5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / Учебник Солдаткин
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
• • •
Кафедра психиатрии и наркологии ФПК и ППС, кафедра психиатрии
ПСИХИАТРИЯ.
Ростовская научно–педагогическая школа
УчебнИК
Под редакцией д.м.н. В.А. Солдаткина
Ростов-на-Дону — 2016
УДК 616.89 (470.61) ББК 56.14 П 86
Авторы:
А.О. Бухановский , С. И. Выгонский, И. В. Дубатова, В. Г. Заика, А. И. Ковалев, Ю. А. Кутявин ,
П.Б. Крысенко, М. Н. Крючкова, М. Е. Литвак, В. В. Мрыхин, А. Я. Перехов, В. Г. Петров,
В.А. Солдаткин, А. В. Третьяков, Н. М. Турченко.
Рецензенты:
Ю. А. Александровский, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, руководитель отдела пограничной психиатрии
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ;
Н. Г. Незнанов, доктор медицинских наук, профессор, директор НИПНИ им. В. М. Бехтерева,
председатель Правления Российского общества психиатров.
Экспертный совет:
В.В. Азаматова, Алексей Сергеевич Андреев, Альберт Сергеевич Андреев, А. Е. Былев,
К.Ю. Галкин, А. В. Крат, Е. В. Малышко, А. Г. Макиев, В. В. Мадорский, Г. Н. Остапенко,
И.Б. Симаков.
П86 Психиатрия. Ростовская научно-педагогическая школа: Учебник / Под ред. В. А. Солдаткина; ФГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. — Ростов н/Д: Профпресс, 2016. — 1078 с.
ISBN 978-5-905468-70-4
Богатая история и традиции ростовской научной психиатрической школы нашли отражение в данном издании. Оно не является противопоставлением другим школам — ростовская психиатрия всегда была открытой и гостеприимной, что отражается, в частности, в совместных клинических конференциях, материалы которых иллюстрируют положения учебника. Скорее, издание является отражением колоритного южного диалекта, который имеет право на жизнь как в языковом, так и профессиональном планах.
Учебник является этапом развития системы непрерывного образования врачей Ростовской области, поскольку к работе над ним уже привлечены и будут приглашаться при планируемых переизданиях с исправлениями и дополнениями многие специалисты, работающие в сфере психиатрии.
Учебник предназначен для врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, получающих последипломное образование, интернов, учебных ординаторов и аспирантов по специальностям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», «Судебно-психиатрическая экспертиза». Соответствует положениям программ последипломного образования РостГМУ.
©ФГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016
©Бухановский А.О. , Выгонский С.И., Дубатова И.В., Заика В.Г., Ковалев А.И., Кутявин Ю.А. ,
Крысенко П. Б., Крючкова М. Н., Литвак М. Е., Мрыхин В. В., Перехов А. Я., Петров В. Г., Солдаткин В. А., Третьяков А. В., Турченко Н.М.
Нашим Учителям — с любовью и благодарностью. Нашим ученикам — с пожеланием сил и терпения.
оглАвленИе
I.ИСТОРИЯ РОСТОВСКОй НАУчНО-ПЕДАГОГИчЕСКОй ПСИхИАТРИчЕСКОй шКОЛы. Солдаткин В. А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
II. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИчЕСКУЮ ПСИхИАТРИЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 II.1. Методология диагноза в психиатрии. Феноменологический
и операциональный подходы. Перехов А. Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 II.2. Этика и деонтология в психиатрии. Перехов А. Я. . . . . . . . . . . . . . . . . 56 II.3. История болезни в психиатрическом стационаре. Ковалев А. И. . . . 70
III. ОБщАЯ ПСИхОПАТОЛОГИЯ. Бухановский А. О. , Кутявин Ю. А. , Литвак М. Е., Крючкова М. Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 III.1. Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) . . .84
III.1.1 Симптомы патологии чувственного познания . . . . . . . . . . . . .84 III.1.2. Симптомы патологии памяти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 III.1.3. Симптомы патологии мышления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 III.1.4. Симптомы патологии эмоций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 III.1.5. Симптомы патологии волевой сферы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
III.2. Продуктивные психопатологические синдромы . . . . . . . . . . . . . . . .145 III.2.1. Астенический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 III.2.2. Синдромы аффективных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 III.2.3. Невротические и неврозоподобные синдромы . . . . . . . . . . . .155 III.2.4. Паранойяльные синдромы. Галлюцинозы . . . . . . . . . . . . . . . .162 III.2.5. Аффективно-параноидные, параноидные, парафренные,
люцидные кататонические синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 III.2.6. Синдромы нарушенного сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 III.2.7. Парамнестические синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 III.2.8. Судорожные синдромы (пароксизмальные
выключения сознания) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 III.2.9. Психоорганический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 III.3. Синдромы негативных психопатологических расстройств . . . . . . .203
III.3.1. Врожденный преимущественно интеллектуальный психический дефект (олигофрения) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
4
III.3.1.1. Дебильность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 III.3.1.2. Имбецильность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 III.3.1.3. Идиотия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 III.3.2. Приобретенный психический дефект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 III.3.2.1. Истощаемость психической деятельности . . . . . . . . . . .207 III.3.2.2. Субъективно осознаваемая измененность «Я» . . . . . . .207 III.3.2.3. Объективно определяемые изменения личности . . . . .208 III.3.2.4. Дисгармония личности (включая шизоидизацию) . . .209 III.3.2.5. Снижение энергетического потенциала . . . . . . . . . . . . .210 III.3.2.6. Снижение уровня личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 III.3.2.7. Регресс личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 III.3.2.8. Амнестические расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 III.3.2.9. Тотальное слабоумие (глобарная деменция) . . . . . . . . .212 III.3.2.10. Психический маразм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 III.3.3. Аутизм как психопатологический синдром . . . . . . . . . . . . . . .216
IV. чАСТНАЯ ПСИхИАТРИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 IV.1. Личность. Патология личности. Психогенные
психические расстройства. Перехов А. Я., Мрыхин В. В. . . . . . . . . . . 220 IV.2. Эндогенные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 IV.2.1. шизофрения. Солдаткин В. А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
IV.2.2. Эндогенные аффективные расстройства.
Ковалев А. И., Крючкова М. Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 IV.3. Экзогенно-органические заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455
IV.3.1. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга. Солдаткин В. А., Дубатова И. В. . . . . . . . . 455
IV.3.2. Психические нарушения при черепно-
мозговой травме. Мрыхин В. В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 IV.3.3. Психические расстройства при опухолях
головного мозга. Солдаткин В. А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 IV.3.4. Нейросифилис. Крючкова М. Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
IV.4. Эндогенно-органические заболевания.
Деменция. Заика В. Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 IV.5. Психические расстройства при эпилепсии. Дубатова И. В. . . . . . . 617 IV.6. Зависимость. Бухановский А. О. , Солдаткин В. А. . . . . . . . . . . . . . . 680 IV.6.1. Определение и классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .680 IV.6.2. Семиотика аддиктологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .682 IV.6.3. Синдромология аддиктологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .691
5
IV.6.4. Динамика расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697 IV.6.5. Резюме: общие признаки болезни зависимого поведения . .702 IV.6.6. частные формы нехимической зависимости . . . . . . . . . . . . . .704 IV.7. Сравнительно редкие синдромы и расстройства . . . . . . . . . . . . . . . .764 IV.7.1. Аутоперсонамнезия. Перехов А. Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
IV.7.2. Anwesencheit, воплощенное присутствие.
Солдаткин В.А., Крысенко П. Б. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
V. ЛЕчЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .827 V.1. Психофармакотерапия. Солдаткин В. А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
V.1.1. Цели, принципы психофармакотерапии. Классификации психотропных лекарственных средств.
Современная ситуация в психофармакологии . . . . . . . . . . . . .827 V.1.2. Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837 V.1.3. Нейролептики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846 V.1.4. Нормотимики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858 V.1.5. Транквилизаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .868 V.1.6. Гипнотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879 V.1.7. Ноотропы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .882
V.2. Методы общебиологического воздействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899 V.2.1. Инсулинокоматозная терапия. Дубатова И.В., Третьяков А.В. . . 899 V.2.2. Электросудорожная терапия. Солдаткин В.А. . . . . . . . . . . . . . . 926 V.2.3. Разгрузочно-диетическая терапия. Мрыхин В. В. . . . . . . . . . . . . 930 V.3. Психотерапия психических расстройств. Турченко Н. М. . . . . . . . . .956
VI. CКОРАЯ ПСИхИАТРИчЕСКАЯ ПОМОщь. Петров В. Г. . . . . . . . . . 1012
VII. ЛИчНОСТНый РОСТ СОВРЕМЕННОГО СПЕЦИАЛИСТА
В ОБЛАСТИ ПСИхИчЕСКОГО ЗДОРОВьЯ. Выгонский С. И. . . . . .1028
VIII. CПИСОК ЛИТЕРАТУРы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1048
ГАЛЕРЕЯ АВТОРОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
глАвА I
История ростовской научно–педагогической психиатрической школы
РостГМУ является прямым наследником Королевского (позднее Императорского) Варшавского университета, основанного в 1816 г. в столице Польши (в то время входившей в состав Российской империи). Пять
его факультетов охватывали все основные стороны общественного сознания того времени: богословие, законоведение, изящные искусства, математику и медицину. Ряд последующих трансформаций университета — и косметических, и радикальных (вплоть до его временного упразднения в 1830 г., после польского восстания, когда перестала существовать Конституция Польши и прекратилось преподавание на польском языке) — не изменил главного: медицинская ветвь на древе университета всегда была живой и развивающейся.
Сначалом Первой мировой войны возникла необходимость перебазировать вуз дальше от линии фронта, и тут, благодаря активной позиции ростовской интеллигенции, купечества и городских властей, правительством Российской империи было принято судьбоносное решение о переводе Варшавского университета в Ростов-на-Дону.
Сиюня по сентябрь 1915 г. эвакуированный из Варшавы университет пребывал в Москве, а 17 сентября отбыл на юг. Разместился медицинский факультет университета на базе Николаевской больницы.
Суниверситетом в Ростов-на-Дону пришла европейская культура. Перемена была настолько фундаментальной, что правильнее говорить о двух этапах истории города: без университета и с университетом. Торжественное богослужение по поводу начала учебных занятий было совершено 10 октября 1915 г., но только 15 декабря того же года начались занятия на медицинском факультете.
В последующем симбиоз «азиатского города» и «европейского вуза» оказался жизнестойким, нерасторжимым и полезным для обеих составных частей:
7
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
культурный облик Ростова все чаще стал дополняться новыми библиотеками, музеями, театрами; университетские аудитории заполнила местная молодежь. Новые выпуски учителей, инженеров, врачей обеспечивали кадрами творческой и технической интеллигенции потребности в первую очередь Донского края (в 1917–1924 гг. университет так и назывался — Донской), а позднее — и всего Северного Кавказа (в 1925 г. он стал Северо-Кавказским университетом). 10 октября 1930 г. медицинский факультет СКУ был реорганизован в Ростовский государственный медицинский институт (РГМИ) с передачей его в распоряжение Наркомздрава РСФСР. В 1935 г. в структуре мединститута были выделены три факультета: лечебно-профилактический, педиатрический и санитарногигиенический. В 1980 г. РГМИ был награжден орденом Дружбы народов и стал Ростовским ордена Дружбы народов медицинским институтом (РОДНМИ). В июне 1994 г. институт приобрел ранг медицинского университета и стал называться Ростовским государственным медицинским университетом (РостГМУ).
В 1915 г. в составе варшавян приехали в Ростов-на-Дону и сотрудники клиники нервных и душевных болезней. Клинику разместили в помещении тогдашнего приюта для душевнобольных имени известного ростовского купца-мецената Е.Т. Парамонова (переулок Нахичеванский, 31). Реконструированная клиника на 50 коек (21 место для душевнобольных мужчин, 14 — для женщин и 15 — для неврологических больных) была торжественно освящена и официально открыта 3 апреля 1918 г. Первым руководителем кафедры и клиники стал К.С. Агаджанянц.
Карапет Саркисович Агаджанянц родился 18 июля 1876 г. в городе Тифлисе. С 1896 по 1901 г. К. С. Агаджанянц учился в СанктПетербургской военно-медицинской императорской академии (ВМА) — самом авторитетном в то время высшем медицинском учебном заведении Российской империи, которую он окончил с отличием. В 1904 г. К. С. Агаджанянц защитил диссертацию и конференцией ВМА был удостоен степени доктора медицины.
С 1906 г. Карапет Саркисович являлся |
|
|
сверхштатным ассистентом кафедры нервных и |
|
|
душевных болезней ВМА, одновременно читая |
|
|
курс лекций в Санкт-Петербургском женском |
АГАДжАНЯНц |
|
медицинском институте. В 1907 г. он около года |
||
Карапет Саркисович, |
||
стажировался за границей, поначалу работая в |
||
заведующий кафедрой психиатрии |
||
лаборатории экспериментальной психиатрии в |
в 1917–1920 гг. |
8
ГЛАВА I. История ростовской научно-педагогической психиатрической школы
Берлинской психиатрической клинике профессора Дзихена, а затем в неврологической клинике Оппенгейма у профессора Коттена, где изучал психические нарушения у жертв насилия.
В декабре 1913 г. Карапет Саркисович был назначен экстраординарным профессором медицинского факультета Императорского Варшавского университета, в котором работал с 1913 по 1916 г. В 1914–1918 гг., в период Первой мировой войны, К. С. Агаджанянц занимал должность врача Кавказского фронта, а с 1915 г. стал консультантом по нервным болезням Южного (Кавказского) фронта. В 1916 г. он был награжден знаком Красного Креста. В 1916 г. К. С. Агаджанянц получил статус ординарного профессора медицины Варшавского университета.
По приезду в Ростов-на-Дону перед деятельным и энергичным врачом европейского уровня предстала неприглядная картина нищеты психиатрической службы, опустошенности кассы и переполненности специализированных лечебниц, в особенности для «психохроников». Профессору К. С. Агаджанянцу принадлежит приоритет в постановке важного гуманистического и этического вопроса «о признании хроников», их наблюдении и лечении. Утверждая недопустимость того, что в приюте для душевнобольных «многие больные лежат голыми, прямо на полу или на испорченных сетках кроватей», он совместно с доктором Покровским выискал «семь удобных и приспособленных бараков» и, заручившись решением собрания медфака, потребовал от горсовета передать их «для нужд хроников для оказания правильной, хоть сколько-нибудь, психиатрической помощи»
(из рапорта профессора Агаджанянца от 28 января 1918 г.). Профессор К. С. Агаджанянц с первых дней своей работы в Ростове-на-Дону столкнулся и был вынужден бороться с халатностью хозяйственного аппарата. Так, отделение физиотерапии и водолечения не могло начать функционировать по причине того, что «в здании клиники газовые трубы проложили, а снаружи до сих пор с главной газовой трубой не соединили», не было налажено энергоснабжение, в силу чего «пользование аппаратами невозможно, а больные, как клинические, так и городские, остаются без лечения» (из рапорта руководству университета от 28 января 1918 г.). И это при том, что пользование и водолечебницей, и кабинетом электро- и светолечения пополняло весьма скудный бюджет клиники (которая, как сказали бы сейчас, оказывала населению таким образом дополнительные платные услуги), безвозмездными процедуры были только для пациентов клиники.
Осознавая необходимость экспериментальных исследований в клинической медицине в целом и в психиатрии в частности, профессор К.С. Агаджанянц, объединив свои усилия с профессорами Н. А. Богоразом, З. В. Гутниковым, Н. И. Напалковым и А. О. Карницким, добился согласования на постройку «собачника для экспериментальной клинической работы» (что в те времена относилось к пионерским новациям в сфере психиатрии) и выделения на эти нужды 300 тыс. рублей.
9
ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа
Именно тогда было заложено биологическое направление в научной деятельности кафедры — новаторское и перспективное с точки зрения подхода к изучению психических расстройств. Это направление последовательно развивалось всеми преемниками Карапета Саркисовича на посту руководителя кафедры. Невзирая на прекращение субсидирования ввиду того, что университет оказался на грани финансового краха, профессор К.С. Агаджанянц предпринял ряд серьезных шагов, направленных на улучшение материально-технической базы университетской психиатрической службы. Так, здание приюта было существенно реконструировано («подверглось полной внутренней переделке»), для лечения душевных заболеваний была построена водолечебница. Тогда же клиника была переименована в Клиническое отделение душевных и нервных болезней и городское психиатрическое отделение при Николаевской городской больнице. К концу 1917 г. к зданию приюта специально для университетской клиники на «университетские суммы» была сделана пристройка, в которой расположилась совершенная по тем временам аудитория. Эта аудитория реконструировалась всего дважды: первый раз в период оккупации Ростова немецкими захватчиками, когда аудитория использовалась ими как конюшня или гараж, и в 1999 г., когда в связи с предстоящим юбилеем кафедры ей был возвращен вид современного учебного помещения.
Заслуга Карапета Саркисовича состоит еще и в том, что он активно выискивал молодых и талантливых медиков, добивался назначения их хотя бы даже
«сверхштатными ординаторами без содержания». И они шли, они работали фактически бесплатно, зато с энтузиазмом и творческой энергией. Но какие из них впоследствии получились профессора! Н.Н. Корганов и Я.Н. Корганов, В.В. Браиловский и А.А. Перельман. К.С. Агаджанянц ввел принцип приоритета больного перед медицинским персоналом всех уровней. В своей педагогической деятельности он особое внимание уделял учебному процессу, его специализации, внедрив разделение преподавания профильных предметов. С октября 1918 г. он поручил приват-доценту М. Доброхотову чтение лекций студентам по психиатрии, а несколько позже — приват-доценту П. Эмдину чтение курса невропатологии.
В 1920 г., не приняв победивший в России режим большевиков, К. С. Агаджанянц эмигрировал. Он жил в Константинополе, работая в Народном университете. читал публичные, научно обоснованные лекции о необходимости отмены смертной казни. Будучи ученым с разносторонними интересами, Карапет Саркисович находил время для общественных дел. В Константинополе он примыкал к Рабочей освободительной партии, которая была родственной по духу Армянской народной партии. В 1922–1924 гг. К. С. Агаджанянц жил в Болгарии, занимая должность профессора юридического факультета Софийского университета. С 1924 г. он окончательно обосновался с семьей во Франции. В 1928 г. в Сорбоннском университете Карапет Саркисович защитил докторскую диссертацию и получил государственный диплом доктора медицины. В дальнейшем он
10