5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

не затухает, он активно влияет «изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Термин «невроз» иногда используют для обозначения этого невротического процесса как психологического механизма, вызывающего соответствующие симптомы. Ряд психиатров оспаривает фрейдистскую концепцию неврозов, доказывая, что истоки невроза — поведенческие, сродни дурной привычке, которую можно преодолеть, прибегнув к методам поведенческой терапии. Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов в терминах когнитивных (т. е. основанных на психологии познавательных процессов) или биологических моделей, а также моделей социального научения. Согласно представлениям большинства исследователей, отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Э. Кречмер (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку. С позиций патогенетической концепции неврозов В.Н. Мясищева, основанной на понимании личности как системы отношений, основное место в ряду причин возникновения неврозов принадлежит невротическому конфликту и нарушениям значимых отношений личности. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Поэтому определяющую роль в патогенезе невроза, согласно данной концепции, играет внутренний психологический конфликт, представляющий собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы «психологической защиты».

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетатив-

241

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ных расстройств. При неврозах происходит «срыв» личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств. Трудно выделить одну какую-то черту, свойственную неврозу. Ни отсутствие патологоанатомических изменений, ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного нарушения, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза. Тем не менее, можно выделить основные особенности неврозов:

1)психогенный фактор как причина;

2)вегетосоматические проявления;

3)личностный характер;

4)тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

Ссылаясь на существующие между специалистами разногласия по поводу определения термина «невроз», руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) не выделяет невроз в отдельную диагностическую категорию, а рассматривает его как компонент целого ряда психических расстройств.

В отечественной психиатрии наличие специфического внутриличностного конфликта служит одним из критериев позитивной диагностики неврозов (Б. Д. Карвасарский, 1980). В. Н. Мясищев рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Истерический конфликт проявляется чрезмерно завышенными претензиями, всегда сочетающимися с недооценкой или игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих. Данный тип конфликта отличается превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствием критического отношения к своему поведению («я хочу, хотя и не имею права»). характерными чертами больных являются выраженная демонстративность и театральность поведения, повышенная внушаемость, быстрая смена настроения. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного,

уних страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что приводит к частым конфликтам с окружающими. В генезе конфликта этого типа существенную роль играют особенности семейного воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает некоторое снижение способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический конфликт обусловлен противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и дол-

242

ГЛАВА IV. частная психиатрия

гом, между моральными принципами и личными привязанностями («хочу, но не могу решиться»). При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности, нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности.

Неврастенический конфликт представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой («хочу, но у меня не хватает сил»). Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

Неврозы классифицируют не только по типу внутриличностного конфликта, но и по течению и динамике заболевания. Так, В. Н. Мясищев отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития:

nпри реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживается триада симптомов К. Ясперса;

nпри неврозе развития определяющее значение в течении заболевания имеют особенности личности больного (часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное «самодвижение» симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям).

Н. Д. Лакосина отмечает этапность в течении неврозов и выделяет следующие этапы развития: невротическая реакция — острый невроз — затяжной невроз — невротическое развитие личности. Термин «невротическое развитие личности» предложен К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов, но при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их «самодвижение» в сторону нарастания патохарактерологических расстройств. Такое течение заболевания

спостепенной психопатизацией личности отмечают примерно у 30% больных неврозами.

По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление соматобиологических сдвигов, перестройка гомеоста-

243

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

за (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не происходит. Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Если ранее традиционно выделялись такие клинические формы невротических расстройств, как неврастения, истерический, депрессивный, фобический, ипохондрический неврозы, невроз навязчивых состояний и другие, то в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены несколько иные формы. Их можно сгруппировать в следующие блоки:

1)расстройства с преобладанием тревожно-фобического радикала;

2)реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

3)диссоциативные (конверсионные) расстройства;

4)соматоформные расстройства.

Отличительными чертами каждого из блоков являются психопатологическая симптоматика, возникающая после воздействия на личность психической травмы, и специфика внутриличностного невротического конфликта.

Невротические, связанные со стрессом,

и соматоформные расстройства (рубрика F4 в МКБ-10)

Тревожно-фобические расстройства (F40). Считается, что тревога является наиболее распространенным и типичным для невротических расстройств психопатологическим симптомом, на базе которого формируются многие иные симптомокомплексы и синдромы. Тревогой называется чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличие от тоски (при реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации), которая нацелена на прошлое. В отличие от тревоги, носящей бесфабульный характер, фобия всегда нацелена на конкретное явление, человека, событие. Страхом обозначается чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх чаще проецируется вовне — страх острых предметов, животных и т.д.). Перечисленными эмоциональными симптомами не исчерпываются переживания пациента с тревожно-фобическими расстройствами. Существует спектр переживаний от волнения, беспокойства до выраженной тревоги, паники и ажитации. К тревожно-фобическим расстройствам относят агорафобию, социальные и изолированные фобии. Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться

244

ГЛАВА IV. частная психиатрия

смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т. д. Нередко встречаются нозофобии — навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия и клаустрофобия, являющиеся, по сути, метафобиями, т. е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом в первую очередь возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью. Считается, что агорафобия в подавляющем большинстве случаев начинается с панического приступа в связи с каким-либо психотравмирующим событием (серьезное заболевание, несчастный случай, смерть близких или расставание с ними, ранний послеродовой период, первое употребление наркотических средств) на фоне физической или эмоциональной перегрузки. На пике тревоги больные начинают страшиться умереть от остановки сердца, от удушья или ощущают, что могут «сойти с ума». Подобное выраженное эмоциональное состояние диктует им необходимость изменения поведения. Они вырабатывают ограничительное поведение, фиксированы на соматических проявлениях и собственном самочувствии. Постепенно формируется страх повторных эпизодов, и пациент начинает избегать ситуаций, где ему не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т. е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки.

Социальные фобии (F40.1).Фобии, относящиеся к социальным, объединены страхом оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвать ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. Важным является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. При этом, так же как и при агорафобии, появляется ограничительное поведение, приносящее пациенту страдания. Такие больные начинают избегать

245

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ситуаций, в которых должны совершать какие-то действия на глазах у других, предполагая отрицательную оценку этих действий, — говорить, писать, есть, посещать общественный туалет и т. д.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2).К изолированным фобиям относят разнообразные виды навязчивых страхов конкретных ситуаций, явлений, людей. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания самого фактора. Состояние, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождается иными психопатологическими симптомами. Страх нередко вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Диагностика специфической фобии происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии, с соответствующим исключением социальной и агорафобии.

Другие тревожные расстройства (F41). Группа расстройств, относимых к тревожным, отличается от тревожно-фобических расстройств в первую очередь отсутствием четко сформированных по фабуле страхов. Выраженность тревоги колеблется от так нзываемой свободно плавающей до паники. Основным опасением пациента является ожидание какого-либо несчастья, трагедии, которые должны случиться с ним или с его близкими. Тревожные расстройства могут носить пролонгированный или эпизодический характер.

Паническоерасстройство(эпизодическаяпароксизмальнаятревога)(F41.0).

Паническое расстройство диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям: повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями; панический приступ имеет следующие характеристики: а) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания; б) начинается внезапно; в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут.

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1). характерным для генерализованного тревожного расстройства считается длительная, стойкая, не связанная с какими-либо конкретными ситуациями тревога, сочетающаяся с ощущениями внутреннего дискомфорта, неусидчивостью, а также комплексом кардиореспираторных нарушений и вегетативной дисфункции. Тревожность достигает такого уровня, что пациенты утрачивают способность заниматься повседневными делами. Их поведение дезорганизовано вследствие постоянного присутствия беспокойства, опасений, волнения, тревоги. Структура их прогнозирования носит поливариантный характер. Предвосхищаются только негативные события и трагедии.

246

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2). Диагноз возможен тогда, когда ни один компонент не доминирует над другим и оба недостаточно развернуты для постановки диагноза тревожного или депрессивного расстройства. В противном случае выставляются оба (при невозможности установления двух диагнозов из практических соображений предпочтение отдается депрессии). Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги; наличие отчетливой связи с ситуативными моментами является основанием для диагностики расстройства адаптации.

Обсессивно-компульсивноерасстройство(F42).Обсессивно-компульсивное расстройство в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастического синдрома, объединяющего, помимо обсессий и компульсий, фобии. Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного, от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову» как бы автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо предметы — окна в домах, номера машин, ступени на лестнице. Выделяют четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств.

1.Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2.Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать или, возможно, сделали что-то не так. часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов. Типичным является накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество. Больные этих двух групп составляют около 75% от всего контингента больных с навязчивостями.

3.Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления

окаком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на ко-

247

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

торые пациенты крайне болезненно реагируют. Отдельные представления могут вызывать отвращение больного или отталкивать своей бессмысленностью. В навязчивые конструкции вторгается так называемое магическое мышление (например представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

4. Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т. д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким.

Симптомы этих основных групп могут перекрывать друг друга и трансформироваться в ходе заболевания. Высока коморбидность с депрессией, эта симптоматика в разной степени выраженности представлена примерно у половины больных, у трети депрессивные проявления переходят на уровень психотического регистра. Типичны вегетативные симптомы тревоги и тягостное состояние психического дискомфорта. Началу расстройства в более чем половине случаев предшествует перенесенный стресс (беременность, смерть близких, сексуальный конфликт и пр.). Компульсии проявляются навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например, тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т. д.

реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43). Выделенная группа невротических расстройств отличается от предыдущих тем, что имеет отчетливую временную и причинную связь с психотравмирующим (как правило, объективно значимым) событием. Стрессовое жизненное событие характеризуется неожиданностью, существенным нарушением жизненных планов. Типичными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, стихийное бедствие, пожар.

Острая реакция на стресс (F43.0). Острая реакция на стресс характеризуется разнообразными психопатологическими симптомами, имеющими склонность быстро видоизменяться. Типичным считается наличие «оглушенности» после воздействия психотравмы, неспособность адекватно реагировать на происходящее, нарушения концентрации и устойчивости внимания, нарушение ориенти-

248

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ровки. Возможны периоды ажитации и гиперактивности, панической тревоги с вегетативными проявлениями. Может присутствовать амнезия. Длительность данного расстройства составляет от нескольких часов до двух-трех дней. Основным становится переживание психотравмы.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным. Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

nвоенными действиями;

nприродными и искусственными катастрофами;

nтеррористическими актами (в том числе взятием в заложники);

nотбыванием заключения в местах лишения свободы;

nнасилием и пытками.

Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, зачастую ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

Распространенность посттравматического стрессового расстройства уступает в настоящее время в условиях России социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина (Александровский Ю. А., 2000). Естественно, что количество лиц, подвергающихся прямому физическому и психическому насилию или участвовавших в боевых действиях, несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый стресс повседневной жизни и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциальными факторами. По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта, исчисляется десятками миллионов. Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные фор-

249

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

мы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации. Ю. А. Александровским описаны на примере российской действительности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающаяся в постсоциалистическом обществе социальнопсихологическая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств. По мнению Ю. А. Александровского, основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

•макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

•социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;

•коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

•смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

•изменение социальных связей и жизненных планов;

•нестабильность и неопределенность жизненного положения;

•ухудшение соматического здоровья;

•усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под воздействием «биогенного» влияния экологических вредностей.

Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невротическими симптомами, такими как вегетативные дисфункции, нарушения ночного сна, астенические и истерические расстройства, панические расстройства; отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, развитием саморазгружающей нецелесообразности поведения, утраты «пластичности общения» и умения приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

В современных условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б. С. Положий выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологиче-

250