5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / психи док конечный

Классификация психических расстройств относительно ведущего синдрома (то есть эпилептического приступа), согласно которой они делятся на:

1.Психические нарушения в качестве продрома припадка (преиктальные);

2.Психические нарушения как компонент припадка (иктальные);

3.Постприпадочное нарушение психики (постиктальные);

4.Психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

Преиктальные психические расстройства возникают непосредственно перед припадком и фактически переходят в него. В этом периоде наиболее часто наблюдаются:

–вегетативные симптомы (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, нарушение аппетита),

–астенические симптомы (раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна),

–большой удельный вес принадлежит аффективным нарушениям (тревога, страх, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздражетельно-угрюмого аффекта). Может наблюдаться эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям, дисфории, а также гипоманиакальные состояния.

Все эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Иктальные психические расстройства следует рассматривать как психический эквивалент пароксизма. К ним относится:

–фокальные зрительные, соматосенсорные, обонятельные, вкусовые, слуховые, когнитивные и эмоциональные приступы;

–психические нарушения, являющиеся структурным компонентом приступа: дисфазические, дисмнестические, идеаторные, иллюзорные, аффективные, галлюцинаторные нарушения;

–выключение сознания (кома);

–особое состояние сознания;

–сумеречное помрачение сознания;

–иктальные психозы чаще всего связаны со статусом фокальных (как с нарушением, так и без нарушения осознанности) припадков.

Постиктальные психические расстройства включают в себя:

–постиктальные непсихотические нарушения:

–Астенические и вегетативные расстройства (чувство слабости,разбитости, нарушение сна, аппетита);

–Аффективные расстройства (тревога, страх, постиктальные депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными мыслями, дисфории);

–Неврологические нарушения (афазия, парезы, параличи);

Постиктальные психозы проявляются синдромами нарушения сознания, чаще всего затяжными сумеречными состояниями сознания сразу после припадка. Продолжаются до нескольких суток, их сопровождают галлюцинаторные, бредовые расстройства, эмоциональная напряжённость, двигательное возбуждение, склонность к агрессивным действиям. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, в этом качестве участвуют в праздниках. Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким возбуждением. После выхода из психоза отмечаются нарушения памяти (полная или частичная амнезия). Продолжительность постиктальных психозов — часы, сутки и даже недели (до 1—2 недель).

Интериктальные психические расстройства включают психические нарушения, имеющие место между приступами. Они возникают на фоне ясного сознания спустя длительное время после припадков и не зависят от них. К ним относят:

–аффективные расстройства (депрессивные, дисфорические, маниакальные состояния, панические атаки);

–невротические расстройства (обсессии, фобии, компульсивные влечения);

–интериктальные эпилептические психозы.Кратковременные интериктальные психозы возникают вне какой-либо связи с припадками у больных эпилепсией, развиваются в межприступном периоде спустя несколько лет после прекращения припадков, имеют шизофреноподобную симптоматику;

–психические нарушения, обусловленные побочным действием антиэпилептических препаратов;

–психоорганический синдром;

–специфические эпилептические изменения личности.

Эпилептические изменения личности

А). формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «грузность» по П.Б.Ганнушкину). Речь обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способность отделить главное от второстепенного.

Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднен. Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательные суффиксы, медоточивость, слащавость, а также определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»).

Б). Эмоциональная сфера характеризуется торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательно окрашенные).Отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих.

С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относятся утрированная любезность, льстивость, почтительность и ласковость в обращении, в сочетании с повышеной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью.

В). Основными чертами характера больных эпилепсией являются:

+подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку в доме, в также в выполнении назначений врача, тщательную регистрацию всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей;

+гиперсоциальность – в виде чрезвычайной прилежности, основательности, исполнительности, добросовестности;

+инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений;

+чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости;

+склонность к банальным и назидательным поучениям;

+особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества;

+чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, предметам, животным

+«эпилептический оптимизм» - многолетнее хождение к врачам не надломило веры в возможность

полного излечения; чрезвычайный эгоцентризм – собственное «я» всегда остается в центре внимания больных, в их

высказываниях всегда на первом месте они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность – одно из основных качеств эпилептического характера

Эпилептический статус

Ургентное состояние, характеризующееся наличием следующих друг за другом приступов между которыми пациент не приходит в сознание, либо отмечается неполное восстановление сознания, что коррелируется с данными ЭЭГ(постоянное присутствие характерных эпи-

комплексов).

Классификация эпилептических припадков

I. Парциальные (фокальные, локальные) припадки. А. Простые парциальные припадки.

1.Моторные

2.Сенсорные

3.Вегето-висцеральные (с автономными симптомами).

4.С нарушением психических функций.

Б. Сложные (комплексные) парциальные припадки.

1.Начало с простых парциальных припадков

2.Начало с нарушения сознания

В. Парциальные припадки со вторичной генерализацией (вторично генерализованные) II. Генерализованные припадки.

А. Абсансы

1.Типичные

2.Атипичные

Б. Миоклонические припадки В. Клонические припадки Г. Тонические припадки

Д. Тонико-клонические припадки Е. Атонические (астатические) припадки

III. Неклассифицированные припадки Пароксизмальные проявления

Генерализованный (большой) судорожный припадок– характеризуется симметричным тоническим напряжением тела, с последующими симметричными клоническими судорогами в конечностях. Продолжительность 30 - 60 секунд.

После припадка может отмечаться сноподобное состояние в течение минут, постепенное пробуждение с последующей спутанностью, сонливостью или возбуждением.

Во время припадка глаза открыты, зрачки заведены за надбровные дуги или отведены в сторону.

После припадка амнезия на весь период припадка

Абсанс проявляется внезапным нарушением сознания продолжительностью 5-10 секунд, со столь же спонтанным и внезапным его восстановлением. Глаза открыты и уставлены в одну точку, иногда заведены за надбровные дуги, иногда глаза и веки совершают мелкие миоклонические подергивания.

Простые парциальные припадки возникают также внезапно, длятся обычно не более минуты, с симптомами, соответствующими возбуждению определенных корковых областей.

Комплексные (сложные) парциальные припадки – начинаются с фиксации взгляда, с последующим автоматизмом типа переступания на месте, суетливых глотательных, жевательных и других стереотипных движений, включают обрывки речи, не относящейся к обстоятельствам, бормотание, мычание.

По окончании автоматизма отмечается период спутанности, длящейся до нескольких десятков

секунд.

▪Парциальные эпилептические припадки, сопровождаются нарушением психических функций в виде:

1. Метаморфопсии (изменение формы, величины, расположения окружающих предметов в сопровождении вестибулярных расстройств, превращающих предметы окружающего в калейдоскопический хаос («оптическая буря»)

Расстройство схемы тела – ощущение изменения длины конечностей, искривления отдельных частей тела, вращения тела вокруг оси

3. галлюцинаторные припадки:

▪Обонятельные галлюцинации – приступообразное ощущение запаха бензина, краски, а так же несуществующих и недифференцированных запахов.

▪Вкусовые галлюцинации – неприятные ощущения привкуса во рту (металл, горечь, жженая резина и т.д.)

▪Слуховые галлюцинации – голоса угрожающего, комментирующего или императивного характера.

▪Зрительные галлюцинации – элементарные (вспышки, искры), панорамические (смена картин, динамика сюжета)

▪Идеаторных припадков– патологическое усиление идеаторных процессов в виде внезапного появления непроизвольных или насильственных мыслей, не связанных с предыдущей мыслительной деятельностью («вихрь мыслей»), либо ослабление или прекращение мыслительной деятельности («пустота в голове» или «остановка мыслей»).

▪Эмоционально-аффективных припадков – напоминают панические атаки, протекают с немотивированным пароксизмально возникающим страхом, предчувствием смерти; реже возникают экстатические припадки с переживанием счастья, восторга, блаженства.

▪Припадки сопровождающиеся состоянием «уже виденного, уже слышанного, уже пережитого».

▪Припадки при которых возникают галлюцинации-воспоминания образов и сцен, имевших реальное место в жизни много лет назад.

▪Полиморфизм судорожных пароксизмов, их сложность и отсутствие «упорядоченности» в появлении, как правило, указывает на неблагоприятное течение заболевания.

▪Интенсивность пароксизмальных проявлений не всегда определяет прогредиентность заболевания.

Эпилептические изменения личности

Возникает явления брадипсихии с вязкостью и тугоподвижностью психических процессов.

Патологическая обстоятельность

Поляризация аффективной сферы психики (злобность – слащавость) с тенденциями к их застреванию.

Злопамятность

Эгофилия

Ипохондричность

Склонность к сверхценным идеаторным образованиям.

Расстройства влечений

Эпилептическое слабоумие

Вязкость и инертность мышления

Прогрессирующая гипомнезия

Прогрессирующая олигофазия

Сужение круга интересов

Асоциальность поведения

Углубление личностных изменений

47.Психические расстройства периодов беременности, родов, лактации.

Хз, инфы мало Но дополнение все что нашла: при беременности может возникнуть маниакально-депрессивный

психоз (БАР) на фоне гормональной перестройки, при наличии повышенной эмоциональной лабильности, генетической предрасположенности.

Во время беременности психозы встречаются редко. При эндогенных психических заболеваниях (шизофрения, аффективные расстройства) беременность может способствовать манифестации или обострению психических нарушений. В случае неполноценности эндокринно-диэнцефальной системы

вследствие вредностей, имевших место в перинатальный период, перенесенных травм, инфекционных заболеваний и др. беременность может вызвать декомпенсацию как со стороны соматической сферы, так и со стороны психики, что чаще всего проявляется психонатическими или психопатоподобными расстройствами. Известно, что у женщин, не желающих иметь ребенка, чаще наблюдаются явления токсикоза беременности, чем у женщин, для которых беременность является желанной. Сторонники психоаналитического фрейдистского направления, такие, например, как А.Адлер, в соответствии со своей концепцией «символического языка органов», неукротимую рвоту беременных рассматривает как «подсознательный отказ» от беременности и нежелание иметь ребенка.

Если на начальном этапе беременности возникает реактивная депрессия (нежелательная беременность и другие реактивные моменты), то к 4-5-му месяцу беременности она прекращается, даже при неразрешившейся психотравмируюшей ситуации. В то же время, если во время беременности манифестирует шизофрения, то в дальнейшем психоз протекает неблагоприятно. При осложнении беременности эклампсией могут развиться психозы, напоминающие эпилептические; чаще они наблюдаются у первородящих. Обычно психозы возникают после прекращения припадков и выхода из комы. Вначале появляется тяжесть в голове, фотопсии (искры в глазах), снижается настроение. Далее развивается делириозное или сумеречное состояние сознания с яркими калейдоскопическими зрительными галлюцинациями. Резко нарушается восприятие времени, происходит разрыв между прошлым и настоящим. Больные испытывают страх, они резко возбуждены. При выходе из психоза - оглушенность с акинезией, в последующем ретроградная амнезия или отрывочные воспоминания.

Клинические проявления

Различают 4 группы психозов, возникающих в связи с родами: 1) родовые; 2) собственно послеродовые психозы; 3) психозы периода лактации; 4) эндогенные психозы, спровоцированные родами.

Первая группа расстройств (родовые психозы) - это психогенные реакции, обусловленные страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. Чаще встречается у первородящих женщин. При начинающихся родах у некоторых женщин может развиться кратковременная невротическая или психотическая реакция, при которой на фоне суженного сознания появляется истерический плач, смех, крик, иногда нецеленаправленное бегство, реже истерический мутизм (немота). Длительность таких реакций - от нескольких минут до 0,5-1 ч. При этом роженицы отказываются выполнять инструкции по ведению родов. Кратковременные "родовые психозы" представляют собой истерические сумеречные состояния сознания.

Послеродовые психозы условно подразделяют на собственно послеродовые психозы и психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы - это расстройства психической деятельности, возникающие в первые 1-5 нед после родов, чаще всего к концу пребывания в родильном доме. Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, иногда через 2-3 дня после родов и проявляется в форме трех синдромов: аментивного, кататоноонейроидного, депрессивно-параноидного.

Аментивная форма развивается на 3-5-й день после родов: внезапно на фоне повышенной температуры тела родильницы становятся беспокойными, их движения отрывистые, резкие, речь односложная. На первых этапах еще сохраняется стремление к целенаправленности, однако взаимосвязь между отдельными элементами быстро нарушается, в связи с чем поведение больных становится беспорядочным, хаотичным. За короткое время в стадии развернутой аменции целенаправленность утрачивается полностью, движения больных приобретают хаотический характер и начинают напоминать гиперкинезы. Контакт с больными полностью утрачивается. В тяжелых случаях аменция переходит в сопорозное состояние, затем в кому с полной обездвиженностью. Выход из аментивного состояния - критический, с явлениями лакунарной амнезии и нарушением оценки времени. По миновании аменции не наблюдается тяжелых затяжных, астенических состояний. Период аментивного помрачения сознания в значительной степени амнезируется больными, в памяти сохраняются лишь отдельные эпизоды болезненных переживаний, свидетельствующих о грубых расстройствах пространственно-временных отношений: "Не могла понять, когда день, когда ночь...

была сплошная ночь, а время как одна секунда... как будто переночевала одну ночь, все было во мраке, вокруг темно, а день как одно мгновенье... не могу решить, был он или нет...". Кататоно-онейроидная форма послеродового психоза встречается реже аментивной. При послеродовой кататонии нет той закономерности развития обездвиженности, которая свойственна шизофрении: появление тяжести, а затем тугоподвижности в мышцах лица, верхних конечностей,

туловища, а значительно позже в нижних конечностях. Нет тенденции к сохранению эмбриональной позы - как это характерно для шизофрении. Одним из важных дифференциально-диагностических критериев в пользу послеродовой психической патологии является отсутствие негативизма, характерного для парадоксальных форм реагирования при шизофрении, отсутствие речевой реакции на громко задаваемые вопросы и, наоборот, ответы на шепотную речь. При ослаблении кататонических проявлений больные вступают в речевой контакт, начинают принимать пищу.

Послеродовая депрессия - один из самых распространенных вариантов послеродовых психозов. Она начинается на 10-14-й день после родов. Уже по возвращении из родильного дома обращает на себя внимание несобранность, повышенная сенситивность женщины. Она не может справиться с обязанностями по уходу за ребенком. Первые признаки идеаторной и моторной заторможенности проявляются необычайной медлительностью, несобранностью. Соматические жалобы редки. Тревога иногда достигает степени ажитации, на высоте которой наблюдаются аментивные и онейроидные эпизоды. Женщинам очень трудно адаптироваться к новым для них условиям жизни. Если во время беременности она была объектом повышенного внимания, заботы и ухода, то после рождения ребенка она сама должна ухаживать за ребенком и мужем. Они часто оказываются беспомощными, берутся за многие дела, не доведя начатое до конца. Постоянно чувствуют усталость, усугубляемую бессонницей. Нередко бессонница возникает еще в родильном доме, но желание родильницы и ее близких скорее выписать ее домой не способствует адекватной оценке этого симптома. Первое время женщины еще пытаются ухаживать за ребенком, но затем забрасывают все дела, ложатся в постель, Невозможность выполнять обязанности матери и жены вызывает идеи самообвинения. У некоторых депрессия сопровождается явлениями деперсонализации и дереализации.

Психозы периода лактации - это психические нарушения, возникающие через 4-6 нед после родов. Протекают они в виде трех синдромов: аментивного, кататонического, астенодепрессивного.

Первые симптомы заболевания проявляются астеническими расстройствами: нарушается концентрация внимания, тонкие дифференцировки, затрудняется ориентировка сначала в сложных ситуациях, а затем и в простых, появляется "несобранность" молодых матерей, они не успевают сделать все необходимое по хозяйству и, понимая это, стараются "наверстать время" за счет сокращения часов отдыха и сна, параллельно развивается фиксационная амнезия (больные забывают, куда положили нужные веши, и подолгу разыскивают их, вследствие чего вновь уменьшаются часы отдыха). Астенические проявления сменяются кратковременным состоянием растерянности - предшественником аменции. Стадия развернутого аментивного синдрома характеризуется глубокими расстройствами интегративных функций, нарушается способность различать предметы, окружающих людей, события. В первую неделю заболевания могут возникать улучшения состояния, чаще в дневное время или после отдыха. Больные становятся более собранными, появляется целенаправленность в действиях. Постепенно периоды улучшения укорачиваются, наступает глубокое расстройство мышления, восприятия происходящего, возникает аффект недоумения, страха, исчезает целенаправленность поведения, появляется двигательное беспокойство. В тяжелых случаях сознание нарушается до субкоматозного, это состояние требует оказания неотложной медицинской помощи.

Кататонический синдром при психозах лактационного периода характеризуется еще большей нестойкостью явлений, их малой выразительностью и абортивностью, нежели при собственно послеродовых психозах. Нестойкими и маловыразительными бывают как кататонические, так и онейроидные переживания (нарушения сознания с галлюцинаторными переживаниями).

Астенодепрессивный синдром встречается часто. Преобладающим компонентом является астения, на которой базируется лактационная субдепрессия. Все высказывания больных концентрируются вокруг астенических симптомов: подавленное настроение больные объясняют слабостью, а идеи самообвинения - физической или психической несостоятельностью. В отличие от эндогенной депрессии больные в этом состоянии проявляют активность в поиске контакта с врачом, критически оценивают свое болезненное состояние, ищут помоши. После выхода из состояния депрессии у них длительное время сохраняется чувство неуверенности в стабильности состояния

48.Черепно-мозговая травма: периоды развития, классификация, определение, клинические формы, особенности течения в детском возрасте.

По виду повреждения головного мозга различают:

•Сотрясение (коммоция),

•Ушиб (контузия),

•Сдавление (компрессия).

B течении черепно-мозговой травмы выделяют следующие периоды:

•Острый от 2-х до 10 недель,

•Промежуточный от 2-х до 8 месяцев,

•Отдаленных последствий (резидуальный). Психические нарушения при черепно-мозговых травмах:

Психические нарушения острого периода проявляются преимущественно расстройствами сознания (кома, сопор, оглушение, сомноленция).

Амнестическая спутанность обычно проявляется на фоне восстановившегося речевого общения с больным после выхода из комы и характеризуется выпадением запоминания текущих событий, т.е. фиксационной амнезией. Эта амнезия является глобальной, и приводит к грубой дезориентировке больных. Они могут назвать свое имя, путают возраст, личную ситуацию, время и место своего пребывания.

Корсаковский синдром отличается от предыдущего большей структурной дифференцировкой.

Он складывается из амнезий (фиксационная, конградная, ретроградная и антероградная) и грубой дезориентировки (в личной и окружающей ситуации, месте, времени), а также конфабуляций, анозогнозии, нарушений восприятия пространства и времени, затруднении в узнавании лиц (в незнакомых «видят» своих знакомых). Из-за невозможности запомнить окружающее, больные оказываются грубо дезориентированными. Ретроградная амнезия при этом может охватывать дни, недели, месяцы и даже годы. Конфабуляции - обязательный компонент типичного корсаковского синдрома, они обыденны и часто фантастичны. Анозогнозия выражается в незнании и игнорировании больным столь очевидной для окружающих его беспомощности. У больных отмечается благодушие, беспечность, эйфория, многоречивость.

Астенический синдром характеризуется типичной для него повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. Он занимает ведущее место в клинической картине во всех периодах черепно-мозговой травмы. При сотрясении и ушибах мозга легкой и средней тяжести выделяются простой и сложный синдромы астении, в рамках каждого из них - гипостенический и гиперстенический варианты.

B периоде отдаленных последствий на первый план выступают резидуальные расстройства в виде головных болей, особенно при перемене погоды, различные вегетативные реакции,

нарушения сна, повышенная психическая утомляемость и истощаемость, эмоциональная неустойчивость, склонность к употреблению ПАВ и др

Классификация психотропных препаратов

1. Биологические методы терапии психических расстройств.

Термин «биологическая терапия» обозначает методы лечения, направленные на патобиологические механизмы патогенеза психических заболеваний.

Основные методы биологической терапии: Психофармакотерпия:

Нейролептики устраняют психомоторное возбуждение, страх, агрессию, психопродуктивные расстройства –бред, галлюцинации и др.

Транквилизаторы–устраняют эмоциональную напряженность, тревогу Антидепрессанты –устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности

Ноотропы -повышают психический тонус, улучшают мышления, память. Нормотимикиприменяются для профилактики аффективных приступов и для лечения маниакальных состояний. Электросудорожная Инсулинокоматозная

2. Инсулинокоматозная терапия (ИКТ): методика, показания к применению.

Инсулинокоматозная терапия (Закель, 1933) эффективна для лечения острых приступов шизофрении, в которых преобладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия).

Методика предполагает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после возникновения внутривенным введением глюкозы. Больной, приходя в сознание, получает обильное питье с сахаром и полноценное питание для предотвращения повторной комы.

Существуют методики с постепенным подбором доз при подкожном введении инсулина, требующие длительного (иногда несколько недель) подготовительного этапа, и метод внутривенного капельного