3. Психические расстройства при соматических и эндокринных заболеваниях.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сер­дца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляют­ся астенической симптоматикой (утомляемость, раздражитель­ность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу амен- ции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда раз­вивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на серд­це. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздра­жительностью, нередко формируются субдепрессивные состо­яния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы( системная красная волчанка) отли­чаются большим разнообразием проявлений. Помимо астени­ческой и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффек­тивные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточностивсе психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинами- ческие депрессии, малосимптомные делириозные и аментив- ные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоно- подобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипер­термией, что приводит к возникновению делирия. При типич­ном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооцен­ка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причи­ной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно- параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе­вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб­ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще­ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо­дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред­ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос­становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психичес­ких расстройств занимают эндокринные заболевания. Выражен­ные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обна­руживаются значительно позднее. На первых этапах преобла­дают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологичес­кие феномены не отличаются специфичностью: сходные про­явления могут возникать при поражении различных желез внут­ренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей­лер (1954) описалпсихоэндокринный синдром,ко­торый рассматривается как один из вариантов психоорганичес­кого синдрома. Основные его проявления — аффективная не­устойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся свое­образным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встре­чаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются сме­шанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокрино- патий. Для болезни Иценко—Кушингахарактерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без вы­раженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появ­ление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе,напротив, наблю­даются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что из­менился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помра­чение сознания). Психоз может также возникнуть после опе­рации струмэктомии. При гипотиреозек признакам психичес­кого истощения быстро присоединяются проявления психоор­ганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, сте­реотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в ве­чернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражи­тельны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижа­ется либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психо­зами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акро­мегалияобычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся сле­зами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается ги­перпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная за­ботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетомв основ­ном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и схо­ден с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая сим­птоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практичес­ки невозможно (например, при нарушении функций паращи- товидных желез). Гипогонадизм,возникший с детства, прояв­ляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сен- ситивности, застенчивости и внушаемости (психический ин­фантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симп­томатику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоденередко возникает так называе­мый предменструальный синдром, характеризующийся раздра­жительностью, снижением работоспособности, подавленнос­тью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре­буется специальная замещающая гормональная терапия, ис­пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп­ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ­ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери­ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи­нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос­нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма­нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж­даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера­пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен­ных средств.

Психические расстройства при заболеваниях желез внутренней секреции полиморфны. Они отражают как общие для всех эндокринных заболеваний изменения психики, так и некоторые особенности отдельных болезней. Развитие психических нарушений при эндокринных расстройствах подчиняется определенным закономерностям, которые важны для диагностики. В первую очередь это психоэндокринный, или психопатоподобный, синдром («эндокринный психосиндром», по М. Блейлеру) на ранних этапах соматического заболевания и в случаях относительно доброкачественного его течения. По мере прогрессирования эндокринного заболевания этот синдром переходит в амнестическо-органический. На фоне указанных синдромов в связи с утяжелением соматического страдания могут развиваться острые или затяжные психозы.

Психоэндокринный синдром — снижение психической и физической активности с изменениями влечений, инстинктов и настроения.

Снижение психической активности заключается в диапазоне от повышенной истощаемости и пассивности до полной аспонтанности со значительным сужением круга интересов и примитивизацией контактов с окружающим.

Изменения влечений и инстинктов выражаются в понижении или усилении аппетита, жажды, полового влечения; появляется стремление к бродяжничеству или, наоборот, подчеркнутая привязанность больного к одному и тому же месту; изменяется потребность в сне, тепле и т. д. Эндокринным заболеваниям более свойственно количественное, чем качественное, изменение влечений. Возможна диссоциация влечений с повышением одних и понижением других.

Аффективные расстройства возможны в сторону как повышения, так и понижения, их выраженность различна. Преобладают смешанные состояния: депрессия с дисфорией, мания с эйфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью, депрессивно-апатические состояния, астенические депрессии; возможны состояния тревоги и страха. При эндокринном психосиндроме не исключена лабильность настроения с быстрыми и беспричинными переходами от одного аффекта к другому. Свойственные классическим аффективным синдромам изменения мышления и двигательной сферы (заторможенность при депрессии и гиперактивность при мании) для эндокринных нарушений НЕ характерны. Нередко имеются диссоциированные расстройства, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двигательной заторможенностью. Аффективные расстройства при психопатоподобном синдроме эндокринного генеза могут быть длительными (являя собой одну из сторон изменения личности) или возникают либо усиливаются эпизодически, как при эпилепсии или атипичных периодических психозах.

По мере прогрессирования эндокринного заболевания психоэндокринный синдром переходит в амнестическо-органический.

Амнестическо-органический синдром — глобальное нарушение психических функций, касающееся всех сторон личности и значительно нивелирующее ее индивидуальные особенности (личности). Для этого синдрома характерны расстройства памяти (амнезии, дисмнезии, нарушения типа корсаковского синдрома и др.), интеллектуальное снижение с выраженным нарушением осмысления и критического отношения к своему состоянию; выпадают приобретенные знания, мышление замедляется и становится поверхностным; в аффективной сфере начинают преобладать черты эмоциональной вялости и тупости. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром органического слабоумия. Амнестическо-органический синдром наблюдается при длительных и особенно тяжелых эндокринных заболеваниях.

Острые психозы развиваются на фоне описанных выше психопатоподобного и амнестическо-органического синдромов. Они могут возникать в любой стадии заболевания, часто в связи с утяжелением основного заболевания и нарастанием обменных, сосудистых и иных нарушений (при аддисоновых кризах, гипертонических кризах у лиц с болезнью Иценко—Кушинга и т. п.). Психозы протекают по типу острой экзогенной реакции с характерными для нее синдромами (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания и др.); возможны также эпилептиформное возбуждение или эпилептиформные припадки. Корреляции между возникновением острых психозов и выраженностью и сроками появления соматических сдвигов не абсолютны. Иногда такие психозы возникают без видимых причин. Еще больше это касается психозов с преобладанием аффективных расстройств (депрессивные, депрессивно-параноидные) и психозов шизофреноподобной структуры. Такие психозы часто становятся затяжными или повторяются; атипичные или периодические психозы трудны в дифференциально-диагностическом плане.

Указанные общие закономерности (развитие психоэндокринного, амнестическо-органического синдромов и на их фоне острых психозов) свойственны психическим нарушениям при всех эндокринных заболеваниях. Сходные психические сдвиги могут сопровождать как гипер-, так и гипофункцию желез. Своеобразие психических нарушений при отдельных заболеваниях определяется главным образом преобладанием в синдроме тех или иных расстройств. Соответствующие особенности более заметны на стадии эндокринного (психопатоподобного) психосиндрома и меньше выступают при синдроме амнестическо-органическом.

Особенности психических расстройств при отдельных эндокринных заболеваниях. При синдромах гипофизарной недостаточности (гипофизарная кахексия Симмондса, болезнь Шихена) преобладает снижение психической активности — астено-адинамический синдром с глубоким подавлением влечений и витальных функций. Адинамия и вялость могут создавать впечатление интеллектуального снижения, которого в начале болезни не бывает. Только при относительно длительном заболевании могут нарушаться память и другие функции интеллекта (амнестическо-органический синдром).

Сходные изменения свойственны аддисоновой болезни, при которой психическая и физическая (мышечная) слабость сочетается с повышенной возбудимостью и истощаемостью психических функций, а также монотонностью аффективных реакций (тревожно-депрессивные, астено-апатические состояния).

Своеобразие эндокринного психосиндрома при акромегалии определяется сочетанием апатии, аспонтанности с благодушно-эйфорическим фоном настроения и чувством пассивной самоудовлетворенности, а иногда беспричинными колебаниями настроения (вплоть до депрессий с ажитацией и дисфорий); даже при длительном, заболевании значительного интеллектуального снижения у этих больных не бывает и отмечаются лишь замедленность психических процессов и некоторое обеднение интересов.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны астено-адинамические и астено-апатические состояния, сочетающиеся с монотонностью настроения в одних случаях и аффективными колебаниями (вплоть до вспышек раздражительности) — в других. Уже на ранних стадиях болезни проявления психопатоподобного синдрома иногда сочетаются с признаками амнестическо-органических расстройств; в депрессивные переживания вплетаются реактивные моменты (реакция на изменение внешности). Ипохондрическо-сенестопатические синдромы могут быть яркими.

Диффузный токсический зоб (гипертиреоз) сопровождается прежде всего повышенной аффективной возбудимостью, лабильностью настроения, яркостью эмоциональных проявлений, расстройствами сна (поверхностный, укороченный с тревожными сновидениями). Нарушения мышления выражаются в ускорении течения мыслительных процессов, затруднении концентрации внимания и в обусловленной этими особенностями сниженной продуктивности психической деятельности.

При гипотиреозе (микседема, кретинизм) тесно переплетаются проявления психопатоподобного и амнестическо-органического синдромов. При легких формах гипотиреоза преобладают психопатоподобные изменения, при кретинизме и микседеме — врожденное слабоумие. Отмечаются торпидность реакций (монотонное добродушие, апатичность и индифферентность, ворчливо-подавленное настроение и т. п.), однообразное поведение.

Психические расстройства при адреногенитальном синдроме в большой мере зависят от возраста больного: для детей и подростков характерна инфантильность с отсутствием непосредственности и живости эмоций при нормальном интеллектуальном развитии. Преждевременное половое развитие у мальчиков в большинстве случаев не сопровождается поведенческими сдвигами, хотя возможно повышенное сексуальное влечение (обычно при некоторой задержке интеллектуального развития). У девушек и взрослых женщин в картине адреногенитального синдрома на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессий, неврозоподобные состояния. Важной особенностью психических нарушений при адреногенитальном синдроме являются психогенные реакции (реакции на изменение внешности в связи с гирсутизмом, вирилизмом). Это выражается депрессией, аутичностью, аффективной напряженностью, суицидальными мыслями и т. п.

В основе диагностики психических нарушений эндокринного генеза лежит диагностика основного заболевания. Однако психические нарушения, особенно на ранних стадиях, могут возникать без выраженных признаков соматического заболевания. В этом случае большое значение приобретает лабораторная диагностика гормональных и других сдвигов. Отграничение психозов эндокринной природы от заболеваний иного генеза (шизофрения, МДП и др.) в психопатологическом аспекте, как и при всех психозах, основывается на изучении развития и смены синдромов. При эндокринных заболеваниях могут встречаться практически все психопатологические синдромы, однако редки чисто галлюцинаторный, параноидный и особенно кататонический; как правило, возникают атипичные, смешанные и стертые состояния. Не встречаются и некоторые типы расстройств мышления (например, шизофренические).

Лечение психических нарушений при эндокринных заболеваниях включает препараты, показанные при данном эндокринном заболевании, психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и др.) и психотерапию. Дозы психотропных средств умеренные. Повышение доз (в случае необходимости) должно быть постепенным во избежание извращенной реакции. Особую осторожность следует проявлять при использовании нейролептиков в случаях полигландулярных расстройств (болезнь Симмондса и др.), а при назначении транквилизаторов нужно учитывать их стимулирующее или миорелаксирующее действие (последнее может усугублять астено-адинамические расстройства).