5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин

ГЛАВА III. Общая психопатология

аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием основной психопатологической симптоматики.

Например, пациентке, недавно похоронившей супруга, дома, в прихожей, ночью, когда не могла уснуть и долго лежала, плакала, вспоминала мужа, показалось, что он стоит в прихожей; «придя в себя, поняла, что это всего лишь вешалка с пальто».

tВстречаютсянаначальныхэтапахделирия,приострыхтревожно-депрес- сивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение).

Например, больной жалуется, что ему «слышалось», как в очереди через проходную на завод беседующие между собой рабочие «говорят обо мне — ругаются, что я опаздываю и не выполняю план».

Этот симптом следует отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем случае больной слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживая в ней иной смысл, подтекст (ошибка суждений, а не восприятия). При иллюзиях же реальная речь замещается иллюзорной.

tПоявляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного.

Парейдолии — это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т.п. замещаются фантастическими образами.

узоры на ковре, висящем на стенке, складывались в ряды слонов с наездниками, шедших среди барханов», «в рисунке обоев виделись монстры, корчащиеся рожи».

Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их сделанности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

tОтмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (мескалин, марихуана, лСД-25); псевдопарейдолии — при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

Патология представлений

Симптомы патологии представлений — галлюцинации, классификация которых приведена на рисунке III 1.4.

91

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

галлюцинации

Рис. III.1.4. Классификация галлюцинаций

галлюцинации — это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов.

Основными признаками галлюцинаций являются:

nреальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений — следов бывших восприятий;

nгаллюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза). Вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции — гемианопсия, амблиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;

92

ГЛАВА III. Общая психопатология

n патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают несвойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), критерии разграничения приведены в таблице III.1.1.

1 Признаки, описанные В. х. Кандинским. По мнению автора, наиболее существенным критерием разграничения истинных и ложных галлюцинаций является чувство сделанности (присутствует при ложных галлюцинациях, отсутствует при истинных).

93

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант — речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия и т. д. (например, больной жалуется на «синий овальный, холодный, тяжелый, как камень, кусочек стекла с гладкими краями в желудке»), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями (крайне неприятное тягостное «ощущение тяжести, давления, как будто комок из мокрых газет в животе»).

• • •

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:

Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе. Сложные — в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и

более анализатора. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера—Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.

По условиям возникновения галлюцинации разделяются следующим образом (рис. III.1.5).

галлюцинации

по условиям возникновения

Рис. III.1.5. Классификация галлюцинаций по условиям возникновения

94

ГЛАВА III. Общая психопатология

Функциональные галлюцинации — всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. При иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной слышит вместо…), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций (слышит вместе с…). ранее, например, во время шума включенного пылесоса пациенту «слышались какие-то голоса»; после того, как выключал пылесос, «голоса пропадали», затем, при включении пылесоса, слышались вновь.

Рефлекторные галлюцинации — правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного.

Например, больной открывает дверь ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который тоже поворачивается (пример Э. Блейлера), или больной слышит реальную фразу — и тут же в голове у него начинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.

гипногагические галлюцинации — чаще всего зрительные, но могут быть и слуховые. Появляются при закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Например, больной говорит, что в полудреме, «когда уже почти уснул, в мою комнату вошла бабушка, при этом видел, что на кровати рядом сидит мой друг и что-то мне в этот момент рассказывает». В то время его друг находился в другом месте.

гипнопомпические галлюцинации — то же самое, но отмечаются в момент пробуждения. Например, больная сообщает, что, проснувшись ночью, слышала плач ребенка, а в другой раз видела стоявшего посередине палаты мужчину.

Апперцептивные галлюцинации — слуховые или зрительные. Появляются после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо. Например, пациент представляет картину Джоконды, при этом видит ее очень подробно, в мельчайших деталях, «во всех переплетениях цвета, постепенно Джоконда начинет видеться в полный рост».

галлюцинации Шарля Бонне — зрительные, реже слуховые. Наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации или изоляции (заключение в одиночную камеру, иноязычное окружение и т. п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора. Например, пациентка, потерявшая зрение вследствие катаракты обеих глаз, сообщает: «вижу людей в белых одеждах, стоящих в палате возле кровати».

95

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Психогенно возникающие галлюцинации (рис. III.1.6):

психогенные галлюцинации

Рис. III.1.6. Психогенные галлюцинации

nдоминантные — чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают по мере дезактуализации переживаний и уменьшения силы аффекта. Например, женщина, на глазах которой погибает ее ребенок, слышит его голос, как он зовет ее, видит, как он приходит и разговаривает с ней; постепенно, по мере течения времени, стала все реже «слышать» его, он все «реже приходил», пока совсем не покинул ее через два месяца;

nэйдетические — чаще слуховые; повторение по типу клише реальных

событий, сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития ввиде галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

nвоображения Дюпре — чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается при истерической психопатии). Например, пациентка мечтает, постепенно представляя все более ярко, как она выходит замуж, постепенно начинает отчетливо «видеть себя в свадебном платье, фате, с букетом в руках, под руку с женихом, произносящей слова молитвы в церкви во время венчания»;

nиндуцированные — чаще зрительные; возникают по типу взаимовну-

шения (например, актриса, исполняя роль в пьесе, где ее убивают уколом кортика в сердце, чувствует настолько выраженную боль, что теряет сознание) или внушения активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося порой к экстатическому; у лиц с художествен-

96

ГЛАВА III. Общая психопатология

ным типом высшей нервной деятельности, нередко при истерических чертах характера;

n внушенные — встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и выхода из него: симптом рейхардта

— внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашаффен — Бурга — внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана — внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации — выполнение больным внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки).

Таким образом, индуцированные галлюцинации отличаются от внушенных тем, что первые возникают у людей с ясным сознанием, а внушенные — с помраченным. Общее между ними то, что для возникновения обоих видов галлюцинаций необходимо активное внешнее провоцирующее (индуцирующее или внушающее) воздействие.

Варианты галлюцинаций по их проекции Экстракампинные — разновидность псевдогаллюцинаций. Проециру-

ются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за сотни и тысячи километров.

Например, пациент «слышит», как соседи, живущие от него через подъезд, разговаривают о нем, обсуждая его и замышляя его ограбить.

гемианоптические — возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).

Варианты галлюцинаций по содержанию

—С незавершенной предметностью — простейшие (элементарные): • зрительные — фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.); • слуховые:

—акоазмы — нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.);

—фонемы — членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики и т. п.).

—С завершенной предметностью:

• зрительные — целостные и парциальные, моно- и полиопические, черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные — «видение» слов, текстов на реальных предметах или в пространстве; аделоморфные — чаще простые, лишенные четкости форм, объемности, яркости,

97

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

силуэтные; аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские. Например, пациентка сообщает: «у меня на правом плече сидит ангел — он в белых одеждах, с серебристыми крыльями». Она периодически гладит его, трется о него лицом, далее рассказывает, что три года назад она «стала видеть вокруг своего дома кресты и могилы, а потом появился ангел»;

•вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке; по фабуле — комментирующие, угрожающие, императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости — тихие, натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности — эпизодические, протекающие наплывами, постоянные; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские. Например, пациент «слышит» голос архангела, который рассказывает о устройстве мироздания и предсназначении больного в этом мире, для чего он был рожден на свет. Другой пациент сообщает, что «слышит» у себя в голове мужские и женские голоса незнакомых ему людей, «каждый говорит ни о чем, их где-то семнадцать, но иногда их всех перекрывает громкий железный голос, который говорит, что расплата близко». Или пациент рассказывает: «В голове у меня голос, наверное, женский, который комментирует все мои действия, хвалит, если я сделал что-то хорошее, например, умылся, поставил свою чашку на место, называет меня ласковыми словами или ругает, если сделал что-то не так, например, подумал плохо о ком-то»;

•тактильные — на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина и т. п.); температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания; гигрические — ощущение влаги. Например, пациентка жалуется, что по ногам у нее «ползают мелкие черные блестящие жучки, похожие на скарабеев»;

•висцеральные — эндоскопические («видение» своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (ощущение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций на половых органах — насилие, мастурбация и т. п.); «появление» внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов.

Например, пациентка жалуется: «Вижу свою матку и маточные трубы, они черного цвета и сморщенные». Другая пациентка утверждает, что чувствует, как «во влагалище проникает предмет, похожий на половой член, но не являющийся им».

При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления симптоматики. В патологии чувственного познания оно представлено последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии,

98

ГЛАВА III. Общая психопатология

простейшие или функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с завершенной предметностью и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том случае, если прослеживается обратная динамика. Например, у пациента в клинической картине вначале возникли парейдолии, когда в игре светотени на потолке ему «виделись машины смерти и орудия пыток», затем возникли функциональные галлюцинации, описанные выше, когда вместе со звуком включенного пылесоса ему слышались голоса, затем ему «стали видеться люди на улице», идущие рядом с ним, пристально смотрящие на него и угрожающие ему расправой, которых бабушка, идущая рядом с ним, «почему-то не замечала», затем «в голове появились голоса, которые то угрожали расправой, то сообщали, что нужно бежать, скрываться, прятаться, иначе убьют».

tгаллюцинации встречаются в структуре всех продуктивных психопатологических синдромов (психотических форм, т.е. начиная с IV круга, по систематике А.В. Снежневского, см. далее).

III.1.2. Симптомы патологии памяти

Память — это психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Основными функциями ее являются запоминание, сохранение, вос-

произведение.

Патология памяти

Клиника расстройств памяти разнообразна (рис. III.1.7). Принципиальным является разделение на дисмнезии (количественные нарушения памяти) и парамнезии (качественные нарушения).

варианты патологии памяти

Рис. III.1.7. Патология памяти

99

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

А. Дисмнезии.

К дисмнезиям относятся гипермнезии, гипомнезии и амнезии. гипермнезия — непроизвольное оживление памяти, повышение спо-

собности воспроизведения, вспоминания давно забытых событий прошлого, незначительных и малоактуальных для больного в настоящем. Усиление вспоминания (гиперпродукция экфории), как правило, сочетается с ослаблением запоминания текущей информации (гипопродукция фиксации). Особенно сильно страдают произвольное запоминание и воспроизведение. Гипермнезия возникает при облегченном, порой беспорядочном течении ассоциаций и связана с облегчением воспроизведения простых абстрактных ассоциаций, усилением механической памяти, тогда как значительно ухудшается логикосмысловая память, затрудняется воспроизведение сложных абстрактных ассоциаций.

tВстречается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, некоторых вариантах ауры при эпилептических припадках, опьянении некоторыми наркотиками (опий, лСД), помрачениях сознания инфекционного и психогенного (истерические) генеза, гипнотическом сне, некоторых вариантах особых состояний сознания.

гипомнезия — нарушение способности запоминать, удерживать, воспроизводить некоторые события и факты или отдельные их части. Возникает так называемая «прорешливая память», когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а лишь наиболее важное для него, сильные и яркие впечатления, а также часто повторяющиеся в его жизни события. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п.

t Входит в структуру синдромов невротических, измененной реактивности в рамках большого наркоманического синдрома (палимпсесты как измененной формы опьянения), психоорганического, паралитического, начальных этапов прогрессирующей амнезии, асемического слабоумия.

Амнезия — полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений, имеющих место в определенный временной период, или же выпадение из памяти той или иной конкретной ситуации (рис. III.1.8).

Варианты амнезий по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни:

Ретроградная амнезия — выпадение из памяти впечатлений, предшествовавших острому периоду болезни. Длительность промежутка времени, охватываемого амнезией, различна (от нескольких минут до нескольких дней, недель, месяцев, лет).

100