5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / психи док конечный
.pdf
БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями.
Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это хроническое эндогенное заболевание, в структуре которого лежат фазно протекающие моноили биполярные расстройства настроения в виде депрессий, маний и смешанных состояний (аффективные фазы), не приводящие к стойким интеллектуальным нарушениям и грубым изменениям личности.
клиника
варианты
течение
Отличие биполярного расстройства от рекуррентного депрессивного:
При РДР не может быть гипомании, мании или смешанных аффективных состояний При БАР обязательное наличие в
анамнезе маниакальных или гипоманиакальных эпизодов Ранний возраст манифестации при БАР (15-19 лет) и нет явных гендерных
предпочтений; при РДР более старший возраст (в среднем 25-28 лет) и чаще женщины При БАР фаза депрессии, как правило, в
1,5-3 раза длиннее фазы мании При БАР более выражена наследственная отягощенность
аффективными психозами, суицидами, алкоголизмом При БАР очень высокая коморбидность (сопряженность) с сомато-неврологическими
заболеваниями: мигрень, СРК, дисменорея, эндокринопатии.
1. Униполярный — на протяжении заболевания наблюдаются либо депрессии, либо мании, чередующиеся с интермиссиями: (периоды полного исчезновения симптоматики болезни)
1.1. Периодические депрессии. 1.2. Периодические мании.
2. Биполярный — в структуре болезни мании чередуются с депрессиями:
2.1. Перемежающийся (ремитирующий) — через периоды интермиссии фазы сменяются без строгой очередности (мания → интермиссия → мания → интермиссия → депрессии и т. п.) либо течение со сдвоенными фазами — две
противоположные фазы, затем интермиссия (мания → депрессия → интермиссия → мания → депрессия→ интермиссия и т. д.).
2.2. Циркулярный — мании и депрессии поочередно меняют друг друга с периодами интермиссий (мания → интермиссия → депрессия → мания → интермиссия → депрессия и т. д.).
3. Континуальный — переход из одной фазы в другую без интермиссий (мания → депрессия → мания → депрессия → мания → депрессия → и т. д.).
Униполярный и биполярный типы течения относятся к типичным, а континуальный — к
атипичным вариантам БАР. варианты межфазовых состояний:
1.Интермиссия — полное восстановление здоровья, социального статуса, возвращение к преморбиду.
2.Ремиссия:
|
Базовым препаратом для лечения БАР является нормотимик (соли лития - седалит, |
||
|
противосудорожные препараты - например, соли вальпроевой кислоты). |
||
|
B зависимости OT фазы заболевания выбирается дополнительный препарат. |
||
|
Депрессивная фаза = нормотимик + антидепрессант |
||
|
Нормотимик + антидепрессант + транквилизатор |
||
|
Нормотимик +нейролептик (кветиапин) +антидепрессант |
||
|
Маниакальная фаза = нормотимик +нейролептик |
||
|
Комбинация 2х нормотимиков +нейролептик |
||
|
Нормотимик + нейролептик + транквилизатор |
||
|
При неэффективности медикаментозной терапии показано проведение ЭСТ |
||
|
В терапии биполярного аффективного расстройства выделяют три основных этапа, которые |
||
|
предполагают различное лечение: |
||
|
1. |
Купирующая терапия - устранение проявлений острого состояния - мании, депрессии или |
|
|
смешанного эпизода до достижения нормального настроения. |
||
|
2. |
Стабилизация состояния (продолжение терапии до ожидаемого оконча-ния эпизода: средняя |
|
|
продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6-9 месяцев, мании - 3-5 |
||
лечение |
месяцев). |
||
3. |
Поддерживающая (профилактическая, противорецидивная терапия) проводится амбулаторно в |
||
|
|||
|
ремиссии расстройства и направлена на предупреждение развития его обострения. |
||
|
5. |
Лекарственные средства при биполярного аффективного расстройства. |
|
|
Препараты, используемые для лечения биполярного аффективного расстройства можно разделить |
||
|
на следующие группы: |
||
|
1. |
Стабилизаторы настроения (нормотимики) (НТ) – литий, вальпроаты, карбамазепин, |
|
|
ламотриджин, для всех острых состояний и профилактической терапии. |
||
|
2. |
Традиционные (типичные) нейролептики (ТНЛ) – для маний, психотических симптомов и |
|
|
ажитации. |
||
|
3. |
Атипичные нейролептики (АНЛ) - для любых форм маний и депрессий без и с психотическими |
|
|
симптомами, профилактической терапии. |
||
|
4. |
Антидепрессанты, применяемые при биполярной депрессии (БД): |
|
|
А) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - препараты выбора, остальные |
||
|
группы применяются при неэффективности СИОЗС; |
||
|
Б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН); |
||
|
В) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН); |
||
|
Г) обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (О-ИМАО); |
||
|
Д) гетероциклические (ГЦА); |
||
|
Е) трициклические (ТЦА). |
||
|
+5. Бензодиазепиновые транквилизаторы – диазепам, лоразепам, клоназепам |
||
|
|
|
|
38.Ларвированные (соматизированные) субдепрессии: дифференциально-диагностические признаки, место и роль в практике врача-педиатра.
Ларвированные (соматизированные, маскированные) депрессии: определение, классификация по Десятникову В.Ф., клиническая картина, место и роль в общемедицинской практике
Маскированная депрессия (скрытая, соматизированная, «депрессия без депрессии») — это депрессия, при которой собственно симптомы сниженного настроения скрываются (маскируются) какими-либо соматическими симптомами или другими психическими расстройствами.
Человек с симптомами депрессии может быть либо не в состоянии разобраться и понять свои эмоции, осознать наличие у себя сниженного настроения («да, может, это так нормально, может, все себя также чувствуют...»), либо затрудняется их описать, либо может отказываться признавать у себя наличие психических нарушений в связи со страхом обратиться к психиатру, быть воспринятым «сумасшедшим» и т.д. В связи с этим такие пациенты длительное время не получают адекватного лечения, но их эмоциональное состояние и душевные страдания могут проявляться в виде других жалоб, которые и представляют собой «маску» депрессии и с которыми они обращаются к врачам различных специальностей (поэтому такую депрессию часто называют соматизированной). Выделяют несколько вариантов маскированных депрессий по ведущим жалобам, которые ее сопровождают:
Алгически-сенестопатическая — проявляется хроническими болями (сенестопатии и сенесталгии), которые могут иметь различную локализацию; варианты: абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический и пр.
Спаническими атаками (психовегетативные кризы). Обсессивно-фобическая.
Агрипническая — упорная бессонница, которую не преодолеть даже высокими дозами обычных снотворных препаратов.
Ссимптомами зависимости проявляется симптоматическим пьянством (дипсоманией) или нехимическими видами зависимости.
Какие признаки помогут в диагностике маскированной (соматизированной) депрессии? Больной длительно, но безрезультатно лечится у различных врачей.
Врачи не находят у пациента какого-либо определенного соматического заболевания или ставят малоопределенный диагноз (например, «вегетососудистая дистония»).
Отсутствие эффекта от соматической терапии и хороший терапевтический эффект от антидепрессантов.
Аффективные нарушения в анамнезе у больного и его родных. Аутохтонность и сезонность возникновения симптомов.
39.Шизофрения: определение, классификация по МКБ-10 и типам течения А.В. Снежневского.
ЛЕКЦИЯ
40.Шизофрения: основные и дополнительные симптомы, классификация Э. Крепелина. 41.Детская шизофрения: классификация, особенности клинической картины болезни. Тактика
врача-педиатра.
Шизофрения («расщепление души») - это хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), нарастающими изменениями личности особого типа (в виде аутизма, снижения энергетиче ского потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности) и разнообразными продуктивными (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) психопатологическими расстройствами.
|
Симптомы шизофрении: |
|||
|
• |
Позитивные (продуктивные)- это новые |
||
|
болезненные феномены, некие новые функции, |
|||
|
появившиеся в результате болезни, отсутствующие у |
|||
|
всех здоровых людей (пример, бред, галлюцинации, |
|||
|
возбуждение, кататония и др.) |
|||
|
• |
Негативные(дефект)Это ущерб, который наносит |
||
|
болезнь естественным здоровым функциям |
|||
|
организма,исчезновение какой-либоспособности |
|||
|
(пример, апатия, абулия). |
|||
Симптомы |
Основные диагностические критерии шизофрении |
|||
(критерии 5 «А») (Е |
. Блейлер): |
|
||
|
|
|||
|
1) Аутизм (исчезновение потребности общении, |
|||
|
интровертированность, отгороженность, утрата |
|||
|
контактов с друзьями и родственниками) |
|||
|
2) Апатия (исчезновение эмоционального реагирования, |
|||
|
эмоциональная тупость, холодность, утрата родственных |
|||
|
чувств) |
|||
|
3) Абулия (исчезновение мотивации к деятельности, |
|||
|
снижение энергетического потенциала, снижение уровня |
|||
|
активности) |
|||
|
4) Амбивалентность и амбитендентность |
|||
|
(одновременное сосуществование противоположных эмоций и мотивов) |
|||
|
5) Ассоциативные нарушения (нарушения течения ассоциаций,разорванность мышления, |
|||
|
логические соскальзывания с образованием неологизмов, символизм,разноплановость, аморфность, |
|||
|
витиеватость, резонерство) |
|
|
|
Классификация
по Э. Крепелину:
-кататоническая форма
-гебефреническая форма
-простая форма
-параноидная форма
Основным недостатком классификации Крепелина является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их различный исход
по А.В.Снежневскому
Непрерывнотекущая шизофрения(утяжеление состояния)
•Злокачественная(клин. проявления с деменцией precox-начинается в подростковом возрасте, ведет к слабоумию)
- простая - гебефреническая
- кататоническая - параноидная юношеская
•Параноидная среднепрогредиентная (бредовая игаллюцинаторная) . (параноидная и парафренная)
•Малопрогредиентная (вялотекущая-дебют в подростковом возрасте-начинается с
продукт.симптоматики, ведет к шизоидизации личности)
Приступообразно-прогредиентная шизофрения(шубообразная)(между приступами симптоматика неяркая и никогда не исчезает полностью)
•Злокачественная
•Прогредиентная (шизоаффективная)
•Малопрогредиентная (вялотекущая)
Рекуррентная шизофрения(между приступами симптоматика исчезает абсолютно(ремиссии высокого качества)занимает промужеточное полоение между шизофрением и БАР) IV.Особые формы
1.Вялотекущая
2.Атипичный затяжной пубертатный приступ
4.Паранойяльная 4. Фебрильная
5.
диагностика
Злокачественная юношеская
Непрерывнотекущая |
параноидная |
среднепрогредиентная |
1)Возникает, как правило, вподростковом июношеском возрасте
2)Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5—6 % общей популяции больных,причем юноши заболевают в 4—5 раз чаще, чем девушки.
3)Характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым негативной нарастанием симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний.
4)Начинается заболевание с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, крайним полиморфизмом характеризующиеся неразвернутостью.
5)Эта форма шизофрении отличается резистентностью к терапии.
6)Характерна быстрая инвалидизация
Основные клинические особенности злокачественной юношеской шизофрении:
-начало болезни постепенное со снижения энергетического потенциала, падения продуктивности
-снижение школьной успеваемости«метафизическая интоксикация» (появление интереса к философии, проблемам мироздания, религии, больные могут сутками просиживать за книгами по данным тематикам, не усваивая при этом сути проблемы и смысла прочитанного) -резкое ухудшение отношения к близким, равнодушие к ним - больные перестают следить за своей внешностью, становятся неряшливы
Вышеперечисленные симптомы получили название «симплекс-синдром».
Клинические формы злокачественной юношеской шизофрении:
1) Простая форма = симплекс-синдром + рудиментарные, незавершенные эпизодические продуктивными расстройствами (кратковременные нарушения поведения, расстройства влечений, ЭПИЗОДЫ галлюцинаторных, бредовых, к а т а т о н и ч е с к и х расстройств)
2) Гебефреническая форма = симплекс-синдром + остро возникшее психотическое состояние (характеризуется дурашливостью, неадекватным настроением, манерностью, отрывочными галлюцинациями и бредовыми идеями, эпизодами возбуждения импульсивными агрессивными действиями).
3) Кататоническая форма = симплекс-синдром + остро возникшее психотическое состояние c кататонической симптоматикой (чередующиеся состояния ступора и возбуждения).
4) Параноидная форма = симплекс-синдром + параноидная симптоматика (различные по фабуле бредовые идеи, сходна с параноидной шизофренией, возникающей в зрелом возрасте.)
Непрерывно-текущая шизофрения
Общие закономерности:
1 Характеризуется непрерывным, хроническим течением.
2.Диапазон е клинических вариантов чрезвычайно широк - от юношеской злокачественной шизофрении до вялотекущей.
3.Отсутствие ремиссий
4.Течениесобострениями(экзацербациями)ипослаблениямипроцеса
5.Неизбежность появления дефекта
6.Фармакорезистентность
По степени прогредиентности выделяют 3 варианта непрерывной шизофрении:
-вялотекущая
-среднепрогредиентная (параноидная)
-злокачественная