5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА III. Общая психопатология

доминируют злобно-тоскливое настроение, страх или восторженно-приподнятое состояние. Такой тип эмоциональной патологии свойствен эпилепсии, некоторым органическим заболеваниям головного мозга.

Дементный тип сочетается с нарастающими признаками слабоумия. Отмечается расторможенность низших, импульсивных влечений на фоне благодушия, эйфории или апатии, гипобулия, гиподинамия, аспонтанность с грубой некритичностью. Такой тип эмоциональной патологии свойствен прогрессирующим ослабоумливающим заболеваниям (старческое слабоумие, атеросклероз сосудов головного мозга, пресенильные деменции, прогрессивный паралич и др.).

Эмоциональные расстройства делятся на продуктивные и негативные (рис. III.1.18).

варианты эмоциональных расстройств

Рис. III.1.18. Симптомы патологии эмоций

ПРОДУКтИВНые ЭМОцИОНАльНые СИМПтОМы Патология чувственного тона

Эмоциональная гиперестезия — нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно

131

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

обостренной эмоциональной окраской. Возникает при понижении порога эмоционального реагирования и обычно сочетается с гиперакузией, гипероносмией, сенестопатиями (например, пациент установил дома двойные рамы на окнах, не включает телевизор, не разговаривает по телефону, родных просит общаться с ним шепотом, врачу жалуется на то, что «непереносимо громко стали восприниматься звуки»).

Эмоциональная гипестезия — это нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональной окраской. Возникает при повышении порога эмоционального реагирования.

tВходит в структуру дереализационных и деперсонализационных расстройств.

гипотимия

Тоска — эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнетением всех психических процессов. Тоска, сопровождающаяся характерными тягостными ощущениями мучительного сжатия, стеснения за грудиной, в области сердца, называется витальной (например, больная жалуется на «душевную боль, невыразимую тоску, как будто в груди, на сердце тяжелый камень»).

tВходит в структуру депрессивных, невротических и депрессивнопараноидных, онейроидных синдромов, дисфории.

Тревога — эмоциональное состояние или реакция, характеризующаяся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением, локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями, обращенными в будущее. В отличие от тоски тревога является активирующим аффектом (например, больной жалуется на «волнение, беспокойство, предчувствие чего-то плохого, сопровождаемое непонятным ощущением волнения в груди»).

tВходит в структуру невротических, тревожно-депрессивных, острых бредовых, аффективно-бредовых синдромов и помрачений сознания.

Растерянность — изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности.

tВходит в структуру синдромов помрачения сознания, атипичных аффективных, аффективно-параноидных, острых бредовых синдромов, отражая особую их остроту.

Страх — эмоциональное состояние или реакция, содержанием которых являются опасения о своем благополучии или жизни. Всегда предметен (например, «страх смерти», «страх задохнуться», «страх заболеть раком»).

tВходит в структуру фобического, острых бредовых синдромов, острого галлюциноза, помрачений сознания, гипоталамических пароксизмов, ночных и дневных страхов у детей.

132

ГЛАВА III. Общая психопатология

гипертимия

Эйфория — эмоциональное состояние с преобладанием ощущения радости, «лучезарности», «солнечности» бытия, жизненного счастья, с повышенным стремлением к деятельности. Например, пациентка сообщает о приподнятом выше обычного настроении, ощущении радости, веселья «как легкого опьянения», уверенности, «что все получится», об ощущении повышенной «внутренней» энергичности, активности, сил, говорит, что успевает сделать за день больше, чем обычно, и не устает при сокращении сна до 3 часов в сутки.

tВходит в структуру маниакальных, маниакально-бредовых, онейроидного, парафренного синдромов, алкогольного и некоторых форм наркоманического и токсикоманического опьянения.

Благодушие — эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности.

tВходит в структуру паралитического, псевдопаралитического, психоорганического, Корсаковского синдромов и некоторых видов синдромов деменции.

Экстаз — эмоциональное состояние с наивысшей приподнятостью, экзальтацией, часто с религиозным мистическим оттенком переживаний.

tВходит в структуру синдрома особых состояний сознания, атипичного маниакального синдрома, онейроидного состояния сознания.

Гневливость — высшая степень раздражительности, злобности, недовольства окружающим со склонностью к агрессии, разрушительным действиям.

tВходит в структуру дисфории, сумеречных состояний сознания, психоорганического и атипичного маниакального синдромов.

Паратимия

Амбивалентность — одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, объекта, события (например, пациент сообщает врачу, что любит маму и ненавидит одновременно).

Эмоциональная неадекватность — качественное несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу. Одним из вариантов эмоциональной неадекватности является фамильная ненависть.

tОба симптома входят в структуру кататонических и негативных личностных расстройств.

Если эмоциональная неадекватность проявляется немотивированной веселостью, беспечностью с оттенком дурашливости, детской шаловливости, шутовства, неадекватных ситуаций, то говорят о гебефренности.

Симптом «стекла и дерева» — сочетание эмоционального притупления с повышенной ранимостью, чувствительностью, душевной хрупкостью. При этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя.

133

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Например, пациентка совершенно спокойно, безучастно, эмоционально холодно рассказывает о недавней смерти матери врачу. В то же время, замечая в окно, как срывается и падает с дерева желтый осенний лист, со слезами на глазах жалеет листочек: «Как жаль, что такой красивый листочек упал, теперь он погибнет, пропадет», начинает плакать.

tВходит в структуру начальных негативных личностных расстройств при шизофрении.

Нарушения динамики эмоций

Эмоциональная лабильность — быстрая и частая смена полярности эмоций, возникающая без достаточного основания, порой беспричинно.

tхарактерна для синдромов астенического, абстинентных, помрачения сознания, истерических проявлений, делирия.

Тугоподвижностъ (инертность, ригидность) — протрагирование эмоциональной реакции, проявляющееся длительным застреванием на одной эмоции, повод для которой уже исчез. Входит в структуру эпилептических изменений личности, психоорганического синдрома.

Слабодушие — невозможность сдержать внешние, контролируемые волевым усилием проявления эмоциональных реакций.

tВходит в структуру невротических и психоорганического синдромов, истерических проявлений.

НегАтИВНые ЭМОцИОНАльНые РАССтРОйСтВА

Имеются следующие варианты (рис. III 1.19).

варианты эмоциональных расстройств

негативные

Рис. III.1.19. Патология эмоций: негативные симптомы

Негативные расстройства, оцениваемые по экстенсивности эмоциональных проявлений:

1) сужение эмоционального резонанса — уменьшение экстенсивности (распространенности) эмоциональных реакций, сужение их спектра, проявля-

134

ГЛАВА III. Общая психопатология

ющиеся в уменьшении набора объектов, ситуаций, потребностей, видов деятельности, на которые субъект ранее эмоционально реагировал;

2) эмоциональная патологическая инверсия — крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонические потребности.

Негативные расстройства, оцениваемые по интенсивности эмоциональных проявлений:

1)эмоциональная нивелировка — исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту. Оно проявляется в уравнивании выраженности эмоциональных реакций на объекты, события, ситуации, потребности, виды деятельности различной значимости;

2)побледнение эмоций — снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов;

3)эмоциональная тупость — бесчувственность, безразличие, полная эмоциональная опустошенность («паралич эмоций») с исчезновением адекватных эмоциональных реакций.

t Все вышеописанные негативные расстройства, оцениваемые и по экстенсивности, и по интенсивности проявлений, встречаются при апатико-абулическом синдроме.

III.1.5. Симптомы патологии волевой сферы

Воля — это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и

направлена на удовлетворение потребностей человека.

Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий (рис. III.1.20).

компоненты волевого акта

Рис. III.1.20. Этапы волевого акта

135

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Непосредственные побуждения к деятельности приводят к действиям по невольному импульсу (мгновенная реакция на полученное воздействие) или в виде реакций отсроченного типа (действие обдуманное, возникающее на основе точного представления результата действия).

Все действия делятся на непроизвольные и произвольные. Непроизвольные действия совершаются в результате возникновения неосознаваемых или недостаточно отчетливо осознаваемых побуждений. Они лишены четкого плана

ивозникают чаще всего в состоянии аффекта, растерянности, страха, изумления. Произвольные действия предполагают осознание цели и предварительное представление тех операций, которые могут обеспечить ее осуществление. Волевые действия представляют такую разновидность произвольных действий, которые требуют преодоления препятствий, стоящих на пути к достижению цели.

Всамом начале волевого акта, как правило, имеет место одновременное возникновение нескольких мотивов деятельности, вступающих в конкуренцию между собой. Это приводит к следующему этапу волевого акта — «борьбе мотивов». Об окончании его свидетельствует выбор одного из мотивов — принимается решение, определяется цель последующей деятельности. Постановка цели приводит к необходимости планирования конкретных действий, которые

исоставляют волевое усилие. Их осуществление приводит к реализации задания, цели и удовлетворению возникшей в начале волевого акта потребности. При конкуренции сильных мотивов, наличии нескольких возможных исходов (альтернатив) будущего решения может возникнуть психологическое состояние беспокойства, напряженности, душевного дискомфорта, что сопровождается переживанием внутреннего конфликта. Вслед за принятием решения, даже при отрицательном для личности содержании, наступает облегчение.

На любом этапе волевого акта может возникнуть патология волевой сферы (рис. III.1.21).

варианты патологии волевой сферы

Рис. III.1.21. Симптомы патологии воли

136

ГЛАВА III. Общая психопатология

А. Варианты патологии на уровне мотивационной компоненты волевого акта представлены на рисунке III.1.22.

варианты патологии мотивационной компоненты

Рис. III.1.22. Патология мотивационной компоненты волевого акта

Угнетение влечений и мотивов деятельности

Имеется ряд вариантов.

Анорексия (исчезновение аппетита) — резкое угнетение пищевого инстинкта. Анорексию следует дифференцировать с отказом от приема пищи при наличии императивных галлюцинаций, бреда отравления, кататонического синдрома.

tЯвляется ведущим симптомом синдрома нервной анорексии, может входить в структуру невротических, депрессивных синдромов, а также наблюдается при некоторых синдромах деменции, абстинентном синдроме, дипсоманических состояниях.

Снижение либидо — угнетение полового влечения.

tВходит в структуру невротических состояний, депрессивного синдрома, может являться следствием некоторых экзогенных воздействий (алкоголизм, наркомания, некоторые органические поражения головного мозга).

Торможение оборонительных реакций — угнетение инстинкта самосохранения, проявляющееся в отсутствии защитных двигательных реакций (моргание, изменение и удержание защитных поз, избегание опасности и т. п.) в ответ на внешнюю угрозу.

tВстречается при некоторых вариантах депрессивного ступора, кататоническом ступоре.

Гипобулия — снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающиеся регрессом ее мотивов. Крайняя степень выраженности этого состояния называется абулией. При ней отсутствуют побуждения к деятельности и ее мотивы.

137

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

tКак преходящее расстройство встречается в рамках невротических и неврозоподобных синдромов и депрессивных состояний, при разнообразных ступорах; как стойкое расстройство наблюдается в структуре различных синдромов дефекта личности и слабоумия.

Усиление влечений и мотивов деятельности

Отмечаются следующие варианты.

Булимия — резкое усиление пищевого инстинкта, неумеренный аппетит, зачастую сочетается с неразборчивостью в еде (обжорство).

tВходит в структуру некоторых вариантов гипоталамических синдромов, марантической стадии некоторых видов деменции, идиотии, имбецильности, гашишного опьянения.

Гиперсексуальность — резкое усиление полового влечения, приобретающее характер доминирующего мотива, который начинает преобладать в содержании сознания. Мужская гиперсексуальность называется сатириазисом, женская — нимфоманией.

tВходитвструктурурядаманиакальных,психопатическихипсихопатоподобных, гебефренных, кататонических синдромов, слабоумия, идиотии, где нередко сопровождается открытой мастурбацией. В виде приступов может наблюдаться при некоторых гипоталамических синдромах.

Гипербулия — патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений и мотивов деятельности. Болезненно повышенное стремление к последней. Гипербулия имеет четыре варианта.

Эйфорическая гипербулия возникает на фоне эйфории и характеризуется наличием цели и принятием решения. Однако в силу повышенной отвлекаемости внимания волевое усилие истощается, действие не доводится до конца, деятельность становится полимотивной и непродуктивной. Симптом наиболее ха-

рактерен для типичного маниакального синдрома.

Психопатическая (конституционально-личностная) гипербулия отличается полимотивностью деятельности при быстро возникающих побуждениях, диктуемых сиюминутным эмоциональным состоянием. Эти действия аффективно-непоследовательны, не сопровождаются предварительным глубоким обдумыванием и прогнозированием результатов, быстро угасают. Симптом

характерен для психопатических и психопатоподобных синдромов гипертимического или истерического круга.

Дементно-эгоцентрическая гипербулия возникает при регрессе личности, когда мотивация деятельности переходит на утилитарно-эгоистический и гедонический уровень с эгоцентрической направленностью поступков. Наблюдает-

ся при синдромах изменения личности по эпилептическому типу, при некоторых вариантах психоорганического синдрома.

138

ГЛАВА III. Общая психопатология

Дементно-асемическая гипербулия проявляется суетливой псевдоделовитостью, при исчезновении способности к логическому осмыслению побуждений и мотивов деятельности, и сочетается с явлениями апраксии и другими симптомами выпадения высших корковых функций. Наблюдается при деменциях пре-

сенильного и сенильного возраста.

Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности

Отмечается ряд вариантов.

1.Дромомания — патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству.

2.Пиромания — влечение к поджогам, иногда — к созерцанию пламени.

3.Клептомания — патологическое влечение к кражам. Больные совершают кражу без утилитарной заинтересованности в присваиваемом предмете, обычно ради самого процесса, а не ради материального обогащения; присваиваемые вещи, чаще всего малоценные, обычно возвращают.

4.Гомицидомания — влечение к убийству людей без ситуационнопсихологической обусловленности.

5.Суицидомания — болезненное влечение к самоубийству. членовредительство — патологическое стремление к самоповреждению,

аутотравматизму.

6.Ониомания — неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной в них заинтересованности и ситуационной необходимости.

7.Дипсомания — периодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к запою, порой на фоне дисморфически-тоскливого настроения.

8.Перверзии — различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:

n аутоэротизм — фантазирование на эротические темы, мастурбация

(онанизм), нарциссизм (созерцание собственного тела с любованием им);

n альголагния — влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).

К заместительным формам перверзий относятся:

•фетишизм — получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного туалета лиц противоположного пола;

•эксгибиционизм — обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения;

•трансвестизм — стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола и переодеваться в их одежду;

•визионизм — подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент купания, отправления физиологических потребностей и т.п.).

139

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют следующие виды перверзий:

•педофилия — половое влечение к малолетним;

•геронтофилия — половое влечение к старикам;

•зоофилия, или скотоложество, — половое влечение к животным;

•некрофилия — половое влечение к трупам;

•пигмалионизм — половое влечение к статуям, фотографиям, картинам. Все вышеназванные варианты извращений влечений и мотивов деятель-

ности имеют три клинические формы (табл. III.1.2).

140