5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА III. Общая психопатология

жительным. Внезапно покрестился, стал посещать церковь, перестал бриться, держал строгий пост, много молилился по ночам, во время службы в церкви стал высказывать недовольство прихожанами, делать им замечания, угрожал их убить, не давал проводить службу. А. был госпитализирован бригадой СП в стационар, где в приемном покое сообщил врачу, что «мозгом» слышит голоса, которые «комментируют мои действия, угрожают, насильно вторгаются в личную жизнь и портят отношения с батюшкой» и что это не он сам высказывал угрозы в церкви, а прихожане, которые «управляли языком», жаловался на чувство открытости мыслей, высказывал идеи преследования прихожанами церкви «с целью убить меня и завладеть душой» («я знаю это, потому что понимаю и вижу их мысли», «чувство, что обо мне вокруг все говорят»). А. отказывался лечиться и принимать препараты, при попытке его уговорить сообщал, что таким способом прихожане хотят избавиться от него.

Наличие или отсутствие обязательных симптомов свидетельствует о степени выраженности или остроты психоза. Их появление всегда совпадает с усилением, генерализацией и актуализацией ведущих, свидетельствует об экзацербации; исчезновение связано с дезактуализацией остающихся ведущих симптомов

иотражает ослабление симптоматики. Автоматизмы и галлюцинации становятся рудиментарными, эпизодическими, значительно уменьшается эмоциональное напряжение, упорядочивается поведение. При этом больные нередко диссимулируют остающуюся симптоматику. Синдром приобретает характер редуцированного параноидного синдрома. В качестве факультативных симптомов выступают сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симптомы. По преобладанию одного из ведущих симптомов выделяются две основные формы синдрома: галлюцинаторная и бредовая.

При галлюцинаторной форме преобладают слуховые галлюцинации. Формирование синдрома начинается с вербальных иллюзий и бредового настроения. Затем появляются элементарные истинные слуховые галлюцинации, нарастает подозрительность. Следом возникают истинные вербальные галлюцинации

ибред преследования, а в дальнейшем — ложные слуховые галлюцинации, бред воздействия и автоматизмы. В бредовую систему обычно не вовлекается ближайшее окружение больных.

При бредовой форме преобладает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования. Обычно имеют место все виды автоматизмов: идеаторные (симптом «открытости мыслей», «разматывание воспоминаний», «сделанные сновидения», «вкладывание мыслей» и т.д.), моторные, речедвигательные, сенестопатические, аффективные, галлюцинации Сегла.

При полном развитии всех автоматизмов, выраженности бреда овладения

ивоздействия возникает вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, носящий название «синдром робота». Нередко при нем наиболее выражены двигательные

171

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

автоматизмы, сочетающиеся со своеобразными моторными расстройствами кататонического спектра.

Один из вариантов бредовой формы синдрома Кандинского–Клерамбо

— ипохондрический. Особенностью последнего является наличие выраженных факультативных симптомов в виде сенестопатии, парестезии, алгий с чувством их сделанности (сенестопатические автоматизмы). Происходит видоизменение ведущих симптомов, среди которых появляются ипохондрические идеи с убеждением в «сделанности» мнимой болезни и бред заражения.

tхронический синдром Кандинского–Клерамбо встречается при шизофрении (его ведущие и обязательные симптомы относятся к симптомам первого ранга по К. Шнайдеру). Возможно появление его при органических заболеваниях головного мозга. Но тогда он не достигает завершенности и структурной полноты, переживания больных не имеют черт вычурности и грубой нелепости, отличаются ярким чувственным компонентом.

Синдром бреда обыденных отношений (бред малого размаха). Ведущие симптомы — систематизированный персекуторный бред ущерба, отравления, отношения, архаический (колдовства), эпизодические слуховые галлюцинации, обычно элементарные (акоазмы и фонемы), автоматизмы, носящие рудиментарный характер. В фабулу бреда вовлекается ограниченный круг лиц из ближайшего окружения больного, интерпретации подвергаются реальные факты. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение и бредовое поведение.

Например, пациентка Ф., 65 лет, несколько раз в неделю вызывает участкового, жалуясь на свою внучку и утверждая, что «она хочет меня отравить, чтобы завладеть квартирой», а также на соседа, который, как сообщает пациентка, «травит меня газом, чтобы жениться на внучке, завладеть квартирой и расширить таким образом свою двухкомнатную квартиру до четырехкомнатной». Пациентка неоднократно вызывала аварийную службу, требовала «отключить газ», заделывала дверные щели ватой, «чтобы не проникал газ»; покупала и готовила пищу только отдельно от внучки, перенесла холодильник в свою комнату, которую постоянно запирала, «чтобы внучка не отравила в нем продукты».

tВстречается при хронических психических заболеваниях позднего возраста, шубообразной шизофрении как вариант ремиссии при близком к средней прогредиентности течении болезни.

Параноидные синдромы с острым и подострым развитием. Описывается два варианта.

Острый синдром Кандинского–Клерамбо — сложный синдром. Ведущие симптомы возникают остро в виде чувственного бреда воздействия, преследования и вербальных галлюцинаций, чаще ложных, разнообразных, чувственно ярких автоматизмов. Они отличаются изменчивостью фабулы, бредовым восприя-

172

ГЛАВА III. Общая психопатология

тием окружающего. Обязательные симптомы — аффект растерянности, страха, тревоги, бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы — симптом двойника (ложные узнавания), бред интерметаморфоза, особого значения. Факультативные симптомы — кататоническая симптоматика. В ряде случаев кататоническая симптоматика по мере утяжеления состояния приобретает значительную выраженность и по внешним признакам напоминает кататонический ступор или возбуждение, оставаясь, однако, по динамике и структуре острым параноидным синдромом. Такой вариант острого синдрома Кандинского–Клерамбо носит название кататоно-параноидного синдрома.

t Встречается при приступообразной шизофрении.

Синдром Капгра. Ведущими являются симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, бред интерметаморфоза. Обязательные симптомы — растерянность, страх, эмоциональное напряжение, бредовое возбуждение.

tВстречается при приступообразной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, чаще с повреждением височных отделов.

Парафренные синдромы

Парафренный синдром с хроническим течением — сложный синдром, ведущими симптомами которого являются систематизированный фантастический мегаломанический, довольно устойчивый полифабульный бред с идеями воздействия, мессианства, величия, иного происхождения, богатства, антагонистический, двойников, метаморфозы, одержимости, ипохондрический и т. д., обычно с ретроспективной переработкой прошлой жизни, а также вербальные псевдогаллюцинации с характером галлюцинаторного информирования, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, зрительные псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, психические автоматизмы. К обязательным симптомам относятся благодушие, бредовое поведение.

Например, пациент П., 35 лет, при поступлении в психиатрический стационар на вопросы отвечает охотно, называет себя «христом второго пришествия», охотно рассказывает про свою «божественную сущность», о планах написания своей книги «новейшего завета», которая должна «наставить мир на правильный путь», «акциях по спасению человечества». жалоб не предъявляет, сообщает, что у него все хорошо, с врачом общается свысока, считая его недостойным общения, на свое имя не отзывается, требует называть его «богом». Показывает врачу свои самоизданные книги, «послания к различным политическим деятелям». Сообщает, что «в 2016 году меня должен признать весь мир как бога, но сначала в меня должны поверить психиатры». Больным себя не считает, поясняя, что «божественность — это не болезнь», однако лечиться согласен, но только в условиях, достойных его «божественной сути». Благодушен, резонерствует на тему религии.

173

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Данный синдром является исходным этапом развития хронических параноидных синдромов. Они усложняются и завершают собой цепь состояний, начинающихся паранойяльным синдромом, который трансформируется в параноидный, а затем сменяется парафренным.

По преобладающему ведущему симптому выделяется несколько форм парафренного синдрома.

Систематизированный парафренный синдром. На первый план выступают эмоционально насыщенные фантастические идеи величия и преследования. Бред воздействия и автоматизмы выражены относительно слабо.

Галлюцинаторная парафрения. Доминируют вербальные псевдогаллюцинации, в которых бред черпает свое содержание. Он менее систематизирован, связан с содержанием галлюцинаций. Достаточно выражены зрительные псевдогаллюцинации. Фантастическая бредовая переработка прошлого связана с псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями.

Конфабуляторная парафрения. Значительно выражены фантастические конфабуляции, обычно являющиеся отправной точкой формирования мегаломанического содержания бреда. При этой форме, как правило, благодушие выражено в большей степени, чем при других формах синдрома.

tВстречается при среднепрогредиентной, непрерывно текущей шизофрении, инволюционных психозах.

Парафренный синдром с острым или подострым развитием — сложный синдром. Ведущие симптомы — чувственный бред фантастического содержания (идеи величия, реформаторства, высокого родства, телепатического контакта и т. д.), вербальные информирующие псевдогаллюцинации, псевдопарейдолии, зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции, разнообразные чувственно яркие психические автоматизмы. Для бреда характерны изменчивость, нестойкость фабулы. По мере утяжеления состояния фантастичность бреда нарастает, достигая степени мегаломаничности. Обязательные симптомы — аффективные расстройства широкого диапазона от экстаза до тревожно-тоскливого аффекта со страхом. Обычно при этом полярно меняется и содержание ведущих симптомов. Имеет место и галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы возникают на высоте развития синдрома. К ним относятся: бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения.

tВстречается при приступообразной шизофрении, острых психозах ревматического происхождения.

люцидные кататонические синдромы

Люцидными называются кататонические синдромы, которые протекают на фоне формально ясного сознания и имеют форму ступора или возбуждения (кататонические расстройства, возникающие при нарушенном сознании, описаны ранее).

174

ГЛАВА III. Общая психопатология

Кататонический ступор. Ведущие симптомы — гипокинезия и паракинезия. Первая проявляется симптомами двигательного торможения, вплоть до обездвиженности, гипоили амимией с маскообразностью лица, мутизмом. Для второй характерны активный и (или) пассивный негативизм, вычурность и манерность поз (симптом «хоботка», «капюшона», «воздушной подушки», эмбриональная поза и др.), восковая гибкость, пассивная подчиняемость. Обязательными симптомами являются нейровегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончика носа и кончиков ушей, бледность кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, изменения мышечного тонуса (понижение или повышение), снижение болевой чувствительности вплоть до болевой анестезии, сухожильная гиперрефлексия,вялаяреакциязрачковнасвет,тошнота,рвота,анорексия.Факультативными симптомами выступают отрывочные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации, которые могут быть нередко выявлены при седуксен-кофеиновом растормаживании. По характеру паракинезий выделяют четыре формы кататонического ступора, порой выступающие этапами развития синдрома.

«Вялый» ступор. Гипокинезия не достигает полной обездвиженности (субступор). Паракинезии представлены выраженной пассивной подчиняемостью с включением эпизодов пассивного негативизма. Как правило, мышечный тонус бывает понижен.

Ступор с восковой гибкостью. На фоне общей двигательной заторможенности возникают моменты полной обездвиженности. Значительно увеличивается выраженность негативизма, появляются эпизоды активного негативизма, четко проявляется восковая гибкость, что сочетается с манерностью и вычурностью поз. Мышечный тонус повышенно пластичен.

Негативистический ступор. Преобладают периоды полной обездвиженности, которая сочетается с выраженным активным негативизмом, включая отказ от еды. Значительно повышается мышечный тонус.

Ступор с оцепенением. Полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм с полным отказом от еды, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях. Нередко из-за этого больные принимают эмбриональную позу.

Кататоническое возбуждение. Ведущие симптомы — кататонические гиперкинезия и паракинезия. Последняя представлена эхопраксиями, эхолалиями, речевыми и двигательными стереотипиями, вычурностью, манерностью поз, негативизмом. Нередко паракинезии сочетаются с паратимиями и извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.), что проявляется импульсивно. Обязательные симптомы те же, что и при кататоническом ступоре. Дополнительный симптом — ускорение речи, приобретающей характер разорванности и речевой

175

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

стереотипии (персервации и вербигерации). Выделяют три формы данного синдрома, которые порой являются этапами его развития.

Кататоно-гебефренное возбуждение. На первый план выступают вычурность, манерность, гебоидность, гебефренность, парамимии. Больные нелепо возбуждены, их действия хаотичны, они кривляются, гримасничают, неуместно хохочут, кричат, пляшут, прыгают, выполняют нелепые телодвижения и упражнения. Движения угловаты. В некоторых случаях возбуждение приобретает характер детскости (пуэрильности), проявляется гротескной шаловливостью, сюсюканьем, клоунадой, дурашливостью. Дополнительные симптомы иногда достигают значительной выраженности. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные плоско шутят, для речи характерны неологизмы, разорванность и пр. Как правило, встречаются факультативные симптомы — отрывочные фрагментарные бредовые высказывания и эпизодические галлюцинации.

Немое кататоническое возбуждение. Преобладает кататоническая гиперкинезия, «эхо»-симптомы и двигательные стереотипии. Дополнительные симптомы почти полностью исчезают по мере утяжеления состояния.

Импульсивное кататоническое возбуждение. Значительную выраженность приобретают импульсивные поступки и действия, нередко агрессивноразрушительного содержания. Усиливается мышечный тонус. Довольно часто люцидные кататонические возбуждение и ступор перемежаются в виде последовательной смены эпизодов торможения и возбуждения. При этом значительную выраженность приобретают такие дополнительные симптомы, как растерянность, тревога, страх. Факультативные симптомы (галлюцинации, отрывочный персекуторный бред, элементы автоматизмов) тоже выражены наиболее сильно. Такое состояние носит название острого люцидно-кататонического.

tлюцидно-кататонические состояния встречаются при непрерывно текущей злокачественной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, в частности после нейроинфекции, травмах головного мозга, при опухолях в области III желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.

Маниакально-кататонический синдром — атипичный маниакальный синдром. Его ведущим симптомом является эйфория, которая принимает вид не столько веселости, сколько общей «эмоциональной взбудораженности». Атипичному аффекту соответствуют и атипичные обязательные симптомы: двигательное возбуждение с чертами кататоно-гебефренного и ускорение темпа мышления, сопровождающееся разорванностью речи. Данный вариант возбуждения отличается непродуктивностью. Могут отмечаться дополнительные симптомы в виде отдельных нелепых бредовых высказываний и эпизодов галлюцинаций.

t Встречается при шубообразной шизофрении.

176

ГЛАВА III. Общая психопатология

III.2.6. Синдромы нарушенного сознания

Сознание — высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями (по Н. Гумилеву — «свет, показывающий нам дорогу жизни»).

Практическая, ежедневная потребность психиатра — выявить патологию сознания и определить ее вид. Сознанием (ясным сознанием) считается состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихически), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихически) (рис. III.2.4).

Сознанием (ясным сознанием) считается состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихически), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихически)

признаки расстройства сознания

Для всех групп расстройств сознания характерны общие признаки, описанные К. Ясперсом (1911)

1.больной отрешен от действительности. реальный мир, происходящие в нем события, измене­ ния не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь парциально, непо­ следовательно, фрагментарно. возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.

2.больной дезориентрован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной лично­ сти, что выражено в различной степени. алло­ и аутопсихическая дезориентировка, являясь од­ ним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характер­ ные особенности структуры, выраженности и развития.

3.мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется; речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной, достигая у части больных сте­ пени инкогеренции.

4.отмечаются разнообразные конградные нарушения памяти. после выхода из состояния нару­ шенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

Рис. III.2.4. Признаки расстройства сознания

Следует помнить, что своеобразные нарушения ориентировки возникают и при патологии других психических процессов. Например, может иметь место дезориентировка в окружающих лицах, месте, времени и даже в собственной личности, связанная с бредом (бредовая дезориентировка), с грубыми нарушениями памяти (амнестическая дезориентировка), эмоций и воли (апатическая дезориентировка) и пр. Эти расстройства описаны в соответствующих главах.

177

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Классификация расстройств сознания проводится по двум основным клиническим параметрам — структуре и динамике (рис. III.2.5).

синдромы нарушенного сознания

Рис. III.2.5. Классификация синдромов нарушенного сознания

По динамике выделяют две большие группы синдромов патологии сознания — пароксизмально и непароксизмально возникающие, а по структуре — выключения (непсихотические нарушения сознания) и помрачения (психотические нарушения сознания).

Пароксизмальное возникновение нарушений сознания характеризуется отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние сразу, фактически мгновенно, предстает в развернутой форме. Сознание восстанавливается так же мгновенно, как и исчезло. Синдромы, входящие в эту группу, имеют и сходные патогенетические механизмы из круга эпилептических. При пароксизмальном развитии расстройств сознания иногда наблюдается аура

— предшественник припадков. Ее появление не относится к проявлению этапности.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется таким динамическим качеством, как этапность в его прямом и обратном развитии, о чем речь пойдет ниже. Это развитие может быть довольно быстрым (острое течение), умеренным (подострое) и медленным (хроническое). Два последних варианта, особенно хроническое, нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания.

Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксизмальных и своей длительностью, что может служить дополнительным дифференциальнодиагностическим признаком. Так, продолжительность пароксизмальных расстройств чаще всего измеряется долями секунды, секундами, минутами, реже

178

ГЛАВА III. Общая психопатология

—часами, днями, редко — неделями, еще реже — месяцами, чрезвычайно редко

—годами; продолжительность же непароксизмальных нарушений — чаще всего часами, днями, несколько реже — минутами и неделями, редко — секундами, месяцами, годами.

Выключения сознания — тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в последовательном или одномоментном (соответственно при непароксизмальном и пароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему: развивается «парез психической деятельности». Вначале суживается и постепенно уменьшается познавательно-логическое, рациональное отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорноперцептивного, чувственно-образного отражения окружающей действительности, страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начинают угасать условнорефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное приспособление его организма к витально значимым изменениям природной среды. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное отражение витального функционирования организма, обеспечивающее его основные жизненные функции. По мере их угасания наступает смерть.

Помрачения сознания — тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении».

Всилу этого синдрома помрачения сознания наиболее полиморфны по своей структуре и, помимо различных вариантов дезориентировки, включают психопатологические симптомы, представляющие фактически все психические процессы: гипо- и гиперестезии, сенестопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнавания, выраженная аффективная патология, разнообразные психомоторные симптомы, расстройства памяти. В отличие от выключений сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного.

Непароксизмальные помрачения сознания Онейроидное (сновидное) помрачение сознания. Ведущие симптомы —

алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чувственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном воспоминании содержания болезненных переживаний. Аллопсихическая дезориентировка проявляется

179

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

полной отрешенностью больного от окружающего мира с погружением в мир грезоподобных переживаний. Аутопсихическая дезориентировка заключается в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроблении своего «Я». Кроме того, достаточно выражены вегето-висцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, цефалгии, парестезии, бессонница, тошнота, запоры, анорексия).

Данная структура соответствует клинике онейроидного синдрома при полном его развитии. При этом происходит закономерное усложнение симптоматики — на начальных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о меньшей тяжести расстройства психической деятельности (эмоциональногиперэстетические, аффективные). По мере нарастания тяжести состояния происходит характерная и последовательная трансформация ее клинической картины, а на конечном этапе возникает описанная выше психопатологическая структура — истинный онейроид. Стереотип этого развития (семь этапов) описан Т. Ф. Попандопулосом (1975) (рис. III.2.6.).

Этапы онейроида

1. инициальный

2. бредового аффекта

3. аффективно­бредовой дереализации

4. фантастической аффективно­бредовой дереализации

5. иллюзорно­фантастической дереализации

6. истинного онейроидного помрачения сознания

7.аментивноподобного помрачения сознания

сфрагментацией онейроидных переживаний

Рис. III.2.6. Этапы онейроида

На инициальном этапе общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преобладают аффективные, эмоционально-гиперестетические и вегето-висцеральные расстройства. Они представлены психической и эмоциональной гиперестезией, сенситивностью, стертыми полярными аффективными колебаниями от умеренной гипертимии с повышенной активностью и самооценкой до гипотимии с вялостью и чувством неполноценности. На этом фоне легко возникают нестойкие ситуацион-

180