5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

nКататоническое возбуждение — двигательное беспокойство с нецелесообразными стереотипными вычурными движениями, гримасничаньем, негативизмом и бессвязной речью. Возможны внезапные импульсивные моторные разряды, сопровождающиеся агрессией, разрушительными действиями, бессмысленной яростью, самоповреждениями.

nГебефренное возбуждение — дурашливость, нарочитость, а подчас и нелепость поведения. Наблюдаются и элементарные двигательные расстройства (кривлянье, манерность, клоунизм), лабильность аффекта, отрывочные слуховые обманы, малосистематизированные бредовые идеи.

nГаллюцинаторно-бредовое возбуждение возникает при наплыве угрожающих галлюцинаций или преобладании в клинической картине бредовых идей преследования, отравления, воздействия. Возбуждение сопровождается аффектом тревоги, страха. Больные напряжены, настороженны, злобны, их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей угрозы. Они по-бредовому трактуют все происходящее вокруг, всюду видят опасность, врагов, готовых их уничтожить; внезапно пытаются бежать, наносят повреждения себе, нападают на окружающих.

nМаниакальное возбуждение сопровождается аффектом веселья, повышенным настроением, постоянным стремлением к деятельности, речевым возбуждением со «скачкой идей», упорной бессонницей. Иногда в клинической картине преобладает раздражительность со вспышками гнева и агрессией.

nМеланхолическое (депрессивное) возбуждение (ажитированная депрессия). Подавленность и тоска сочетаются с выраженным двигательным беспокойством и тенденцией к самоистязанию. Больные тревожны, мечутся, рвут на себе волосы, заламывают руки, многократно повторяют одни и те же слова, высказывают идеи самообвинения и греховности.

nЭпилептическое возбуждение чаще возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками и после них, при эпилептических психозах; возбуждение сопровождается выраженным аффектом злобы, страха, гневливыми вспышками, агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение может возникать внезапно и в ряде случаев приводит к тяжелым последствиям (убийство, увечья и т. д.).

nДелириозное возбуждение возникает чаще в ночное время, в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом страха. Действия достаточно координированы: больной пытается бежать от угрожающих ему видений, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается бежать, выпрыгнуть в окно.

nАментивное возбуждение обычно ограничивается пределами постели. Больные растерянны, речь отрывочна, высказывания разорваны. Двигательные

1021

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

акты суетливы, хаотичны. Больной однообразно вращает туловищем, размахивает руками и т. д.

nПсихопатическое возбуждение часто психогенно обусловлено, бывает целенаправленным, очень разнообразным по проявлениям. При удерживании больных возбуждение возрастает; содержание речи (выкрики, требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и происходящих событий. Наблюдаемое при истерических припадках или истерически суженном сознании возбуждение сопровождается аффективно насыщенными представлениями и соответственно выразительными театральными жестами и движениями; на высоте состояния возбуждение может достигать двигательной бури: крики, дрожание, конвульсии, метание. В других случаях возбуждение проявляется чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, сопровождается скандалами, ссорами, в которые вовлекаются и другие больные, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.

nЭретическое возбуждение — двигательное возбуждение больных олигофренией, выражающееся в бессмысленных, порой разрушительных действиях

исопровождающееся криками, в редких случаях нанесением себе повреждений. терапия. Кроме непосредственного купирования двигательного беспокой-

ства, тревоги, острых галлюцинаторных, бредовых и других расстройств, необходимо и лечение заболевания в целом, в том числе воздействие на возможную причину возбуждения. Борьба с возбуждением включает также детоксикацию, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждение коллапса, обезвоживания.

Возбуждение в настоящее время наиболее эффективно купируется с помощью психотропных средств, преимущественно нейролептиков, но при необходимости назначают также транквилизаторы и антидепрессанты. Возбужденные больные, как правило, отказываются принимать лекарства, и препараты приходится вводить парентерально. Применяют медикаменты, которые в дозах, достаточных для купирования возбуждения, не вызывают серьезных осложнений. Выбор лекарственных средств определяется особенностями клинической картины возбуждения.

nКататоническое и гебефренное возбуждение. Показаны нейролептики с выраженным седативным и антипсихотическим действием: 2–5 мл 2,5% раствора аминазина, 2–4 мл 2,5% раствора тизерцина, азалептин 100‒200 мг внутрь.

nГаллюцинаторно-бредовое возбуждение. Показаны нейролептики: аминазин, тизерцин, азалептин. При стойком бредовом возбуждении с выраженным бредовым напряжением, систематизированными идеями преследования и отравления вводят 3–5 мл 0,2% раствора трифтазина, его можно сочетать с аминазином. Если в клинической картине преобладают вербальный галлюциноз и

1022

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

явления психического автоматизма, то, кроме аминазина, можно ввести 2–3 мл 0,5% раствора галоперидола.

nМаниакальное возбуждение. Показаны нейролептики широкого спектра действия: аминазин, тизерцин, хлорпротиксен (2–6 мл 2,5% раствора). При недостаточной эффективности этих средств и стойком возбуждении возможно присоединение галоперидола (препарат можно вводить в сочетании с аминазином или хлорпротиксеном, а также самостоятельно 2–3 инъекции в течение суток) или азалептина.

nМеланхолическое (депрессивное) возбуждение. Назначают тимолептические средства в сочетании с препаратами нейролептического ряда, не усиливающими депрессивную симптоматику. В случае преобладания тревожнотоскливого аффекта показано введение 4–12 мл 1% раствора амитриптилина. При необходимости амитриптилин в инъекциях сочетают с хлорпротиксеном (2–4 мл 2,5% раствора), сонапаксом (50–150 мг) или азалептином (25–100 мг), а

упожилых больных — с пропазином (2–6 мл 2,5% раствора) вечером и на ночь. Возбуждение с преобладанием ажитации, двигательного беспокойства, бессонницей купируется инъекциями тизерцина.

nЭпилептическое возбуждение. Показано лечение седуксеном (2–4 мл 0,5% раствора), аминазином или тизерцином (2–5 мл 2,5% раствора) парентерально. В некоторых случаях эффективен хлоралгидрат в клизме (15–20 мл 6% раствора). Введение психотропных средств должно сочетаться с дегидратацией и противосудорожной терапией.

nДелириозное и аментивное возбуждение. Лечение, особенно у больных старческого возраста, проводится под строгим контролем деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, а также печени и почек. Наряду с психотропными средствами назначают кордиамин, сульфокамфокаин, сердечные гликозиды. Показаны препараты без выраженных соматовегетативных побочных явлений. Седуксен вводят внутримышечно по 10–20 мг (2–4 мл 0,5% раствора). Тизерцин назначают в относительно небольших дозах (не более 100 мг/сут) и лишь при резком психомоторном возбуждении. Необходима также дезинтоксикационная терапия. Показано внутривенное введение 4–5 мл 25% раствора сульфата магния с 5–10 мл 40% раствора глюкозы, 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Назначают большие дозы витаминов С, РР, В (В1, В6, В12).

nВозбуждение у больных старческого возраста купируют аминазином или пропазином (25–50 мг внутримышечно или внутрь), галоперидолом (1‒3 мг, желательно в каплях), седуксеном (5‒10 мг внутримышечно).

nПсихопатическоевозбуждение.Показанынеулептил(20–50мг/сут),боль- шие дозы транквилизаторов: элениума (50–80 мг/сут), седуксена (40–60 мг/сут).

Вболее тяжелых случаях эффективно также внутримышечное введение аминазина, трифтазина, галоперидола.

1023

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Квалификация лиц с выраженными психическими расстройствами как опасных для окружающих обусловлена возможностью реализации их бредовых замыслов, содержания галлюцинаторных расстройств, а также импульсивными агрессивными действиями, расторможенностью влечений. В период обострения бредовая активность возрастает, аффективная насыщенность бреда достигает высокой степени, отмечается переход к этапу «бредовой атаки», иногда с попытками реализовать довольно сложную, тщательно спланированную акцию расправы, «бредовой мести». В некоторых случаях больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации.

При оказании скорой психиатрической помощи, когда иными методами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него самого или других лиц, по решению врача-психиатра применяются меры физического стеснения в наиболее щадящих формах, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Эти меры осуществляются при контроле со стороны медицинского персонала, их форма и продолжительность указываются врачом-психиатром в медицинской документации.

Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Больного желательно поместить в отдельную комнату, где остаются лишь лица, инициировавшие вызов психиатрической бригады, и ее сотрудники, обеспечивающие надзор, а в случае необходимости и удерживание. Фельдшера бригады должны быть рядом с больным, чтобы своевременно пресечь его сопротивление осмотру, попытку выпрыгнуть в окно или убежать. Все предметы, пригодные для нападения или самоубийства, должны быть вне досягаемости больного. При отправке больного в стационар следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы он не смог взять с собой опасных предметов. Больного предупреждают о предстоящей транспортировке, а по возможности, и о госпитализации. Важно осознавать, что организация транспортировки ложится на врача. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во избежание побега, сажают в санитарную машину. Сопровождать больного должно не менее двух человек: двое располагаются по бокам, третий — спереди от больного. В пути необходима особая бдительность сопровождающих для предупреждения побега или несчастного случая. В дороге лучше избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляющей больного непосредственно в стационар.

Примерный алгоритм действия в случае психомоторного возбуждения

Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Если больной не подпускает к себе,

1024

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем удерживают его. чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки — на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нежелательно садиться на грудь и живот больного. Возбужденных больных невозможно уговорить принять лекарство. Они его выплевывают, при использовании силы могут поперхнуться, поэтому лекарственные смеси необходимо вводить внутримышечно. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди. При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: на плече и предплечье или за бедро и голень. Весьма целесообразно правильное сочетание способов удержания и медикаментозного купирования возбуждения: удерживая больного, вводят первую порцию лекарства, что при последующем лечении позволяет избежать дальнейшего применения физической силы.

Во время выведения больного из помещения необходимо соблюдать меры предосторожности. Сотрудники психиатрической бригады ведут его, держа за руки, одной рукой сжимая кисть больного, другой — удерживая его руку под локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, что можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку больных при выраженном психомоторном возбуждении лучше производить в положении лежа.

Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые наступившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Успокоение больного не должно усыплять бдительность медицинского работника: весь комплекс мероприятий по надзору за больным проводится с прежней тщательностью. Больного нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного. Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным.

При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции. Сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечи-

1025

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

вать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники полиции действуют в порядке, установленном действующим законодательством (Федеральный закон от 07.02.2011 № 3 — ФЗ, ред. от 13.07.2015, с изм. от 14.12.2015 «О полиции», с изм. и доп., вступ. в силу с 15.09.2015; приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 №133/236 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; приказ МВД РФ от 23.12.2011 №1298 «Об утверждении Инструкции о порядке доставления лиц, находящихся в общественных местах в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и утративших способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке,

вмедицинские организации» и др.).

ре к о м е н д о в а ц и и

Научная литература

1.Агрессивное поведение психически больных при оказании им скорой психиатрической помощи [Текст] / А. В. Голенков, Д. А. ундеров // Психическое здоровье. — 2016. — №1 (116). — С. 9–15.

2.Конституция российской Федерации. Официальное издание [Текст]. — М.: Юрид. лит., 2014. — 64 с.

3.Нитруца, А. Н. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе [Текст]: руководство для врачей / М. И. Нитруца, А. Н. Нагибеда. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 208 с.

4.О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих пси-

хическими расстройствами (вместе с «Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел российской Федерации по предупреждению обще-

ственно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»): приказ Минздрава рФ №133, МВД рФ №269 от 30.04.1997 [Электронный ресурс]. — режим доступа: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_119572/[01.03.2016].

5.О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: закон рФ от 02.07.1992 г. № 3185–1 [Электронный ресурс]. — режим доступа: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_4205 / [01.02.2016].

6.О скорой психиатрической помощи: приказ МЗ рФ от 08.04.1998 г. №108 [Электронный ресурс]. — режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc; base=LAW; n=94956 [01.02.2016].

7.Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 [Электронный ресурс]. — режим доступа: http://www.consultant.ru/ document/Cons_doc_LAW_121895 / [01.03.2016].

1026

глАвА VII

Личностный рост современного специалиста

вобласти психического здоровья

Для любого человека, избравшего в рамках специализации какую-либо профессиональнуюдеятельностьвсферепсихическогоздоровья,неважно какую — психиатрию, наркологию, психотерапию или медицинскую

психологию, — неизбежно возникает вопрос: что предпринять для развития своих личностных качеств, столь необходимых для успешной работы в качестве такого специалиста? И речь здесь пойдет вовсе не о профессиональной подготовке. Предмет нашего рассмотрения — персональная психотерапевтическая практика, направленная на развитие личности специалиста.

Психологические риски работы в области психического здоровья

Почему специалист в сфере психического здоровья должен прибегать к подобного рода психотерапевтическим практикам? Потому, что любые длительные контакты с пациентом, страдающим психическими расстройствами манифестного или пограничного уровня, способны индуцировать интенсивное давление на психику специалиста.

Наиболее известными механизмами такого индуцирования являются транфер (перенос) и контртрансфер (контрперенос). Оба термина предложены З. Фрейдом и означают актуализацию бессознательных переживаний, влияющих на отношения целителя и пациента. Определения этих процессов приведены в книге чарлза Райкрафта «Критический словарь психоанализа» (1995).

«Трансфер (перенос) (transference) — процесс, который включает в себя: перемещение на своего аналитика чувств, представлений и пр., связанных с людьми из прошлого <…> ; отношение к аналитику как к объекту своего про-

1028

ГЛАВА VII. Личностный рост современного специалиста в области психического здоровья

шлого; проецирование на аналитика объект-представлений, полученных ранее путем интроекций <…>; наделение аналитика значимостью другого, обычно предшествующего, объекта».

«Контртрансфер (counter-transference) — перенос аналитика на своего пациента. В этом, правильном, значении контртрансфер является мешающим, искажающим фактором в лечении. В расширенном значении — эмоциональное отношение аналитика к своему пациенту, включающее его реакцию на определенные моменты поведения пациента».

Конечно, эти закономерности прежде всего применимы к ситуации терапевтического анализа. Однако любому профессионалу, достаточно долго работающему с человеческой психикой, известно то, что такие закономерности присущи любым взаимоотношениям между врачом и пациентом. И потому специалисту, желающему сохранить незамутненный взгляд на психическую реальность, принадлежащую другому человеку, необходимо развивать самого себя в психологическом отношении.

Персональная психотерапия и личностный рост

Индивидуальная психотерапевтическая (психологическая) практика известна под различными названиями — личный менеджмент, психическая саморегуляция, аутотерапия, самотерапия. Поскольку настоящий раздел адресован специалистам, обученным основам психотерапии и психологического консультирования, вероятно, более правильным будет называть такой комплекс приемов персональной психотерапией.

При этом ведущая мотивационная формула для подобной работы должна формулироваться так: «Главный клиент для консультанта — это он сам». Цели такой практики могут быть определены следующим образом:

•познание собственных глубинных переживаний, желаний, мотиваций;

•преодоление сопротивления (психологической защиты), препятствующего такому самопознанию;

•избавление от скрытых психологических комплексов (ущербности, мнимого превосходства над другими, иррациональных страхов и нереалистических ожиданий);

•развитие и расширение внутриличностного пространства;

•культивирование инновационного мировоззрения, избавляющего от душевной косности и поведенческих стереотипов;

•повышение устойчивости к стрессовым факторам;

•совершенствование способности понимать другого человека.

Все вышеперечисленные характеристики формируются в результате процесса, название которому — личностный рост. Применительно к нашей теме

1029

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

можно говорить о личностном росте специалиста в области психического здоровья. Исчерпывающее определение этого понятия приведено в книге известного психотерапевта В. Л. Леви «Куда жить. человек в цепях свободы» (2004):

«что такое личностный рост? Если у человека становится больше:

–интересов, а с тем и стимулов жить — смыслового наполнения жизни,

–возможности анализировать — отличать одно от другого,

–возможности синтезировать — видеть связи событий и явлений,

–понимания людей (себя в том числе), а с тем и возможности прощать,

–внутренней свободы и независимости, — ответственности, взятой на себя добровольно,

–любви к миру и людям (к себе в том числе), то это и значит, что человек растет личностно. Синонимы: душевно, духовно».

Наиболее близким к этому понятию является представление о самоактуализации, принадлежащее американскому психологу А. Маслоу. Психологический портрет такой личности, согласно А. Маслоу, в обобщенном виде включает в себя следующие характеристики.

«1. Более адекватное по сравнению с обычными людьми восприятие реальности и соответствующее этому восприятию отношение к реальности. Эти люди избегают иллюзий и предпочитают иметь дело с действительностью, пусть неприятной.

2. Высокая степень принятия себя, других, в том числе различных сложностей человеческой натуры.

3. Спонтанность.

4. Сфокусированность на проблемах вне себя.

5. Высокая степень автономии, т. е. способность оставаться верным своей цели и перед лицом больших трудностей (например, непопулярности, отвержения и т. д.).

6. Постоянная способность по-новому видеть обычные вещи.

7. чувство принадлежности ко всему человечеству.

8. Способность устанавливать тесные эмоциональные отношения, например с друзьями или близкими людьми.

9. Высокоразвитое чувство этики.

10. чувство юмора.

11. Креативность, изобретательность в своей области, а не просто следование установленному пути» (цит. по Л. А. Петровской, 1982).

Как мы видим, в распоряжении специалиста имеется инструмент, составные части которого можно почерпнуть из программы подготовки по психотерапии. Результат применения этого инструмента заранее известен. Требуется лишь достаточно высокий уровень мотивационной готовности к такой работе.

Вправе ли мы ожидать подобной заинтересованности от специалистов, работающих в других отраслях здравоохранения? Очевидно, нет, поскольку от

1030