5 курс / Психиатрия / Весенний семестр ПФ / психи док конечный

ПТСР рассматривается как результат взаимодействия психологических механизмов «вытеснения» и «повторного переживания».

В основе биологических моделей патогенеза ПТСР лежит нарушение функций эндокринной системы, вызванное запредельным стрессовым воздействием. Исследование нейроэндокринных изменений у лиц с ПТСР обнаружили выраженные нарушения обмена эндогенных опиатов (в частности, снижение уровня эндорфина в плазме крови), что позволило рассматривать хроническое истощение эндогенной опиоидной системы в качестве одного из биохимических факторов в развитии ПТСР.

Диагностические критерии ПТСР:

1.Пострадавший пережил, был свидетелем или оказался лицом к лицу с событием, угрожавшим его жизни или жизни других людей, находившихся рядом.

2.Реакция пострадавшего включала сильный страх, беспомощность, ужас.

3.Травмирующая ситуация постоянно заново переживается в виде:

а) навязчивых воспоминаний, б) постоянных размышлений о ситуации.

4.Действия и чувства пострадавшего соответствуют посттравме.

5.Испытывает сильный дистресс от воздействия внутренних и внешних намеков на «событие».

6.Постоянное избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, снижение общей реактивности: а) попытка избегать разговоров, мыслей, чувств, связанных с психотравмой; б) избегать мест, деятельности, людей, напоминающих о травме; в) невозможность вспомнить важные аспекты травмы; г) заметное снижение интереса к деятельности.

7.Сужение диапазона аффектов (например, невозможность испытать чувство любви, радость рождения ребенка и т.п.).

8.Чувство «укороченного будущего» (нет ожидания успеха в карьере, возможности иметь детей и т.п.).

9.Затруднение засыпания, кошмарные сновидения на тему психотравмы.

10.Преувеличенная пугливость.

11.Продолжительность симптомов более месяца.

Травматические события включают в себя:

-участие в боевых действиях

-насилие над личностью (включая сексуальное), особенно в детском возрасте

-пребывание в заложниках, концентрационном лагере, нападение террористов

-получение известия о наличии тяжелого заболевания, которое могло носить как врожденный (если о нем не было известно ранее)

-участие в ДТП

-получение сведений о наличии смертельного, неизлечимого заболевания

-присутствие при получении серьезной травмы другим человеком или его насильственной смерти, обнаружение трупа или частей человеческого тела и ряд других.

22.Острая реакция на стресс (F 43.0): аффективно-шоковые реакции, условия возникновения,

клинические варианты, прогноз.

Аффективно-шоковая реакция - это кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации, чаще всего предстают в виде:

a) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.)

б) необычно резкого и угрожающего изменения в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.).

Аффективно-шоковые делятся на гипо- и гиперкинетические варианты.

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением

ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.).

Гипокинетический вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор) и невозможностью говорить (мутизм). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный компонент).

23.Ипохондрическое расстройство (ипохондрический невроз): условия возникновения (факторы

предиспозиции), клиническая картина, значение для врача общей практики.

Ипохондрическое расстройство – симптомокомплекс, возникающий у лиц с тревожно-мнительными чертами характера и сопровождающийся выраженной и нарастающей озабоченностью состоянием своего здоровья. Больной приписывает себе различные заболевания и патологические процессы, которые обычно сопровождаются соматовегетативными проявлениями, а также иногда тревожностью и депрессией.

Биологические предпосылки к развитию ипохондрического невроза - это детский или пожилой возраст, последствия негрубых церебральных поражений (перинатальных, раннедетских, с ограничениями церебрального гомеостаза).

К психологическим предпосылкам следует отнести акцентуацию личности, то есть акцентирование человека на пережитом горе, стрессе, сложившейся ситуации, мнительность и прочее. Длительная болезнь близкого человека, смерть и другие подобные стрессовые ситуации могут повлечь за собой развитие страха перед возможностью перенести нечто подобное.

Социальные факторы развития болезни обусловлены влиянием семьи (родителей); излишняя опека может стать предрасполагающим фактором развития ипохондрии у ребенка, а в последующим и у взрослого.

Наследственные факторы (генетические) также играют не последнюю роль в развитии невроза.

КЛИНИКА

Часто такие больные очень эмоциональны при предъявлении своих жалоб, красочно описывают тот или иной симптом. Причем жалобы могут варьироваться от незначительных симптомов, таких как боль в определенном месте или чувство дискомфорта в одной или несколько анатомических областях тела, так и до клинической картины конкретного заболевания. Жалобы могут касаться практически всех органов и систем. В основном это сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и нервная системы. Те адекватные процессы, которые происходят в организме, трактуются как симптомы заболевания.

Больные ипохондрией предъявляют жалобы на различные парестезии: ползанье мурашек, покалывание или онемение.[4] Также могут быть жалобы на боли кардиологического характера или различные миалгии. Следует отметить тот факт, что часто больные убеждены в наличии у себя какоголибо инфекционного заболевания. Это могут быть инфекции, передающиеся половым путем (например, ВИЧ, гепатит), обычный кашель может навести на мысли о туберкулёзе.[6] У людей, страдающих ипохондрическим расстройством, часто бывает повышенная онкологическая настороженность.

[5] Они начинают пристально следить за своим организмом и трактовать малейшие изменения как онкологическое заболевание. Иногда, когда больной предъявляет жалобы врачу, они могут не вписываться в клиническую картину определенного заболевания, тем самым ставя специалиста в «тупик». Начинается долгий процесс обследования пациента, что может привести к гипердиагностике, не принося какого-либо результата. Тогда у больных может сложиться впечатление, что врач, который его лечит, не в состоянии помочь ему, либо у него очень редкое заболевание, которое не поддается диагностике и лечению. Больной начинает замыкаться в себе, может считать, что никому нет до него дела, считать окружающих бесчувственными к его состоянию. Это еще больше усугубляет состояние больного, что может привести к различным осложнениям его психического состояния.

Дополнительно(вдруг спросит):

КЛАССИФИКАЦИЯ ИПОХОНДРИЙ Выделяют три вида ипохондрического расстройства:

1.навязчивая ипохондрия;

2.сверхценная ипохондрия;

3.бредовая ипохондрия.

Навязчивая ипохондрия является легкой формой. Причины ее возникновения: стрессовое переживание или сильное впечатление. Например, после ознакомления с медицинской литературой или медицинской телевизионной программой. Часто она возникает у студентов медицинских вузов и называется «болезнь третьего курса» — так называют переживания за свое здоровье у молодых студентов, которые только начинают знакомиться с клиническими дисциплинами.

Сверхценная ипохондрия протекает намного тяжелее и трудно поддается лечению. При ней больной начинает прилагать множество усилий для поддержания своего здоровья. Это неоправданные медицинские обследования, постоянное хождение по врачам различных специальностей. Больные начинают заниматься самолечением, что в свою очередь может привести к пагубным последствиям. Часто ипохондрические личности становятся жертвами мошенников, которые обманывают их тем, что предлагают лекарства именно от их болезни. Сверхценная ипохондрия, в отличие от бредовой, логически верна и возникает без других психотических симптомов.

Бредовая ипохондрия является очень тяжелой формой ипохондрического расстройства и требует немедленной помощи больному в условиях психиатрического стационара. Эта форма основана на патологическом умозаключении, когда больной начинает высказывать нелепые, а порой фантастические объяснения своего здоровья. Например, больные могут высказывать бредовые идеи ухудшения своего здоровья тем, что на него «как то не так» посмотрел человек, или считать, что от прикосновения незнакомого человека он

заразился ВИЧ-инфекцией. Бредовая ипохондрия практически не поддается разубеждению и часто встречается в структуре заболеваний шизофренического спектра. Опасность такой формы заключается в том, что больной может совершить попытку суицида или гетероагрессивный акт из-за своего состояния.

Также Выделяют истинные и параипохондрические неврозы. Истинные в свою очередь делятся на сенсогенные и идеогенные.

Параипохондрические расстройства могут проявляться у любого человека, пережившего серьезный стресс или длительно текущее воздействие травмирующего фактора. При всей кажущейся схожести с неврозом, человек находит сам в себе силы справиться со сложившейся ситуацией.

Истинные же или «чистые» ипохондрические неврозы характеризуются состоянием, при котором больной не имеет желания или стремления сам справиться с проблемой.

24.Психосоматические заболевания в классическом понимании: клинические проявления, значение

в общемедицинской практике. Психосоматические расстройства в детском и подростковом

возрасте.

Психосоматические болезни - группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся:

-соматизацией существующих психических нарушений;

-психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание;

-развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Психовегетативные нарушения отражают взаимосвязь психического и соматического в человеческом «Я» - модель «песочных часов». А также отражают иерархию диагностических подходов.

Полиморфизм психосоматических проявлений (классификация по А.Б. Смулевичу):

1.Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии);

2.Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний;

3.Реакции по типу симптоматической лабильности - психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании);

4.Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической

вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений

Психосоматические болезни - группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся:

-соматизацией существующих психических нарушений;

-психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание;

-развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Механизмы формирования 1) Теория специфического психодинамического конфликта Ф. Александера.

Ф. Александер полагал, что выбор органа обусловлен характером подавляемых или вытесненных стремлений или переживаний вследствие специфических интрапсихических конфликтов.

Выделены следующие типы психосоматических заблеваний:

1.Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

2.Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать ССс, ЖКТ, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.

3.Психосоматозы — психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах.

Первоначально выделяли семь психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

Остальные механизмы перечислены кратко тут:

2)Конверсионная теория (3.Фрейд): конверсия - смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела.

3)Концепция "личностных профилей " (Ф.Данбар): психосоматическое заболевание - это результат взаимодействия соматических реакций с постоянными личностными параметрами.

4)Модель десоматизации - ресоматизации (М.Шур). В ее основе лежит понятие "регрессия" -

возврат с высшей на низшую стадию развития, когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.

5)Концепция двуэшелонной обороны (А. Митчерлих) - психосоматическое заболевание - это результат неспособности справиться личности («первый эшелон») с внутренними конфликтами.

Соматоформные расстройства (клинические формы): 1) Соматизированное расстройство

•Полиморфные, видоизменяющиеся мучительные телесные ощущения разной интенсивности

•Чаще кожные симптомы( зуд, покалывания, похолодание, потливость и т.п.), кишечные симптомы (отрыжка, рвота, дискинезии, поносы и т.п.), мб тахикардия, психогенный кашель и т.п.

•Может сочетаться с менструальными и сексуальными нарушениями

•Длительность не менее 0,5-2 лет

•Множество безрезультатных исследований, могут быть ненужные операции

•Может провоцироваться негативной информацией

•Часто злоупотребления аналгетиками и седативными средствами

•Нарушается семейное и межперсональное поведение, часто социальная дезадаптация

2) Соматоформная дисфункция ВНС

Испанский монах d'Acosta J.M. в 1590 г. полагал, что разряженный воздух высокогорья может вызывать «раздраженное сердце» (кардионевроз), «раздраженный кишечник» (СРК) и дыхательную недостаточность (гипервентиляционный синдром)

Общее: 2 типа симптомов - объективные признаки (сердцебиение, потливость и т.п.) + субъективные и изменчивые жалобы (жар, быстротечные боли, тяжесть в части тела). При этом незначительные нарушения физиологических функций не изменяют функционирования соответствующего органа или системы.

3)Устойчивое соматоформное болевое расстройство

• Постоянная угнетающая боль

• Нет четкой связи ни с одним соматическим заболеванием

• Сочетается с эмоциональными переживаниями (конфликтом) или нерешенными психосоциальными проблемами

• Часто злоупотребление сильными обезболивающими, алкоголем, наркотиками

4)Ипохондрическое расстройство

Этого в лекции не было…

Общее для всех этих 4 клинических форм: повторяющиеся соматические симптомы, требования пациентами повторных обследований; несоответствие жалоб данным соматического или неврологического обследования

25.Неврозы – этиология, роль психической травмы и специфических преморбидных особенностей

личности в развитии невроза. Основные типы внутриличностного конфликта (по В.Н.

Мясищеву). Основные клинические типы неврозов.

Все теории сводятся к тому, что главным этиофактором является:

Психическая травма — жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям.

При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

•интенсивность,

•острота появления (внезапность),

•продолжительность,

•повторяемость,

•значимость и актуальность в связи с преморбидными личностными особенностями.

В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым значимую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей – смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условнопатогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста).

Больные истерией в преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, низкой степенью решительности и целенаправленности, значительной степенью внушаемости и самовнушаемости. У них часто

выявлялись сочетание выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью, причем потребность в контактах и стремление к лидерству сочетались со средней степенью уступчивости и ответственности. У ряда больных этой группы в преморбидном периоде отмечались проявления некоторой шизоидности, которая выступала в виде высокой сенситивности, сочетающейся с эмоциональной холодностью и трудностью контакта.

В преморбидном периоде больных неврозом навязчивых состояний обращали на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью. Для части больных характерным было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций и в связи с этим постоянной фиксацией больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также склонность их к самовнушению.

Преморбидные особенности личности больных неврастенией формируются прежде всего в условиях, когда стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

• Выделяют три основных типа невротических конфликтов (В.Н. Мясищев, 1960):

1)истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2)обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3)неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»).

1)Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих.

Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных ценностей.

2)Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний.

3)Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида (административный или директорский невроз).

26.Расстройства аутистического спектра: определение, классификация, диагностические признаки.

28.Синдром дефицита внимания/гиперактивности (F.90): определение, клиническая картина,

медицинское и социальное значение.

Отдельный файл

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это нейробиологическое расстройство, которое влияет на поведение, самоконтроль, мотивацию, двигательную активность, импульсивность, эмоции, способность направлять и поддерживать внимание, коммуникабельность, доступность для обучения и способ обработки информации мозгом. Ребенок не выглядит больным в традиционном понимании этого состояния, но если оставить без внимания (лечения) ребенка или подростка с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, то в будущем для ребенка это создаст значительные трудности в учебе, межличностных отношениях, в социальном и эмоциональном развитии, что, в свою очередь может привести к возникновению асоциального поведения.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) развивается при сочетании нейробиологических, психологических и социальных факторов. Среди основных причин СДВГ у

детей дошкольного возраста выделяют:

-патологическое течение беременности и генетические факторы;

-осложненные роды;

-употребление беременной женщиной токсических веществ (спиртных напитков, никотина, наркотических веществ, опасных для плода лекарств);

-тяжелые инфекционные заболевания в перинатальном периоде и в первые месяцы и годы жизни;

-черепно-мозговые травмы;

-обменные нарушения.

В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: раннее органическое повреждение центральной нервной системы и генетические механизмы, которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические