подъемы до 41 ‒ 42,0 ос. после выписки вновь обратились в центр с целью продолжения лечения. было рекомендовано возобновить продолжение комплексной патогенетической терапии: галоперидол в каплях с постепенным увеличением до 3 капель 3 раза в день, феназепам (1 мг) по 1/4 таб. 3 раза в день, седалит (300 мг) по 1/4 таб. 3 раза в день. однако в связи с выраженной слабостью и сонливостью у дианы, особенно в утренние часы, бабушка самостоятельно приняла решение об отмене феназепама. было проведено 7 психотерапевтических сеансов, включавших в себя работу в гипнотических техниках, также диана посещала психотерапевтическую группу для подростков.

в начале терапии диана предъявляла жалобы на выраженную слабость, частые голово­ кружения, периодические обмороки, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, дрожь в руках и но­ гах. также отмечали повышенную раздражительность, сниженное настроение. за время работы

идиана, и бабушка отмечали, что настроение у дианы улучшилось, стало более ровным, без резких перепадов, прекратились ночные кошмары, улучшился сон, повысилась активность. во время встреч диана рассказывала, что с удовольствием ежедневно гуляет с бабушкой в роще, занимается плетением браслетов, в свой день рождения вместе с подругой посетила торговый центр, играла в боулинг. однако сообщала, что температура продолжала держаться на высо­ ких цифрах (39–41ос), с периодическими подъемами до 43ос. эти подъемы происходили только в дневное время, когда диана находилась дома одна. бабушка узнавала об этом от дианы по телефону, в это время пациентка жаловалась на сильную головную боль, головокружение, в ре­ зультате чего бабушка стремилась как можно раньше вернуться домой с работы. во время пси­ хотерапевтических сеансов диане неоднократно производилась термометрия (при этом диана знала, что используется какой­то аппарат, но не знала, что это — термометр), результаты всех измерений были в пределах нормы (до 37,0 ос). объективно было отмечено появление у дианы интереса к своему внешнему виду: на каждую встречу она приходила в красиво подобранной одежде достаточно ярких цветов, с украшениями, макияжем. в беседах она постепенно стано­ вилась более открытой, дружелюбной, давала развернутые ответы на вопросы, включалась в психотерапевтическую работу, рассказывала о себе, сообщала, что хотела бы выздороветь ко дню рождения. отмечалась также динамика вегетативных проявлений: если в начале терапии у дианы был заметен выраженный гипергидроз, холодность конечностей, то в последнее время кожные покровы оставались сухими, температура и окраска кожных покровов на различных частях тела — в пределах нормы. в конце мая — начале июня 2013 г. у дианы появились на конечностях «высыпания», с ее слов, аналогичные тем, с которых началось ее заболевание в апреле 2012 г. на осмотре были выявлены небольшие участки повреждения кожного покрова, напоминающие ожоги или скальпированные раны, которые вскоре достаточно быстро зажили без образования каких­либо рубцов или следов.

по инициативе дианы летом 2013 г. было прекращено лечение в медицинском центре «ковчег», так как, по ее мнению, никаких «положительных результатов» получено не было, тем­ пература продолжала повышаться. долгое время за медицинской помощью диана не обра­ щалась, кроме эпизодических вызовов бригады скорой помощи при особенно значительной гипертермии. школу диана практически не посещала, формально числясь на домашнем обу­ чении, а фактически не учась, так как бабушка договаривалась с преподавателями об оценках

иэкзаменах. большую часть времени проводила дома, чувствовала себя, в основном, «плохо», лежала в постели, ничем не занималась.

18.02.2014 г. была проконсультирована психиатром ковалевым а. и. в поликлинике ростгму. диагноз: «соматизированная депрессия, резистентное течение». была рекомендована терапия антидепрессантами.

28.04.2014 г. в очередной раз была госпитализирована в психоневрологическое отделе­ ние дгб №1. из выписного эпикриза:

«диагноз: «энцефалопатия смешанного генеза, синдром гипоталамический дисфункции, стойкий церебрастенический синдром, выраженный цефалгический синдром с сосудистыми кризами, пароксизмальными нарушениями сна».

281

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

при проведении обследования показатели биохимических анализов крови и мочи в пре­ делах нормы.

•анализ крови на стерильность — посев стерилен.

•анализ мочи на цмв — отрицательный.

•экг — положение электрической оси горизонтальное, электрическая позиция сердца промежуточная, ритм синусовый, чсс — 92–75 в минуту, экг признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

•ээг — доминируют умеренные изменения биоэлектрической активности с признака­ ми дисфункции срединных структур.

•рэг — пульсовое кровенаполнение в бассейне внутренних сонных и вертебробазиляр­ ных артерий увеличено больше справа, артериальный тонус повышен, венозный отток в норме.

•фгдс — поверхностный гастродуоденит, дистальный эзофагит.

•узи органов брюшной полости — гепатомегалия, диффузные изменения печени. пере­ гиб желчного пузыря.

•мрт головного мозга — признаков органического поражения цнс не выявлено.

•рентгенограмма шейного отдела позвоночника — шейный лордоз выпрямлен. отме­ чается физиологическая нестабильность с5–с6, с6–с7.

•консультация окулиста — ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

•психолог — на фоне сохранного интеллекта (невысокая норма) отмечаются умерен­ ные изменения когнитивных процессов по органическому типу: слабая концентрация внима­ ния, снижение памяти, инертность, истощаемость психических процессов, невысокий уровень словесно­логических форм мышления при эмоционально­волевой неустойчивости (астениче­ ский вариант), дисгармоническом формировании личности с преобладанием инфантильно­ истероидных черт, со снижением социальной адаптации. в семье — длительная психотравми­ рующая ситуация с непоследовательным воспитанием и наличием межличностных нарушений.

•психиатр — диссоциативное (конверсионное) расстройство.

повышенная температура, при регулярном измерении в отделении, ни разу зафиксиро­ вана не была.

было проведено лечение: финлепсин­ретард, аевит, пикамилон, пирацетам, винпоцетин. сразу после выписки из отделения гипертермия возобновилась.

дважды была проконсультирована в лрнц «феникс»:

n15.06.2014 г. — диагноз: «вегетососудистая дистония по смешанному типу на фоне де­ прессивного расстройства. нельзя исключить эндогенное заболевание». рекомендовано: об­ следование в лрнц «феникс».

n27.06.2014 г. — диагноз: «диссоциативное расстройство?». рекомендовано: обследова­ ние в лрнц «феникс».

по направлению детского районного психиатра была госпитализирована в психиа­ трическое отделение дневного стационара гбу ро «пнд», где проходила лечение с 07.07. по 08.08.2014 г. с диагнозом: «диссоциативное (конверсионное) расстройство».

на момент лечения состояние принципиально не отличалось от вышеописанного. получала терапию: пароксетин — 20 мг/сут, грандаксин — 150 мг/сут, фенибут —

750 мг/сут, гептрал — 400 мг в 200 мл физ. р­ра в/в капельно №10. в отдельные дни отмечалось улучшение настроения и активности, но стабильности добиться не удавалось. в процессе на­ хождения в отделении несколько раз в день производилась термометрия, результаты всех из­ мерений были в пределах нормы (до 37,0 ос), но во время нахождения дома температура, со слов бабушки, отца пациентки и самой пациентки, продолжала повышаться до 42–43 ос.

было проведено экспериментально­психологическое исследование (21.07.2014 г., клини­ ческий психолог шопина е. г.). заключение: отношение к обследованию нейтральное. дистан­ цию выдерживает. экспериментальный характер обследования понимает. инструкции усваи­ вает. на вопросы отвечает по существу. контакт «глаза­глаза» поддерживает самостоятельно. предъявляет жалобы на постоянное повышение температуры тела до 42 ос. при врачах темпе­ ратура падает с 42 до 36 ос, что «еще хуже — теряю сознание».

объективно установлено: темп сенсомоторных реакций в норме. мотивационная сторо­ на восприятия в норме (своими результатами и возможными ошибками интересовалась в до­ статочной степени).

282

ГЛАВА IV. частная психиатрия

характеристики внимания. внимание устойчивое. отмечается утомляемость внимания при монотонной работе, истощаемость.

память. методика «10 слов» — 8,9,9,9,9 в ретенции 3 — запоминание, краткосрочная па­ мять — в норме, долговременная — снижена. опосредованная память (методика «пиктограм­

ма») 90% — в норме.

мышление. исследование по методике «классификация предметов» — уровень обоб­ щения не снижен, верно выделяет существенные признаки. при выполнении «исключения 4­го»

— в операциональной сфере выявляются легко выраженные изменения по типу искажения уровня обобщения и отвлечения основных признаков предметов и явлений. динамика мышле­

ния в темпе не изменена.

исследование эмоционального состояния. фон настроения снижен. эмоциональные реакции, мимика, пантомимика скованные, адекватные переживаемым эмоциям.

тест люшера — реакция на сложившуюся ситуацию агрессивная, внешне обвиняющая. гиперстенические (сверхактивные) тенденции с выраженным чувством протеста. ригидность установок в отстаивании своих позиций, ущемленность чувства собственного достоинства, под угрозой престижность позиции, что вызывает нарастание эмоций гнева; характеристики сте­ ничности (активности) резко усилены противодействием среды, неблагоприятными обстоятель­ ствами, бороться с которыми трудно в силу субъективно переживаемого чувства их неотврати­ мости. мотивация достижения блокирована препятствиями и трудностями. напряженность кон­ тролирующих спонтанность «тормозных» механизмов проявляется повышенной тревожностью и раздражительностью. избирательность в межличностных контактах, особенно — близких, интимных. диссонанс между идеалом и реальностью приносит разочарование. напряженность, вызванная трудностями в межличностных контактах, имеющих большую значимость. высокий уровень притязаний вносит разлад в отношения. ограничительные тенденции проявляются как мера защиты сензитивной личности, критичной, разборчивой, с независимостью суждений. из­

бирательность в контактах, интеллектуальная и эстетическая чувствительность.

методика: исследование тревожности по спилбергеру — ст — 52 б., лт — 59 б. вы­

явлен высокий уровень реактивной и личностной тревожности.

по шкале депрессии бека — 27 б. — выраженная депрессия.

исследование личностной сферы: методика: ммрI

сочетание шкал: 2381’76490–5: F”L: к#

показатели шкалы F = 84 т отражают высокий уровень эмоциональной напряженности или являются признаком личностной дезинтеграции. фактор “F — к”= +13 — резко выраже­ но стремление испытуемой подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование, может также указывать на аггравацию. величина (F–к) ставит под сомнение надежность полученных данных, которые по крайней мере следует рас­ сматривать через призму выявленной установки. сочетание разнонаправленных тенденций, т. е. показателей как гипо­, так и гиперстенических свойств, выявляет смешанный тип реагиро­ вания, при котором высокая потребность самореализации сочетается со столь же высоким са­ моконтролем и тенденцией к оттормаживанию, сдерживанию поведенческих реакций. в этом случае оказываются перекрытыми каналы как невротического, так и поведенческого отреаги­ рования, что сказывается на общем перенапряжении и проявляется соматизацией внутренне­ го конфликта, т. е. психосоматическим вариантом дезадаптации, мишенью которого окажется наиболее слабое звено той или иной функциональной системы организма человека. показате­ ли 1­й и 3­й шкал уже несут в себе характеристики смешанного типа реагирования, так как от­ ражают проблему подавленной враждебности. подъем профиля по 2­й шкале (76 т) выявляет у обследуемой не только пониженное настроение в связи с негативными переживаниями, но и личностные особенности: склонность к острому переживанию неудач, к волнениям, к повы­ шенному чувству вины с самокритичным отношением к своим недостаткам, с неуверенностью в себе. если повышение по 1­й шкале означает неосознаваемый, вытесненный отказ от само­ актуализации, то повышение по 2­й выявляет осознанный самоконтроль, когда нереализо­ ванные намерения — в силу внешних обстоятельств или внутренних причин — отражаются в пониженном настроении как результат дефицита или потери. в то же время лица этого круга могут проявлять достаточную активность, следуя за лидером, как наиболее конформная и со­

283

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

циально податливая группа. профиль с ведущей 3­й шкалой (75 т) выявляет акцентуацию по истероидному типу, которому свойственна неустойчивость эмоций и конфликтное сочетание разнонаправленных тенденций: высокий уровень притязаний сочетается с потребностью в ощущении причастности к интересам группы, эгоистичность — с альтруистическими декла­ рациями, агрессивность — со стремлением нравиться окружающим. выявляются признаки эмоциональной незрелости, более характерные для женского типа поведения с известным ин­ фантилизмом, жеманством, иждивенческими тенденциями. несмотря на выраженный эгоцен­ тризм и склонность жалеть себя, эти личности стремятся к нивелировке конфликта и придают большое значение статусу семейного человека.

для личностей с высокой 3­й шкалой характерна повышенная нервозность, слезливость, избыточная драматизация происходящих событий, склонность к сужению сознания вплоть до обмороков.

в ситуации стресса лицам с высокой 3­й шкалой в профиле свойственны выраженные вегетативные реакции. защитные механизмы проявляются двояким путем:

1)вытеснение из сознания той негативной информации, которая является конфликтоген­ ной или наносит урон реноме личности, субъективному образу собственного «я»;

2)психологическая тревога трансформируется на организменном (биологическом) уровне в функциональные нарушения. эти механизмы, дополняя друг друга, создают почву для психосоматических расстройств и так называемой конверсионной симптоматики, когда возни­ кающие нарушения в двигательной сфере, речевой деятельности, в сфере тактильной, слуховой или зрительной чувствительности носят на себе отпечаток условной «желательности» в связи с субъективной невозможностью разрешить конфликт конструктивным путем. такие проявления встречаются при выраженном стрессе у лиц, акцентуированных по истероидному типу и в кли­ нике истерического невроза.

при этом остается актуальной ориентация на социальные нормативы, которые лишь маскируют эгоцентрические тенденции личности. при высокой конверсионной пятерке транс­ формация невротической тревоги в функциональные соматические расстройства в известной степени служит способом завоевания удобной социальной позиции. показатели 8­й шкалы от­ ражают эмоционально­личностный паттерн психопатической личности шизоидного круга, от­ личающийся подчеркнутым нонконформизмом и противопоставлением своих субъективных установок, взглядов и суждений окружению, жесткостью и эгоцентризмом установок, что явля­ ется свидетельством выраженной социальной дезадаптации с антисоциальной направленно­ стью интересов и поведения, некритичностью в оценке своих действий. высокие показатели по 1­й шкале выявляют ипохондрическую симптоматику. ипохондричность усугубляется и при­ обретает характер сенестопатий при сопутствующем пике по 8­й шкале. 1­я шкала в структуре невротической триады 123' выявляет механизм защиты по типу «бегства в болезнь», при этом болезнь (явная или мнимая) является ширмой, маскирующей стремление переложить ответ­ ственность за существующие проблемы на окружающих, как бы единственным социально при­

емлемым способом оправдания своей пассивности.

методика: пдо

конформность к=3– умеренная; реакция эмансипации е = 1– слабая.

по результатам тестирования на первое место вышел тип а (10 баллов), л (9 баллов). астено-невротический тип. встречается только в виде акцентуации характера. патоло­

гический уровень проявляется чаше всего развитием неврастении. главными чертами являют­ ся повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. утомляе­ мость особенно проявляется при умственных занятиях и в условиях соревнований. при утом­ лении аффективные вспышки возникают по ничтожному поводу. самооценка обычно выражает

ипохондрические установки.

лабильный тип (л). главная черта этого типа — крайняя изменчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно круто от ничтожных и даже незаметных для окружающих поводов. от настроения момента зависят и сон, и аппетит, и работоспособ­ ность, и общительность. чувства и привязанности искренни и глубоки, особенно к тем лицам, которые сами к ним проявляют любовь, внимание и заботу. велика потребность в сопере­ живании. тонко чувствуют отношение к себе окружающих даже при поверхностном контакте.

284

ГЛАВА IV. частная психиатрия

всякого рода эксцессов избегают. к лидерству не стремятся. тяжело переносят утрату или отвержение со стороны значимых лиц. самооценка отличается искренностью и умением пра­ вильно подметить черты своего характера. чрезмерная эмоциональность обычно сочетается с вегетативной лабильностью: легко краснеют и бледнеют, меняется частота пульса, величи­ на артериального давления. нередко наблюдается довольно выраженная инфантильность: выглядят моложе своих лет. лгать и скрывать свои чувства не умеют: настроение всегда на­

писано на лице.

таким образом, при настоящем исследовании на первый план выступают изменения в эмоционально­волевой сфере исследуемой: выраженная депрессия, высокий уровень реак­ тивной и личностной тревожности. в личностной сфере — акцентуация по истероидному типу, которому свойственны неустойчивость эмоций и конфликтное сочетание разнонаправленных тенденций: высокий уровень притязаний сочетается с потребностью в ощущении причастности к интересам группы, эгоистичность — с альтруистическими декларациями, агрессивность — со стремлением нравиться окружающим.

после выписки диана вместе с бабушкой 09.08.2014 г. уехала отдыхать в крым, где само­ чувствие заметно улучшилось: температура стала повышаться до меньших цифр (не достигала 42 ос, как обычно в последнее время, была на 1–2 ос меньше, но все­таки повышалась каждые сутки, преимущественно в вечернее время), улучшился фон настроения, удавалось отвлекаться от болезни, была более активной. 18.08.2014 г. вернулась домой. родители не проявили ожида­ емого дианой интереса к ее рассказам о поездке, фотографиям, что ее несколько расстроило. через день состояние вновь ухудшилось — появилась прежняя симптоматика.

01.09.2014 г. пошла на учебу в колледж — учиться на программиста. отстояла на «ли­ нейке», устала, пришла домой и проспала весь вечер. на следующий день (02.09.2014 г.) по­ шла на занятия, но вскоре почувствовала себя плохо, с трудом доехала домой, температура была 42,5 ос. в дальнейшем температура повышалась каждое утро. внутримышечное введе­ ние литической смеси (анальгин, димедрол, папаверин) — уколы делала бабушка, — прием нурофена приводили к незначительному (до полградуса) снижению температуры, но диана чувствовала себя в это время лучше: уменьшались выраженность головной боли, головокру­ жения, слабость. однако через короткое время температура повышалась вновь. больше учеб­ ное заведение не посещала из­за плохого самочувствия, большую часть времени проводила

дома в постели.

солдаткин В.а.: пожалуйста, уважаемые коллеги, вопросы по анамнезу.

Зубко м.м.: скажите, температуру измеряли врачи? вы уверены в объективности дан­

ных о температуре?

мрыхина В.В.: измеряли врачи, и я сама лично неоднократно измеряла.

солдаткин В.а.: вероника владимировна, вы в докладе не упомянули об одном из эпи­ кризов — из истории болезни педиатрического отделения клиники ростгму. прочитайте, по­

жалуйста, аудитории результаты дополнительного обследования.

мрыхина В.В.: 02.10.12, ифа, IgG к цмв 1/100, индекс авидности 62%.

23.10.12, ифа, IgG к цмв, индекс авидности 95,9%. вэб, впг — отр.

солдаткин В.а.: мы еще вернемся к этим анализам. а сейчас, пожалуйста, психический

статус.

мрыхина В. В.: сознание ясное, все виды ориентировки сохранены. следит за своим внешним видом в достаточном объеме, одета аккуратно, неброско, в соответствии с погодой и ситуацией. выражение лица страдальческое, но может улыбнуться в ответ на шутку. фон настроения стабильно снижен. на вопросы отвечает по существу, подробно. предъявляет жалобы на постоянное повышение температуры тела до 42–43 ос, а затем резкое снижение температуры до 36 ос и ниже, сопровождающееся крайне плохим самочувствием — слабо­ стью, разбитостью, мышечными болями. отмечает, что при нахождении в лечебных учрежде­ ниях или на приеме у врача температура не повышается, а зачастую падает до 36 ос, что «еще хуже — теряю сознание». во время повышения температуры «кожные покровы холодные и сухие, руки, ноги и тело — тоже холодные, если появляется потливость, то и пот холодный». появляется «дурнота», головокружение, особенно сильное при перемене положения тела, «кажется, что вот­вот потеряю сознание, темнеет в глазах». головные боли появляются либо усиливаются с повышением температуры свыше 39 ос. спит обычно крепко, но засыпает с

285

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

трудом, если температура высокая, то «не заснуть — вдавливает в кровать». ночью снятся кошмары («лава, огонь, я падаю в этот огонь»). днем беспокоит раздражительность. говорит, что, когда врачи выказывают сомнение или, недоверие, это раздражает больше всего. часто наблюдаются «перепады настроения» — то активная, дружелюбная и веселая, то грустная и вялая, ничего не интересует. отмечает выраженную плаксивость по пустякам. аппетит сни­ жен во время повышения температуры. мышление в обычном темпе, без видимых структур­ ных нарушений. нарушений чувственного познания выявить не удается. клинически опреде­ ляемых когнитивных нарушений нет. критика к своему состоянию во многом имеет формаль­

ный характер.

солдаткин В.а.: приглашаем пациентку и ее родных — отца и бабушку.

солдаткин В. а.: здравствуйте диана, наталья григорьевна и сергей васильевич. у нас сегодня большой консилиум, все присутствующие — врачи­психиатры, здесь нет никого непо­ священного в проблему. консилиум посвящен одной цели: очень нестандартная ситуация, по­ прежнему мы стараемся понять и по­прежнему думаем, что рекомендовать, чем помочь, для этого и собрались. у нас был доклад, довольно подробный, но хочется задать вам вопросы. у нас есть традиция стенографировать беседу, вы не против? — Нет. — как ты себя чувствуешь сейчас, какое самочувствие? — Плохое. — пожалуйся. — Голова кружится, болит сильно, все кости тяжелые, все тяжелое, слабость, пятна перед глазами. — голова болит где — лоб, заты­ лок, виски? — Вообще у меня виски болят, потом в затылке болело, по-разному. — то в одной зоне, то в другой или вся голова? — Чаще вся. — на глаза давит? — Да. — при каждом эпизоде головной боли? — В основном всегда. — ты помнишь, в 7–8­летнем возрасте у тебя были такие головные боли, это похоже? — Помню, что голова болела, но не так сильно. — носовых крово­ течений не бывает? — Нет. — в ушах не шумит? — Бывает. — в обоих ушах? — В обоих. — это все стабильно, или зависит от температуры, или от чего­нибудь другого? — От температуры зависит. — как же она себя сейчас ведет? — То низкая, то высокая, последнее время высокая все время. — стабильно высокая? — Не опускается. — какие цифры? — 42–42,5 ос и больше.

—максимально какая? — Шкала полная. — а электронный градусник? — Электронный не показывает, а на ртутном лопается трубка, не выдерживает. — самочувствие зависит от температуры? — Да. — на какой температуре более или менее комфортно? — Вообще ни на какой, но я более привыкла к 41 oC, мне плохо, но это еще терпимо, а когда выше, я уже терпеть не могу. — а что, она сейчас не опускается, 38–39 ос не бывает? — Нет. — скажи, эффект по­ сещения врачей потерялся? помнишь, традиционно было, что беседа с врачом или скорая по­ мощь — и температура спускалась, сейчас этого нет? — Сейчас, если померить, я думаю, она у меня будет низкая. Это все так же и осталось, но скорая к нам приезжает, у меня она высокая, зафиксировали даже. — приезжают они, не отказываются, не говорят: 2 года ездим, смысла нет? — Приезжают. — скорая приехала и обычно температура снижается? — Нет, такая же высокая. Либо меряем — 36 ос, сбиваем градусник, снова ставим, буквально через несколько минут уже 42 ос. — может быть, ты за последнее время обогатилась знанием о том, как улучшать самочувствие, или температуру снижать, или даже на фоне высокой температуры добиваться улучшения самочувствия? — Думаю, что нет. — ничего не нашла из того, что влияло бы на самочувствие? — Нет. — ни физическая нагрузка, ни, наоборот, отдых, ни еда, ни ванна не влияют? — Нет. — а суточная зависимость есть? — В основном по утрам и к вечеру поднимается, но в том-то и дело, что может быть по-разному. Может подняться в любое время дня,

аможет стабильно быть на одном месте, и тогда я уже хоть как-то могу двигаться, хоть что-то делать. — диана, как ты сама относишься к тому, что с тобой происходит? ты много обследовалась, много врачей тебя смотрели, у тебя самой какая оценка того, что происходит, что с тобой? — Что со мной, я не знаю, но то, что мне уже надоело, это единственное, что я могу сказать. — ты оцениваешь это как болезнь или нет? — Думаю, да. — ты больна? — Да.

—эта болезнь инфекционная, терапевтическая, хирургическая, гинекологическая, душевная? в какой сфере твоя болезнь? — По-моему, это не в какой сфере, она у меня не укладывается как болезнь, так как все анализы в порядке, и как не болезнь тоже, потому что температура действительно есть и мне плохо. Поэтому, наверное, это нервное что-то. — но словом «бо­ лезнь» ты бы избегала пользоваться? — Что нервная болезнь я б не сказала, но если выяснить причину, то, думаю, да, это болезнь. — если это болезнь, то она легкая, средняя, тяжелая?

—По мне, так тяжелая. — смертельная? — Не смертельная, но… — но как показала прак­

286

ГЛАВА IV. частная психиатрия

тика, ты мужественно с ней борешься или не борешься? — Пытаюсь. — а как? — Таблетки пью, температуру снимаю, учиться пытаюсь ходить. — ты пошла в сентябре на учебу? — Да, в колледж. — я слышал, ты была на линейке, тяжеловато было, даже поспала. — Да, потом на следующий день я отучилась, пришла домой, мне было плохо, утром у меня была высокая температура, кашель, насморк. Я подумала, что простудилась, и никуда не пошла, до этого времени я больше не ходила в колледж. — а хочешь ходить? — Да, конечно. — или тяжело там будет, ты же достаточно много пропустила? — Что тяжело, это понятно, но я хочу. — какое у тебя настроение, диана? — В данный момент плохое. — в сию минуту? — Да. — как это плохое? — Я плохо себя чувствую, не знаю даже, как описать. — подбери какие­то слова. есть разные оттенки, их очень много: грусть, печаль, тоска, отчаяние, безрадостность… — Наверное, грусть. — ты не выглядишь грустным человеком, и меня это радует. у тебя действительно расходятся внешний твой облик и внутренние ощущения? — Да. — ты не раз это замечала или тебе это говорили? — Да. — ты умеешь держать, как говорят, «лицо»? — Да. — как ты спишь сейчас? — Не очень хорошо, по ночам кошмары снятся. — какой темы, что сейчас доминирует во снах? — Все то же самое: как будто я не сплю, у меня высокая температура, мне плохо, но я никого не могу позвать, пошевелиться, потом просыпаюсь и не могу понять, где сон, а где реальность. — это частый сон, что ты не можешь пошевелиться? — Частый. — это на что по­ хоже: как будто ты схвачена или тело не слушается? — Высокая температура, я ее чувствую и не могу пошевелить ничем, позвать никого не могу, голоса нет. — а лава, пламя, горячая вода больше не снятся? — Бывает. — хорошие, позитивные сны бывают? — Может, и бывают, я их не помню. — а во сколько ты просыпаешься? — По-разному, по будням в 6 часов, потому что в колледж надо идти. — в выходные или в конце августа во сколько ты просыпалась? — В 9 где-то или в 10. — отдохнувшая, ты чувствовала, что сон тебя несколько освежил? — Не думаю. — есть разница после сна днем или вечером? — Есть разница, мне кажется, в худшую сторону. — когда? — Утром. — ты думаешь, что утром себя чувствуешь хуже, чем вечером?

— Утром хуже, но днем постепенно улучшается мое самочувствие, к вечеру снова становится плохо — это такая неделя. А неделю назад у меня было более или менее, так что утром я могла даже идти в колледж. 1 сентября я встала, было у меня 41,8 ос, но я могла идти, а именно эту неделю мне стало хуже. Но я думаю, хотя бы не будет скакать температура, и я снова пойду учиться. — к нашему общему сожалению, почти 2 года длится эта эпопея? — 2 года. — и эти 2 года в одной поре все или нарастает? — Нарастает. — становится хуже? — Да. — хуже по градуснику, т. е. выше еще температура? — И по самочувствию тоже. — по реакции на температуру? — Ну, я даже градусником и не пользовалась бы. — эти же проявления ты назы­ вала, когда мы с тобой знакомились меньше года назад, тоже реакция на температуру, голов­ ные боли, ломает тело, в пот бросает, общая слабость, дурнота, тошнота, нет аппетита или это количественно наросло? — Это было и год назад, но все становится хуже. Например, когда температура 38 ос, человек простудился, ему плохо; когда у него температура 39,5 ос, ему еще хуже, естественно, это примерно так. — для тебя индикатор — это градусник, 39,5, 40, 41 ос или выраженность своих ощущений? — Выраженность ощущений. — а что­то стало лучше? ты повзрослела. — Повзрослела, конечно. — какие­то положительные перемены в тебе есть? —

Не знаю даже. — не задумывалась? — Нет.

наталья григорьевна (бабушка): Она просто стала осознавать, что с этим как-то

можно жить.

диана: Это скорей не то, я стала осознавать, что с этим придется жить, а не можно. наталья григорьевна: Что стало хуже? Если в начале заболевания было 38 оС и каждый

месяц, почти в одно и то же число, температура поднималась на полградуса, в прошлом году она была 41,5 оС, мы уже были в шоке и не знали, что делать. Сейчас 42,5 оС, в феврале, когда нарастала такая температура, ее колотило так, что она вся ходуном ходила, она была в разуме, все понимала, но ее трясло при температуре очень сильно. Сейчас у нее участились случаи, что она как будто отключается. Вот она стоит, а потом раз — и упала, глаза закрылись, вся стала мягкая, по щекам похлопаешь — она отходит. И когда поднимается такая температура, такие явления становятся все чаще и чаще: бывает, 5 раз за день, бывает, 1 раз, а бывает, и ни разу. Температура нарастает где-то с 11 вечера до 6 утра. Я сейчас делаю почти каждое утро литическую смесь: анальгин, димедрол, папаверин. Она после этого еще часа 3 поспит, потом с трудом поднимается, но температура чуть-чуть спадает,

287

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

когда на полградуса, когда на градус. Я вот два года наблюдаю за ней и не могу выявить закономерности, когда у нее температура может упасть до 36 оС, а когда она подскакивает до 42. Естественно, когда человек по какой-то причине волнуется, у него температура поднимается, сердцебиение учащается, давление, здесь зависимости нет никакой. За этим я слежу и давление ей меряю. Еще хочу сказать, что интерес у нее к жизни есть, и, когда температура немножко падает, она становится веселой, нормальной девочкой, но немножко — это 41,5 ос. Это же ненормально!

диана: Я и так пытаюсь веселой быть, вот решила музыкой заняться, на гитаре нау-

читься играть, новые увлечения.

сергей Васильевич (отец): Температура также может упасть до 35, и тогда ей еще хуже, потом резко — 42. — когда это может произойти? — В любое время суток, закономерности нет. Два года назад, она чуть приболела, мы меряем температуру — 39. Идем к врачу, он меряет: «Что вы нас обманываете, у вас 36,5!» — как ваша дочка за 2 года изменилась? — У нее постоянно плохое настроение, депрессия. — она не улыбается? — Улыбается. — она бывает весела? — Когда у нее нормальное состояние, она бывает весела. — по внешнему виду вы дога­ дываетесь, что у нее высокая температура? — Раньше можно было и не понять, если бы я своими глазами не видел, я бы не поверил никогда. — то есть вы бы не сказали, глядя на дочку, что это ли­ хорадящий человек? — Нет, не сказал бы. — даже признаков нет — ни румянца лихорадочного,

ни блеска глаз? — Глаза блестят.

наталья григорьевна: Я ее сразу вижу, прихожу домой, посмотрю ей в глаза и я вижу, что с ней. — вы можете определить: 40 ос или 41 ос? — Нет, но я вижу, когда у нее 36,2 оС

—она бледная, а когда 42 оС и выше — в глазах блеска нет, а какие-то они как с поволокой. Она тогда говорит замедленно, движения замедленные у нее, приходится даже в туалет под руку вести. Когда у нее высокая температура, она ничего не ест, а пьет только жидкость.

—сергей васильевич, меня интересуют изменения за 2 года не столько по температуре, а

изменения характера, увлечения, хобби, поведение, отношение к вам? — Более разумной стала. — а в чем эта разумность? — наталья григорьевна: Она жалеет меня, пытается

разобраться, если с ней кто-то поступил неправильно. Например, мы приходим к врачам, и она видит, что ей не доверяют, ее это обижает. диана: Потому что по мне не видно, потому что они не видят, как я дома лежу с температурой. наталья григорьевна: Она

повзрослела, она все понимает, она занимается бисером, она неплохо готовит, сейчас заинтересовалась музыкой, сидит сама, по самоучителю пытается что-то сделать. Вот только ходить на занятия? Ну, начну водить, если будет в состоянии ходить. То есть интересы у нее есть, но, когда такая высокая температура, настроения никакого, депрессия,

все плохо, все не так.

ковалев а.и.: бывают периоды, когда у тебя падает температура до нормальных цифр, в такие моменты ты чувствуешь себя здоровой? — Нет, мне еще хуже, потому что температура падает резко. — то есть нет никогда в течение дня такого, когда бы ты чувствовала себя совершенно здоровой? — Нет. — бывает либо хуже, либо совсем плохо? — Бывает более или менее терпимо, так как я уже привыкла. — но это не здоровье, не так, как было 3 года тому на­ зад? — Нет, безусловно, это не так. — аппетит у тебя меняется как­то? — Меняется. — зависит от чего? — От температуры. Если температура, то меня тошнит. — а стул у тебя нормаль­ ный? — Да. — когда ты приходишь в общественное место, как ты сама чувствуешь, у тебя есть температура в данный момент или нет, ты можешь это дифференцировать? — По самочувствию, я себя плохо чувствую, но, так как это уже много раз повторялось, я знаю, что у меня сейчас

будет 36 оС.

мадорский В. В.: как вам кажется, какой механизм заболевания дианы, что именно за­ болело, что поломалось? — наталья григорьевна: Я не могу сказать, что-то органически,

вы врачи, понимаете, что с каким-то органом это не связано, это что-то в голове. Я читала, что это связано с гипоталамусом, что-то там не так. А сдвиг произошел на фоне простуды, у нее сначала высыпали стрептодермы в 2012 г. в апреле, потом периодически были простуды, а потом была серьезная простуда, она лежала в больнице, что-то типа пневмонии было, и после этого температура стала расти и расти, и жаропонижающие не помогают. Ей назначали много лекарств, никакого действия они не оказывают. Как только она начинает принимать новое лекарство, у нее сразу поднимается температура. Как бы в противовес,

288

ГЛАВА IV. частная психиатрия

мы хотим сделать добро, а получаем зло. сергей Васильевич: Я не знаю, что с ней, я просто

вижу, что плохо ей.

Вопрос из зала: сколько воды выпивает диана в сутки? — Я в основном пью чай, воду я пью, но не особо. Всегда хочется пить, когда температура высокая, тогда у меня сухость во рту и хочется пить. — вода приносит удовлетворение, жажду убирает? — Нет, но я пью чай в

основном, потому что он горячий и мне от него легче становится.

Вопрос из зала: диана, какое у тебя зрение? — Зрение вроде бы нормальное, но при тем-

пературе двоится, расплывается.

Вопрос из зала: когда температура у дианы, вы прикасаетесь к ней, какая она на ощупь?

— наталья григорьевна: На ощупь иногда бывает, как кипяток, а иногда поверхность холодная, а в 5 точках меряешь — 42,8. Мы недавно были в Крыму, когда она купалась в море, охлаждалась немножко. — диана, как тебе было в море? — Так же, терпимо, у меня было 41, я могла передвигаться. — вы в горы поднимались? — Да. — как ты себя там чувствовала? — Так же, не

было разницы.

солдаткин В.а.: коллеги, если больше вопросов нет, отпустим диану и ее родных — спа­

сибо за ответы, а мы останемся обсуждать. пожалуйста, кто хотел бы выступить?

мадорский В. В.: огромная заслуга н. м. турченко, когда она стала работать на кафе­ дре, в том, что она всех начала учить думать в терминах семейной системы. когда всякий раз мы здесь рассуждаем о пациенте, нина михайловна вносит обязательно тему семьи. это та ситуация, про которую выдающийся американский семейный психотерапевт карл витакер говорил: «я не верю в людей, я верю в семьи». лечить здесь приходится всю семью, иначе дей­ ствовать бессмысленно. пытаться вылечить такую девочку, не привлекая всю семью, — это примерно как оперировать в грязной операционной. хирурги заранее предупреждают, что не получится вырезать аппендицит на любимом вашем диване, извините, даже пробовать не будем. какой подход здесь имеет смысл использовать? у джея хейли, выдающегося семейно­ го психотерапевта, есть замечательная книга, к сожалению не переведенная пока на русский язык, «Leaving Home». там сформулирован подход, включающий в себя именно то, что надо переложить с врачей ответственность на родственников за то, каким именно будет реабили­ тационный процесс, как именно будет осуществляться между ними иерархия, какие шаги они предпочтут избрать, дать им возможность ошибаться столько, сколько надо. но в то же время если один и тот же человек, предположим бабушка, постоянно делает ошибки, которые не приводят к результату, так, может быть, дать 3 месяца или полгода, через которые ответствен­ ность ложится на папу. в этой ситуации очень полезно было бы использовать оздоровитель­ ные процедуры, например, заставить папу, а может быть и вместе с бабушкой, начать зани­ маться оздоровительным бегом. для начала по 5 минут, каждый день постепенно увеличивая, причем доза должна увеличиваться в случае, если у дианы поднимается температура. если диана не бегает, то меньше акцентироваться на симптомах, а именно на нарушениях поведе­ ния: почему диана не выполняет указаний старших. очень важно сказать вот какую вещь: этот мир не делится на больных и здоровых, этот мир делится на успешных людей и неудачников. как подчеркнул выдающийся немецкий психотерапевт отто кернберг, исход заболевания за­ висит не от диагноза, а от двух вещей, которые явно к диагнозу никак не относятся: это умение человека быть дисциплинированным, ответственным, последовательным и это умение стро­ ить гармоничные личные отношения. вот если эти две вещи у человека есть, тогда человек выберется хоть из шизофрении, хоть из наркомании, и мы это прекрасно с вами знаем, а если нет — неудачником будет все равно. поэтому задача состоит в том, как именно семья сможет подготовить диану к выходу в этот окружающий мир, потому что рано или поздно и бабушка, и папа все­таки умрут. я привожу пример, который слышал на прошлом съезде психиатров: наши питерские коллеги взяли и посчитали, что произошло с самой тяжелой группой больных шизофренией, которые находились более 30 лет на диспансерном учете. оказалось, что по истечении 30 лет, вроде бы с неизлечимой болячкой, примерно половина из них не покидает психиатров, а вторая половина забыла про существование психиатров. удивленные врачи по­ интересовались, в чем же разница. оказалось, у той половины, которая забыла про существо­ вание психиатров, родственники умерли. я нередко задаю вопрос в таких случаях: нельзя ли как­нибудь вылечить вашего сыночка, чтобы вас не убивать? хочу подчеркнуть: не получится в этой ситуации сделать что­то, пытаясь эту семью только гладить, разными способами, так

289

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

или иначе, ее придется взрывать, причем их собственными руками, используя разнообразные парадоксальные методы семейной психотерапии. справиться, безусловно, можно, но только одними поглаживаниями, извините, не выйдет. спасибо.

Зубко м.м.: мне сейчас вспомнились инфекционные болезни профессора амбалова,

он всегда говорил: «вы поносом страдаете, принесите факт, покажите». кто из присутствующих здесь докторов хоть раз видел повышение у нее температуры выше 37 ос? — солдаткин В.а.:

я. — сколько? — 41 ос. — при вас? — я сейчас расскажу. — эту часть тогда опустим. — браво

коллеге по поводу водного обмена пациента, у которого повышается температура до 41 ос. она должна много пить, не может быть, что она много не пьет. — солдаткин В.а.: вы читаете мои

мысли — это может быть, и я это сейчас объясню. — интересно, что еще знает виктор алексан­ дрович? (Смех в зале.) я не понимаю, почему так «везло» докторам, что они не ловили эти темпе­ ратурные свечки? по поводу того, что у нее только повышается температура. нет, у нее есть дру­ гой конверсионный симптом, он был, и мы его видели. вероника владимировна его видела, не знаю, почему не сказали об этом. пациентка легла на капельницы, а тут ненавистная вероника владимировна с градусниками пяти фирм, чтоб, не дай бог, не ошибиться, каждые 5 минут под­ ходит к ней. а надо чем­то болеть. знаете, что с ней случилось? она просто «отключилась», с ней контакт пропал полностью. у меня в палате были больные, палата на 5 человек. я смотрю, лежит девочка, часто дышит, с заостренными чертами лица. вот была бы она в поту, я бы просто сказал: «инсулино­коматозная терапия». я к ней подошел, позвал — ответа не последовало. я громко: «диана, как ты себя чувствуешь?» — ответа нет. я до нее дотронутся — никакой реакции. сел к ней на кровать, взял за руку — нет реакции, никаких реакций! лежит и часто дышит, глаза под веками на месте стоят, не двигаются в стороны. я беру ее пальчик и начинаю медленно, но неот­ вратимо сжимать. она в этот момент резко открывает глаза: «где я? кто здесь? вы кто? я где?» так просто дает какую­то ориентировочную реакцию: «ах да, в больнице». это не было как выход

из сопора, это было мгновенно. и это было каждый раз при капельнице или из десяти шесть раз — я точно не вспомню сейчас. (Вероника Владимировна: «меньше. раза три­четыре».) тем

не менее, она очень хотела дать температуру. но поскольку ее не было, она дала это. что будет третье — бог ее знает.

турченко н.м.: появление и развитие тех или иных симптомов у пациента с конверсион­ ным расстройством связано с его субъективными представлениями о том заболевании, с кото­ рого они «копируются». гипертермия стала серьезным основанием для того, чтобы достаточно долго не ходить в школу, вызвать серьезное беспокойство со стороны бабушки и родителей, реорганизовать всю структуру жизни девочки в сторону наибольших удобств и комфорта, вплоть до переезда из неблагоприятных условий жизни в родительской семье в очень хорошие условия (в удобную квартиру к бабушке, где они проживают вдвоем и большую часть времени девочка проводит одна). и гипертермия стала центральным симптомом. дело не в том, что та­ ким образом девочка привлекла к себе всеобщее внимание, и даже не в том, что заболевание обеспечило ей возможность не ходить в школу и не учиться. формирование конверсионного расстройства сложнее и глубже. с точки зрения системной интегративной концепции, которая исследует индивидуума, личность как часть социальной системы, пациент (идентифицирован­ ный член семьи) находится в тесном взаимодействии с другими членами семьи и его поведение и заболевания имеют свою представленность на системном уровне. и заболевание его рассма­ тривается как семейный симптом, причем симптом­функция, который выполняет роль стабили­ затора семейной системы. таким образом, заболевание дианы имеет первичную и вторичную выгоду не только на ее индивидуальном личностном уровне, но и на уровне всей семейной си­ стемы в целом. все члены семьи, а точнее «семейный сценарий», участвуют в поддержании и развитии ее расстройства. когда мы говорим о том, что семейная терапия необходима как часть терапевтической программы, мы должны учитывать реальность семьи, о которой идет речь, ее готовность участвовать в психотерапевтическом процессе и, главное, ее готовность к изменени­ ям. поэтому для организации психотерапевтического процесса необходим сформированный запрос от семьи и от пациента. необходима реальная готовность и возможность, наличие у се­ мьи и идентифицированного пациента ресурсов для изменений. психотерапия возможна и ин­ дивидуально с пациентом, без участия семьи. но при организации такой психотерапии необхо­ димо учитывать реальность влияния семейной системы на то, что происходит с пациентом, а также функцию больного члена семьи, обеспечивающую стабильность этой семейной системы.

290