5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / психи док конечный

введения инсулина, позволяющий получить кому быстрее, иногда в первый же сеанс. Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 ком.

К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемическом состоянии эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений снижается при постепенном подборе доз. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина.

Дискутируется возможность совмещения инсулиновых ком и нейролептических средств, а также применение фенобарбитала для предупреждения судорожных припадков. Наилучший эффект отмечается при купировании первого болезненного приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). Метод неэффективен при хронических безремиссионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом. Сахарный диабет и выраженное ожирение являются противопоказанием к лечению.

Иногда для преодоления резистентности к нейролептикам применяют инсулин в дозах, не вызывающих кому. Небольшие дозы инсулина также используют в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и нервной анорексии.

3. Электросудорожная терапия (ЭСТ), методика, показания к применению.

Электросудорожная терапия (ЭСТ), введенная в практику У. Черлетти, JI. Бини (1938), эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бредовой и кататонической симптоматикой (в частности, при фебрильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпилептиформный припадок, возникающий в ходе терапии. Первоначально для инициации припадка был предложен коразол [Медуна Л., 1934], однако этот метод распространения не получил. Существуют методики с монолатеральным и билатеральным расположением электродов на голове. Интенсивность электрического разряда подбирают индивидуально начиная с 80 В и экспозиции 0,3 с. Припадок продолжительностью более 1 мин свидетельствует об избыточной интенсивности импульса. Если же через 20 с после воздействия припадок не развивается (признаком начала припадка считается разгибание стоп), требуется увеличение интенсивности. Курс лечения состоит из 4—8 сеансов. Сам припадок амнезируется, не оставляя у больного неприятных воспоминаний. Прежде основным осложнением при применении ЭСТ были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения исчезли после введения в практику миорелаксантов. В настоящее время опасность представляют нарушения сердечного ритма, остановка дыхания. Многие больные жалуются на временное ухудшение памяти сразу после сеанса, но эти расстройства в большинстве своем обратимы. Эффективность и безопасность ЭСТ позволяют применять ее в тех случаях, когда использование психотропных средств невозможно (например, при беременности).

До введения в практику психофармакопрепаратов описанные выше шоковые методы терапии являлись основными в лечении эндогенных психозов. В последние годы они применяются значительно реже, в основном в случае возникновения резистентности. Шоковая терапия проводится с письменного согласия больного или его законных представителей

4.Нейролептические препараты: классификация, основные клинические эффекты, основные представители, показания к применению.

Типичные

1)Преимущественно с седативным действием – выраженное седативное действие за счет блокады гистаминовых и альфа-1 адренорецепторов (снижают АД). Быстро купируют состояния психомоторного возбуждения (Аминазин, Тизерцин).

2)Преимущественно с антипсихотическим действием – высокое сродство к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы. Выраженное антипсихотическое действие, выраженные экстрапирамидные и эндокринные (гиперпролактинемия) побочные эффекты (Галоперидол, Трифтазин, Клопиксол).

3)«Малые» антипсихотики - имеют малое сродство к дофаминовым рецепторам => слабое антипсихотическое действие, но обладают анксиолитическим, седативным, снотворным, вегетостабилизирующим действием. Используются для терапии резистентных тревожных

расстройств, для коррекции поведенческих расстройств у страдающих психопатиями, олигофрениями, купирования возбуждения у пожилых больных (например, при сосудистой спутанности), для лечения расстройств сна (Сульпирид (эглонил), Тиоридазин (сонапакс), Тиапридал (тиаприд)).

Атипичные

В отличие от традиционных нейролептиков вызывают меньше ЭПС (поэтому их всегда называют антипсихотики) и способны оказывать влияние на негативные симптомы шизофрении. Имеют меньшее сродство к дофаминовым рецептором и блокируют серотониновые рецепторы.

-Клозапин (азалептин, лепонекс) – препарат, используемый при терапевтической резистентности к другим антипсихотикам;

-Рисперидон (рисполепт, сперидан);

-Оланзапин (зипрекса).

ИЗ УЧЕБНИКА

Классификация нейролептиков (Деникер):

1.Седативные нейролептики: левомепромазин (тизерцин), хлорпромазин (аминазин), хлорпротиксен (труксал), клозапин. Нежелательные явления: выраженные нейровегетативные (ортостатическая гипотензия), умеренные эндокринные эффекты, вялоапатические депрессии.

2.Средние нейролептики (препараты с умеренными антипсихотическими и седативными свойствами, не вызывающие выраженных побочных явлений: тиоридазин (сонапакс), перициазин (неулептил), алимемазин (тералиджен), тиаприд (тиапридал), кветиапин (сероквель, сероквельпролонг), рисперидон (риссполепт). Нежелательные явления: умеренные или слабые экстрапирамидные, умеренные эндокринные побочные эффекты.

3.Поливалентные нейролептики. Сочетают в себе мощное антипсихотическое действие с седативным или дезингибирующим: галоперидол, зуклопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флуанксол), флуфеназин (модитен), дроперидол. Нежелательные явления: выраженные экстрапирамидные (акинето-ригидный синдром), умеренные эндокринные побочные эффекты, редко — гипервитальные депрессии.

4.Растормаживающие (дезингибирующие) нейролептики. Действие оказывается преимущественно в малых дозах: сульпирид (эглонил), перфеназин (этаперазин), трифлуоперидол (триседил), трифлуоперазин (трифтазин). Нежелательные явления: выраженные или умеренные экстрапирамидные (гиперкинетические) синдромы, слабые или умеренные эндокринные побочные эффекты.

Механизм действия нейролептиков:

•Блокада дофаминовых рецепторов

(D1, D2, D3, D4)

•Блокада серотониновых рецепторов

(5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT1a, 5-HT1d)

•Блокада M1-холинорецепторов

•Блокада гистаминовых Н1-рецепторов

•Блокада центральных и периферических а1-адренорецепторов

Главные показания для применения нейролептиков:

l острые и хронические психозы различной этиологии (преимущественно в рамках шизофрении, но и органические, и интоксикационные психозы);

l синдромы психомоторного возбуждения (все виды);

l шизофрения — в целях постоянного подавления продуктивной симптоматики, профилактики обострений, сдерживания прогредиентности, а также для коррекции негативных расстройств; l синдром Жилля де ля Туретта и другие гиперкинетические двигательные расстройства;

l психосоматические расстройства. В этой сфере себя отлично зарекомендовали такие препараты, как сульпирид (особенно в сфере гастроэнтерологии) и тералиджен.

1. Нейролептики пролонгированного действия: механизм действия, показания к применению.

Антипсихотические препараты пролонгированного (длительного) действия — это ампулированная форма препарата, который вводится путем внутримышечной инъекции и держится в крови в одинаковой концентрации длительное время (от 2 недель до нескольких месяцев) без необходимости ежедневного приема препарата.

Принцип действия Особенность этой группы препаратов заключается в образовании своеобразного «депо» при

однократном введении лекарства внутримышечно, из которого в течение некоторого времени (дни, недели, месяцы) высвобождается активное вещество в кровеносное русло и достигает рецепторовмишеней, оказывая терапевтический эффект. То есть лекарство вводится всего один раз, а действует длительное время.

Показания Наиболее частыми клиническими показаниями к применению пролонгированных форм

нейролептиков служат:

1.Наличие остаточных симптомов шизофрении после приступа (психоза);

2.Профилактика рецидивов заболевания;

3.Улучшение когнитивных функций, социальной адаптации у людей, страдающих шизофренией;

4.Несоблюдение пациентом режима приема терапии;

5.Невосприимчивость к пероральной терапии, которая связана с индивидуальными особенностями организма;

6.Невосприимчивость к пероральной терапии у лиц сповышенной чувствительностью к нейролептикам при церебрально-органической недостаточности;

7.Биполярное аффективное расстройство;

8.Расстройства шизофренического спектра;

9.Расстройства личности;

10.Органические психические расстройства.

При выборе препарата нужно руководствоваться особенностями состояния и течения заболевания, а также спектром действия препарата. Подбор препарата должен проводиться строго индивидуально под контролем врача-психиатра.

Какие нейролептики депо применяются чаще всего Наиболее распространены следующие препараты с пролонгированным действием:

•Рисполепт конста (рисперидон);

•Клопиксол-депо (зуклопентиксол);

•Клопиксол-акуфаз (зуклопентиксол);

•Флюанксолдепо (флюпентиксол);

•Ксеплион (палиперидон);

•Тревикта (палиперидон);

•Галоперидол-деканоат;

•Модитен-депо (флуфеназин).

Плюсы пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:

•Максимальная непрерывность приёма препарата,

•Более высокая эффективность при длительном применении;

•Непосредственное попадание препарата в кровь;

•Редкие лекарственные взаимодействия;

•Более низкая доза препарата, необходимого для терапевтического воздействия;

•Терапия требует значительно меньших доз корректоров;

•Более низкая курсовая стоимость лечения;

•Нет постоянного напоминания о препарате;

•Идеальный контроль за проведением лекарственной терапии;

•Удобный лекарственный режим.

Минусы пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:

•Необходимость посещать клинику хоть и редко, но в определенное время;

•Невозможно резко отменить препарат;

•Необходимость проведения инъекций.

5. Транквилизаторы: классификация, основные клинические эффекты, показания к применению.

Транквилизаторы (ТР) — называемые также анксиолитиками (antianxiety agents), седативными средствами, — класс различных по химическому составу психотропных препаратов, относящихся к психолептикам (обладают депримирующим действием на психические функции), способных устранять эмоциональную напряженность, тревогу и страх.

Классификация

По клинико-фармакологическим свойствам выделяют 6 основных параметров действия тР.

1.Транквилизирующий (анксиолитический) или успокаивающий эффект — собственно психотропное действие ТР. Его общий признак — устранение тревоги и эмоциональной напряженности, сочетающееся с возникновением приятного чувства расслабления, общего хорошего самочувствия.

2.Седативный —способствующий возникновению психомоторной заторможенности, дневной сонливости, снижению концентрации внимания, уменьшению быстроты реакции. Этот эффект наблюдается при введении высоких доз ТР.

3.Миорелаксирующий —проявляющийся в снятии мышечного напряжения, ощущении слабости, усталости, вялости; связан с влиянием на ЦНС, а не с периферическим курареподобным действием, поэтому ТР иногда называют центральными релаксантами.

4.Противосудорожный (антиконвульсивный) — обладающий способностью подавлять пароксизмальные проявления.

5.Снотворный (гипнотический) — облегчающий наступление и углубление сна, эффект свойственен всем бензодиазепинам, но особенно препаратам с коротким периодом полужизни.

6.Вегетостабилизирующий — регулирующий деятельность вегетативной нервной системы, купирование вегетативных проявлений тревоги.

Некоторые исследователи также выделяют психостимулирующий (активирующий) — обычно наблюдается в относительно малых дозах (диазепам, грандаксин) и антифобический эффект (влияние на фобии, навязчивости, панические расстройства; например, альпразолам, клоназепам).

Основу ТР составляют бензодиазепины.

Механизм действия. Производные бензодиазепина обладают высокоспецифичным механизмом действия, взаимодействуя лишь c так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, которые расположены только в одной из нейротрансмиттерных систем — ГАМК-ергической (как с пре-, так и с постсинаптическими ГАМК-ергическими нейронами). Вследствие того что ГАМК-ергические синапсы морфологически однородны и распространены в самых разных отделах ЦНС (кора головного мозга, мозжечок, лимбическая система, базальные ганглии, мозолистое тело и др.), бензодиазепины могут влиять на большую часть функциональных образований головного мозга. ТР, взаимодействуя с рецепторами:

l лимбической области — вызывают анксиолитическое действие; l ствола и коры — противосудорожный эффект;

l вестибулярного аппарата и мозжечка — атаксические нарушения; l спинного мозга — миорелаксирующий эффект.

Метаболизм производных бензодиазепина осуществляется преимущественно в печени. По периоду полувыведения препарата бензодиазепины разделяют на три категории:

1) длительного действия (период полужизни более 20 часов) — элениум, диазепам, транксен, мезапам, празепам, рудотель; 2) короткого действия (период полужизни менее 5 часов) — триазолам;

3) средней длительности (период полужизни — 5–20 часов) — феназепам, лоразепам, тазепам, альпразолам, бромазепам.

Фармакокинетика производных бензодиазепина претерпевает значительные изменения в зависимости от состояния печени и связывания с протеинами, возраста, пола и других факторов (курение и пр.). Например, период полувыведения диазепама увеличивается по мере взросления примерно на 1 час с каждым годом жизни. Это проявляется в повышении частоты и выраженности токсических эффектов со стороны ЦНС у пожилых больных.

У больных циррозом печени период полувыведения производных бензодиазепина значительно удлиняется, а клиренс снижается у бензодиазепинов, имеющих выраженный печеночный метаболизм (хлордиазепоксид, диазепам); клиренс препаратов, не подвергающихся значительным изменениям в

печени, не меняется (оксазепам, лоразепам, бромазепам, темазепам). Последние препараты более безопасны для больных циррозом печени.

Бензодиазепины относятся к высоколипофильным соединениям. За счет высокой липофильности они практически полностью всасываются при приеме внутрь. При внутримышечном введении транквилизаторы всасываются медленнее, чем при приеме внутрь, и не создают высоких пиковых концентраций в крови. Это необходимо учитывать при лечении острых состояний тревоги, в случаях, когда необходим быстрый эффект. Исключение составляют лоразепам и мидазолам, которые при внутримышечном введении всасываются быстро и обеспечивают надежные концентрации в крови. После внутривенного введения или приема внутрь быстровсасывающихся препаратов наблюдается их быстрое проникновение в мозговую ткань и спинной мозг, после этого начинается фаза перераспределения в мышцы и жировую ткань. Диазепам и элениум лучше всасываются и проникают в мозг при приеме внутрь, чем внутримышечно.

Показания к применению ТР бензодиазепинового ряда охватывают преклинические (субклинические) и психопатологически завершенные состояния.

Кпреклиническим относятся: эпизодические нарушения, возникающие как в связи с психогениями, стрессовыми ситуациями (смена часовых поясов, межличностные конфликты и пр.) и/или изменениями соматического статуса, так и беспричинно и проявляющиеся психопатологически незавершенными клиническими феноменами. Это: соматоформные расстройства, транзиторные нарушения сна и адаптации (кратковременные реакции на стресс). Применяются небольшие дозы в виде коротких курсов (не более 2 недель). При этом бензодиазепины выступают как адаптогены для повышения устойчивости к повседневным стрессам.

Принимать транквилизаторы могут и здоровые люди с целью лучшей адаптации к той или иной трудной ситуации; можно рекомендовать лишь эпизодический прием, в предвидении или при наступлении исключительных дезадаптирующих обстоятельств.

Кпсихопатологическим завершенным состояниям (четко очерченные синдромы) относят тревожнофобические, обсессивно-компульсивные расстройства, ПТСР.

6.Нормотимики: классификация, основные клинические эффекты, основные представители,

показания к применению.

Ноотропные средства – это группа ЛС, оказывающие специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулирующие обучение, умственную деятельность, повышающие устойчивость организма к агрессивному воздействию, а также способные улучшать мозговое кровообращение.

Классификация ноотропных средств.

1.Производные пирролидона:

- пирацетам (ноотропил).

2.Производные ГАМК:

-натрия оксибутират;

-фенибут;

-аминалон;

-пикамилон.

3.Нейропептиды:

- тиролиберин.

4.Цереброваскулярные средства:

- кавинтон (винпоцетин); - циннаризин; - сермион;

- пентоксифиллин.

5.Антиоксиданты:

• препараты витаминов:

-токоферола ацетат (вит. Е);

-аскорбиновая кислота (вит. С);

-никотиновая кислота (вит. РР);

-кверцетин (вит. Р).

6. Разные средства:

-актовегин;

-церебролизин;

-глутаминовая кислота.

Механизм действия ноотропных средств.

В основе механизма действия лежит в изменение биоэнергетических процессов в нервной клетке:

-увеличивается потребление глюкозы и кислорода нейронами;

-усиливается утилизация глюкозы;

-активация аденилатциклазы;

-усиление кругооборота АТФ;

-стимулирование синтеза РНК и белков;

-усиление в мозговой ткани обмена фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина.

Ноотропные средства также оказывают влияние на обмен медиаторов: им присуща N- метилдеаспартат потенцирующая активность, а также способность активизировать глутаматергические и ГАМК-ергические процессы.

Таким образом, ноотропные средства, называемые нейрометаболическими церебропротекторами оказывают как нейромедиаторный эффект, так и метаболический, который реализуется стимуляцией скорости и активности процессов энергообеспечения нейронов.

Показания к применению.

1.Олигофрения: лечение олигофрении ноотропами проводится с целью повышения интеллектуальных возможностей мозга, а также стимуляции обучаемости.

2.В геронтологической практике для лечения старческой деменции, в том числе при болезни Альцгеймера. Применение ноотропов позволяет сохранить интеллектуальные способности пожилых людей на более длительный срок.

3.Лечение алкогольного слабоумия.

4.Различные цереброваскулярные расстройства (последствия черепно-мозговых травм, инсультов) для ускорения и расширения процессов функциональной реабилитации.

5.Комплексная терапия депрессий.

6.Эпилепсия – в комплексной терапии с противоэпилептическими препаратами.

7.ИБС и другие заболевания, сопровождающиеся ишемией.

2.Нормотимики, классификация, механизм действия, показания к применению.

Классификация нормотимиков

Внастоящее время к нормотимическим препаратам относят:

•соли лития (карбонат лития, пролонгированные препараты лития);

•противоэпилептические препараты;

•производные карбамазепина;

•производные вальпроевой кислоты;

•противоэпилептические препараты III поколения (ламотриджин);

•блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Механизм действия нормотимитиков Соли лития участвуют в изменении активности различных нейротрансмиттерных систем и структуры

мембран. Ионы лития блокируют инозитолфосфатазу в нейроне, снижая чувствительность мембран к нейромедиаторам через вторую мессенджерную систему.

Воснове действия карбамазепина лежит его влияния на бензодиазепиновые рецепторы и кальциевые каналы, что обусловливает угнетение киндлинг-эффекта (эффекта "раскачки"), когда подпороговые сигналы могут приводить к развитию аффективной фазы.

А соли вальпроевой кислоты обеспечиваются в основном влиянием на ГАМКергическую нейротрансмиссию.

Показание к назначению нормотимических препаратов - наличие в течение последних двух лет как минимум двух обострений аффективной или аффективно-бредовой структуры в рамках следующих диагностических категорий МКБ-10:

•шизоаффективное расстройство (F25);

•биполярное аффективное расстройство (FЗО);

•рекуррентное депрессивное расстройство (FЗЗ);

•о хронические расстройства настроения;

•циклотимия (F4.0);

•дистимия (F34.1).

Алгоритмы выбора нормотимической терапии с учётом клинико-анамнестических факторов прогноза эффективности следующие.

Показано назначение карбамазепина:

•раннее начало заболевания;

•частые обострения (больше 4 раз в год);

•о- наличие «органически неполноценной почвы»: дистимия, дисфория;

•инвертированный суточный ритм;

•резистентность к солям лития;

•шизоаффективные расстройства;

•преобладание депрессий в любой форме;

•монополярные депрессии;

•гневливые мании;

•отсутствие витальных переживаний.

Показано назначение солей лития:

•наследственная отягощённость расстройствами аффективного спектра;

•малая выраженность негативной симптоматики;

•синтонная в преморбиде личность;

•отсутствие «органически неполноценной почвы»;

•классическое биполярное расстройство;

•гармоничная картина приступа;

•преобладание маниакальных эпизодов;

•отсутствие инверсий фаз;

•суточная ритмика;

•наличие хороших ремиссий.

Показано назначение вальпроатов:

•биполярное расстройство;

•преобладание маниакальных эпизодов;

•хронические аффективные расстройства настроения;

•наличие «органически неполноценной почвы»;

•дисфорические проявления в эпизодах;

•инвертированный суточный ритм;

•резистентность к солям лития;

•резистентность к карбамазепинам.

7.Церебропротекторы (ноотропные, антиоксидантные препараты) основные представители, показания к применению.

Ноотропные средства применяют при деменции различного генеза (сосудистой, сенильной, при болезни Альцгеймера), хронической цереброваскулярной недостаточности, психорганическом синдроме, последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, интоксикации, нейроинфекции, интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления), астеническом, астено-депрессивном и депрессивном синдроме, невротическом и неврозоподобном расстройстве, вегетососудистой дистонии, хроническом алкоголизме (энцефалопатия, психоорганический синдром, абстиненция), для улучшения умственной работоспособности. В детской практике показаниями к назначению ноотропов являются задержка психического и речевого развития, умственная отсталость, последствия перинатального поражения ЦНС, детский церебральный паралич, синдром дефицита внимания.

· «Пирацетам» оказывает позитивное воздействие на метаболические процессы в головном мозге. Препарат назначают для лечения головокружения, улучшения памяти, коррекции дислексии,

церебростении и энцефалопатии у детей. «Пирацетам» является скоропомощным средством при абстинентном синдроме и делирии у алкоголиков. Его применяют при вирусных нейроинфекциях и в комплексной терапии инфаркта миокарда.

·«Пантогам» — эффективное ноотропное средство, широко применяемое для лечения детей. Основным действующим веществом лекарства является витамин В 15. Это физиологически активное вещество, обнаруживаемое практически во всех растениях и продуктах.

·«Фенотропил» – препарат последнего поколения, пользующийся популярностью как у пациентов, так и у врачей. Он обладает выраженным адаптогенным эффектом и повышает устойчивость организма к стрессу. Препарат не вызывает зависимости. Его часто рекомендуют студентам во время подготовки к сессии.

·«Церебролизин» — комплексное ноотропное медикаментозное средство, которое прошло клинические испытания, подтвердившие его эффективность и безопасность. Выпускают лекарство в виде таблеток и раствора для инъекций. «Церебролизин» назначают для лечения пациентов с различными формами психических и неврологических заболеваний. Согласно отзывам, «Церебролизин» активизирует процессы умственной деятельности и повышает настроение. Длительное применение препарата улучшает процессы запоминания, повышает концентрацию внимания и способность к обучению.

8.Антиэпилептические препараты: классификация, основные клинические эффекты, основные представители, показания к применению.

преза Индивидуальный подбор препаратов в зависимости от типа припадков

Непрерывность приема антиконвульсантов Постепенное «вытеснение» одного препарата другим в случае его малой эффективности Осуществление терапии под контролем ЭЭГ Судорожные проявления – антиковульсанты

Сумеречные состояния – нейролептики, преимущественно алифатические фенотиазины (аминазин, тизерцин)

Предупреждение и купирование дисфорий – тимонейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, терален), антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин)

Коррекция интеллектуально-мнестических нарушений – нейрометаболические протекторы (мексидол, энцефабол, фенибут, пантогам, пикамилон)

Парциальные припадки – препараты выбора карбамазепины (финлепсин, тегретол) Первично генерализованные припадки – вальпроаты (депакин, конвулекс) Абсансы – сукцинимиды(этосуксимид)

Не преза Противоэпилептические средства - это группа ЛС, которые применяют для предупреждения или

уменьшения интенсивности и частоты судорог и соответствующих им эквивалентов, наблюдающихся при приступах различных форм эпилепсии.

Классификация противоэпилептических средств.

1. Препараты, применяемые для предупреждения Grand mal:

• 1-го ряда:

-натрия вальпроат;

-дифенин.

• 2-го ряда

-фенобарбитал;

-карбамазепин.

2.Препараты, применяемые для предупреждения Pеtit mal:

• 1-го ряда:

- этосуксемид.

• 2-го ряда:

- натрия вальпроат; - клоназепам.

3.Препараты, применяемые для предупреждения миоклонус-эпилепсии:

• 1-го ряда:

-натрия вальпроат

• 2-го ряда:

-клоназепам

4.Препараты, применяемые для предупреждения психомоторных эквивалентов:

• 1-го ряда:

- карбамазепин

• 2-го ряда: - дифенин;

- фенобарбитал.

5.Препараты, применяемые для купирования эпилептического статуса:

•1-го ряда: - диазепам

•2-го ряда: - дифенин;

- фенобарбитал; - клоназепам.

NB! 1) противоэпилептические средства не назначают для купирования уже развившихся припадков (за исключением эпилептического статуса), их применяют исключительно с целью профилактики приступов судорог у больного человека 2) противоэпилептические средства лишь позволяют сдержать развитие заболевания или даже

приостановить его, но не способны полностью устранить эпилепсию.

антиэпилептические средства, эффективные при генерализованных тоникоклонических приступах эпилепсии.

Карбамазепин, фенитоин (дифенин), вальпроат натрия, фенобарбитал, примидон (гексамидин), ламотриджин.

антиэпилептические средства, эффективные при абсансах.

Этосуксимид, вальпроат натрия

антиэпилептические средства, эффективные при миоклонических приступах.

Вальпроат натрия, клоназепам, этосуксимид, ламотриджин.

антиэпилептические средства, эффективные при парциальных эпилептических приступах.

Карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин, габапентин, ламотриджин.

9.Антидепрессанты: классификация, основные клинические эффекты, основные представители, показания к применению.

Классификация антидепрессантов

•Классические и модифицированные трициклические антидепрессанты (ТЦА) (например, амитриптилин, амитриптилиноксид)

•Нетрициклические (химически иного вида, тетрациклические) антидепрессанты (например, мапротилин, миансерин, тразодон)

•Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, пароксетин)

•Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗНд) (ребоксетин)

•Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина («дуальные») (СИОЗСНд и СНдСА) (дулоксетин, венлафаксин; миртазапин)

•Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНдД) (бупропион)

•Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (например, транилци-промин, моклобемид)

Механизмы действия

1.Необратимо ингибирует фермент монааминоксидазу, в результате чего происходит накопление нейромедиаторных монраминов в синаптической щели и. активация синаптической передачи (ниаламид).

2.Обратимое, краткодействующее избирательное ингибирование МАО типа А. Ингибируют дезаминирование норадреналина и серотонина (пиразидол, тетриндол, инказан, бефол, моклобемид).

3.Неизбирательно ингибируют одновременно обратный захват моноаминов — норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов; приводят к их накоплению в синаптической щели и усилению их физиологической активности (имипрамин, десметилимипрамин, кломипрамин, опипрамол, амитриптилин, дамилена малеи'нат, азафен, фторацизин, мапротилин).

4.Избирательно ингибируют нейрональный обратный захват серотонина, приводят к его накоплению в синаптической щели и усилению активности тразодон, флуоксетин, флувоксамин).

5.Сиднофен — обратимо ингибирует МАО.

6.Цефедрин — эффект связан с его близостью по химической структуре к симпатомиметическим аминам.

Показания к применению

-депрессивные расстройства разного генеза

-тревога и панические расстройства

-обсессивно-компульсивные расстройства (СИОЗС)

-хронические болевые синдромы

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов:

1.Вегетативные/антихолиновые: Сухость во рту, сильные запоры, нарушения мочеиспускания/ аккомодации, потливость Очень редко: илеус, задержка мочи

2.Неврологические: Седация, тремор, дизартрия Редко: дискинезия, церебральные приступы судорог (при высоких дозах, при предшествующем церебральном повреждении)

3.Физические: Беспокойство, возвращение суицидальных импульсов или усталости Редко: переход в манию, провокация продуктивно-делирийных симптомов, состояния спутанности сознания

4.Сердечно-сосудистые: Ортостатическая дисрегуляция, тахикардия, головокружение Редко:состояния коллапса Сердце: нарушение способности проводить возбуждение, усиление сердечной недостаточности

5.Система кроветворения: Очень редко: лейкопения либо агранулоцитоз

6.Эндокринные: Увеличение массы тела, изменение толерантности к глюкозе, снижение либидо и потенции, прекращение менструации

7.Дерматологические/аллергические: Экзантемы, крапивница, отеки

Побочные эффекты новых/селективных антидепрессантов:

1.Бупропион. Бессонница, ажитация, тошнота, зависящий от дозировки риск церебральных приступов судорог (примерно 0,1%)

2.Циталопрам/эсциталопрам. Тошнота, беспокойство/сонливость, потливость, диарея

3.Флуоксетин. Тошнота, беспокойство, анорексия

4.Флувоксамин. Тошнота, обнубиляция сознания

5.Мапротилин. Седация, нарушения мочеиспускания/аккомодации, кожные аллергические реакции, «углеводородный голод», церебральные приступы судорог

6.Миансерин. Обнубиляция сознания, боли в суставах Редко: изменения картины белой крови

7.Миртазапин. Усталость, усиление аппетита Редко: изменения картины белой крови

8.Моклобемид. Беспокойство, нарушения сна

9.Пароксетин. Тошнота, обнубиляция сознания, половая дисфункция

10.Сертралин. Тошнота, диарея, тремор, сухость во рту

11.Транилципромин. Головокружение, головная боль, тремор, расстройство сна, гипотония (ДИЕТА!)

12.Траэодон. Сонливость, нарушение аккомодации, приапизм

13.Венлафаксин. Тошнота, головная боль, тахикардия, при высоких дозировках - повышение артериального давления

14.Вилоксазии. Беспокойство, тошнота

10.Арт-терапия: определение, показания к применению, методики, особенности использования арттерапии при работе с детьми и подростками.