5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА IV. частная психиатрия

склонность к поразительному постоянству во времени. Темперамент отражает лишь количественную сторону психической деятельности, но является специфической базой для формирования определенных типов характеров. Основными свойствами темперамента являются: сенситивность, реактивность, темп протекания реакций, эмоциональная возбудимость, пластичность — ригидность, экстравертированность — интровертированность.

Сенситивность характеризует наименьшую силу внешнего воздействия, необходимую для возникновения той или иной психической реакции, и скорость ее развития.

реактивность отражает степень непроизвольности реакций на внешние или внутренние воздействия одинаковой силы. Как правило, это автоматизированные реакции защиты и ориентировки.

Активность характеризует выраженность энергетического потенциала личности, с которым человек движется к цели и преодолевает препятствия.

Темп реакций связан со скоростью протекания психических процессов. Эмоциональная возбудимость определяется порогом минимального воз-

действия, необходимого для возникновения эмоциональной реакции, а также быстротой ее развития.

Пластичность отражает легкость и гибкость приспособления человека к внешним воздействиям. Противоположным качеством темперамента является ригидность — свойство, демонстрирующее инертность приспособительного поведения.

Экстраверсия указывает на высокую степень зависимости реакций и поведения человека от внешних впечатлений. Противоположное ему качество — интроверсия. Она отражает значимую связь поведения человека с внутренними впечатлениями.

хАРАКТЕР — это совокупность устойчивых и существенных индивиду- ально-своеобразных свойств личности, отражающих все многообразие ее отношений к окружающему миру и к самой себе. Свойства характера обнаруживаются в конкретных ситуациях взаимоотношений личности с отдельными людьми, коллективом, обществом, в процессе труда, а также при отношении к вещам. Проявляется он соответствующим поведением.

характер имеет свою структуру — закономерное сочетание взаимосвязанных и взаимозависимых свойств. Последние проявляются в четырех системах отношений личности.

1.К самому себе: уверенность в себе, мнительность, самокритичность, самолюбие, честолюбие, тщеславие и др.

2.К вещам: аккуратность и неряшливость, бережливость и скупость и т. п.

3.К отдельным лицам и коллективу: доброжелательность и черствость, отзывчивость и эгоцентризм, альтруизм и эгоизм, отходчивость и мстительность,

221

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

тактичность и бестактность, уступчивость и упрямство, гуманность и жестокость, вежливость и грубость, общительность и замкнутость, откровенность и скрытность и т. п.

4. К труду: трудолюбие и леность, инициативность и безынициативность, ответственность и безответственность, добросовестность и халатность, целеустремленность и пассивность, пунктуальность и расхлябанность и т. п.

Кроме того, есть свойства характера, проявляющиеся в ситуациях, требующих мобилизации волевых качеств, например, мужество и робость, храбрость и трусость и т. п.

Отдельные свойства структуры характера не равны. Выделяют центральные (стержневые) и зависящие от них, производные. Общими свойствами характера являются: целостность, активность, твердость, устойчивость и пластичность. целостность связана с наличием или отсутствием в его структуре противоречивых черт. Это — единство психического склада личности, согласованность его отношений к различным сторонам действительности, отсутствие противоречий в интересах, стремлениях, действиях.

Активность, или сила, проявляется степенью противодействия внешним обстоятельствам и энергией, с которой человек преодолевает препятствия. В этом плане выявляются стеничные люди и личности со слабым характером.

Твердость определяется упорством личности при сознательном отстаивании ею своих взглядов и принятых решений.

устойчивость — способность сохранять основные свойства характера при несущественном изменении внешней обстановки, ситуации.

Пластичность проявляется в способности изменяться под влиянием коренным образом изменившейся ситуации, а также в процессе развития и воспитания личности. Устойчивость и пластичность характера существенно влияют на способность личности к адаптации в социальной среде.

Методологически принципиальным является положение о том, что определяющим свойства и структуру характера выступает влияние не биологических, конституционально-наследственных, а общественных, социальных закономерностей.

характер и темперамент находятся в определенной связи. Тип темперамента влияет на проявления внешних свойств характера. В зависимости от его типа определенные способы действия личности и ее поведения могут возникать и прекращаться быстро или медленно, легко или с трудом, при сильных или слабых внешних и внутренних побуждениях.

Различия в протекании проявления свойств характера называются его динамическими особенностями. Как раз они и зависят от свойств темперамента.

ЛИчНОСТь (в узком понимании) — высшая ступень иерархической лестницы индивидуальности человека. Это относительно устойчивая система со-

222

ГЛАВА IV. частная психиатрия

циально значимых черт, характеризующая индивида как члена того или иного общества. Если свойства темперамента или черты характера могут проявляться вне зависимости от социального окружения, то качества личности невозможно проявлять вне общения и взаимодействия с людьми. Стать личностью — означает, во-первых, занять определенную жизненную позицию, прежде всего определяющую нравственные приоритеты, во-вторых, в достаточной степени осознать ее и нести за нее ответственность. Основными отличиями личностных качеств от характерологических свойств являются: степень волевой регуляции поведения, использование нравственных оснований, мировоззренческих установок, склонностей и социальных интересов при выборе системы поступков. К личностным качествам можно отнести доброту — злобу, добросердечность

—непорядочность, альтруизм — эгоизм, филантропию — мизантропию, любовь — ненависть, жалость — черствость, верность — неверность, храбрость

—трусость, оптимизм — пессимизм, совестливость — бессовестность, стыдливость — бесстыдство, алчность — щедрость, честность — лживость и т. д. характер проявляется в деятельности человека, которая зависит от направленности личности. направленность — это свойства личности, характеризующие ее влечения, желания, интересы, склонности, которые определяют избирательность активности человека, а также базирующиеся на них убеждения, идеалы и мировоззрение.

Влечения, желания, интересы и склонности образуют мотивационную сферу. Мотив — сила, побуждающая личность к поступкам и деятельности в целом. Знание мотивов поведения позволяет правильно оценивать человека как личность. Влечения — мотивы, связанные с недостаточным осознанием своих потребностей (к виду деятельности, общению с конкретным человеком и т. п.). желания — мотивы, возникающие при осознании личностью возникших возможностей и потребностей. Активная форма желания — хотение. Необоснованное желание — каприз. Интересы — мотивы, побуждающие личность направлять свою деятельность к знакомству с предметом, имеющим для нее особенное, осознанное значение (посещение театра, спортивных состязаний и т. п.). Склонности — направленность личности не только на знакомство с осознанно значимым предметом, как это происходит при интересе, но и на соответствующую предметную деятельность, удовлетворяющую эту потребность (участие в художественной самодеятельности, спортивных состязаниях и т. д.). Избирательная направленность мотивов и связанной с ними активности человека определяет так называемые ценностные ориентации личности, в которых проявляется ее сущность. В соответствии с содержанием мотивационной сферы, ценностными ориентациями выделяют различные уровни направленности личности.

Направленность личности самым тесным образом связана с ее мировоззрением — системой взглядов на окружающую человека объективную реаль-

223

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ность: природу, общество, человеческое мышление как результат отражения действительности. Мировоззрение личности составляет ядро ее направленности, ее отношений к различным сторонам общественной жизни. Оно отражает общественное бытие.

Гармония личности заключается не в равновеликости всех черт характера, а в овладении многообразием форм человеческой деятельности, ценностей, интересов. Понятие гармонической личности является не столько медицинским, сколько социальным. С прогрессом человеческого общества количество акцентуированных будет все возрастать. Гармонические личности во многих отношениях остаются лишь идеалом. Образно говоря, каждый психический (характерологический) тип предназначен делать одно и то же человеческое дело, но по-своему.

Расстройство личности — вид психического (поведенческого) расстройства в клинической психологии и психиатрии. Расстройство личности представляет собой личностный тип или поведенческую тенденцию, характеризующуюся значительным дискомфортом и отклонениями от норм, принятых в данной культуре. Это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16–17-летнего возраста. С начала 1970-х гг. определение «психопатия» в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием «расстройство личности». Последний термин в целом отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

Авторская позиция состоит в том, что термин «психопатия» более точен по сравнению с официально предлагаемыми «личностными расстройствами», так как является клиническим, а не психологическим и позволяет отличать данную патологию от большого числа действительно личностных расстройств в виде неврозов, поведенческих нарушений в сфере влечений, реактивных психозов.

Патология личности многообразна, сложна и трудна для описания. Связи болезни и личности в психиатрии многогранны и диалектичны. С одной стороны, психические болезни, особенно прогрессирующие, в той или иной степени видоизменяют, деформируют, а иногда и разрушают структуру личности. С другой — в проявлениях болезни всегда отражаются отдельные свойства личности и ее структура в целом. В результате этого психопатологические явления у каждого отдельно взятого больного приобретают свою индивидуально-неповторимую окраску. Личностные расстройства могут быть результатом деформации или деструкции структуры личности.

224

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Деформация — диспропорциональное соотношение структурных элементов, дисгармония личности, возникшая в процессе ее развития. Таким образом, деформация личности является следствием неправильного ее формирования. Она приводит к развитию психопатических состояний.

Деструкция — патологический процесс разрушения сложившейся к моменту начала болезни структуры личности в целом или отдельных ее компонентов. Деструкция приводит к разнообразным по выраженности и структуре дефектам личности при эндогенных и психогенных заболеваниях.

«Расстройства личности» очень близки к понятию «акцентуаций» (К. Леонгард, А. Е. Личко). Это сходные явления, отличающиеся прежде всего степенью выраженности. Принципиальная разница между ними состоит в том, что акцентуации никогда не обладают одновременно всеми тремя основными свойствами расстройств личности (1 — влияние на все сферы жизни; 2 — стабильность во времени; 3 — социальная дезадаптация). В еще большей степени термин «расстройство личности» пересекается с термином «пограничное состояние», но в отличие от него описывает качественную, а не количественную специфику психического расстройства.

Необходимо отличать истинные (конституциональные) расстройства личности (психопатии) от патологических (патохарактерологических) развитий личности. Термин «патологическое развитие личности» был предложен в 1910 г. Карлом Ясперсом для отграничения патологических состояний, связанных с особенностями личности и нестандартными социальными ситуациями, в которых эта личность оказывается (развитие личности), от изменений личности, вызванных болезненным процессом (собственно заболеванием). При патологическом развитии в условиях столкновения с чрезвычайными или длительными, объективно или субъективно неразрешимыми ситуациями происходит усиление и закрепление черт личности, свойственных ей изначально, в результате чего возникает дезадаптация. Понятие патологического развития личности является сборным и включает различные варианты психогенных патологических формирований личности. Одна из известных отечественных классификаций патологических формирований личности принадлежит В. В. Ковалеву. Им были выделены: невротические, постреактивные, патохарактерологические варианты развития, а также предложенный им вариант развития личности дефицитарного типа — патологическое развитие личности у больных с физическими уродствами и хроническими инвалидизирующими соматическими заболеваниями, которое позже стали называть психосоматическим развитием. Каждый из названных типов подразделяется на ряд клинических вариантов в зависимости от преобладания тех или иных характерологических нарушений. О. В. Кербиковым был предложен термин «краевые психопатии», но в настоящее время он мало используется вследствие семиологической путаницы из-за слова «психопатия».

225

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Таблица IV.1.1

ЛИчНОСТНО-хАРАКТЕРОЛОГИчЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

(по В. В. Нечипоренко, В. М. Лыткину, А. Г. Синенченко, 2004)

226

ГЛАВА IV. частная психиатрия

227

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Основные клинические критерии психопатических состояний были описаны П. Б. Ганнушкиным (1933) и определены О. В. Кербиковым (1962) как тотальность, относительная стабильность патологических черт личности и их выраженность в такой степени, что они нарушают социальную адаптацию. Социальная дезадаптация в случаях расстройств личности обычно проходит через всю жизнь человека. В силу только особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей человек не удерживается ни в школе, ни в вузе, быстро бросает ту работу, на которую еще только что поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей оказываются любые межличностные отношения (семейные, производственные и др.).

В отечественной психиатрии начиная с 1930-х гг. наибольшее признание получила классификация П. Б. Ганнушкина. Он выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клиникоописательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П. Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

По своей клинической структуре психопатические состояния имеют синдромальный характер. При их классификации в общей психопатологии используют не только (и не столько) язык специфических симптомов, но и терминологию психологии личности. Дело в том, что патология личности во многих случаях характеризуется не появлением каких-либо новых болезненных признаков, описываемых языком психопатологических симптомов, а резким усилением, заострением отдельных качеств, характерных и для нормальной личности. При этом они имеют такую выраженность, что деформируют личность, приводя к ее дисгармонии и социальной дезадаптации, в силу чего сами могут быть обозначены как симптомы.

Психопатические состояния имеют клинические формы.

Астеническая форма. Главными свойствами являются вялость, повышенная утомляемость и истощаемость. С ними сочетаются следующие свойства темперамента: повышенные сенситивность, реактивность и эмоциональная возбудимость, что выражается вовне раздражительностью, склонностью к депрессивным формам реагирования. Активность таких личностей снижена, они бы-

228

ГЛАВА IV. частная психиатрия

стро устают, у них ухудшаются внимание, работоспособность. Преобладающими являются интровертированность реагирования, ригидность. Эти свойства тесно связаны с такими чертами характера, как ипохондричность, повышенная впечатлительность, ранимость, робость, нерешительность, мнительность, обидчивость, уступчивость. Обычно такие люди избирательно общительны, так как испытывают затруднения при контактах с окружающими, особенно с незнакомыми или малознакомыми людьми, они плохо привыкают к новым условиям и новому коллективу. Все это приводит к тому, что реализация компонентов направленности у них ослаблена, социальная активность снижена.

Психастеническая форма. Центральный признак психастенической формы

— сочетание личностных особенностей астенического спектра и подчеркнутой нерешительности, мнительности («тревожно-мнительный характер»), склонности к анализу и самоанализу (рефлексии), а также к образованию навязчивостей. Темперамент проявляется повышенной сенситивностью, а также реактивностью

иэмоциональной возбудимостью со склонностью к реакциям тревоги. Ригидность преобладает над пластичностью, а интроверсия над экстраверсией, что приводит к оторванности от реальной действительности. Превалирует рассудочная деятельность. Самолюбие сочетается с чувством собственной неполноценности, выраженные обидчивость и сдержанность в проявлениях эмоций — со способностью на высокие и длительные чувства. Как правило, эти лица малообщительны, но не в силу нежелания, а из-за стеснительности, неловкости и опасения попасть в неприятную ситуацию. характерны для них и педантизм, гипертрофированное чувство ответственности, сочетающееся с известной косностью, боязнью нового. Неуверенность в себе создает условия для быстрого возникновения ритуалов

иусвоения примет и суеверий. Реализация компонентов направленности затруднена в силу постоянно существующих нерешительности и сомнений, мешающих избрать мотив деятельности, принять решение и реализовать его. В клинической картине состояний такого рода имеет место склонность к образованию разнообразных навязчивостей — мыслей, сомнений, страхов, действий.

Гипотимическая форма. Основными чертами являются постоянно пониженное настроение и тотальный пессимизм. Темперамент представляет собой утрированный меланхолический и имеет следующие свойства: повышенные сенситивность и эмоциональная возбудимость с депрессивным содержанием эмоциональных реакций, пониженные реактивность и активность, замедленный темп реакций, преобладание ригидности и интроверсии. В характере на первый план выступает унылость, угрюмость, склонность во всем видеть мрачные стороны. Даже приятные события сейчас же отравляются у больных мыслью о непрочности радости. Они склонны к пониженной самооценке, ипохондричности, утрированным угрызениям совести, нерешительны. Работа им часто неприятна, отмечается быстрая утомляемость в силу недостаточности побуждений, усталости

229

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

иразбитости, особенно по утрам. Нередко они предполагают, что окружающие относятся к ним свысока, вследствие чего сторонятся людей, замыкаются в себе, держатся обособленно. Дисгармония личности проявляется в том, что такие лица, несмотря на указанные выше свойства, способны к глубокому сопереживанию, душевной теплоте, отзывчивы и добры.

Гипертимическая форма. Полярно противоположна предыдущим. Главные черты — постоянно приподнятое настроение и тотальный оптимизм. Темперамент содержит в себе сконцентрированные свойства сангвинического, что проявляется пониженной сенситивностыо, высокой реактивностью и активностью, ускоренным темпом реакций, повышенными эмоциональной возбудимостью и пластичностью, подчеркнутой экстравертированностью. Эти лица энергичны, быстро откликаются на все новое, предприимчивы, порой склонны к авантюризму, как правило, доброжелательны, отзывчивы, щедры до расточительности. Легко сходятся с людьми, утрированно общительны (до болтливости), бестактны. Им свойственны повышенное самомнение, хвастливость. По отношению к своим обязанностям и труду они чрезвычайно инициативны, но неусидчивы, безответственны, недисциплинированны, нередко халатны. Остроумны, позволяют себе насмешки в адрес окружающих, но сами к критике нетерпимы, не переносят возражений. Мотивационная сфера богата, интересы возникают быстро, интенсивны, но неустойчивы и непостоянны, что резко снижает социальную активность

ипродуктивность. Нередко жизненный путь таких больных зигзагообразен (от взлетов до быстрых падений). Они легкомысленны, морально неустойчивы, ввиду чего легко переступают границы дозволенного. Их семьи обычно нестойкие. Своему слову неверны, что затрудняет деловые отношения с ними.

Истерическая форма. Основными чертами являются психический инфантилизм, эмоциональная лабильность, эгоизм, эгоцентризм. Темперамент характеризуется повышенными сенситивностью, реактивностью, активностью, которая является неустойчивой. Темп реакций ускорен, эмоциональная возбудимость очень высокая, аффективные реакции имеют оттенок экзальтации. Такие лица утрированно пластичны, подчеркнуто экстравертированны. черты характера противоречивы, их проявления ситуационно обусловлены до такой степени, что в различных жизненных положениях эти люди выглядят диаметрально противоположными личностями. Психологически они незрелы, мышление аффективно непоследовательно, подчиняются существующей в данный момент эмоции, суждения и умозаключения нестойки и поверхностны, отличаются склонностью к фантазированию, повышенной внушаемостью. Они крайне эгоистичны, себялюбивы, черствы, заносчивы, капризны, упрямы, нередко грубы. Эгоцентризм проявляется стремлением привлечь к себе всеобщее внимание любыми средствами. В связи с этим они хвастливы, лживы, вплоть до псевдологии и мифомании. характерные черты этих симптомов — художественно яркое оформление и

230