5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА V. Лечение

1)принцип «сейчас» — фокус на том, что и как делает индивид в данный

момент;

2)принцип «я — ты» — фокус на непосредственном адресном обращении участников коммуникации друг к другу, что инициирует прямую конфронтацию, мобилизует аффект и живость переживания;

3)принцип «субъективизации высказываний» — направляет пациента рассматривать себя как активного субъекта, а не пассивный объект, с которым «делаются» разные вещи;

4)«континуум сознания» — концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, отказ от вербализаций и интерпретаций.

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии

Ориентировано на эмоции и поведение. В основе поведенческой терапии лежит психологическая модель научения человеческого поведения и приверженность научному методу. Концепция поведенческой терапии рассматривает патологическое поведение (тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения) не как симптомы или проявление болезни, а как непатологические «проблемы жизни». Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни.

Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным проблемам у разных индивидов. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) необязательно для осуществления поведенческих изменений: успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

991

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Цель поведенческой терапии состоит в том, чтобы в результате лечения пациент приобрел коррективный опыт научения: приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. Коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования. Данный опыт научения осуществляется в результате различных поведенческих стратегий как

втечение терапевтических сессий, так и в ходе выполнения заданий пациентом между встречами с психотерапевтом.

характерными для поведенческой терапии факторами являются: высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сессиями, структурированность методов научения, мотивация пациента, динамическое взаимодействие терапевта и пациента. Напротив, сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.

Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. Если концепции трех ведущих школ (психиатрия, психоанализ, поведенческая) считают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания, когнитивная терапия полагает, что ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов. Концепция проблем пациента

вкогнитивной терапии связана с искажением реальности, что основано на ошибочных предпосылках и допущениях, которые возникают в результате неправильного научения, в процессе познавательного или когнитивного развития личности.

Воснове терапии лежит процесс выявления искажений в мышлении пациента, научение альтернативным, более реалистическим способам восприятия своего опыта. Изменение отношения человека к самому себе и своим проблемам создает возможность увидеть свою способность создавать ошибочные идеи, но также и способность исправить их, научиться новому. Переработка информации, которую человек принимает из окружающей среды, является главным фактором для выживания организма. Синтезирование информации и планирование действий — основа жизнеспособности человека. С этим утверждением связана главная идея концепции когнитивной терапии. Различные психопатологические состояния (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивнокомпульсивный невроз и др.) являются результатом влияния на переработку информации систематического предубеждения, специфичного для различных психопатологических расстройств.

Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему, проводится в индивидуальной форме, в семейной терапии, в терапии супружеских пар, в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных

992

ГЛАВА V. Лечение

и стационарных условиях для лечения эмоциональных расстройств и униполярной депрессии.

В настоящее время когнитивная и поведенческая концепции объединены в общее когнитивно-поведенческое направление, характеризующееся следующими положениями:

1)в центре внимания — актуальное поведение и представления человека

омире и себе в настоящее время, без обращения к его прошлому и причинам болезни;

2)терапия — это процесс научения, а терапевт обучает пациента новому поведению и новому мышлению;

3)между сессиями пациент должен выполнять домашние задания, полученные от терапевта и призванные к освоению и укреплению нового поведенческого и когнитивного опыта.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом:

1)проведение функционального поведенческого анализа;

2)изменение представлений о себе;

3)коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;

4)развитие компетентности в социальном функционировании.

Пациент — активный участник процесса, отношения, установленные между пациентом и психотерапевтом, — партнерские. Сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашаются вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Цели формулируются как «Я хочу», а не «Я хотел бы», составляется программа действий с тщательным планированием этапов, с акцентом на достижимость, организуется подкрепление и поддержка малейшего успеха, анализ достижений и неудач способствует усилению мотивации и ответственности за результат.

рационально-эмотивная терапия (рЭТ), основанная в 50-х гг. хх века Альбертом Эллисом, направлена на достижение двух целей: устранение эмоциональных расстройств и развитие пациентов в самоактуализирующихся и полноценно функционирующих индивидов. Это достигается заменой ригидных, жестких позиций на гибкие, приводящие к развитию эффективного мировоззрения. РЭТ рассматривает эмоции и когниции интегративно: мышление всегда включает чувства и подвергается их влиянию, а чувства всегда содержат когниции. Мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: поведение не только определяется мыслями и чувствами человека, но и одновременно влияет на них. Эллис определил РЭТ как «когнитивно-аффективную бихевиоральную теорию и практику психотерапии». РЭТ обращается к философам-стоикам, представитель которых Эпиктет писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят». Основная идея концепции РЭТ состоит в том, что эмоциональные нарушения

993

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

вызываются иррациональными убеждениями, которые связаны с тем, что человек не принимает мир таким, каков он есть.

Методы, ориентированные на межличностные системы: супружеская

исемейная терапия — направлены на диадную (в супружеской терапии) и семейную (в семейной терапии) интеракцию. Это большая гетерогенная группа разнообразных подходов и методов, имеющих различные теоретические основы

итерапевтические концепции, часто диаметрально противоположные. При этом все эти подходы (структурные, стратегические, ориентированные на решение, контекстуальные, межпоколенные, когнитивно-поведенческие, интегративные, психодинамические, гуманистические, ориентированные феминистически и т. д.) в своих терапевтических действиях фокусируются на системных связях и направлены на изменение во взаимодействии между разными членами семьи или партнерами. Это является первоочередной целью интервенции, приводящей к переформированию и улучшению коммуникативных процессов, а значит, и уровня функционирования семьи или супружеской пары.

Теоретической основой для этой группы психотерапевтических подходов является теория систем, которая опирается на холистическую модель, рассматривающую индивида как часть целостной системы, а расстройство его здоровья как системный семейный симптом, проявляющий ее дисфункциональность.

Вцентре диагностического и терапевтического процессов — структура циркулярных, реципрокных и рекурсивных отношений между партнерами или членами семьи, взаимное влияние и механизмы, компенсирующие дисфункциональные структуры. Нарушенными могут быть структуры (границы, коалиции

ит. д.) или коммуникативные процессы системы. Понятие здоровья или нормальности семьи в классической системной семейной терапии (особенно стратегического направления) не существует. В соответствии с кибернетическим подходом система реагирует на проблемы возможным для нее образом, и семья считается благополучной в том случае, если ей удается достичь поставленных ею самой целей (Becvar & Becvar, 1993). В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Развивается интегративный подход в семейной психотерапии, объединяющий методы и инструменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Семейная психотерапия работает не только с дисгармоничной семьей, но и с семьей, находящейся в кризисе. Основная задача — помочь семье найти ресурсы, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общими целями разных моделей семейной психотерапии являются: изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей

994

ГЛАВА V. Лечение

разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи; вынесение на поверхность важных «незаконченных дел»; открытие семейных секретов; улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.

Спектр расстройств, которыми занимается супружеская и семейная терапия, шире, чем только проблемы пары и семьи или конфликты, связанные с уходом детей, и конфликты поколений. Показаниями являются также расстройства приема пищи, шизофрения, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, аффективные, тревожные, сексуальные расстройства и нарушения развития различного происхождения (Г. Боденманн, 1990). Однако при многих картинах расстройств показания к семейной терапии противоречивы, и в каждом отдельном случае следует решать, действительно ли интервенция, направленная на социальную интеракцию, предпочтительнее индивидуальной терапии (Bommert, Henning&Wälte, 1990). В зависимости от картины расстройства устанавливаются показания к смешанной терапии (индивидуальной или супружеской и семейной терапии) или при расстройствах в детском и подростковом возрасте привлекаются медиаторные подходы.

Интегративные тенденции в психотерапии

В последние 15–20 лет активно проявляется тенденция к развитию интегративной концепции психотерапии и созданию единой теории психотерапии. Этому способствуют следующие факторы: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, что затрудняет их выбор, а также изучение и применение; 2) отсутствие универсальности: невозможность применения ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений «психотерапевт — пациент» при любых формах психотерапии; 6) социальноэкономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более сплачивающее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

995

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Группа экспертов-психотерапевтов разных направлений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта, и лишь на третьем — использование определенных психотерапевтических методов (Бейтман и др.). Общепринятым становится понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного.

Для всех направлений психотерапии основными целями являются: изменение личности, изменение отношений, чувств и поведения пациента. Изменение — результат различных вмешательств, и часто его невозможно связать с конкретным видом психотерапевтического воздействия. Многие исследования ставят под сомнение значимость наиболее эффективных лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний). В то же время существуют исследования, доказывающие, что влияние безусловного положительного принятия и уважения пациента, отношение к нему как к уникальной личности, а также терапевтические отношения, под влиянием которых он может успешнее достичь необходимых изменений, оказываются более эффективными.

Опираясь на основополагающие факторы психотерапии, выделяют обобщенные модели интегративного типа: гуманистическую, интеракционную и технологическую.

Гуманистическая модель интегративной психотерапии ориентирована на эмпатическую коммуникацию «психотерапевт — пациент» и основное терапевтическое средство — эмпатическую реакцию психотерапевта в процессе переработки пациентом материала. Задача терапевта — создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента (триада Роджерса: безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Основное в этой модели понятие эмпатии принимается теперь и в психоаналитической, и в поведенческой психотерапии, признавших факт эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента терапевтическим фактором.

Интеракционная модель интегративной психотерапии также признает взаимоотношения «психотерапевт — пациент» как лечебный инструмент. Отличие — в более активной позиции психотерапевта. Психотерапевтический процесс характеризуется структурированностью, строится на принципах контрактного взаимодействия. С больным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

996

ГЛАВА V. Лечение

Технологическая модель интегративной психотерапии характеризуется еще более высокой структурированностью и активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом. Существенное значение придается применению разнообразных технических приемов и методов психотерапии. От эклектического подхода эта модель отличается тем, что психотерапевт действует в соответствии с единой технологической стратегией, структурируя терапевтический процесс и применяя средства лечебного воздействия на личностные, когнитивные и эмоциональные сферы личности пациента. Для инструментально-технологической модели психотерапии характерна постановка реалистических и поэтапных лечебных целей и выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

Психотерапия в психиатрической практике

Психотерапия начала свой научный путь в недрах неврологии и психиатрии. Центром исследований и экспериментов были пациенты, страдающие неврозами, а именно истерией, что обусловлено существенным влиянием психологических и социальных этиопатогенетических факторов на развитие неврозов. Психотерапии отводилось центральное место в комплексном лечении психогенных заболеваний. Развитие нейронаук и их революционные открытия создают кардинально новые представления о мозге, его функционировании, психической деятельности, о сознании, а в связи с этим — и о формировании личности, ее динамическом развитии в реципрокном взаимодействии с референтным окружением. Появляется новая научная база для понимания возникновения и механизмов развития психических и личностных расстройств, а также механизмов лечебного воздействия психотерапевтических инструментов на них.

Роль психотерапии в комплексном лечении психических расстройств определяется соотносительным влиянием биологических, психологических и социальных факторов в этиологии и механизмах развития заболевания. Биологические средства (в том числе психофармакологические), которыми располагает психиатрия, не способны изменить поведение, структуру личности и ее отношений, имеющих во всех случаях решающее значение в общем адаптационном процессе человека. Как в случаях, когда человек страдает невротическим или реактивным расстройством, так и в случаях заболеваний, имеющих биологическую эндогенную или экзогенную основу, целостная психосоциальная часть адаптационного процесса играет центральную и решающую роль, определяющую качество жизни и здоровья человека.

До настоящего времени, в связи с отсутствием единой теории неврозов и единой научной теории психотерапии, существуют разногласия между представителями разных направлений и школ. Объединяющим фактором является общая главная цель — организовать процесс терапии расстройства, используя

997

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

средства клинико-психологической интервенции и влияние отношений «психотерапевт — пациент» или «группа — психотерапевт — пациент». Психотерапия во всех случаях воздействует на изменение мышления и поведения пациента, что приводит к изменению качества его здоровья (в том числе психического) и жизни (Д. Бернштейн, Е. Рой). Задачи, связанные с этой целью: 1) повышение компетентности пациента в его проблеме и расстройстве; 2) устранение эмоционального дискомфорта и ослабление болезненности симптомов; 3) создание условий для проявления и свободного выражения чувств и переживаний; 4) формирование новой информационной базы, порождающей новые идеи и способы распознавать, понимать и решать проблемы, менять поведение и отношения; 5) сопровождение в проживании и переработке опыта применения новых способов мышления и поведения за границами психотерапевтической системы, в референтных социальных системах.

Во всех теоретических подходах для этого используются три основных метода:

1)психологическая поддержка (эмпатичное выслушивание, помощь в осознании имеющихся ресурсов, силы и навыков и способности их использовать);

2)изменение поведения с дезадаптивного на адаптивное, изменение характера системы отношений, формирование новых навыков, необходимых для этого;

3)терапевт содействует осознанию (инсайту) и самораскрытию (самоэксплорации), в результате чего пациент начинает лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности (структуру своей личности), что является основой для глубинной внутриличностной работы.

Психотерапия оказывает прямое лечебное воздействие при психических расстройствах, в этиопатогенетической основе которых определяющую (неврозы) или существенную (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и др.) роль играют психические факторы. Влияние эмоциональных и личностных реакций, возникающих у пациента с соматическими расстройствами, на их течение и последствия, а также воздействие соматических расстройств на психологические, поведенческие, личностные проявления, возникновение нарушений в сфере значимых отношений — второй клинический аспект применения психотерапии (лечебно-профилактический).

Исследование личностных особенностей пациента, его реакции на болезнь, выявление и анализ психологических этиопатогенетических факторов, диагностика нозологической формы расстройства и его этапа — позволяют составить целостное представление о клинических характеристиках пациента и болезни. что, в свою очередь, лежит в основе индивидуального подхода в постановке терапевтических целей и задач и выборе соответствующих методов и структурноорганизационных характеристик психотерапии. Особое место в клиническом

998

ГЛАВА V. Лечение

подходе занимает исследование личности пациента и ее изменение под влиянием психического расстройства.

Так, при неврозе у пациента проявляются первичные, вторичные и третичные изменения личности, характерные для разных стадий расстройства, что существенно влияет на цели, задачи и выбор методов психотерапии. Первичные личностные нарушения проявляются на уровне темперамента, проявляются в аффективной сфере и лежат в основе кратковременной невротической реакции в условиях психотравмирующей ситуации (эмоциогенная ситуация). Вторичные личностные изменения связаны с нарушением системы отношений, являются глубинными личностными нарушениями, проявляются внутренними проблемами («трудности для себя») и составляют основу развития собственно невроза (вторая стадия невротического расстройства). На третьей стадии невроза (невротическое развитие) изменения достигают уровня характерологических акцентуаций и патохарактерологических проявлений, определяющих нарушение поведения и дезадаптацию, выражающихся в трудностях общения и межличностного взаимодействия (трудности и проблемы «с другими и для других»). Вторичные и третичные личностные образования у больных неврозами несут в себе регулятивную (защитную) функцию, направленную на сохранение существующей системы отношений (в том числе отношения к себе и позитивной самооценки), обеспечивающей целостность и устойчивость личности. Невротические защитные механизмы, с одной стороны, становятся основой дезадаптации, а с другой стороны, несут в себе ресурсы для их коррекции.

Выбор психотерапевтической тактики осуществляется на основании особенностей и уровня личностных трансформаций. В лечении первичных личностных расстройств существенную роль играют биологические средства (в том числе психофармакологические), вторичные же личностные нарушения, связанные с нарушением системы отношений, требуют проведения терапии, направленной на реконструкцию личности (например, личностно-ориентированная терапия). Эффективна как индивидуальная, так и групповая психотерапия, а также терапия с привлечением значимого окружения. Личностные нарушения третьего уровня, проявляющиеся на поведенческом уровне, наряду с патогенетической терапией требуют включения в программу лечения поведенческих методов терапевтического научения.

Первичные, вторичные и третичные личностные образования диагностируются и учитываются также при органических заболеваниях мозга (например, при эпилепсии), при психосоматических и соматических заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания).

Клиническая направленность психотерапии проявляется также в выборе психотерапевтических подходов, методов и содержания психотерапевтических воздействий при акцентуациях характера и психопатиях.

999

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Психотерапия при неврозах

Психотерапия при неврозах базируется на концепциях личности и теории невроза, соответствующих теоретическим подходам различных направлений и школ. Ее цели и задачи, методы и средства воздействия также определяются концепцией, на которую опирается психотерапевт.

Классический психоанализ различает следующие формы невроза.

1.Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни, делят на 3 типа:

истерическая конверсия, истерический страх (фобия), невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов интерпретируются как конфликт между Эго и Ид.

2.Актуальный невроз связан с причинами из «настоящего» пациента, объясняется нарушениями в сексуальной сфере пациента, считается физиологическим последствием нарушений в половом функционировании и может проявляться в двух формах: неврастении как «результата половых излишеств» и невроза тревоги как «результата отсутствия облегчения от полового возбуждения».

3.Нарциссический невроз обусловлен «неспособностью пациента к образованию переноса».

4.Невроз характера — его симптомы рассматриваются как проявление характерологических черт.

5.Травматический невроз, происхождение которого связано с пережитым потрясением.

6.Невроз переноса, который проявляется и развивается в процессе психоанализа как навязчивый интерес пациента к психоаналитику. Центральная этиопатогенетическая идея в психоаналитической теории неврозов — бессознательный невротический конфликт между побуждением Ид, стремящегося к разрядке,

изащитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Психоанализ рассматривает симптом как «осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора».

Современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии в лечении неврозов применяют сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихический конфликт), используя для этого основные психоаналитические элементы психотерапевтической работы:

получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация.

Когнитивная (Бека) и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия (Эллиса) активно применяются в лечении невротических состояний. Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, используются при лечении обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий.

1000