5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

соединяются иные расстройства: дисфория, взрывчатость или астенические и обсессивные проявления. У значительной части больных на фоне невротической депрессии наблюдается появление истерических симптомов, которые становятся устойчивыми и меняют дальнейшее течение заболевания. При внешних признаках ухудшения состояния (появление ярких вегетативных и сенсомоторных истерических расстройств, истерических припадков, демонстративных попыток суицида, истерических галлюцинаций и т. п.) субъективно общее состояние улучшалось. Одним из факторов, приводящих к возникновению истерических патохарактерологических расстройств, является появление в жизни больного «заинтересованного лица», на которое можно переложить часть забот и которое заинтересовано в судьбе больного.

Обсессивное невротическое развитие личности может быть представлено значительно преобладающей тревожностью, неуверенностью в себе, склонностью к постоянным сомнениям, ананкастными чертами характера с преобладанием педантизма, стремлением к порядку, навязчивостями и др. У ряда больных с обсессивным развитием личности при длительном и неблагоприятном течении обстоятельств появляются личностные особенности, которые определены Н. Д. Лакосиной как «ограничивающие себя». Обычно эти расстройства сочетаются с ипохондрическими, со сверхценным отношением к своему здоровью, в результате чего больные стремятся до минимума сократить свои обязанности. Основная жалоба — на пониженную работоспособность, утомляемость, неуверенность в своих силах. Однако реально их беспокоят опасения перед возможным возникновением переутомления, они не берутся за ответственное дело изза страха обнаружить несостоятельность. Другой разновидностью обсессивного развития считается усложнение навязчивого синдрома фобий (часто с ипохондрическим содержанием) и возникновение навязчивых контрастных влечений и овладевающих представлений, которые в дальнейшем определяют поведение и основную симптоматику.

Для пациентов с эксплозивным невротическим развитием личности характерно появление несвойственных им ранее черт взрывчатости, раздражительности. Основной жалобой становится утрата способности сдерживаться при малейших сложностях. Изучение формирования черт взрывчатости при эскплозивном развитии личности дало основания отметить некоторые особенности. В преморбиде у этих больных чаще встречались эпилептоидные черты характера. Последние, впрочем, не определяли личность больного, являясь отдельными, но существенными включениями. Эти больные с детства переживали материальные проблемы и рано начинали трудовую деятельность. Отмечались со временем все более отчетливые колебания настроения, которые окрашивались тоскливо-злобно-раздражительным тоном. Только у небольшой части больных наблюдалось появление грубых патохарактерологических расстройств, которые

261

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

по своей тотальности, отсутствию к ним критического отношения и стойкому нарушению адаптации приближали их к «краевой» возбудимой психопатии.

Если невротическое развитие личности, приводящее пациента к ухудшению его психического состояния, изучено достаточно хорошо, то так называемое постневротическое развитие личности с положительным радикалом психических и поведенческих изменений остается до настоящего времени неизведанной областью неврозологии. Можно говорить по крайней мере о трех его вариантах:

креативном, мировоззренческом и оздоровительном. При первом после исчезновения невротических расстройств (или в процессе их преодоления) индивид формирует новое отношение к эстетике, ценности искусства и творчества в его жизни. Он начинает уделять повышенное внимание созидательной (креативной) деятельности, которая может носить сверхценный характер и замещать иные виды деятельности. В рамках второго варианта у бывшего пациента изменяется иерархия ценностей с ориентацией на эмпатическое отношение к окружающим. Такой индивид начинает увлекаться разнообразными релиогиозными, философскими и психотерапевтическими практиками. Он переосмысливает свое отношение к близким, родным, семье, детям, сослуживцам, вырабатываются качества милосердия, участия, жалости, сочувствия. Увлечение философскими системами и мировоззренческими подходами к осмыслению человеческих взаимоотношений приводит к гармонизации его отношений с окружающими. При третьем варианте происходит формирование сбалансированной «паранойи здоровья». При этом человек, перенесший невротические расстройства, усиленно начинает заниматься оздоровительными мероприятиями не в ущерб семейным и карьерным отношениям. Его увлечение физической культурой, спортом носит осмысленный характер, часто сочетаясь с изменением мировоззрения. Таким образом, можно констатировать, что динамика и исходы невротических расстройств многообразны и разнонаправлены. Происходящие изменения личности могут носить негативный или позитивный для индивида характер.

РЕАКТИВНыЕ ПСИхОЗы Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечествен-

ной психиатрической литературе. В западноевропейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т. п. Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствуют о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов. Реактивные психозы, несмотря на свою малочисленность, продолжают приковывать внимание исследователей, что объясняется выразительностью поведенческих проявлений и возможными неблагоприятными социальными по-

262

ГЛАВА IV. частная психиатрия

следствиями. Описываемые ранее как «тюремные», «военные» психозы, в настоящее время они все чаще привлекают внимание во время стихийных бедствий и катастроф. На психогенную природу некоторых психозов в конце XIX века указывали R. Sommer (1894), E. Kraepelin (1896), которые описывали их под собирательным названием «истерия». В классификации психических заболеваний

E.Kraepelin в 1896 г. выделяет:

1)ситуационное помешательство;

2)бред преследования тугоухих;

3)сутяжный бред и психогенные расстройства у заключенных. Отдельные формы психогенных психозов были описаны такими авторами,

как S. Ganser (1897) — сумеречные состояния сознания, Н. М. Попов (1898) — пуэрилизм, K. Raecke (1901) — ступор, П. Б. Ганнушкин (1904) — острая паранойя, E. Reiss (1911) — реактивная депрессии, R. Gaupp (1910) — бредовые состояния. Большой вклад в изучение реактивных психозов внесли русские военные психиатры в годы русско-японской и Первой мировой войн. Так, М.О. шайкович (1907) и С. А. Суханов (1915,1917) изучили реактивные состояния у военнослужащих с депрессивными и ступорозными компонентами, С. А. Преображенский описал депрессивные состояния с аффектом тревоги и страха, возникающие на поле боя. В 1920-х гг. реактивный характер некоторых психозов уже не вызывает сомнения. R. Braun (1928) в своей классификации психогений выделял депрессивные, истерические, сумеречные, параноидные расстройства. А. М. Ющенко (1936) реактивные психозы разделял на эмоционально-шоковые и эмоциональноситуационные. На материале Великой Отечественной войны Ф. И. Иванов (1970), изучив реактивные психозы военного времени, составил удобную в практическом отношении классификацию, которая не утратила своей актуальности и в настоящее время. Патоморфоз психических нарушений не обошел стороной и реактивные психозы. В мирное время реактивные психозы часто изучались в судебно-психиатрической практике (Н. И. Фелинская, 1968).

Важнейшее диагностическое значение имеет определение этих расстройств на уровне психоза. Психозы характеризуются такими изменениями высшей нервной деятельности, которые приводят к нарушению способности правильного отражения окружающего мира, оценки собственной личности и к нарушению способности разумного, целенаправленного воздействия на окружающий мир. При психозах в той или иной степени нарушается самосознание, а при некоторых формах возникают различные формы помраченного сознания. Формальными признаками психоза являются все продуктивные психопатологические расстройства, начиная с четвертого уровня позитивных симптомов по «кругам» А. В. Снежневского. С этой точки зрения неправомерно относить к реактивным психозам выраженные реактивные депрессии (как это сделано в большинстве руководств в ущерб тяжелым неврозам), если депрессия не сопровождается

263

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

формальными нарушениями мышления бредового уровня. Формальный подход к симптомам и синдромам психотического и непсихотического уровней полностью оправдывает себя при рассмотрении «полярных» состояний (например, астения при неврозе и кататония при шизофрении). Однако в большинстве случаев (III и IV уровень продуктивных расстройств) необходим феноменологический подход по К. Ясперсу, поскольку эти расстройства могут трактоваться альтернативно и при определенных условиях могут быть отнесены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Например, «непсихотические» симптомы сенестопатий и психосенсорных расстройств могут быть признаком психоза при их грубой вычурности, нелепости и при отсутствии критики вследствие выраженных негативных расстройств, а галлюцинации, будучи «формальным» признаком психоза, могут оказаться симптомами непсихотического уровня расстройства при отсутствии некритичности и грубой дезорганизации, как, например, при определенных локальных вариантах органического поражения головного мозга. хотя психотравма является очевидной и основной причиной реактивных психозов, остается не вполне ясно, почему в сходных патогенных ситуациях психозы развиваются лишь у небольшого числа потерпевших. Факторами, способствующими развитию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации (в том числе алкоголизацию). Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств:

•опасная для жизни катастрофа — аффективно-шоковые реакции;

•ситуация эмоциональной утраты — реактивная бредовая депрессия;

•неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем, — реактивные параноиды.

Важнейшее значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложившаяся система жизненных ценностей. Предполагается, что психоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Э. Кречмеру, 1927). Особенно четко прослеживается взаимосвязь истерических психозов

спреморбидной акцентуацией характера по демонстративному типу. Можно проследить заметную корреляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (паранойяльными)чертамиличностипациента,которыепроявляютсясклонностью к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личности любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситуации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоковых реакций мало зависит от личностных особенностей индивида.

264

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Этиологическим фактором реактивных психозов является психическая травма. Психически здоровый индивидуум на любое психотравмирующее воздействие отвечает адекватной психологической реакцией. Реактивные психозы развиваются чаще всего при условии воздействия травмы на патологически измененную «почву». О патологически измененной «почве» следует говорить в случаях изменения психической реактивности организма вследствие соматических заболеваний, врожденной или приобретенной психической патологии как биологической, так и психогенной природы. Взаимодействие измененной «почвы» и психической травмы является основным звеном патогенеза реактивных психозов. «Почва» и «травма» находятся в обратно пропорциональной зависимости. чем глубже «почва», тем меньшая сила психотравмирующего воздействия необходима для развития реактивного психоза, и наоборот. Гипердиагностика реактивных психозов в бытовой жизни, в художественных произведениях, в большом количестве научных статей и даже монографий связана часто с тем, что психической травме всегда придается основной причинный смысл, тогда как очень часто психическая травма является лишь провокационным «триггером» для возникновения эндогенных и экзогенных психотических расстройств.

Месторасположение реактивных психозов в психиатрических классификациях весьма неопределенное, так как, по своей сути, эти расстройства амбиваленты: с одной стороны, по происхождению эти расстройства являются психогенными, а значит, должны рассматриваться в рамках пограничной психиатрии в континууме «здоровье — невыраженные расстройства». С другой стороны, уровень расстройств — психотический, который встречается в «большой психиатрии» при тяжелых экзогенно-органических поражениях и при таких же тяжелых эндогенных психозах. В действующей классификации МКБ реактивные психозы определяются как стресс-индуцированные и разбросаны по разным рубрикам.

Другие острые и транзиторные психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом (F23.81).

Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства, с ассоциированным острым стрессом (F23.31).

Синдром Ганзера (F44.80). Диссоциативный ступор (F44.2). Диссоциативная фуга (F44.1).

По клиническим формам реактивных психозов выделяют аффективношоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и психогенные параноиды. По динамике — острейшие формы, острые и подострые, затяжные.

АФФЕКТИВНО-шОКОВыЕ ПСИхОЗы К острейшим и острым реактивным психозам относятся кратковременные

психотические реакции, возникающие в ответ на психотравмирующие ситуации

265

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

и связанные с угрозой для жизни, здоровья и безопасности. В мирное время они встречаются во время экологических катастроф, пожаров, массовой гибели близких. Необходимые условия:

1)психическая травма, непосредственно угрожающая жизни человека;

2)объективная невозможность спасения;

3)значительно реже: острая невосполнимая утрата близких людей (детей, постоянного партнера).

Острые реактивные психозы развиваются непосредственно после исключительно тяжелого стресса и проявляются состоянием паники с резко выраженным аффектом страха. При этом аффективно сужается сознание. Больные не воспринимают окружающую ситуацию, теряют сознательный контроль над своим поведением. Отмечаются выраженные вегето-соматические реакции в форме тахикардии, повышения артериального давления, потливости, жажды. После выхода из психоза обнаруживается полная или частичная амнезия происходившего. Дети воспринимают мир «в моменте» и слабо видят перспективу, у них сильно развито эмоционально-образное восприятие, но еще отсутствуют способности к критическому анализу, поэтому «порог» появления шоковых реакций в детском возрасте гораздо ниже. Аффективно-шоковые реакции у детей могут быть спровоцированы любым сильным испугом. В подростковом возрасте устойчивость к стрессогенным факторам повышается, пациенты пубертатного и постпубертатного возраста в критических обстоятельствах демонстрируют практически те же реакции, что и взрослые. Эрнст Кречмер выделял два основных типа таких реакций: «мнимая смерть» и «двигательная буря». В современных классификациях «мнимой смерти» соответствует гипокинетический (ступор различной степени выраженности), а «двигательной буре» — гиперкинетический (фугиформное возбуждение) вариант реагирования.

Гиперкинетическая форма (реактивное, психогенное возбуждение) — внезапно наступившее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели, нередко в сторону новой опасности. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией. Длительность этого состояния несколько минут, реже — десятки минут. Оно может периодически переходить в обездвиженность. После физиологического или лечебного сна не возобновляется.

Гипокинетическая форма (реактивный, психогенный ступор) — внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Реактивный ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов.

Втяжелых случаях это состояние затягивается. Наступает выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянув-

266

ГЛАВА IV. частная психиатрия

шись на спине, не принимают пищу. Глаза широко раскрыты, мимика отражает либо испуг, либо безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующей ситуации больные бледнеют или краснеют, покрываются потом, отмечается учащенное сердцебиение (вегетативные симптомы реактивного ступора). Помраченное сознание при реактивном ступоре обусловливает последующую амнезию. Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В этих случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скована, движения замедлены. Сознание суженное или больной оглушен. Иногда картина острого психогенного ступора определяется выраженным страхом: мимика, жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

Дифференциальная диагностика проводится с манифестными шизофреническими психозами, чаще всего в рамках кататоно-онейроидных состояний, очень редко — с патологическим аффектом, с острым интоксикационным психозом, спровоцированным приемом психостимулирующих или дизлептических наркотиков.

РЕАКТИВНыЕ ДЕПРЕССИИ Депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных заболеваний

непсихотического уровня. Возникновение психогенных депрессий, в отличие от острых реактивных психозов типа аффективно-шоковых, не всегда «линейно» связано с психической травмой. Для возникновения реактивной депрессии наряду с психотравмирующим воздействием имеют значение и некоторые другие факторы (наследственная отягощенность аффективными психозами, возраст, культуральные особенности больных, предшествующие психические травмы); основным из них считают конституциональный. Различные соотношения психогенного и конституционального отражаются в проявлениях и динамике депрессий и создают большую часть богатой гаммы аффективных расстройств.

При возникновении реактивных депрессий свойства психической травмы чаще всего приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакцию грусти, подавленность; это необратимые утраты, с которыми трудно примириться, — смерть родственников, разрыв с близким человеком, семейные несчастья. Для клинической картины реактивной депрессии наряду с подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройствами и бессонницей более всего характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представления, не дезактуализируется полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность. Непосредственно по получении известия о несчастье больной

267

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

несколько дней держится, как окаменевший, все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным ко всему происходящему вокруг; несмотря на скорбное выражение лица, не жалуется и не плачет, почти не разговаривает, подолгу лежит ли сидит в застывшей позе, устремив взгляд в одну точку. С нашей точки зрения, к истинным реактивным депрессивным психозам могут быть отнесены только тяжелые депрессии с обязательным наличием бреда конгруэнтного содержания. Содержание бреда ограничивается неправильной интерпретацией поведения себя и окружающих и отдельных случайных внешних впечатлений. Аффект тоски, когда к нему присоединяются тревога, страх или гневливость, часто развивается на фоне психомоторного возбуждения: больные мечутся, громко плачут, заламывают руки, бьются головой о стену, пытаются броситься из окна и т. д. Иногда это состояние принимает вид депрессивного раптуса. Появление персекуторного бреда (в рамках депрессивно-параноидных синдромов) для истинных депрессивных реактивных психозов не характерно. Выход из реактивной депрессии обычно постепенный. Полному выздоровлению может предшествовать период астении с явлениями физической и психической истощаемости, гиперестезией и аффективной лабильностью. Реактивные депрессивные психозы встречаются на несколько порядков реже, чем депрессивные невротические (непсихотические) расстройства. Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными депрессиями в рамках манифестных фаз рекуррентной депрессии и биполярного аффективного расстройства и бывает иногда очень сложной.

ИСТЕРИчЕСКИЕ ПСИхОЗы Истерические психозы — неоднородные по клинической картине психоти-

ческие состояния (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, истерический ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить. В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Могут протекать остро, подостро, реже встречаются затяжные психозы.

Классическим проявлением истерии является большой истерический припадок (так называемая большая истерия, по терминологии шарко), который представляет собой сочетание двигательных дисфункций по типу возбуждения со снижением уровня сознания (именно последнее и позволяет отнести это состояние к расстройству психотического уровня). Основной клинической проблемой при этой форме истерии является дифференцирование от большого эпилептического припадка и височной эпилепсии. Большой истерический припадок, как правило, отличается такими типичными признаками, как:

268

ГЛАВА IV. частная психиатрия

1)появление в травмирующих ситуациях;

2)отсутствие ауры;

3)осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм;

4)длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более);

5)отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза — более длительная клоническая фаза;

6)появление во время припадка беспорядочных, размашистых и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, движений, напоминающих таковые при половом сношении, иногда изгибание тела дугой («истерическая дуга»), криков, плача или смеха;

7)задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка;

8)сохранение реакции зрачков на свет;

9)нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы;

10)отсутствие симптома Бабинского;

11)отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания

истула (если в отдельных случаях непроизвольное мочеиспускание случается, то происходит оно одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами);

12)отсутствие потери сознания, лишь сужение его;

13)явная изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес;

14)возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем;

15)внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости;

16)избирательная амнезия на период припадка;

17)отсутствие на ЭЭГ во время припадка судорожной биоэлектрической активности. В связи с патоморфозом истерии такие припадки встречаются все реже, а ранее они могли принимать даже характер локальных эпидемий (по механизмам индуцирования).

Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективношоковым реакциям. Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В отличие от острых аффективно-шоковых психозов, при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагментарность

269

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

последующей амнезии. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличает мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1–2 недель. Выход из психоза постепенный.

Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие. Псевдодеменция возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами «миморечь» и действиями «мимодействия». Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д. Содержание неправильных ответов («миморечь» больных псевдодеменцией), в отличие от негативистической речи кататоников, всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не в заключении, у него блестящие перспективы). То же относится и к «мимодействиям» (например, в особенно выраженных случаях больные надевают туфли на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.).

Синдром Ганзера. Основной симптом этого синдрома — так называемые «ответы мимо». Классический синдром Ганзера состоит из четырех симптомов:

1)«ответы мимо», т.е. приближающиеся к правильным ответам на вопросы;

2)выполнение действий наоборот;

3)сужение сознания;

4)частичная или полная амнезия.

Типичный синдром Ганзера — явление относительно редкое, встречающееся в судебно-следственной и тюремной ситуациях, и обычно через несколько дней исчезает. Признаком, который отличает псевдодеменцию от синдрома Ганзера, считается меньшая степень нарушения сознания или отсутствие нарушения его (Anderson et al., 1959; Whitlock, 1967), но достоверность этого критерия вызывает сомнение. Некоторые авторы отождествляют синдром Ганзера с псевдодеменцией (Mayer-Gross et al., 1970), подчеркивая, что выделение двух клинических форм необоснованно и искусственно.

Пуэрилизм. Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине пуэрилизма — возникающая на фоне истерически суженного сознания ребячливость, детскость поведения. Наиболее частыми симптомами пуэрилизма являются детская речь, моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят кар-

270