5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

столь «достоверное» содержание, что позволяет убедить в реальности вымысла не только окружающих, но и самого себя. Основным действующим лицом таких фантазий является сам больной. Эгоцентризм прямо связан с эксцентризмом — поведением, ставящим личность вне общепринятых в данное время и в данной группе норм: экстравагантность внешности, ультрамодность одежды, самооговоры, самоповреждения, преступление границ морали и закона и т. п. Эмоциональная лабильность проявляется неустойчивым настроением, нестойкими интересами и привязанностями. Для направленности характерны неустойчивость, ситуационная зависимость. Сутью ценностных ориентаций является удовлетворение эгоистически-эгоцентрических черт характера. В связи с этим мотивы поведения имеют инфантильно-гедонический, утилитарно-эгоистический или псевдоальтруистический характер. чувства, привязанности, интересы разгораются быстро, достигают большой интенсивности, иногда поражая окружающих своей силой, но, как правило, кратковременны и быстро угасают и исчезают («соломенный огонь чувств»). Больные безответственны и нетактичны.

Возбудимая (эпилептоидная) форма. Ведущая черта — сочетание полярных качеств, таких как торпидность и «взрывчатость», угодливость и мстительность, слащавость и брутальность. Темперамент представляет собой крайний вариант холерического и имеет следующие свойства: низкая сенситивность, высокие активность и реактивность (причем последняя преобладает), ускоренный темп реакций, значительно повышенная эмоциональная возбудимость, достигающая степени «взрывчатости» со злобно-гневливым содержанием и безудержной ярости, экстравертированность, утрированная ригидность. Для характера типичны себялюбие, черствость, упрямство, злобность. Мелочная требовательность, доходящая до придирчивости, которую они считают принципиальностью, сочетается с беспринципностью в серьезных вопросах, что внешне проявляется ханжеством. Такие люди заносчивы, жестоки, грубы, недоверчивы, несамокритичны, тщеславны и обидчивы. Они упорны и добросовестны при достижении целей, соответствующих их тщеславию и эгоистическим интересам, трудолюбивы. Их инициатива ограничена рамками эгоистических стремлений. Дисциплинированны, пунктуальны, аккуратны до педантизма, бережливы до скупости, мелочны. Отличаются мстительностью, жестокостью, подозрительностью, скандальностью, склонны к тирании подчиненных и близких. В то же время с лицами, от которых зависят, ситуационно подобострастны, слащавы, угодливы. Недостаточность симпатии и сострадания в сочетании с описанными качествами предрасполагает к антисоциальному поведению. Направленность этих личностей узкая, определяется небольшим числом мотивов. Ценностные ориентации, как правило, обусловлены эгоистическими притязаниями и основными чертами характера. При этом проявляют целеустремленность, упорство, стеничность.

Паранойяльная форма. Важнейшим свойством является склонность

231

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

квозникновению сверхценных идей. Темперамент проявляется умеренной сенситивностью, высокими реактивностью и активностью (с преобладанием первой), некоторым ускорением темпа реакций, высокой возбудимостью эмоций со склонностью к концентрации аффекта на индивидуально значимых, кататимных переживаниях. характерны ригидность и экстравертированность. Здесь наиболее значимы следующие черты: непомерно высокое самомнение, болезненно обостренное самолюбие, подозрительность, упрямство, сочетающиеся с узостью кругозора, а иногда и с интеллектуальной ограниченностью. Больные склонны переоценивать себя, продукты своего труда и некоторые ситуации, ущемляющие их самолюбие. Им свойствен эгоизм. Мышление, как правило, незрелое, неглубокое, четко выявляется такое качество ума, как некритичность. Они нетерпимы к возражениям, не прощают никому равнодушия, несогласия. Тот, кто думает иначе, по их мнению, или глупец, или враг. Неуживчивы и, встречаясь с несогласием или сопротивлением своим идеям, недоброжелательны и агрессивны, легко переходят в нападение. Злопамятны, мстительны. Отвечая на обиды, нередко мнимые, сами бывают жестокими. В борьбе за свои кажущиеся им попранными права находчивы, умело находят сторонников, способны убеждать в своей правоте. При достижении целей очень стеничны. Ригидно принципиальны, порой даже во вред делу и себе. Крайне требовательны к окружающим, часто без должного учета ситуации. Правдивы до утрированной прямолинейности, грубы и недоверчивы, тщеславны и честолюбивы. Сфера направленности личности резко сужена, порой сконцентрирована только на индивидуально значимых мотивах, связанных по содержанию со сверхценными идеями. Все, что выходит за пределы последних, как бы социально значимо оно ни было, их не интересует. В плане же исполнения сверхценных идей — крайне целеустремленные, упорные, упрямые.

Шизоидная форма (патологически замкнутые). Главные черты шизоидной формы — сниженная потребность в общении и недостаточная эмоциональная откликаемость, в связи с чем подобных пациентов называют еще патологически замкнутыми. Темперамент проявляется высокой сенситивностью, умеренным темпом реакций, малой эмоциональной возбудимостью, ригидностью, подчеркнутой интровертированностью. В характере наиболее значимы такие черты, как замкнутость, отгороженность, отсутствие чувства сопереживания, слабость привязанностей — до душевной холодности и черствости. Мышление оторвано от реальности, формализовано, схематизировано. Некоторые больные склонны

кбесплодным рассуждениям, схоластике. Вместе с тем мир внутренних переживаний может быть достаточно богат и разнообразен, но они не испытывают потребности раскрывать его окружающим. Для некоторых представителей этой группы свойственны чудаковатость поведения, странность облика и манер, угло-

232

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ватость движений. Направленность ограничена рамками ценностных ориентаций, связанных с мотивами деятельности, отражающей аутистическую сущность склада личности: кабинетная работа, абстрактно-символическая деятельность (например, математика) и пр. В этих границах такие люди могут достичь заметных успехов.

Рассмотренные состояния встречаются при психопатиях, патохарактерологических развитиях и психопатизациях. Гипо- и гипертимические, психастенические, истерические, возбудимые, паранойяльные и шизоидные психопатические состояния могут иметь конституциональную обусловленность и в этом случае являются основными клиническими формами психопатий, имея наиболее четкую синдромальную очерченность. Патохарактерологические развития часто принимают форму психастенических, возбудимых, истерических, паранойяльных. При психопатизациях чаще встречаются признаки астенических, возбудимых и истерических психопатических состояний.

Диагноз по МКБ-10

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

•заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

•в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;

•хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно

ине ограничивающегося эпизодами психической болезни;

•аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

•вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

•расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

•обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Для отнесения личностного расстройства к одному из определенных в МКБ-10 подвидов (постановки диагноза) необходимо, чтобы оно удовлетворяло по крайней мере трем определенным для этого вида критериям.

233

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Классификация (МКБ-10)

Выделяются следующие специфические расстройства личности:

nпараноидное;

nшизоидное;

nдиссоциальное (антисоциальное);

nэмоционально неустойчивое (импульсивный тип, пограничный тип);

nистерическое;

nананкастное;

nтревожное (уклоняющееся);

nзависимое;

nдругие специфические расстройства личности: эксцентричное расстройство личности — характеризуется переоценкой своих привычек и мыслей, сверхценным отношением к ним, фанатичным упорством в отстаивании своей правоты. расторможенное расстройство личности («безудержное») — характеризуется плохим контролем (или его отсутствием) потребностей, побуждений

ижеланий, особенно в сфере нравственности. Инфантильное расстройство личности — характеризуется отсутствием эмоционального равновесия, воздействия даже небольших стрессов вызывают расстройство эмоциональной сферы; выраженностью черт, свойственных для раннего детского возраста; плохим контролем чувств враждебности, вины, тревоги и др., проявляющихся очень интенсивно. Нарциссическое расстройство личности — характеризуется убежденностью в собственной уникальности, особом положении, превосходстве над остальными людьми; завышенным мнением о своих талантах и достижениях; поглощенностью фантазиями о своих успехах; ожиданием безусловно хорошего отношения и беспрекословного подчинения от окружающих; поиском восхищения окружающих для подтверждения своей уникальности и значимости; неумением проявлять сочувствие; идеями о собственной свободе от любых правил, о том, что окружающие им завидуют. Пассивно-агрессивное расстройство личности —

характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья. Больные негативно относятся к требованиям чемлибо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействуют притязаниям окружающихспомощьювстречныхпретензий.Психоневротическое расстройство личности (невропатия) — характеризуется наличием повышенной возбудимости в сочетании с сильной истощаемостью; сниженной работоспособностью; плохой концентрацией внимания и усидчивостью; соматическими расстройствами, такими как общая слабость, ожирение, похудание, снижение сосудистого тонуса;

nсмешанные и другие расстройства личности.

234

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Диагноз по DSM

Только когда индивидуальные черты личности являются неприспосабливаемыми, неадаптируемыми и приводят к значительному ухудшению жизни, они могут быть названы расстройством личности:

•внутренний опыт и поведение значительно отклоняются от требований, накладываемых культурой, к которой принадлежит личность, и это проявляется в двух или более из следующих сфер: познавательной (т. е. путь постижения, интерпретации себя, других людей или событий); аффективной (степень, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональных реакций);

вособенностях внутреннего функционирования личности; в контроле импульсивности;

•паттерны демонстрируют негибкость и распространяются на широкий круг личных и социальных ситуаций;

•паттерны ведут к серьезному клиническому дистрессу или проблемам в общественной, профессиональной или другой важной сфере жизни;

•паттерны имеют стабильность во времени, их можно проследить до ранней юности или начала зрелости;

•паттерны не могут быть сочтены проявлением или следствием другого психического расстройства;

•паттерны не являются результатом непосредственного воздействия веществ или общего состояния здоровья, например травмы головы.

Лица моложе 18 лет, подходящие под критерии, не могут быть диагностированы соответствующим расстройством. Для постановки диагноза в таком возрасте симптомы должны регистрироваться в течение не менее одного года. Антисоциальное личностное расстройство вообще не может быть диагностировано до 18 лет.

Классификация по DSM

Группирует расстройства личности в три группы.

Кластер A (необычные или эксцентричные расстройства):

nпараноидное;

nшизоидное;

nшизотипическое.

Кластер B (театральные, эмоциональные, или колеблющиеся расстройства):

nантисоциальное;

nпограничное;

nистерическое;

nнарциссическое.

235

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Кластер C (тревожные и панические расстройства):

nизбегающее;

nзависимое;

nобсессивно-компульсивное.

Классификация расстройств личности по DSM включает также диагноз расстройства личности без дополнительного уточнения.

Приложение классификации расстройств личности по DSM включает типы, рассматривающиеся как валидные для включения в диагностическое руководство, но требующие дальнейшего исследования. К этим формам расстройств личности относятся пассивно-агрессивное (негативистическое) расстройство личности и депрессивное расстройство личности. Поскольку эти расстройства личности не имеют отдельной кодировки в DSM, при использовании этой диагностической классификации в качестве альтернативы используется диагноз расстройства личности без дополнительного уточнения.

ДИНАМИКА ПСИхОПАТИй Расстройства личности проходят этапы компенсации и декомпенсации.

Психопатические личности отличаются не только аномальным складом характера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних — биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность, роды и т.д.), так и внешних — психогенных, социальных и соматогенных факторов. Как указывает П. Б. Ганнушкин (1933), способность психопатов терять психическое равновесие приводит к тому, что «психопатическая почва», как правило, обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем нормальная.

Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии заложены П. Б. Ганнушкиным. Он решительно отвергал существовавший в то время взгляд на психопатии как на застывшие, не меняющиеся в течение жизни аномалии, решительно выступал против статической характерологии. «хотя мы и противопоставляем, — писал П. Б. Ганнушкин, — психопатии как стационарные состояния психозам-процессам, однако статика эта очень условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика». Динамика расстройств личности больше определяется внешними причинами, нежели относительно четко биологически детерминированными закономерностями, которым подчиняется течение эндогенных психозов. чрезвычайно широкому диапазону возможных внешних влияний, в свою очередь, соответствует многообразие психопатических проявлений на протяжении жизни аномальных личностей. Клиническая картина декомпенсаций (особенности клинических проявлений, тяжесть и длительность), а также тенденции к дальнейшему развитию расстройств личности после декомпенса-

236

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ции определяются не только внешними воздействиями, но и выраженностью и типологическими различиями психопатических изменений. При разных типах расстройств личности конфликты и реакции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Динамика психопатий тесно связана с возрастной эволюцией. На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходит ряд сдвигов, чаще всего совпадающих с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане декомпенсации период полового созревания и инволюции. Можно выделить два основных направления дифференцировки механизмов адаптации. При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается путем сужения сферы ее деятельности и ограничения связи с окружающим до пределов выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий астенического, сенситивного полюса. Неизменно пользуясь репутацией обязательных, добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже их профессиональных возможностей. С трудом преодолевая чувство малоценности, нерешительности, они неохотно и после больших колебаний берутся за ответственные задания, не стремятся к повышению по службе. Они хотят работать «за спиной» авторитетного начальства, берущего на себя все репрезентативные функции и тем самым обеспечивающего защиту от излишних контактов и превратностей окружающего мира. Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная активность, стремление к практическим успехам и приобретению материальных благ. хотя такая деятельность подчас идет вразрез с душевными устремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения, позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность. Место мечтательности и склонности к фантазиям занимает теперь сугубый прагматизм, «житейская хватка». В общении с людьми появляется несвойственная ранее суровость, иногда даже грубость и напыщенность.

В соответствии с систематикой П. Б. Ганнушкина к патологической динамике относятся:

1)спонтанные (аутохтонные) фазы;

2)патологические реакции, т. е. психопатические, невротические или даже психотические симптомокомплексы («квазипсихозы»), возникающие в ответ на внешние соматические (соматогенные реакции) или психические (психогенные реакции) воздействия.

Фазы-приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин аутохтонно; по их завершении возвращается состояние, имевшее место до начала приступа. Представление о спонтанности возникновения фаз не исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, В. М. Бехтерев (1886) отмечал их связь не только с психогенными воздействиями, но и с менструальным циклом, беременностью, соматическими заболеваниями и даже из-

237

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

менениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых, провоцирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клиническую картину (сохраняющую обычно эндогенную структуру), ни на длительность фазы. Склонность к фазовым состояниям обнаруживается у психопатических личностей сравнительно рано. С точки зрения прогноза спонтанная фаза свидетельствует о возможности периодического повторения сходных, аутохтонно возникающих психических нарушений. С нашей точки зрения, аутохтонные колебания являются следствием эндогенных (фазовых) колебаний настроения в виде невыраженных латентных субдепрессий и гипоманий. Именно на фоне аффективной патологии резко заостряются личностно-поведенческие особенности, что и проявляется в социальной декомпенсации. Таким образом, фактически при аутохтонных обострениях наблюдается коморбидность двух расстройств: психопатий и эндогенно-аффективных (рекуррентных депрессий и биполярных аффективных) расстройств. В клинической практике с этим связана ошибочная диагностика психопатий в связи с тем, что не учитывается временное усиление явной акцентуации характера за счет чаще всего скрытой аффективной патологии. С момента выделения психопатий как отдельного психического расстройства сохраняется их гипердиагностика. Это связано с исторически понятной тенденцией введения в определение «неправильного» психопатического поведения нравственных оценок. Но в настоящее время остается только одна группа антисоциальных психопатов (нравственно-дефектных), где невозможно не использовать критерий наличия или отсутствия совести. Именно к таким возможно использование термина «социопат». Как справедливо указывает Б. В. Воронков, использование психиатром моральных оценок в диагностическом процессе неправомерно и неверно методологически. Одним из последствий такой практики становится отождествление антиобщественного с психопатическим и психопатоподобным. В основе этого лежит не мировоззренческий и не моральный, а биологический дефект, при котором изначально страдают первичный инстинкт самосохранения/страха и вторично приобретенное в процессе социальной эволюции и ставшее генетически (биологически) детерменированным такое явление, как совесть.

На гипердиагностику психопатий за счет поведенческой и аддиктивной патологии, путем признания расстройствами как девиантных, так и метанормативных форм поведения, справедливо указывает В.Д. Менделевич. В условиях современного («постмодернистского») мира принципы диагностики психических и, особенно, поведенческих расстройств вошли в противоречие с новыми требованиями общественной жизни. Возникла необходимость пересмотра базовых основ диагностики с сужением круга патологических явлений. Однако психиатрия (особенно американская, что отражается в новом пересмотре DSM) выбирает другой алгоритм развития — в классификации психических и поведен-

238

ГЛАВА IV. частная психиатрия

ческих расстройств стали включаться все новые и новые «болезни», расширяется спектр личностных расстройств. Этот процесс был назван «психиатризацией (психопатологизацией)» обыденной жизни.

ЛЕчЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. Лечение расстройств личности связано с большими трудностями, так как ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов построения межличностных отношений. Имеющиеся психотропные средства позволяют воздействовать лишь на отдельные патологические проявления. Одно из ведущих мест в структуре многих психопатических состояний занимают различные аффективные расстройства. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. При депрессивных расстройствах достаточно широко применяют антидепрессанты и транквилизаторы. Использование нейролептиков (антипсихотиков) возможно только в период тяжелых декомпенсаций. Ведущая роль в коррекции расстройств личности должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в ее представление о своем «Я» и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Каждая из форм психотерапии имеет свои достоинства. Наиболее часто применяются три психотерапевтических направления: бихевиоральное, психоаналитическое и экзистенциально-гуманистическое. В нашей стране в настоящее время наиболее распространена рациональная и семейная психотерапия. Все чаще используются психоанализ, трансактный анализ, гештальт-терапия и др.

В периоды преобладания тенденции к компенсации психопатические личности, как правило, не нуждаются в медицинской помощи и остаются вне поля зрения врача.

ВТОРИчНыЕ (НАЖИТыЕ) РАССТРОйСТВА ЛИчНОСТИ

Кпатологическим (психогенным) реакциям относятся острые состояния

ввиде реактивных неврозов и шоковых психотических реакций, а также затяжные состояния как невротического (неврозы развития), так и психотического уровня. В содержании психопатологических расстройств, определяющих психогенные реакции, преобладает психотравмирующая ситуация. К. Ясперсом была предложена триада клинических признаков, сохраняющая свое значение до сегодняшних дней.

1. Совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы.

2. Отражение психотравмы в структуре переживаний.

3. Выздоровление по мере дезактуализации психотравмы.

239

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Однако при неврозах развития содержание психической травмы либо не звучит отчетливо, либо вообще не осознается. Именно поэтому в клинике неврозов зародился и вырос психоанализ как попытка объяснить тайный смысл невротических симптомов.

НЕВРОЗы Невроз — это собирательное название для группы функциональных пси-

хогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Термину «невроз» более двухсот лет. Он был введен в медицину в 1776 г. шотландским врачом Уильямом Кулленом. С тех пор трактовка термина претерпела многочисленные трансформации и до сих пор не получила однозначного определения. Из первоначального определения этого заболевания сохранилось только представление о неврозе как о функциональном нарушении. Кроме того, в медицине и биологии «неврозом» могут называть разные функциональные нарушения высшей нервной деятельности. И.П. Павлов в рамках своего учения о неврозах определял невроз как хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей.

В. А. Гиляровский дал следующее определение невроза: «Неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».

В клинической психологии невроз определяют как психогенное (конфликтогенное) функциональное личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нарушениями нейровегетативной регуляции внутренних органов. В легких случаях соматические и психические функции остаются в целом сохранными. В более тяжелых случаях возникают более выраженные их нарушения, которые могут приводить к потере трудоспособности. Невроз рассматривается как следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты.

Согласно традиционной психотерапевтической точке зрения, идущей от работ З. Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаются неосознаваемыми внутренними конфликтами. Это могут быть конфликты между двумя противоборствующими желаниями или между желаниями и общественными нормами поведения. Люди, не способные разрешить эти конфликты внутри себя, подавляют их, вытесняя из сферы сознания. В результате конфликты как бы «забываются». Но «забытое», состоящее из вытесненных психических процессов, болезненных и неприятных воспоминаний, сохраняет свой динамический потенциал и характер. Вытесненный в глубинные, неосознаваемые слои психики конфликт

240