34.Структура большого наркоманического синдрома(бнс):

Структурно этот синдром состоит из 3 частей: синдромов зависимости, измененной реактивности и последствий(хрон интоксик).

\

Критерии стадий алкоголизма (наркомании)

Стадии	Синдром зависимости	Синдром измененной реактивности	Осложнения
1	Психическая зависимость: 1) обсессивное влечение +2) достижение психического комфорта в состоянии интоксикации Физической зависимости нет	Рост толерантности Снижение и исчезновение защитных знаков Изменение форм потребления: повышение частоты, снижение контроля	Единичные провалы памяти
2	Психическая зависимость + Физическая зависимость: 1) компульсивное влечение + 2) достижение физического комфорта в состоянии интоксикации + 3) АБСТИНЕНТНЫЙ синдром	1. Плато толерантности 2. Отсутствие защитных знаков 3. Изменение форм потребления (запои) 4. Изменение форм опьянения	Начало психозов Социальная дезадаптация
3	Психическая зависимость + Физическая зависимость	Толерантность снижается Изменение форм потребления (истинные запои или постоянное потребление с низкой толерантностью) Изменение форм опьянения (тонизирующий эффект ПАВ)	Социальная деградация Металкогольные психозы + психические расстройства (психопатизация личности, деменция) + неврологические и соматические осложнения

1. Наркомании и токсикомании: определение, дифференциальная диагностика, классификация наркотических психоактивных веществ.

Наркомания– резко выраженное влечение и привыкание к одному или нескольким наркотическим веществам, действующим преимущественно на психику, нервную систему и внутренние органы и вызывающим у человека ощущение благополучия, эйфории, успокоения или, наоборот, приятного возбуждения. В больших дозах наркотики вызывают состояние выраженного опьянения, оглушенности и другие симптомы острого отравления и при передозировке – смерть.

В качестве наркотиков употребляются опий, морфий, гашиш (анаша), кокаин, производные барбитуратовой кислоты (люминал, веронал, мединал, амитал-натрия) и лизергиновой кислоты (ЛСД), синтезированные препараты (крэк, экстази, китайский белок, фенциклиндин, метадон, и др.).

В зависимости от употребляемого наркотика различают морфинизм, гашишизм, героинизм, кокаинизм и т.д.

При систематическом употреблении наркотиков к ним привыкают, т.е. развивается типичное в отношении любых ксенобиотиков состояние толерантности. В результате, чтобы достигнуть желаемого возбуждающего или успокаивающего действия, наркоману приходится прибегать к постепенно увеличивающимся дозам, иногда во много раз превышающим смертельную дозировку.

Длительное употребление наркотиков вызывает стойкие и необратимые патологические изменения, как в соматической сфере, так и в психической. Внутренние органы постепенно разрушаются, но также неуклонно разрушается и личность человека, не способного уже вырваться из тисков наркомании.

При развитии наркомании человек проходит три этапа:

- стадию эпизодического потребления наркотиков,

- стадию привыкания к наркотику,

- стадию наркомании.

Основными проявлениями наркомании является изменение реактивности организма в отношении наркотических веществ.

Наиболее характерные проявления измененной реактивностизаключаются в следующем:

Непреодолимое желание еще раз пережить измененное состояние, определяющее потребность в повторных приемах наркотика и стремление получить его любыми средствами (психическая зависимость).

Развитие при лишении привычного наркотика абстинентного синдрома, то есть мучительного состояния наркотического голодания, заключающееся в тяжелом нарушении деятельности всех органов и систем организма, вызывающем даже психотические расстройства (физическая зависимость).

Стремление вследствие нарастающей переносимости этого вещества и снижения эффективности его действия к увеличению принимаемых доз для получения привычного эффекта (повышенная толерантность).

Переход на более «тяжёлые» наркотики (например, исследования показали: кто курил марихуану, у того в 104 раза выше соблазн попробовать кокаин).

Соответственно стадиям можно разделять тех, кто употребляет наркотики, на следующие группы.

К первой группепринадлежат лица, принимающие их нерегулярно или непродолжительно (обычно эпизодически) и не успевшие еще приобрести к ним стойкой привычки. Это так называемое бытовое употребление наркотиков ил инаркотизм.Определить принадлежность к данной группе можно по следующим признакам (симптомам):

- неумение скрывать внешние признаки опьянения;

- индивидуальная обособленность, погруженность в свой мир переживаний, стремление уединиться (характерно особенно для людей, употребляющих опий или морфий);

- необоснованное возбуждение, а чаще эйфория, несоответствующая ситуации (констатируют у лиц, чаще употребивших снотворное);

- немотивированный смех, веселье, громкая речь, жестикуляция, чрезмерная подвижность (у лиц, принимающих кодеин);

- своеобразный способ курения (окурок держится в закрытых ладонях);

- неадекватное поведение (не в соответствии с обстановкой) в виде неожиданных поступков (бессмысленное бегство, нападение, попытки спрятаться), прожорливость и жажда (чаще спустя час или полтора после приема гашиша).

- следы инъекций от введения наркотиков.

Юристы должны знать, что прямые признаки наркотического опьянения разнятся в зависимости от вида принятого наркотика.

Эпизодическое бытовое употребление наркотиков лечения не требует. Главный отличительный признак этой группы – отсутствие болезненных состояний абстиненции, связанных с прекращением приема наркотических средств.

Ко второй группеотносятся лица, систематически употребляющие наркотики - это наркоманы.

Наиболее распространенными наркотическими средствами являются:

Опий и его препараты.

Индийская конопля и ее производные.

Снотворные средства.

Кокаин.

Стимуляторы центральной нервной системы.

Производные лизергиновой кислоты (ЛСД)

Наркотические вещества, принимаемые в комплексе.

Злоупотребление медикаментами, некоторыми химическими веществами и народными средствами, не являющимися наркотиками, порождает пристрастие и зависимость к этим препаратам, которые носят название токсикомании.

К такому злоупотреблению в поисках эйфории чаще прибегают либо наркоманы при отсутствии наркотиков, либо психические больные, либо психопатические личности или психически инфантильные подростки в поисках новых ощущений, а подчас из-за бездумного желания следовать дурному примеру.

Обычно они применяют большие дозы психотропных препаратов (транквилизаторов, нейролептиков), снотворные и стимулирующие вещества.

Привыкание к наркотикам может быть двух видов. В одних случаях употребляющие эти вещества стремятся получить эффект эйфории и комфорта, в других – избежать плохого самочувствия, дискомфорта.

Токсикомании возникают вследствие ряда причин. Одной из них является нерациональная терапия, проводимая врачами или экстрасенсами, или народными целителями. Имеет значение частый прием медикаментов при бессоннице, жизненных различных стрессовых ситуациях или их использование у мнительных людей, постоянно стремящихся к лечению.

Судебно-психиатрическая оценка наркоманий и токсикоманий.

В юридической практике для установления наркомании (токсикомании) всегда следует обращать внимание на поведение и внешний вид лица, с которым осуществляются судебно-следственные действия. Уже при непосредственном наблюдении можно установить, что поведение наркоманов (токсикоманов) зависит от времени приема наркотических (токсических) веществ. В период после употребления наркотических средств, в течение нескольких часов у лиц, злоупотребляющих наркотиками, отмечают «приход» («кайф»). Это своеобразная маниакальность (повышенное настроение, прилив сил, эйфорию, отрешенность от проблем сегодняшнего дня) и т.д.

В период вынужденного воздержания у наркоманов констатируют «ломку» - абстинентное состояние с бессонницей, тоскливо-злобным настроением, беспокойством, тревогой, невозможностью усидеть на месте. Нередки судороги и даже различной выраженности помрачения сознания, бред, галлюцинации и т.д., вплоть до картины полного психоза.

В то же время для наркоманов характерны активные попытки приобретения наркотиков или их суррогатов, при этом они не останавливаются перед обманом, воровством, насилием, разбоем, сутенерством, жестокой агрессией вплоть до убийства. Внимательный осмотр внешнего вида даже судебно-следственным работником позволяет выявить ряд обращающих на себя внимание болезненных признаков наркомании (токсикомании). Это такие признаки как резкое похудание, цианоз губ, сужение зрачков (миоз) или наоборот, неестественное их расширение (мидриаз).

При злоупотреблении кокаином обнаруживаются различные специфические признаки. Это - раннее старение, гнусавый голос, хронический насморк, высыпания на лице, коричневато-землистый цвет кожи со следами расчесов, деформированные ногти, раннее выпадение зубов.

У наркоманов определяются следы инъекций на кожной поверхности предплечья и бедер, под языком, иногда в области мошонки; дрожание рук, неуверенная походка, сальные волосы, неприятный запах изо рта и т.д.

Другим немаловажным диагностическим критерием являются дефекты письменной и устной речи наркоманов. Криминалистами давно замечено, что их почерку присущи вполне определенные изменения, состоящие из общих и частных признаков. Так, при действии наркотиков - «ощущении благодушия и эйфории» - отмечается заметное улучшение почерка, когда же действие препарата прекращается, и наступают абстинентные изменения, он «портится», становится неровным, резким, с наличием большого количества нарушений целостности бумаги, помарок, клякс и т.д.

В то же время следует признать, что расстройство почерка под влиянием наркотических веществ зависит также и от типа нервной деятельности и психического состояния человека. Как установлено, наркотические препараты расслабляют анализаторы и оказывают этим определенное влияние на качественные и количественные признаки почерка.

В настоящее время опытные криминалисты, судя по специфическому изменению почерка, могут с большей долей вероятности сказать какое из наркотических (лекарственных, химических) веществ мог принимать подэкспертный перед написанием рукописи.

Юристы должны понимать, что наркотики вызывают заметные изменения и в устной речи. При приеме и острой наркотической интоксикации и, соответственно, приятном возбуждении и эйфории, наблюдаются отсутствие запаха этанола изо рта (что характерно для алкогольного опьянения), склонность к быстрой речи, употребление жаргонных выражений, маниакальное усиление дефектов в произношении, плоский юмор, шутовство и др.

При абстинентных явлениях (во время вынужденного воздержания от привычных доз) и, соответственно, подавленности отмечаются замедление темпа речи, злобная, неадекватная по интенсивности реакция на замечания.

Распознавание наркоманий у подследственных, подозреваемых, свидетелей, с использованием указанных выше критериев, имеет ведущее значение для совершенствования оперативно-розыскной деятельности, производства следствия и разработки следственных версий, построения обвинения и защиты в суде.

Сотрудникам следствия, прокураторы, суда и адвокатуры необходимо знать, что констатируемые ими в процессе личного контакта или наблюдения болезненные признаки наркомании следует рассматривать как субъективные, имеющие вспомогательное значение, а для постановки диагноза наркомании все-таки требуется клиническое обследование у психиатра или психиатра-нарколога. Диагностика ими клинических симптомов в процессе динамического наблюдения пациента с психическим заболеванием непсихотической этиологии, является объективным подтверждением и признается судами как вид доказательства.

Важно также обратить внимание на асоциальную сущность наркомании, поскольку наркоманы причиняют большой моральный и экономический ущерб не только себе, но семье и обществу в целом.

При анализе судебно-психиатрических заключений юристам необходимо помнить, что случаи правонарушений, связанные непосредственно с острой наркотической интоксикацией (например, при передозировке), встречаются редко (из-за тяжелого соматического и психического состояния наркоманов в это время).

Лица, совершившие преступления в состоянии опьянения наркотическими средствами, как правило, признаются вменяемыми. И лишь деяния, совершенные ими в психотических состояниях (сумеречном расстройстве сознания, бреду, галлюцинациях) при глубоких изменениях личности, констатации тяжелых интеллектуальных и мнестических нарушений и выраженном слабоумии, заставляют экспертов-психиатров признавать ихневменяемыми.

Наркомания не только наносит ущерб психическому и физическому здоровью, но и вносит осложнения в брачно-семейные, жилищные, имущественные сделки.

В гражданском процессе экспертиза дееспособности в этих случаях представляет определенные трудности. Если гражданский акт совершен наркоманом в состоянии психоза или при глубоких изменениях психики и выраженном слабоумии, то он признается судом недееспособным. В этих случаях суд устанавливает над ними опеку.

Если же наркотиками злоупотребляют больные, страдающие психическими заболеваниями, то их недееспособность определяется в зависимости от тяжести основного заболевания.

Гражданское законодательство допускает возможность и ограничения дееспособности наркоманов и установления попечительства. Суд, вынося определение об этом, все вопросы решает индивидуально с учетом поведения этих лиц, данных судебно-психиатрической экспертизы об их психическом состоянии и обследования у психиатра-нарколога, степени деградации и возможности медико-социальной реабилитации.

Таким образом, эксперты психиатры, определяя у наркоманов или токсикоманов невменяемость или недееспособность, должны выставить диагноз (определить медицинский критерий), обосновать критические, волевые, интеллектуальные возможности (определить юридический критерий) и необходимость применения к ним принудительных мер медицинского характера.

Классификация ПАВ по типу влияния на центральные нервные функции:

А. Вещества, угнетающие мозговые функции (супрессоры ЦНС):

Алкоголь

Опиоиды

Лекарственные препараты снотворно-седативной группы

Летучие органические вещества (средства бытовой химии)

Б. Вещества, стимулирующие мозговые функции (стимуляторы ЦНС):

Кокаин

Психостимуляторы амфетаминового ряда

Кофеин и другие производные ксантина

В. Галлюциногены (психотомиметики, психодизлептики)

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД-25)

Мескалин

Псилоцибин

Фенциклидин

Г. Каннабиоиды (алкалоиды конопли)

Тетрагидроканнабинол

Каннабигерол

Каннабидиол

Д. Никотин.

Как видно из классификации, каннабиноиды и никотин не входят в три основные категории ПАВ (супрессоров ЦНС, стимуляторов ЦНС и галлюциногенов), а составляют собственные фармакологические группы, что объясняется сложностью и своеобразием производимых ими психотропных эффектов.

По происхождению психоактивные субстанции разделяются на природные, полусинтетические и синтетические вещества.

Так, среди опиоидов природными наркотиками являются препараты опия и его отдельные алкалоиды — морфин и кодеин, к полусинтетическим веществам относится героин (диацетилморфин), а примерами синтетических ПАВ служат фентанил и метадон.

ПАВ различаются по степени наркогенности, или величине наркогенного потенциала (abuse potential). Наркогенный потенциал представляет собой количественный параметр, определяемый темпом развития и тяжестью зависимости, возникающей при повторном употреблении ПАВ.

В соответствии с наркогенными свойствами ПАВ можно разделить на следующие категории:

- с высокой степенью наркогенности (героин, метадон, кокаин);

- со средней степенью наркогенности (алкоголь, тетрагидроканнабинол, кодеин, алпразолам);

- с умеренной и низкой степенью наркогенности (оксазепам, никотин, кофеин).

Степень наркогенности ПАВ не зависит от механизма его действия, и в пределах одной фармакологической группы веществ эта величина может быть подвержена значительным колебаниям. Например, величины наркогенного потенциала несопоставимы у кофеина и амфетамина, психопатологические последствия злоупотребления которыми рассматриваются МКБ-10 в одной рубрике.

Помимо классификации на основе перечисленных критериев, с юридической точки зрения (в связи с наличием или отсутствием государственного контроля оборота) психоактивные субстанции, а также содержащие их пищевые и промышленные продукты подразделяются на следующие категории:

- вещества и содержащие их продукты, оборот которых не подлежит государственному контролю (кофеин, препараты бытовой химии);

- вещества и содержащие их продукты с ограниченной доступностью для отдельных групп населения (алкогольные напитки и табачные изделия);

- лекарственные средства (в том числе сильнодействующие препараты), подлежащие специальному учету и особому отпуску из аптек (транквилизаторы и снотворные средства, отдельные нейролептики и антидепрессанты, средства для наркоза, наркотические анальгетики);

- вещества и содержащие их наркотики, оборот которых полностью запрещен международными конвенциями и (или) законами отдельных стран (героин, кокаин, метамфетамин, препараты конопли).

Наличие или отсутствие контроля оборота различных ПАВ определяется величиной их наркогенного потенциала и тяжестью медицинских и социальных последствий их употребления.

Кофеин, никотин и алкоголь составляют «легальную триаду» ПАВ. Их употребление, при определенном ограничении доступности двух последних веществ для отдельных групп населения, не преследуется законом в России, Европе, США и других развитых странах.

Общая принадлежность кофеина, никотина и алкоголя к категории разрешенных законом ПАВ не означает их сопоставимости с точки зрения безопасности употребления

Кофеин и никотин, в соответствии с мягкостью присущих им психотропных эффектов, не вызывают заметных изменений в поведении (по крайней мере, в обычных для повседневного потребления дозах), и даже многолетнее их употребление не приводит к развитию тяжелых психических расстройств, в том числе характерной для многих категорий наркологических больных деформации личности.

В отличие от кофеина и никотина, третий представитель «легальной триады» ПАВ — алкоголь — обладает помимо сильных психотропных эффектов выраженными нейротоксическими и висцеротоксическими свойствами. Систематическое злоупотребление алкоголем (в отличие от регулярного употребления кофеинсодержащих напитков и табакокурения) во всех случаях приводит к изменениям личности и другим психическим нарушениям, органическому поражению мозга и периферических нервов, а также поражению внутренних органов и систем.

В соответствии с критериями DSM-IV, зависимость определяется как неадекватное употребление вещества, приводящее к клинически значимым нарушениям, проявляющимся тремя или более симптомами из приведенного перечня, которые могут появляться в любое время, но в течение одного и того же года. Перечень включает в себя следующие симптомы:

1) толерантность;

2) синдром отмены;

3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ;

4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах;

5) редукция социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения;

6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ;

7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы.

Зависимость от химических веществ имеет психический и (не всегда) физический компонент. Физическая зависимость от ПАВ возникает позже психической зависимости или (при злоупотреблении некоторыми веществами) не развивается совсем.

2. Понятие аддиктивного поведения, роль биологических, психологических и социальных факторов в формировании болезней зависимого поведения.

3. Этап злоупотребления (эпизодического потребления) психоактивных веществ, диагностические критерии, клиническое и социальное значение.

4. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ психостимулирующего действия (амфетамины, кокаин): группы риска, клиническая картина опьянения, особенности абстинентного синдрома, общемедицинское и социальное значение.

I стадия представлена синдромом психической зависимости. Влечение интенсивно, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность. Синдром измененной реактивности представлен быстро растущей толерантностью. Последняя растет в результате учащения инъекци наркотика. Действие стимулятора меняется, укорачивается длительность эффекта разовой дозы. Слабеют соматические эффекты психостимулятора, характерные для четвертой фазы опьянения: ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, кожно-мышечная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии, задержка мочи. Исчезает психофизическая слабость, больные чувствуют себя бодро, хотя сон и аппетит не восстанавливаются. Трансформируются также первые три фазы опьянения. Острота первых двух фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. Третья фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняются потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к творчеству, интеллектуальная радость.

Вырабатывается новый ритм приема. Введение наркотика повторяется после окончания действия очередной дозы. Наркотик могут вводить в течение 2- 3 дней днем и ночью, суточная толерантность возрастает в 5—6 раз, разовая доза пока не меняется. Период непрерывной наркотизации заканчивается психофизическим истощением, клинически проявляющимися признаками, сходными с таковыми после введения разовой дозы, но более выраженными через 6—10 ч наступает сон, длящийся 1—2 сут, после которого больные приходя в себя много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение к наркотику снова толкает их к очередному циклу. Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нарушена концентрация внимания, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком. Устанавливается характерная циклическая форма злоупотребления стимуляторам.

При употреблении кокаина после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психичекого расслабления. Кокаинист чувствует необыкновенную усталость и полное безволие при полном отсутствии потребности во сне. Отсутствие стремлений ведет к абсолютной неподвижности. Вместо того чтобы пойти домой, он всю ночь сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. Настроение подавленное, характерны самобичевание, тяжелое угнетение, тоска или полная душевная пус­тота. После тяжких страданий кокаинист забывается в тяжелом сне. Проспав­шись, он необыкновенно освежается и к вечеру следующего дня готов снова прибегнуть к приему кокаина. Длительность I стадии составляет 1—1,5 мес.

II стадия.

Происходит изменение характера опьянения. Период эйфории сокращает­ся с 4 до 2 ч, постепенно ослабевает яркость переживаний. Исчезает «прилив», ослабевает ощущение «горячей волны», больные теперь ощущают только теп­лоту в эпигастральной области, которая, начав подниматься, тут же затухает, не доходя головы. Приятного озноба уже не появляется. Жажда многосторон­ней деятельности сменяется какой-либо однотипной деятельностью, напри­мер рисованием, писанием стихов. Темп течения психических процессов дол­гое время сохранен. Моторная гиперактивность исчезает. В четвертой фазе опьянения возникает напряженность, иногда с раздражительностью, трево­гой. У некоторых выражен дисфорический синдром со злобностью, гневливо­стью, агрессией. При сроках злоупотребления более года отмечается неустой­чивость эйфории, которая легко исчезает от внешних воздействий (например, при обращении к больному). Периодичность потребления становится все бо­лее четкой. Каждый больной знает свой наиболее комфортный цикл.

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина представлена в основном прояв­лениями физической зависимости. С возникновением компульсивного вле­чения отмечаются и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение к наркотику императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, спо­собны на преступление, агрессию. Поведение импульсивно, сознание суже­но поисками наркотика. При исследовании больного отмечаются бледность, мидриаз, сухость слизистых оболочек, тремор, высокая рефлекторная возбу­димость, сосудистая и мышечная гипертензия, тахикардия, отсутствие сна и аппетита.

Абстинентный синдром проявляется прежде всего соматовегетативными признаками. Характерны головная боль, приступы сердцебиения и боли в сер­дце, одышка в покое, ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подер­гивания и судороги мимических мышц и мышц языка. Тремор усиливается, движения атактичны, порывисты, неловки, с грубой дискоординацией, чрез­мерной амплитудой. Появляются зевота, озноб, гипергидроз. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кож­ным. Больной вздрагивает, судорожно отдергивает руки при осмотре. Выражены тревожность, страх перед окружающим. Фазы выделить затруднительно. Возбуждение длится 2—3 дня, даже в случае лечения.

Постабстинентное состояние продолжается до 1 — 1,5 мес. После возбуждения больные вялы, адинамичны, тоскливы, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Аппетит отсутствует. Масса тела продолжает снижаться Характерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия вегетативных показателей. Сон длительный, глубокий, иногда — дневной сон.

Острое возбуждение первых суток абстиненции может перейти в психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительнь ми, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с «голосами», часто императивного характера, высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и физического воздействия, обирает с поверхности тела видимое ему «множество жуков, гусениц, мышей и других мелких существ и предметов, защищаясь, спасаясь, больные крайне агрессивны. Вегетативные проявления выражены умеренно. Постоянен аффект страха, достигающий иногда степей ужаса. Острота восприятия высока: больной видит малейшие детали предметов, особенности их окраски и т. д. Длительность абстинентного психоза от 3-4 до 10—15 дней. Наблюдается амнезия на происшедшие события, за исключением аффективных переживаний. При выходе из психоза у части больных сохраняются подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика сохраняется в течение 3— недель на фоне астенической депрессии.

III стадия. Сохраняется циклическая форма потребления наркотика. Цик лы укорачиваются, количество стимуляторов уменьшается. Изменяется действие наркотика. В опьянении соматические ощущения слабые. Психическое и двигательное возбуждение незначительно. Подъем настроения непостоянен Наркотик употребляется, главным образом, чтобы предотвратить абстинентный синдром. В опьянении проявляется деградация. Речь вязкая, медлительная, с персеверацией, лишенной какой-либо продуктивности. Характерно собирательство мелких ненужных предметов. Сексуальная ориентация может меняться с гетеросексуальной на гомосексуальную, иногда проявляется сексуальная агрессия в форме педо- и геронтофилии. Прием наркотика прекращается из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикции. Вместо эйфории появляются взбудораженность, пугливость, страх. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит, нарастают физическая усталость, вялость, апатия, стойкая бессонница. Без седативных средств сон, как правило, не наступает.

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ. Через 12-20 ч после отнятия наркотика нарастают симптомы абстиненции. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняющимся многократно в течение дня настроением от повышенного, гипоманиакального до раздражительного, мрачного, гневливого настроения со злобны аффектом, подозрительностью и недовольством окружающими. Периодически появляются безотчетная тревога, внутреннее напряжение. На 2—4-й день усиливается компульсивное влечение, сопровождающееся раздражительнос­тью, вспыльчивостью, злобностью, грубостью. Длительность дисфорического этапа абстиненции составляет от 12 до 24 ч, после чего больной становится апатичным, вялым, жалуется на сниженное настроение. Жизнь представляет­ся больным потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмыслен­ным, неинтересным. Отмечается резкая физическая слабость. Тревожность и мнительность сохраняются первые 4—5 дней абстиненции. Через 7—10 дней состояние больных улучшается, но еще на протяжении 2-3 недель сохраняют­ся вялость, сниженный фон настроения, раздражительность, невозможность сконцентрировать внимание.

5. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ опийной группы: основные продукты потребления, клиническая картина опьянения, особенности абстинентного синдрома, значение в общемедицинской практике.

Этиология и патогенез.

К опиатам относятся: опий, морфин, кодеин, героин, фентанил, метадон и др. Среди подростков распространено кустарное получение опиатов для внутривенного введения из различных частей макового растения (млечный сок, стебли, головки) с последующей экстракцией.

Клиническая картина. Острая интоксикация характеризуется наступающей через 10-15 мин эйфорией, анал- гезией, вегетативными проявлениями («горячая волна», идущая снизу вверх, покалывание, зуд, покраснение лица и шеи). Отмечаются миоз (зрачки приобретают размеры булавочной головки), подавление кашлевого рефлекса, угнетение дыхания и перистальтики кишечника, бради- кардия, гипотония. Опьянение длится от 2 до 6 ч, заканчивается вялостью и сонливостью. Подростки малоподвижны, ищут покоя и уединения, испытывают грезопо- добные фантазии. При передозировке опиатов нарастает оглушение (вплоть до комы), возможен летальный исход в результате угнетения дыхания.

Синдром отмены. Возникает через 6-8 ч после последнего введения наркотика. Доминируют мысли о повторном введении препарата. Отмечаются аффективные нарушения в виде дисфорий, тревоги, депрессии, демонстративного (истерического) поведения с рыданиями, заламы- ванием рук, театральными суицидальными попытками и требованиями денег на приобретение опиатов. Характерны бессонница и потеря аппетита. Достаточно специфичны вегетативные нарушения: расширение зрачков, на-" сморк, чихание, слезотечение, познабливание, потливость, тремор, мышечные и суставные боли («ломка»), неусидчивость, схваткообразные боли в животе, рвота, понос. Повышается артериальное давление, температура, учащается пульс. Симптомы отмены наиболее выражены на 2-4-е сутки. Затем на протяжении 1-2 недель они сглаживаются, однако влечение к наркотикам сохраняется в течение нескольких месяцев. Психозы при зависимости от опиатов возникают редко, возможны затяжные депрессивные состояния. При длительном заболевании формируется психоорганический синдром с выраженными изменениями личности.