5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

точные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо». В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией с гебефреническим возбуждением, при пуэрилизме симптоматика значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями.

Для истерического синдрома бредоподобных фантазий характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит, собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров окружающих, вопросов врача и т. п.). чаще бредоподобные фантазии встречаются у подростков.

К истерическим психозам также относят синдром одичания, который в настоящее время является клиническим раритетом. Изменение сознания появляется на фоне аффекта страха. Большей частью больные находятся в состоянии длительного психомоторного возбуждения, в структуре которого и проявляются элементы одичания. Они ползают, рычат, едят, не пользуясь ложкой, прямо из миски, разрывают пищу руками. Иногда наряду с распадом психических функций наблюдаются явления перевоплощения, если сохранена какая-то способность к истерическому фантазированию.

Также реактивные истерические психозы могут протекать по типу

аффективно-шоковых и депрессивных, но тогда они несут выраженную особенность именно истерического радикала. Например, депрессия проявляется неглубокой психомоторной заторможенностью, аффектом тоски с выразительными внешними симптомами, не соответствующими глубине депрессии: больные театрально жестикулируют, жалуются на гнетущее чувство тоски, принимают трагические позы, громко плачут, демонстрируют суицидальные попытки. Во время беседы они оживляются, бранят своих обидчиков, при упоминании о психотравмирующей ситуации возбуждаются вплоть до приступов истерического отчаяния.

Дифференциальная диагностика истерических психозов должна, в первую очередь, проводиться с истерическими реактивными состояниями непсихотического уровня, а также с большим спектром расстройств, которые «имитирует» истерический психоз.

РЕАКТИВНыЕ ПАРАНОИДы Психогенные параноиды относятся к самым редким формам реактив-

ных психозов. чаще параноидные реакции описывались в военной обстановке.

271

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Клинической картине острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. чаще всего возникает бред преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования) виде травмирующую ситуацию. В одних случаях это угроза физическому существованию, расправа, в других — моральноэтический ущерб, причиняемый самому больному и его родным. Возможны также как зрительные, так и слуховые галлюцинации. После короткого, иногда не более нескольких часов, продрома с еще неясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности; они окружены врагами, их родственников уже нет в живых; некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливые голоса людей, замышляющих убийство. В наиболее острый период психоза поведение больных целиком определяется содержанием патологических переживаний и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мнимых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живыми в руки преследователей. Заболевание протекает остро, и в большинстве случаев через несколько дней бредовые расстройства исчезают. Однако на протяжении последующих 2–4 недель бывает остаточная симптоматика — тревога по вечерам, боязнь появления прежних преследователей. Резидуальный бред при психогенных параноидах, как правило, нестоек и исчезает внезапно вслед за обратным развитием психической слабости и восстановлением критики.

Отдельные клинические варианты:

реактивное паранойяльное бредообразование — возникновение паранойяльного сверхценного бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации, «психологически понятного» и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще поддаются некоторому разубеждению. Во всем остальном поведении больного, не связанном со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и целиком ее отражает, ему несвойственна прогредиентность, не возникает негативной симптоматики. Все эти особенности отличают реактивные паранойяльные состояния от шизофренических, но при затяжном течении, особенно по мере дезактуализации психотравмы, диагноз реактивно спровоцированной шизофрении становится все более вероятностным. Паранойяльные реактивные расстройства имеют множество отдельных вариантов, обусловленных особенностями психогенного воздействия. Если такое паранойяльное бредообразование возникает у психопатической личности, то его следует относить именно к декомпенсации личностного расстройства.

272

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Бред преследования тугоухих возникает у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими. Аналогичные состояния наблюдаются и при затруднении общения из-за незнания языка (бред преследования в иноязычном окружении). Выделение этого варианта носит в настоящее время условный характер, так как встречается исключительно редко и протекает практически всегда в рамках дебютов эндогенных психозов.

Параноид в условиях изоляции возникает нередко (например, у подследственных). Картина реактивных параноидов, возникающих в условиях ареста и заключения, особенно изоляции, исчерпывающе описана А.Н. Бунеевым (1950)

иН. И. Фелинской (1968, 1977). Она характеризуется бредовыми идеями преследования, отношения и воздействия, возникающими при доминирующем аффекте страха и тревоги и нерезко выраженных расстройствах сознания, с чем связываются нарушения качества процесса восприятия. Изменяется восприятие больным окружающей действительности, оно становится бредовым, те или иные события или поступки окружающих людей приобретают особую значимость. Бредовые переживания отражают психогенную ситуацию — больные утверждают, что они являются объектом преследования, их хотят убить и т. д. Аналогично содержание галлюцинаций — больные слышат угрозы в разговорах окружающих, в радиопередачах, они видят направленный против них сговор других заключенных. Нередки явления ментизма, наплыва мыслей, слуховых псевдогаллюцинаций, сенестопатических ощущений. Мыслям больного присущ характер сделанных извне, но отсутствует отчуждение собственных мыслей, чувств

ипоступков. Явления ментизма мучительно переживаются больными, которые характеризуют их как нескончаемый поток мыслей и воспоминаний. Слуховые галлюцинации локализованы в пространстве, их содержание соответствует ситуации. Больной либо слышит угрозы и обвинения, либо же голоса пытаются оправдать его. В некоторых случаях содержание бредовых и галлюцинаторных переживаний отражает травмирующую психогенную ситуацию в негативном виде. Примером этого могут быть слуховые галлюцинации, из которых больной узнает, что, по всеобщему мнению, он невиновен и будет оправдан или же что его проступок незначителен и он будет помилован. К. Л. Иммерман (1969) отмечал в структуре реактивных параноидов тесную связь бредовых идей помилования, невиновности и оправдания со слуховыми галлюцинациями. В тех случаях, когда реактивные параноиды обнаруживают тенденцию к затяжному течению, отмечается угасание звучания психотравмирующей ситуации в болезненных переживаниях больных. чаще всего при этом наблюдаются идеи физического или гипнотического воздействия, ипохондрические бредовые переживания. Затяжному течению возникших в условиях ареста или заключения реактивных параноидов способствует наличие астенизирующих соматических заболеваний. чаще же всего наблюдается постепенное угасание бреда и галлюцинаций с постепенным

273

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

восстановлением рассудительного отношения к перенесенному. Выход из психоза иногда бывает ускорен переменой обстановки, переводом больного в стационар.

Своеобразный тип острых параноидов описал С. Г. Жислин (1940). Речь идет о галлюцинаторно-параноидных синдромах, остро возникающих при длительном переезде, в связи с чем они первоначально даже были обозначены как железнодорожные параноиды. Это параноиды полигенной природы, в их происхождении участвуют как психогенный фактор (непривычная внешняя обстановка, комплекс новых для больного внешних раздражителей, относительная изолированность больного в чуждой ему среде), так и явления соматогенного характера (лишение сна, употребление алкогольных напитков, астенизация в связи с интеркуррентным соматическим заболеванием). Сам по себе каждый из этих факторов недостаточен для возникновения острого параноида, однако их сочетание обладает явным патогенным значением. С.Г. Жислин считал правильным отнести эти психозы, развертывающиеся обычно в условиях одной и той же ситуации (что и послужило причиной определения их как параноидов внешней обстановки), к группе психических расстройств, занимающих промежуточное положение между собственно психогенными и экзогенными. Учитывая значение экзогенных факторов в их происхождении, С.Г. Жислин обозначал их также как реакции измененной почвы. При этом он отмечал минимальное значение преморбидно-характерологических свойств, что уже указывает на малую вероятность развития заболевания по первичным психогенным (т.е. личностнозначимым) механизмам. Бред в этих случаях возникает остро и чаще всего носит характер идей преследования. Больной видит в пассажирах преследователей, слышит их разговоры, отражающие намерение этих людей убить или ограбить его, замечает свидетельствующие об этом действия и особые знаки окружающих. Он испытывает чувство беспомощности и ищет защиты от преследователей, обращаясь с этой целью к проводникам, милиции. Иногда, чтобы умилостивить врагов, он сам начинает раздавать свои вещи соседям по купе или вагону. На высоте аффекта страха больной может совершить суицидальную попытку или, наоборот, проявить агрессию в отношении мнимых преследователей. Сознание при этом нарушено, приближаясь к делириозному типу. Именно последнее, по нашему мнению, позволяет с клинико-методологической точки зрения исключить данные виды психозов из раздела «реактивных», так как при психогенных расстройствах делириозное помрачение сознания не встречается, являясь облигатным синдромом экзогенного типа реагирования по К. Бонгофферу. В последние десятилетия клинические случаи «железнодорожных параноидов» в научной литературе не описываются.

Наибольшие споры вызывает нозологическая принадлежность острых галлюцинаторно-бредовых расстройств, называемых «параноидами внешней обстановки», «военными параноидами», которые стали вновь актуальными в связи с учащением локальных военных конфликтов, гражданских войн, терро-

274

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ристических актов. Наряду с факторами «ослабленной почвы», обусловленной предшествующими контузиями и ранениями, большое значение для их возникновения имеет ситуация военных действий с постоянной опасностью и угрозой для жизни — обстрелы и бомбежки, грохот взрывов, гибель товарищей, движущиеся колонны транспорта, внезапное появление незнакомых лиц. Психогенные параноиды военного времени обязаны своим происхождением не столько конкретным переживаниям ситуации непосредственной угрозы для жизни, что, разумеется, нельзя полностью исключить, сколько длительному воздействию на психику факторов боевой обстановки, поддерживающих состояние тревоги. В психопатологическом плане в этих случаях речь идет об острых параноидных состояниях, в структуре которых наблюдается характерное сочетание бредовых идей преследования, отношения и самообвинения с напряженным депрессивнотревожным аффектом. В содержании бредовых идей находит отражение психотравмирующая ситуация. Так, больные опасаются нападения противника, принимают окружающих людей за солдат неприятеля, переживают обстановку пленения. Другие заявляют, что они виновны в гибели людей, называют себя предателями, шпионами. Раненые, попавшие в новую для них обстановку госпиталя, высказывают идеи виновности, называют себя дезертирами, симулянтами, умышленно причинившими себе увечья. Впечатления переживаемых событий и бредовые идеи полностью определяют поведение больных. Они в страхе мечутся, куда-то бегут, совершают суицидальные поступки, практически всегда на фоне ундулирующего спутанного сознания с аллопсихической дезориентировкой. В большинстве случаев обнаруживается, что перед психозом имели место различные экзогенные и соматогенные вредности: массивная алкоголизация или наркотизация (марихуана или психостимуляторы) в течение нескольких дней, последствия контузий, особенно баротравм, длительная депривация сна. Несмотря на формальные признаки «триады К. Ясперса», уже при определении ведущего синдрома можно сразу отвергнуть психогенную природу заболевания, так как основной психопатологической симптоматикой везде выступают развернутые или абортивные, по типу спутанного сознания, делирии, которые никогда не встречаются ни при эндогенных, ни при психогенных расстройствах. Психогенные факторы выступают как мощные провокаторы экзогенных психических нарушений. Еще в 1944 г. Г. Е. Сухарева предлагала называть такие психозы «соматопсихогенными», выставляя на первый план именно «сомато». Представляется логичным определять такие расстройства как «экзореактивные» психозы, используя аналогию с уже устоявшимся термином «эндореактивные депрессии».

К группе ситуационных (в широком понимании) психогенных расстройств часто относят и индуцированный бред, что, с нашей точки зрения, является методологически неправильным. Считать, что роль психогенного фактора, влияющего на формирование клинической картины, принадлежит в этих случаях

275

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

близкому человеку, в рамках которого протекает длительное, полное глубокой аффективной заинтересованности общение с индуктором — психически больным человеком, — возможно, но называть это общение «психотравмой» с точки зрения формальной логики нельзя.

Клиническая конференция кафедры психиатрии и наркологии ФПК Ростовского государственного медицинского университета (10.09.2014 г.)

Председатель конференции — заведующий кафедрой, д. м.н. В. А. Солдаткин.

Присутствуют: коллектив кафедр психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, 78 врачей-психиатров, наркологов, психотерапевтов Ростовской области, психологи.

солдаткин В.а. уважаемые коллеги, начнем работу. слово предоставляется врачу­ докладчику мрыхиной в. в.

мрыхина В.В.: уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется клинический слу­ чай: пациентка диана, 1998 г. р. (16 лет).

из анамнеза. наследственность психопатологически отягощена по обеим линиям злоу­ потреблением алкоголем, суицидальным поведением. старший брат пациентки — инвалид по зрению с детства. пациентка родилась от второй беременности, вторых срочных родов. возраст матери на момент беременности — 26 лет, отца — 30 лет. беременность протекала без патоло­ гии. роды были стремительными, однако о родовой травме или другой патологии данных нет.

впсихофизиологическом развитии от сверстников не отставала. детский сад посещала с 5 лет, адаптировалась успешно, воспитателями характеризовалась как общительный, дружелюбный, непроблемный ребенок. росла в структурно и функционально полной семье. в воспитательной позиции отца были установки на необходимость прививать детям навыки ухода за собой, уча­ стия в бытовых процессах в семье — в уборке квартиры, уходе за своими вещами и т. д. однако мать постоянно повторяла: «пусть пока дети побудут детьми, ничего им не надо делать, выра­ стут и сами всему научатся, а сейчас пусть отдыхают». в этом вопросе между отцом и матерью были постоянные разногласия. в школу пошла с 7 лет. посещала школу для детей­инвалидов в связи с тем, что «эта школа была близко и туда ходил старший брат». других показаний и причин для этого не было. в школьном коллективе адаптировалась хорошо, быстро завела друзей. успе­ вала на «4 и 5», поведение было хорошим. с 7 лет стала жаловаться на частые головные боли,

восновном давящего характера, ощущение, что «давит на глаза»; боли чаще всего возникали после нагрузок или эмоциональных переживаний. с 11 лет (5 класс) в связи с закрытием школы была вместе с несколькими одноклассниками переведена в общеобразовательную школу. в но­ вом классе держалась особняком, сразу же стала подвергаться нападкам со стороны новых од­ ноклассников — «дразнили из­за того, что ее мама якобы имела странный внешний вид». стала прогуливать занятия — уходила в школу, но так до нее и не добиралась. потом выяснялось, что «просто гуляла по рынку». иногда придумывала различные причины, чтобы не идти в школу («то голова болит, то живот»), чему мать пациентки верила и оставляла ее дома. в течение полугода посещала занятия нерегулярно, что стало известно отцу. после «серьезного разговора» с ним стала посещать занятия аккуратнее, однако успеваемость снизилась (в основном училась на «3 и 4»), часто болела простудными заболеваниями, интереса к учебе не проявляла, училась «из­под палки». с возраста 10–11 лет была склонна к обману: легко могла сказать родителям неправду, врала по мелочам, чтобы «казаться лучше, интереснее», могла украсть шоколадку в магазине, взять деньги из кошелька у родителей. в возрасте 12 лет украла у бабушки из дома крупную сумму денег. в краже не призналась, однако родители заметили, что «появилось несколько но­ вых платьев, игрушки». бабушка считает, что на остальные деньги угощала друзей, так как всег­ да хотела казаться «крутой». родные отмечали, что диана всегда «любила находиться в центре внимания, ей нравилось, когда ее замечали, хвалили». недовольства своей внешностью никогда

276

ГЛАВА IV. частная психиатрия

не высказывала. со слов бабушки, «все ей говорили, что она красивая, и она это знает, иногда даже пользуется этим». со слов бабушки, отношения между родителями были «напряженные», между супругами часто возникали споры, жена ругала мужа за употребление алкоголя. бабушка (мать отца) считала, что невестка «напрасно на него нападает». с мая 2012 г. диана стала жить у бабушки (когда диана училась во 2 классе, после длительной тяжелой болезни умер ее дедушка,

ибабушка к этому времени жила одна в большой квартире). уход от родителей к бабушке был обоснован тем, что у родителей очень тесно (семья живет в двухкомнатной «гостинке»), и диане приходилось жить в одной комнате со старшим братом, который долгое время, в том числе и по ночам, играл за компьютером, что диане мешало. отношения с братом у дианы в это время были конфликтные, они часто ссорились, особенно в присутствии родителей («компьютер мне мешает, мне трудно с братом вместе жить, все время ругаемся»). бабушка работала, но, тем не менее, много времени уделяла внучке. бабушка отношения с дианой характеризовала как «до­ верительные»: они разговаривали на разные темы, волнующие диану, при этом часто говорили о «странностях» мамы, о ее «нелепом» поведении, осуждали ее за странные поступки, говорили, что она, возможно, «психически нездорова». отец навещал диану у бабушки, что воспринима­ лось ей спокойно. когда к ней приезжала мама, они часто ссорились по разным незначительным поводам.

менструации у дианы с 13 лет, цикл не установился до сих пор. Mensis приходят с переры­ вами до 3–4 месяцев, в последнее время — раньше срока, продолжительностью по 3 дня.

до апреля 2012 г. диана была практически здорова. в апреле перенесла «стрептодер­ мию» с локализацией на руке, получала антибактериальную и местную терапию под наблюдени­ ем дерматолога. «стрептодермия» протекала с повышением температуры до 37,8 ос. заболева­ ние продолжалось примерно один месяц — до начала мая. дерматолог обследований не назна­ чал, но, когда появились повреждения, похожие на герпетические, назначил ацикловир внутрь

инаружно, после чего в течение 7 дней кожа очистилась. в школу диана не ходила в течение 1 месяца, пока лечилась у дерматолога, а потом еще и до середины мая оставалась дома, так как рука «выглядела плохо и болела». с середины мая начала посещать школу, но было трудно учиться, начались контрольные, а диана много пропустила. однако учебный год закончила и была переведена в следующий класс. с июня 2012 г. по собственной инициативе работала, про­ давая квас на рынке, ей это нравилось. 1 июня 2012 г. у нее повысилась температура до 38,8 ос

изаболел живот (в это время началась менструация). температура сохранялась 1 день. после этого случая каждое утро тошнило, ухудшился аппетит. если все­таки что­то ела, то возникала рвота. так продолжалось практически весь месяц. в начале июля 2012 г. появился кашель, на­ сморк, почувствовала недомогание, повысилась температура до 39,0 ос. заболевание длилось около 2 недель. после лечения жаропонижающими средствами отмечалась сниженная темпе­ ратура (34,6–35,0 ос). к концу июля температура нормализовалась, и диана вместе с родителями поехала на море, где самочувствие и температура оставались нормальными. 08.09.2012 г. темпе­ ратура вновь повысилась до 37,6 ос, диана пошла в школу, но почувствовала себя хуже. в школе измерили температуру — 39,0 ос. в течение недели, несмотря на амбулаторное лечение, темпе­ ратура не снижалась. 14.09.2012 г. была госпитализирована с диагнозом: «орви, ринофарингит, трахеобронхит, среднетяжелое течение». получала лечение: антибиотики, противовирусные и жаропонижающие препараты. после выписки из стационара состояние несколько улучшилось, однако через 2 дня вновь стали возникать подъемы температуры до 38–39 ос. в дальнейшем проходила лечение в различных лечебных учреждениях. заметного и стабильного клиническо­ го эффекта добиться не удавалось. в периоды между госпитализациями температура изменя­ лась ситуационно: дома сохранялся фебрилитет — 38,0–41,0 ос, во время посещения врачей, вызова скорой помощи температура возвращалась к норме. со слов бабушки: «поликлиника че­ рез дорогу, дома температура — 39,5 ос, приходим на прием — 36,7 ос, снова дома через 10 ми­ нут — 39,0 ос». похожая ситуация возникала и при вызове бригады скорой помощи, посещении медработниками на дому. по утрам температура обычно была несколько выше, затем немного снижалась днем и к вечеру опять повышалась. в течение всего дня отмечались слабость, сонли­ вость, потливость ладоней и стоп, чувство зябкости, озноб, жажда. эффект от жаропонижающих средств был незначительный — температура опускалась на полградуса. во время гипертермии аппетит снижался, отмечались частые пробуждения, кошмарные сновидения, в которых за ней «кто­то гнался, хотел убить, я падала в горячую лаву». периодически просыпалась ночью в тре­

277

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

воге, «как будто сон продолжался наяву». стойкого снижения настроения в этот период не было, отмечала взаимосвязь настроения с температурой и общим самочувствием: «если утром про­ сыпаюсь с высокой температурой, то настроение, конечно, не очень хорошее».

вянваре 2013 г. семья обратилась в медицинский центр «ковчег». из медицинской до­ кументации центра:

на первый визит пришли отец, бабушка по отцовской линии и диана. на вопрос о воз­ можности мамы принять участие в общении с врачом ответила бабушка. в присутствии сына и внучки, почти шепотом, она сказала, что мама «странная» и ее участие нежелательно, при ней ничего обсуждать не стоит, так как она может неадекватно отреагировать. при этом и сама диа­ на, и бабушка говорят о хороших и добрых отношениях дианы с мамой, о том, что диана ее любит и знает, что мама любит ее.

впериод наблюдения в центре было проведено психологическое исследование.

14.01.2013 г. психолог е. м. куксина.

Заключение по реЗультатам психологического обследоВания.

методики: таблицы шульте, методика «10 слов», «прямой и обратный цифровой тест», «исключение лишнего», «простые аналогии», «выявление существенных признаков», методи­ ка «исследование тревожности спилбергера», методика «индекс жизненного стиля», «шкала самооценки тревоги шихана», «самооценочная шкала зунга», «личностная шкала проявлений тревоги тейлора», опросник «HADS», «самооценка психических состояний» по айзенку, методи­

ка дембо — рубинштейн, мпдо а. личко.

Отношение к исследованию:

диана в ситуации обследования была малоэмоциональна и скованна, контакт глаз под­ держивала периодически, поза закрытая, жесты и мимика невыраженные, голос тихий. жало­ валась на плохое самочувствие и температуру: «Чувствую себя плохо, высокая температура». на предложение подобрать другое время диана сказала: «Я все время себя плохо чувствую, и утром, и днем, и вечером. Вот сегодня утром была температура 40, вернее, была 40,3, я ее сбила до 39,9 и к вам поехала, какая сейчас — не знаю». диана отметила, что у нее есть цель: «Выздороветь. Я уже даже в школу хочу! Пойду туда, когда поправлюсь. Сейчас не хожу, давно уже, с 8 сентября, меня не отпускают, боятся за меня, потому что я могу сознание потерять от высокой температуры. Еще я хочу в кружок записаться, в модельную школу, там расскажут, как лучше одеваться, краситься».

во взаимодействие вступала настороженно, но постепенно стала больше рассказывать о себе: «Я люблю рисовать, но не умею. Телевизор люблю смотреть — и фильмы, и передачи. А читать не очень, читаю только то, что мне нравится, — ужастики. Кинг понравился. В инете не очень люблю общаться, больше по телефону. Друзья у меня есть, но давно не видела, навестить не приходят, я же переехала к бабушке, по телефону общаемся». в работе диана заинтересован­ ность не проявляла. инструкции к заданиям, в целом, усваивала с первого предъявления. темп работы снижен, особенно в последние 15 минут занятия и при диагностике познавательных

процессов.

Результаты исследования:

диагностика познавательных процессов выявила: внимание неустойчивое, способность к концентрации активного внимания и поддержанию волевого усилия снижена. неравномер­ ность темпа психической деятельности. признаки повышенной утомляемости — к концу заня­ тий снижался темп, даже простые задания вызывали затруднение.

определение устойчивости внимания и динамической работоспособности («отыскива­ ние чисел по таблицам шульте»): кривая утомляемости выглядит следующим образом: 53 с; 60 с; 49 с; 60 с; 58 с. показатель эффективности работы равен 56 секундам, что соответствует в воз­ расте дианы 1 баллу и выходит за границы средней нормы (средняя норма — 30–50 секунд). по показателю «психическая устойчивость» (1,1) — результат выше 1,0 свидетельствует о психиче­ ской неустойчивости.

при исследовании мнестических способностей (методика «10 слов», «прямой и обрат­ ный цифровой тест»): кратковременная механическая память сохранна, объем достаточен. в прямом тесте — обследуемая запоминает 8 цифр, в обратном — 4, что выше или в пределах

278

ГЛАВА IV. частная психиатрия

нормы (средние данные по нормальной выборке составляют 4–6 запоминаемых цифр в прямом тесте и 3–5 в обратном).

кривая запоминания в методике «10 слов»: 8; 8; 7; 8; 9. в процессе работы 10 слов не было воспроизведено. застревание на «лишнем» слове на протяжении всех повторений — слово «огонь». объем долговременной памяти при механическом запоминании снижен: диана вос­ произвела 5 слов (в норме — 6–9 слов).

понятийная сфера у обследуемой сформирована, способность к классификации и ана­ лизу на среднем уровне. при формально правильном исключении лишнего слова, родовые понятия диана подбирает не всегда точно. при нахождении родового понятия, объединяюще­ го оставшиеся слова, она руководствуется конкретными ассоциациями (например, «дряхлый, старый, изношенный, ветхий — старый» вместо «состояние вещи»; «скоро, быстро, поспешно, торопливо — быстро»» вместо «скорость исполнения»; из слов «лист, почка, кора, дерево, сук» исключила слово «почка», правильно объединив остальные как «части дерева», объяснив при этом, что «почка тоже часть дерева, но как-то не очень сюда подходит, меньше, чем остальные»). в некоторых случаях диана неверно классифицирует и неправильно исключает понятия, например: «темный, светлый, голубой, ясный, тусклый» — исключила слово «ясный», подобрав для оставшихся родовое понятие «цвет»; «глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий» — ис­ ключила слово «глубокий» вместо «светлый», подобрав родовое понятие «описание предмета».

низкая способность выделения существенных признаков (методика «выделение суще­ ственных признаков»). анализ ошибок: отмечаем у дианы затруднения в абстрагировании, неу­ мение выделить самые существенные признаки, а также признаки некритичности, ненаправ­ ленности мышления: используются случайные, привычные ассоциации, диана обращает вни­ мание прежде всего на внешнее сходство и не может абстрагироваться от частных признаков. например, у «реки» основной признак, по мнению дианы, это «рыба» вместо «вода»; у «города»

— «автомобиль»; у «кольца» — «алмаз»; у «чтения» — «книга»; у «игры» — «карты»; у «газеты» — «телеграмма»; у «куба» — «чертеж»). логические связи и отношения диана устанавливала про­ дуктивно (методика «простые аналогии»), допустила две ошибки, используя привычные ассо­

циации: «лодка — река» и «картина — художник».

по результатам опросника спилбергера — ханина выявлен средний уровень реактив­

ной (ситуативной) и высокий уровень личностной тревожности.

данные по личностной шкале проявлений тревоги тейлора свидетельствуют о высо­ ком уровне тревоги (31 балл).

с помощью шкалы самооценки тревоги Шихана также выявлен повышенный уровень тревоги — 47 баллов (средний уровень при панических атаках составляет 57 баллов; уровень

тревоги выше 30 баллов считается аномальным).

по результатам опросника «HADS» — субклинически выраженная тревога (по шкале «тре­

вога» — 8 баллов) и субклинически выраженная депрессия (по шкале «депрессия» — 9 баллов). по результатам самооценочной шкалы Зунга выявлено субдепрессивное состояние

или маскированная депрессия, значительное снижение настроения. нормативные данные индекса снижения настроения равны 40,25 ± 5,99 балла. у дианы величина уд (уровня депрес­

сии) равна 61 баллу.

опросник «индекс жизненного стиля» позволил выявить как ведущие, основные ме­ ханизмы защиты, так и оценить степень напряженности каждого. исследовав уровень напря­ женности 8 основных психологических защит, мы отмечаем, что иерархия системы психологи­ ческой защиты у дианы выстраивается следующим образом (в порядке убывания): реактивное образование (100%), интеллектуализация (83%), проекция (77%), отрицание (69%), регрессия

(64%), замещение (46%), подавление (42%), компенсация (30%).

основной формой защиты у дианы является «реактивное образование». механизм психологической защиты, который развивается для сдерживания радости обладания опреде­ ленным объектом и возможности использования его определенным образом. он предполагает

выработку и подчеркивание в поведении прямо противоположной установки.

действие защитного механизма «интеллектуализация» может проявляться в чрезмерно «умственном» способе преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации без пережива­ ний. образование данного механизма принято соотносить с фрустрациями, связанными с неуда­ чами в конкуренции. особенности защитного поведения в норме: старательность, ответствен­

279

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ность, добросовестность, любовь к порядку, нехарактерность вредных привычек, предусмотри­ тельность, индивидуализм. возможная акцентуация: психастения (по п.б. ганнушкину). обследу­ емой характерны астенические проявления. в беседе диана отмечала, что в последнее время ей

стало труднее сосредоточиваться, быстрее стала утомляться, стала более раздражительной. защитный механизм «проекция» развился у дианы, возможно, из­за отсутствия эмоцио­

нальной поддержки и принятия близкими, для сдерживания чувства неприятия себя и окру­ жающих как результата эмоционального отвержения с их стороны. проекция предполагает приписывание окружающим различных негативных качеств как рациональную основу для их

неприятия и самопринятия на этом фоне.

общая напряженность всех измеряемых защит (онз) равна 64%, что выше нормативных значений этой величины (40–50%).

исследование личностных особенностей проведено с помощью опросника «самооценка психических состояний», модифицированного опросника для идентификации типов акцентуа­

ций характера у подростков (пдо а. е. личко).

по опроснику «самооценка психических состояний» у обследуемой диагностируется

средний уровень тревожности, ригидности и фрустрированности. низкий уровень агрессивности. исследование самооценки: выявлен очень низкий уровень самооценки (25 баллов). за­

ниженная самооценка (ниже 45 баллов) указывает на 2 противоположных явления: неуверен­ ность в себе и «защитное» декларирование собственного неумения, неспособности, позволя­ ющее не прилагать никаких усилий. уровень притязаний у дианы на среднем (в пределах нор­ мы), реалистичном уровне.

по результатам модифицированного опросника для идентификации типов акцентуаций характера у подростков (мпдо а. е. личко) выявлен высокий показатель по контрольной шкале. показатель в 4 балла рассматривается уже как критический. у дианы по этой шкале 6 баллов, что свидетельствует о тенденции давать так называемые «хорошие», или социально желательные, ответы. высокие баллы по шкале лжи могут служить также дополнительным свидетельством де­ монстративности в поведении. но так как у дианы демонстративный тип не диагностируется, то результаты тестирования следует признать недостоверными.

необходимо отметить превышение минимальных диагностических чисел по следующим типам акцентуаций: циклоидный; лабильный; астено­невротический; сенситивный; тревожно­

педантический и интровертированный.

таким образом, в результате психологического обследования выявлено следующее.

внимание неустойчивое, способность к концентрации активного внимания и поддержа­ нию волевого усилия снижена. неравномерность темпа психической деятельности. признаки повышенной утомляемости. кратковременная механическая память сохранна, долговременная память ниже нормы. в мыслительной деятельности можно отметить сохранные процессы обоб­ щения и отвлечения. низкая способность выделения существенных признаков. ведущие меха­ низмы психологической защиты — реактивное образование, интеллектуализация, проекция. средний уровень реактивной (ситуативной) и высокий уровень личностной тревожности. суб­ депрессивное состояние или маскированная депрессия, значительное снижение настроения (зунг). субклинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия («HADS»). уровень социально­психологической адаптации снижен.

27.03.2013 г. в центре «ковчег» состоялся консилиум. на основании анамнестических све­ дений, данных беседы, а также результатов дополнительных методов обследования консилиумом был установлен диагноз: «диссоциативное (конверсионное) расстройство». по мкб­10 — F 44.8.

рекомендации:

1.психотерапия как базовый метод лечения.

2.комплексная патогенетическая терапия: галоперидол в каплях (до 6 капель в сутки), феназепам, седалит в малых дозах.

3.сероквель (начиная с дозы 12,5 мг/сут, с постепенным увеличением до 25 мг/сут на ночь).

4.дифенин до 200 мг/сут, начиная подбор с малых доз.

5.при сохранении клинической симптоматики на фоне комплексного лечения решить вопрос о необходимости применения рдт, эст, лечения высокими дозами типичных нейролеп­ тиков.

далее — из документации медицинского центра «ковчег»:

280