5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

глАвА VI

Скорая психиатрическая помощь

Скорая психиатрическая помощь на территории Российской Федерации осуществляется в рамках законодательства Российской Федерации, а именно: Конституции РФ, Закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 (ред. от 28.11.

2015) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также ведомственных нормативно-правовых документов. Согласно им, врачебные и фельдшерские бригады скорой психиатрической помощи (далее — психиатрические бригады) организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы. Психиатрические бригады обеспечивают скорую психиатрическую помощь по месту пребывания пациента, в том числе в лечебно-профилактических учреждениях.

Задачами психиатрических бригад являются:

•оказание скорой психиатрической помощи;

•осуществление врачом-психиатром освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя и госпитализации в недобровольном порядке в соответствии с действующим законодательством;

•транспортировка лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра.

Психиатрические бригады не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, судебно-психиатрических и других экспертных заключений, в том числе и по поводу наличия или отсутствия алкогольного опьянения, не выдают каких-либо иных письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медицинскому персоналу психиатрических учреждений даются устно. Психиатрические бригады осуществляют свою работу во взаимодействии с психоневрологическими

1012

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

диспансерами (отделениями, кабинетами), при необходимости направляют в их адрес сведения и рекомендации.

число врачебных психиатрических бригад устанавливается в соответствии со штатными нормативами, утвержденными Минздравом России. число фельдшерских бригад определяется органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Врачебные (в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара) и фельдшерские (в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара) психиатрические бригады обеспечиваются специально оборудованным санитарным автомобилем и специальным оснащением по примерному перечню, утвержденному Минздравом России. При отсутствии необходимого числа фельдшеров бригады могут комплектоваться в индивидуальном порядке другим средним медицинским персоналом. В крупных городах (с населением свыше 1 млн жителей) из бригад психиатрической помощи могут быть организованы самостоятельные специализированные станции (подстанции) скорой медицинской помощи или отделения психиатрических и психоневрологических учреждений. При организации такого рода станций, подстанций и отделений на них, помимо утвержденных штатных нормативов, распространяются штатные нормативы скорой медицинской помощи. Район обслуживания психиатрическими бригадами определяется приказом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Общее руководство деятельностью психиатрических бригад осуществляется администрацией учреждения, в составе которого они организованы. Методическое руководство деятельностью психиатрических бригад осуществляется главным психиатром органа управления здравоохранением.

Важно отметить, что психиатрические бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.

Освидетельствование лиц при вызове психиатрической бригады осуществляется в соответствии со статьями 23 и 24 Закона РФ «О психиатрической помощи…». Особенности применения этих статей связаны с тем, что работа бригад скорой и неотложной психиатрической помощи строится на обслуживании неотложных случаев; бригады вызываются и к людям, ранее не освидетельствованным психиатром, и к лицам, не состоящим под диспансерным наблюдением.

Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и «тяжелое психическое расстройство» у него соответствует любому из трех критериев. Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т. д.), беспомощный пациент (критерий «б») и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий «в») становятся опасными для себя. В этих случаях критерии «б» и «в»

1013

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ст. 23, по сути, совпадают с критерием «а» и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи. Отказ от оказания неотложной помощи таким пациентам становится равносилен отказу от выполнения врачебного долга.

Недопустимо перекладывание психоневрологическим диспансером всей работы по недобровольному освидетельствованию на бригаду психиатрической помощи. Диспансер должен ее осуществлять в соответствии со статьями 23, 24 и 25 Закона, получая предварительно санкцию судьи. Однако при острых проявлениях психического расстройства, потребовавшего обращения за скорой психиатрической помощью, когда пациент не может быть оставлен без помощи при условии соответствия психического состояния критериям недобровольной госпитализации, врач-психиатр скорой помощи руководствуется не только ст. 23, но и ст. 29, причем последняя является решающей.

Диспетчер скорой помощи, принимая вызов, может быть дезориентирован тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведении психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке, поскольку такая помощь, при негативном к ней отношении, может быть оказана только путем недобровольного помещения в больницу, а признаков соответствия состояния лица критериям недобровольной госпитализации (критерии «а», «б», «в» ст. 29) нет. Врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи нуждается. Он лишь устанавливает, что данное лицо не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке. Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая ее полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается непроведенным, а врач не нарушает ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи…». Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатрам, и другим присутствующим лицам следует объяснить, что уточненные в беседе обстоятельства были необходимы для принятия решения об отсутствии необходимости освидетельствования.

При госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами, врач-психиатр скорой психиатрической помощи руководствуется статьями 28 и 29 Закона РФ «О психиатрической помощи…». Статья 28 регламентирует порядок помещения таких лиц в психиатрический стационар в добровольном порядке, с его согласия. В случае если лицо, страдающее тяжелым психическим расстройством, по своему состоянию не дает согласия, то оно может быть госпи-

1014

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

тализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях. Статья 29 регулирует одну из важных форм оказания психиатрической помощи, связанную с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с его согласия, а в недобровольном порядке. Значимость статьи определяется тем, что госпитализация в психиатрический стационар вопреки воле самого лица или его законных представителей сопоставима с лишением свободы. Речь идет о помещении этого лица в стационар до постановления судьи и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Это можно трактовать как акт, аналогичный задержанию или взятию под стражу. Понятно поэтому, что состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации больного в недобровольном порядке.

Закон не выделяет ни один из приведенных в данной статье трех критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Это необходимо особо подчеркнуть в связи с тем, что некоторые врачи-психиатры (а также некоторые судьи) в основном ориентируются на критерий непосредственной опасности для себя или окружающих как наиболее доказательный и очевидный. Такая практика грубо искажает содержание Закона, оставляя пациентов, психическое состояние которых соответствует критериям «б» и «в», вне возможности получить психиатрическую помощь. Абсолютизация непосредственной опасности в трактовке данной статьи ведет к игнорированию врачебного долга в отношении этих пациентов. Практика показывает, что таких пациентов среди населения становится все больше и что сами они и их близкие страдают из-за невозможности добиться своевременного лечения. Неприменение критериев «б» и «в» в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует им, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке — такое же нарушение закона, как недобровольная госпитализация без указанных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права пациентов на получение медицинской помощи.

Критерий непосредственной опасности для себя или окружающих применим к категориям лиц с тяжелыми психическими расстройствами. При этом по направленности опасности обычно выделяют лиц:

nопасных одновременно для себя и окружающих;

nопасных для окружающих;

nопасных для себя.

Необходимо отметить, что во всех случаях имеется в виду непосредственная опасность. Это обосновывается врачом в конкретном описании состояния лица с

1015

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

указанием на его особенности, высказывания или действия, свидетельствующие о такой опасности. Простого указания, что больной опасен, недостаточно. Поскольку обоснованность госпитализации в дальнейшем рассматривается судьей, заключение врача-психиатра о недобровольной госпитализации должно носить доказательный характер, т. е., помимо диагноза, описание состояния должно содержать изложение конкретных фактов об имевших место действиях, высказываниях, особенностях поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости недобровольной госпитализации. Иными словами, каждый врач-психиатр скорой психиатрической помощи, принимающий решение о недобровольной госпитализации, должен составить предметное доказательное описание, из которого с достаточной степенью определенности можно было бы заключить, что оно соответствует одному из трех критериев, приведенных в данной статье и являющихся основанием для недобровольной госпитализации. В развернутом описании психического статуса должно быть указано, какому из критериев («а», «б» или «в») оно соответствует, а также то, что госпитализация недобровольная. Врач-психиатр скорой психиатрической помощи делает такую запись в направлении на госпитализацию.

В случае, когда лицо одновременно опасно для себя и окружающих, речь идет о больных с наиболее острыми психотическими состояниями, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики, яркость и насыщенность аффективных расстройств (страх, тревога, депрессия, мания). Поведение больных грубо нарушено в связи с изменчивостью сознания либо полностью определяется охваченностью бредовыми или галлюцинаторными переживаниями и преобладающим аффектом. Острота состояния бывает столь велика, что нередко возникают трудности в определении синдрома («асиндромальные состояния»). Наблюдаются резкие изменения и колебания выраженности симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки. У части больных поведение носит характер «бегства от преследователей» (больные внезапно выпрыгивают из общественного транспорта, из окна, пытаются вооружиться, проявляют не направленную на определенных лиц агрессию к окружающим, освобождая себе «путь к спасению»). Преобладание страха, растерянности, разнообразных и изменчивых бредовых идей и меняющихся по содержанию галлюцинаций обусловливают быструю смену направленности опасных действий — опасность для окружающих внезапно сменяется опасностью для себя, и наоборот. Фактически в связи с непредсказуемостью поведения состояние этих больных может быть расценено как опасное для себя и окружающих одновременно. Лица, страдающие психическими расстройствами, квалифицируются как опасные для себя в связи с выявлением у них аутоагрессивного поведения, представляющего опасность для их жизни или серьезную угрозу для здоровья, в связи с наличием суицидаль-

1016

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

ных попыток или с активными тенденциями, намерениями такого рода. Наряду с очевидными признаками опасности, когда эти лица уже совершали суицидальные попытки или заявляют, что покончат с собой, опасность для себя может быть констатирована при подобных косвенных высказываниях или без них, в частности при тоскливой или тревожной депрессии, депрессии с идеями самообвинения, при депрессивно-ажитированном возбуждении, а также при наличии особенностей в поведении, косвенно указывающих на суицидальные цели (например, при упорном отказе от приема пищи, хотя больные могут стараться маскировать или отрицать такие намерения).

Критерий беспомощности, т. е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, применим к лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врожденного или приобретенного слабоумия, которые обусловливают отсутствие или утрату бытовых и социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр. Такие больные расцениваются как представляющие «пассивную опасность» для себя, т. е. причиняющие себе ущерб не путем активных действий (самоубийства или членовредительства), а в результате пренебрежения заботой о своих интересах. Вопрос о необходимости их госпитализации возникает нередко в связи с потерей или временным отсутствием ухаживающих за ними родных или опекунов (смерть, болезнь или вынужденный срочный отъезд). В этих случаях, оставаясь без надзора, они начинают бродяжничать, голодают, нередко оказываясь в ситуации, которая представляет угрозу для жизни.

Критерий причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, применяется также к больным с тяжелыми психическими расстройствами. Речь идет о состояниях, характеризующихся определенной остротой (обострения, приступы заболевания), симптоматика при которых не обусловливает, однако, непосредственной опасности для себя и окружающих, хотя необходимость лечения таких больных в условиях стационара представляется очевидной. Сюда относятся, например, больные с маниакальными состояниями — явлениями психомоторного возбуждения, переоценкой своих возможностей, включая профессиональные, бессмысленной тратой крупных сумм денег, манкированием своими служебными и другими обязанностями, сексуальной расторможенностью, что вызывает на момент приступа (фазы) значительные семейные, материальные, производственные осложнения, компрометирует больных в глазах окружающих, сослуживцев, родных и в последующем сказывается на уровне их социальнотрудовой адаптации. Закон концентрирует внимание на последствиях оставления таких лиц без психиатрической помощи в плане ухудшения их психического состояния. Очевидно, что при достижении определенной тяжести описанного

1017

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

психического расстройства (психотический уровень) оставление больного без психиатрической помощи, если он отказывается от лечения, может вести к прогрессированию обострения или приступа, что приносит существенный вред его здоровью. Аналогично может приниматься решение о недобровольной госпитализации больных с бредом малого масштаба, когда, в отличие от других наблюдений со стабилизированными на протяжении длительного времени бредовыми идеями обыденного содержания, не отражающимися существенно на поведении больных, отмечается выраженная динамика с утяжелением клинической картины, усложнением симптоматики за счет присоединения других психических расстройств и все более меняющимся в связи с этим поведением, т. е. имеет место прогрессирование психоза. Такой подход с учетом установления отрицательной динамики состояния будет соответствовать данной статье Закона в случаях, когда клиническая картина определяется наличием бредовых идей любовного содержания с нарастающей активностью бредового поведения и нелепыми домогательствами в отношении «объекта любви» или в случаях подострой парафрении с нелепым поведением и высказываниями. Эти последние состояния в рамках приступа, обострения болезни, характеризуясь выраженностью, разнообразием и определенной остротой психопатологических расстройств, благодаря наличию гипоманиакального аффекта, положительной окраске содержания болезненных переживаний (идеи переоценки собственной личности, бредовые идеи фантастического, абстрактного содержания), обычно не обусловливают непосредственной опасности больного для себя и окружающих. Однако развитие клинической картины психоза с нелепым поведением больного, находящегося во власти болезненных переживаний, свидетельствует о необходимости психиатрической помощи и, поскольку он не отдает себе в этом отчета и отказывается от лечения,

— госпитализации в недобровольном порядке. Сказанное не распространяется на стабилизированные хронические парафренные состояния (вне обострения), наблюдающиеся на отдаленных этапах заболевания, с упорядоченным поведением больных, хотя нередко и отмеченным значительным своеобразием.

Оставление всех указанных выше лиц с тяжелыми психическими расстройствами, за исключением последних, без психиатрической помощи сопровождается затягиванием, хронификацией состояния, прогрессированием болезни, что квалифицируется в данной статье Закона как существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния.

Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачомпсихиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть в случае необходимости приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации. Доставленный таким образом в психиатрический стационар пациент вновь осматривается врачом-психиатром в приемном отделении, в том числе на предмет соответствия его психического со-

1018

ГЛАВА VI. Скорая психиатрическая помощь

стояния критериям недобровольной госпитализации. Согласно статье 21 Закона РФ «О психиатрической помощи…», каждый врач-психиатр независим в своих решениях, поэтому он может не согласиться с решением врача-психиатра скорой психиатрической помощи; в таком случае пациент (не давший согласия на госпитализацию) может быть отпущен из приемного покоя. То же самое относится к решению комиссии врачей-психиатров, которая может подтвердить или не подтвердить обоснованность оценки состояния пациента; ее задача — исключить вероятность неправильного решения. Следует иметь в виду, что за временной промежуток между осмотрами состояние пациента может измениться или он может изменить свое отношение к госпитализации — дать согласие на лечение в стационаре. Вместе с тем в части случаев несовпадение решения врачей может быть связано с трудностями оценки психического состояния пациента, особенно в условиях его осмотра врачом скорой психиатрической помощи, стоящим перед необходимостью более оперативного принятия решения. Закон учитывает возможность ошибки (важно, однако, чтобы решение врача было мотивировано описанием психического состояния пациента), предусматривая последующий контроль правильности решения с помощью освидетельствования комиссией врачей-психиатров.

При срочной госпитализации в не очень отдаленную психиатрическую больницу введения медикаментов для транспортировки обычно можно избежать, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В случаях, если на вызове психиатрической бригады при оценке психического состояния необходимости в госпитализации нет, неотложная психиатрическая помощи осуществляется на месте. В зависимости от преобладания симптоматики состояния можно расценить как:

•легкие и умеренные симптоматические психозы (сосудистый делирий вследствие гипертонического криза, острых отравлений);

•органические психические расстройства (дементные состояния, органические личностные расстройства);

•неосложненный синдром отмены алкоголя и ПАВ;

•некачественная ремиссия в рамках шизофрении;

•аффективные нарушения (легкие и умеренные депрессивные состояния

спреобладанием тревоги и без суицидальных тенденций, панические атаки, ситуационно обусловленные реакции дезадаптации и т. п.);

•состояния неустойчивой компенсации при расстройствах личности;

•умственная отсталость без выраженного нарушения поведения.

Лица, находящиеся в состоянии неосложненного опьянения, а также находящиеся под воздействием иных токсических средств без последствий для здоровья, в неотложной психиатрической помощи обычно не нуждаются. Меры физического стеснения могут применяться, если больной находится в состоянии

1019

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

опьянения, не успокаивается на фоне разговоров (убеждений) и внешних ограничений в процессе беседы или после введения лекарственных средств, когда риск насилия остается очень высоким (учитывая наличие таких эпизодов в анамнезе). Целесообразно в этих случаях передать данного гражданина полиции.

При симптоматических психозах вследствие сосудистых нарушений прежде всего необходимо устранить причину патологического состояния. При гипертоническом кризе для этой цели, согласно стандартам оказания скорой помощи, показано введение гипотензивных средств: каптоприл 25 мг, нифедипин 10 мг, моксонидин 0,4 мг, мексидол 50 мг, а также психотропных средств: галоперидол 5 мг, диазепам 20 мг (феназепам 2 мг).

При шизофренических ремиссиях показано введение аминазина 100 мг, галоперидола 10 мг, под обязательным «прикрытием» кордиамина 50 мг (для профилактики медикаментозной гипотензии). Не возбраняется введение диазепама 10 мг (феназепам 1 мг).

При абстинентном состоянии, особенно в рамках алкоголизма, основной упор делается на транквилизаторы (феназепам 1 мг, реланиум 10 мг), не возбраняется введение тизерцина 50 мг.

Аффективные расстройства, равно как и расстройства адаптации, требуют в первую очередь введения транквилизаторов (феназепам 1 мг, реланиум 10 мг). Целесообразно введение, особенно при ажитированном состоянии, раствора амитриптилина 25 мг.

Психопатическое возбуждение, равно как и возбуждение умственно отсталых больных, целесообразно купировать транквилизаторами (феназепам 1 мг, реланиум 10 мг). При этом большую часть терапии составляет психотерапевтическое лечение данного патологического состояния.

В любом случае родственники получают инструкции об уходе и надзоре за больным, об использовании назначенных медикаментов и дальнейшем лечении. Им сообщают, куда обратиться в случае ухудшения состояния больного.

Если все же состояние больного требует госпитализации, тем более если оно сопряжено с психомоторным возбуждением, необходимо оперативно оценить состояние и выбрать оптимальную тактику. Далее рассмотрим часто встречающиеся патологические состояния в практике врача-психиатра бригады скорой психиатрической помощи.

Психомоторное возбуждение — это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков). Наряду с этим характерны ярко выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, злобность, агрессивность, веселье и т. д.

Наиболее часто встречаются следующие типы возбуждения.

1020