5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА III. Общая психопатология

III.3.2.6. Снижение уровня личности

Более глубокие негативные изменения. Наряду с нарастанием признаков падения энергетического потенциала и социальной дезадаптации наблюдается выраженная нивелировка индивидуальных личностных черт. Качественные

иколичественные изменения общих и индивидуальных параметров темперамента, характера и направленности личности столь значительны, что она теряет свой индивидуальный облик. Интересы ограничиваются утилитарными

игедоническими потребностями. В одних случаях прогрессивно нарастающее эмоционально-волевое снижение приобретает такую выраженность, что может быть определено как гипобулия и апатия. Больные производят впечатление людей с выраженной недостаточностью интеллектуально-мнестической функции. Однако при направленном обследовании выявляется достаточная формальная сохранность интеллекта. Его продуктивное использование нарушено за счет патологии экстраинтеллектуальных качеств — негативных расстройств в эмоционально-волевой сфере. Мышление приобретает черты выхолощенности, оторванности от реальности, становится витиеватым, обнаруживаются признаки соскальзывания, резонерства, элементы разноплановости, аморфности, паралогичности и символизма, и мышление становится стойко непродуктивным.

Вдругих случаях снижение уровня личности связано с резким возрастанием эгоистически-утилитарных интересов, усилением полярности личностных проявлений, застреваемости на аффектах, приобретающих характер эксплозивности и брутальности. четко обнаруживаются формальные интеллектуальномнестические нарушения в виде торпидности мышления, детализации, нарушения запоминания, ретенции и репродукции, расстройства активного внимания в виде истощаемости, затруднения переключения и тугоподвижности. Продуктивность мышления существенно страдает, больной недостаточно критично оценивает свое состояние. Это дает основание определить у него начальные признаки глобарного слабоумия. В ряде случаев общие признаки снижения уровня личности сочетаются с выраженной астенией, гипобулией, доходящей до степени аспонтанности. Объективно определяются признаки нарушения предпосылок интеллекта, субъективно осознаваемые больным (лакунарная деменция). У некоторых больных негативная личностная симптоматика этого уровня сочетается с благодушно-беспечным настроением и недоосмыслением нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств.

III.3.2.7. Регресс личности

Свидетельствует о наступившем распаде ее индивидуальной структуры. Он имеет различные клинические формы, основные отличительные особенности которых достаточно четко определяются на предыдущем уровне негативных расстройств.

211

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

При одной из форм наблюдается почти полное равнодушие, безразличие к окружающему, что проявляется в отсутствии эмоциональных реакций на любые психические раздражители (апатия). Резко падает интенсивность волевого процесса на всех его этапах. Внешне это выражается в значительном сужении объема активных целенаправленных волевых действий (абулия) или в почти полном их отсутствии. Больные обнаруживают полную несостоятельность не только в профессиональном отношении, но и в практической жизни и находятся на попечении родственников. Такая форма негативных расстройств соответствует апатико-абулическому синдрому. Наряду с апатией и абулией отмечаются причудливость, необычность и вычурность моторики и поведения. Исчезают гармоничность и пластичность движений.

При другой форме регресса личности в клинической картине преобладают крайняя «взрывчатость», брутальность, выраженная аффективная лабильность, отмечается склонность к кверулянтским и примитивно рентным тенденциям. Обнаруживается значительное снижение интеллектуально-мнестических функций. Критическое отношение к этим расстройствам у больного отсутствует. В ряде случаев на первый план выступают беспечность, благодушие, бестактность с невозможностью осмысления в полной мере бытовых ситуаций, расстройства памяти, расторможенность низших влечений с утратой морально-этических норм поведения.

III.3.2.8. Амнестические расстройства

Поражение предпосылок интеллекта, в первую очередь памяти. Высшие интеллектуальные функции при этом страдают вторично. Нарушения памяти проявляются в основном гипомнезиями, степень выраженности которых может нарастать. Наблюдаются сниженная работоспособность, повышенные утомляемость, истощаемость и отвлекаемость внимания. Эти расстройства могут иметь «мерцающий» характер. Данное психопатологическое состояние по своему содержанию совпадает с лакунарной деменцией.

Одной из главных его отличительных особенностей является относительно длительная сохранность основных личностных свойств. Долгое время не обнаруживается нарушений в сфере морально-этических качеств. У больных сохраняется критическое отношение к интеллектуально-мнестическим расстройствам. Однако при этом встречаются заострение преморбидных свойств темперамента и характера и появление несвойственных черт: раздражительности, аффективной неустойчивости, ослабления контроля над аффективностью, истощаемости волевых побуждений.

III.3.2.9. тотальное слабоумие (глобарная деменция)

На первый план выступают грубые нарушения высших и дифференцированных интеллектуальных функций: осмысления, адекватного оперирования

212

ГЛАВА III. Общая психопатология

понятиями, способности к правильным суждениям и умозаключениям, обобщению, ограничению, классификации, делению и т. д. Мышление становится непродуктивным. Дефекты интеллекта, его предпосылок и психического «инвентаря» относительно равномерны, при этом отмечаются грубые нарушения критичности и выраженные изменения личностных свойств. В плане синдромологических особенностей слабоумие делится на следующие виды (Блейхер В. М., 1976).

Простое слабоумие. Его структура целиком представлена негативными расстройствами в сфере интеллектуально-мнестических функций в сочетании с признаками регресса личности различной степени выраженности.

Психопатоподобное слабоумие. В его структуре значительное место занимают выраженные изменения личности либо в виде утрированного заострения преморбидных особенностей, либо в виде появления новых аномальных (психопатоподобных) черт характера, развивающихся в связи с патологическим церебральным процессом.

Галлюцинаторно-параноидное слабоумие. С признаками деменции сочетаются галлюцинации и бред, тесно связанные с особенностями деструктивного поражения головного мозга, его локализацией, структурой и степенью выраженности негативной симптоматики. По мере нарастания негативных расстройств продуктивные редуцируются, фрагментируются и исчезают.

Амнестически-парамнестическое слабоумие. Его симптоматика близка к Корсаковскому синдрому. Последний представляет собой единство негативных и продуктивных симптомов, соотношение которых может быть различным. Возникает на отдаленных этапах прогрессирующей амнезии.

Паралитическое слабоумие. Грубый интеллектуальный дефект, сочетающийся с эйфорией, выраженными расстройствами памяти и паралитическими конфабуляциями. В его структуру входят бред и бредоподобные высказывания с переоценкой собственной личности, достигающие нередко степени нелепого бреда величия. Типичной чертой этого слабоумия является выраженная истощаемость психической деятельности. Паралитический синдром встречается только при прогрессивном параличе. При других заболеваниях (сифилис мозга, опухоль мозга, травматическая болезнь, алкогольная энцефалопатия) он носит название псевдопаралитического.

Асемическое слабоумие. Сочетает в себе признаки деменции и симптомы очагового выпадения корковой деятельности — афазию, агнозию, апраксию, алексию, аграфию, акалькулию.

III.3.2.10. Психический маразм

Наиболее тяжелый вид негативных расстройств, психического дефекта. Он отличается полным распадом психической деятельности, утратой возможности контакта с окружающими, полным исчезновением интересов и побуждений к

213

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

деятельности. Как правило, маразм является заключительной стадией грубо прогредиентных ослабоумливающих процессов (терминальное слабоумие). В таком случае ему предшествуют другие формы деменции, особенности которых на этом уровне сглаживаются. Такое состояние обычно сочетается с признаками общего маразма — физическое истощение, трофические расстройства, появление пролежней, дистрофии внутренних органов.

tНегативные расстройства наблюдаются при большом числе психических заболеваний. При этом каждой нозологической форме соответствует свой, максимально достижимый уровень негативной симптоматики.

Шизофрения при своем полном развитии достигает лишь седьмого уровня психического дефекта — регресс личности, но может остановиться и на более низком.

Например, пациент Ф., 19 лет, родился от первой беременности, протекавшей на фоне ОрВИ, угрозы прерывания, в срок, весом 3500 г, ростом 57 см. Пошел в 10 мес., говорить начал до года, в 1,5 года знал буквы, алфавит. По характеру в раннем детстве формировался отзывчивым, любознательным, усидчивым, усердным, тихим, скромным, малообщительным ребенком, близких друзей не имел, охотно общался с ровесниками во дворе, если последние приглашали его в игру. Любимые игрушки — «дощечки, машинки, мячик». В СОШ пошел с 7 лет, учился на «отлично» с интересом, в классе держался обособленно. С 10–11 лет (5 класс) стал жаловаться на сонливость, пониженное внимание, «неспособность удержать в голове несколько понятий, чтобы сделать умозаключение и запомнить», вялость, умственную усталость. Пубертат в 14–15 лет, протекал сглаженно. С этого возраста в голове появился «мощный поток всяких размышлений, рассуждений: «Вижу что-то и начинаю постоянно думать о том, что вижу: какого цвета предмет, для чего нужен, особое внимание уделяя его функциональному предназначению, так как не запоминал выводы, которые сделал по этим наблюдениям, на следующий день снова мог думать об этом предмете». «Это был как отдельный разум, дополнительное вычислительное ядро», «мысли текли сами по себе, а я был как созерцатель». От этих размышлений «уставала голова, загружался сильно, пресек этот поток тем, что усердием сам себе произносил «хватит», постепенно мысли пропали из головы, понял, что взял и отказался от удивительного и уникального»; «стало пасмурно, скучно, через месяц пожалел, что это сделал, начал восстанавливать поток мыслей, удалось его восстановить». С этого же времени стал более замкнутым, скрытным, молчаливым, перестал общаться с приятелями, друзей или какого-либо круга общения не имеет — «незачем, не испытываю потребности», интересов и увлечений не имеет также, периодически по 2–3 недели не моется, не стрижет ногти — «не хочется»; сообщает, что «сейчас» большую часть дня «предпочитает» лежать в постели, потому что

214

ГЛАВА III. Общая психопатология

«трудно себя заставить что-то сделать: пойти в институт, сделать домашнюю работу; откладываю все на потом, на завтра, это положительно-обратная связь — откладывается все на завтра, она сама себя поддерживает»; «просто лежу или слушаю включенный телевизор». Практически не выходит из дома, все время находится в своей комнате, выходит только в туалет или на кухню поесть, просит мать приносить еду ему в комнату; к гостям не выходит. Сообщает, что «что-то поменялось во мне, я уже совсем не тот я, появилась какая-то неопрятность», «хочу себя изменить, но попытки хватает на один вечер». В беседе пассивен, на вопросы отвечает после непродолжительной латентной паузы, излишне заостряя внимание на несущественных деталях; мимика, пантомимика маловыразительны, визуальный контакт поддерживает частично, не причесан, не брит, одет неаккуратно. речь в замедленном темпе, эмоционально слабо окрашена, монотонная, с использованием множества слов-«паразитов», при этом обнаруживает достаточно богатый словарный запас. Фон настроения ровный, эмоции блеклые, невыразительные. Не синтонен. Мышление в несколько замедленном темпе, обстоятельное, с налетом резонерства. Интеллект, память структурно не нарушены. Запас знаний соответствует полученному образованию и жизненным навыкам. В отделении малозаметен, держится обособленно, большую часть времени проводит в постели, накрыв голову одеялом, на прогулки не выходит, иногда общается с дефектными больными.

Нередко в литературе встречаются термины «шизофреническое слабоумие», «шизофреническая деменция». Их выделение во многом условно, так как не соответствует таким критериям глобарного слабоумия, как наличие грубого органического повреждения головного мозга, необратимость интеллектуального дефекта, равномерность поражения интеллектуальных функций. В то же время такие клинические признаки, как грубая некритичность, нарушение доказательности, интеллектуальная непродуктивность, регресс личности, сближают эти состояния с глобарным слабоумием.

Негативные расстройства при эпилепсии могут захватить девятый уровень негативных расстройств — тотальное слабоумие, которое имеет черты специфичности и называется эпилептической деменцией. Его основными чертами являются вязкость мышления, общее замедление психических процессов (брадифрения), инертность, прогрессирующее оскудение речи (олигофазия). В речи начинают преобладать шаблонные обороты, произносимые поучительным тоном с неуместной патетичностью. Высказывания неглубоки, бедны по содержанию и построены на банальных ассоциациях. Рассуждения связаны с конкретной ситуацией, от которой больным трудно отвлечься. Расстройства памяти — характерный признак эпилептического слабоумия. В его структуру входят типичные аффективно-личностные изменения: интересы сосредоточиваются на эгоистически-утилитарных потребностях. В личностных реакциях проявляется

215

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

полярность эмоционально-волевой сферы: застреваемость и торпидность аффектов сочетаются со взрывчатостью, умилительность, слащавость — со злобностью.

Непрогрессирующие органические поражения головного мозга (травмы, менингоэнцефалиты, алкогольные, промышленные, бытовые и иные отравления, странгуляционная асфиксия) имеют еще более широкий спектр возможных негативных расстройств — от истощаемости психической деятельности до тотального слабоумия (девятый уровень).

Прогрессирующие органические заболевания головного мозга с его деструкцией: атрофические (сенильные и пресенильные деменции), дегенеративные процессы (лейкодистрофии), многие наследственные энзимопатии (гепатолентикулярная дегенерация, амавротическая идиотия и др.), сосудистые болезни мозга (церебральные атеросклероз и эндартериит), прогрессирующие внутричерепные инфекции (прогрессивный паралич, текущие энцефалиты) могут привести к психическому маразму (десятый уровень).

Все вышеперечисленные синдромы нозологически неспецифичны, они могут встречаться при сотнях различных расстройств. Явную тропность к шизофрении демонстрирует аутизм. Это психопатологическое образование не включено в классическую типологию синдромов по А. В. Снежневскому, однако значимость понимания и выявления аутизма требует уделения внимания ему в главе, посвященной «азбуке» психиатрии.

III.3.3. Аутизм как психопатологический синдром

Аутизм — синдром патологии личности, главным (существенным) проявлением которого является отсутствие или угасание (различной степени выраженности) потребности в общении.

Его проявления — различной степени прогрессирующее исчезновение или отсутствие потребности в вербальном и/или невербальном общении. Проявляется сочетанием трех компонентов: нарушением функций речи, нарушением законов языка, нарушением невербального общения.

А. Нарушение функций речи:

1. Исчезновение инициативы вербального общения. Она принадлежит партнеру по коммуникации. При этом больной ведет себя пассивно, отвечает кратко, незаинтересованно, односложно (ответы типа «да», «нет») или отказными понятиями («не помню», «не знаю»), что порой ошибочно трактуется как нарушения памяти и интеллекта. Это называется формальным общением. Внешне исчезновение инициативы вербального общения проявляется малоразговорчивостью, неразговорчивостью, стремлением к одиночеству или молчанию, избеганием людей, в том числе членов семьи, дискомфортом в их присутствии, по-

216

ГЛАВА III. Общая психопатология

рой с чувством негодования, неприязни, ненависти. В редких случаях возникают многоречивость, безостановочность речи, произнесение речевых построений в пространство. Главный признак — монологичность, исчезновение диалогичности, совершенная незаинтересованность в восприятии, понимании, осмыслении и ответной реакции партнера, роль и участие которого в разговоре аннигилируется. Это называется обезличенным общением («аутизм наоборот»).

2.Речевая интроверсия — резкое преобладание внутренних (интраперсональных) форм речи над внешними (интерперсональными) коммуникациями.

3.Грезоподобность мышления — аффективно-эмоциональные потребности и желания актуализируются в сознании больного, принимая в нем доминирующий характер (положение, место). При этом вытесняется в большей или меньшей степени реальность. Рационально-когнитивные формы психической,

впервую очередь мыслительной, деятельности вытесняются, замещаясь аффективными формами мышления, мечтательности, воображения, при которых желаемое выдается и принимается за действительное, часто в неадекватных, утрированных, вычурно-нелепых формах. Иллюзия решенности в действительности нерешенных проблем, осуществленности желаний, потребностей и т. д. демобилизует больного, лишает активности — ему больше ничего не надо добиваться, то, что было необходимым, уже «свершилось». В грезоподобном мышлении исчезает временная грань — в сознании стираются различия между прошлым, настоящим и будущим. В аутистическом мышлении нет ничего невозможного или недоступного.

4.Исчезновение интуиции — способности улавливать и понимать язык жестов, взглядов, намеков, «читать между строк и подстрочник общения», улавливать желания и чувства партнера по неформальному общению, понимать, что бывают ситуации, когда «нет» означает «да» и наоборот.

5.Паралогичность речи — умопостроения (суждения, умозаключения) не отражают законов природы и общества, причинно-следственных отношений. В их основе — аффективные потребности, желания и психопатологические механизмы, в частности, опора на малый, несущественный признак. Единственная логика, движущая мышление и речь, — логика желаний, при этом больной «пренебрегает» реальностью. Все препятствующее желаниям игнорируется, отбрасывается. Нередко результатом и формой паралогичности является нарушение языковых законов.

Б. Нарушение законов языка:

1. Неологизмы — изобретение новых слов, понятий, языковых символов, смысл и содержание которых известно только больному, или наделение общеизвестных слов, понятий никому, кроме больного, не известным смыслом и содержанием.

217

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

2.Символизм — наделение неких обозначений и слов несвойственным для них смыслом и содержанием.

3.Агглютинация слов (нанизывание слов) — исчезновение речевых промежутков между отдельными словами как в устной, так и в письменной речи. В связи с этим слова не распознаются, так как речь предстает как единое неделимое и непонятное образование — «речевой поток». часто сочетается с ускорением речи, слабым (тихим) произнесением, монотонностью, обилием слов (логореей), бормотанием. В письменной речи дополнительно отмечаются нарушения почерка, расположения текста, вычурность и необычность почерка.

4.Нарушение филологических законов языка — логическая, грамматическая разорванность, произнесение набора никак не связанных между собою слов (шизофазия).

5.Анозогнозия различной степени выраженности. Нарушения вербального общения приводят к тому, что снижается или исчезает продуктивность речи, нарастает ее непонятность. Это приводит к затруднениям в вербальной коммуникации или вообще делает ее невозможной. Больной теряет способность выполнять законы и требования общества, становится неприспособленным, дезадаптированным.

В. Нарушение невербального общения:

1.Гипо- и амимия. Выражение лица бесстрастное, «нечитаемое». Взгляд обращен в пространство или «сквозь» партнера по общению.

2.Угасание и исчезновение жестикуляции. Однообразие и вялость позы, отсутствие синхронных, содружественных походке движений руками.

3.Исчезновение экспрессии речи. Она становится монотонной, однообразной, бесстрастной, тихой.

4.Неряшливость, печать запущенности во внешнем облике.

5.Стереотипность поведения. Сглаживается индивидуальность, отмечается угловатость движений, походки, моторная неловкость.

t Аутизм относится к основным (обязательным) симптомам шизофрении. Может встречаться при шизоидной психопатии и психопатизации (шизотипические расстройства личности).

ре к о м е н д а ц и и

Научная литература

1.Бухановский, А. О. Общая психопатология: атлас к пособию для врачей [Текст] / А. О. Бухановский, Ю. А. Кутявин, М. Е. Литвак. — ростов-н/Д: Изд-во ЛрНц «Феникс», 2013.

— 390 с.

218

глАвА IV

Частная

психиатрия

IV.1. лИчНОСть. ПАтОлОгИЯ лИчНОСтИ. ПСИхОгеННые ПСИхИчеСКИе РАССтРОйСтВА

Первичные расстройства личности (психопатии)

ЛИчНОСТь — психологическое понятие, определяющее человека как носителя общественных социальных отношений. Она проявляется индивидуально неповторимым сочетанием таких психологических параметров, как задатки, способности, темперамент, характер, направленность. Личность — продукт конкретных общественно-исторических условий жизни.

ЗАДАТКИ — природные предпосылки развития способностей. Их сутью являются врожденные индивидуально-психологические свойства, связанные с морфологическими и функциональными особенностями головного мозга и органов чувств.

СПОСОБНОСТИ — свойства личности, дающие ей возможность успешно обучаться, приобретать знания, умения, навыки выполнения какой-либо определенной деятельности (овладение языком, занятия рисованием, музыкой, математикой и т. п.). При этом способности проявляются не в самих знаниях, умениях и навыках, а в скорости их приобретения. Наивысшей степенью способностей является одаренность.

ТЕМПЕРАМЕНТ — характеристика индивида со стороны динамических особенностей психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. По И.П. Павлову, это сила, подвижность и инертность нервных процессов. Исторической базовой классификацией темпераментов, безусловно, выступает классификация Гиппократа: флегматики, меланхолики, сангвиники, холерики. Параметры темперамента имеют

220